Transcript ATLS - clasemedicina

ATLS
SERGIO CERVERA BONILLA
CIRUGIA GENERAL
1. PREPARACION

1.
2.
3.
4.
A. FASE
PREHOSPITALARIA
MANTENIMIENTO
DE VIA AEREA
CONTROL DE
HEMORRAGIAS
EXTERNAS Y SHOCK
INMOVILIZACION
ADECUADA
TRASLADO
INMEDIATO
1. PREPARACION
FASE INTRAHOSPITALARIA
 Area específica para trauma
 Equipo adecuado: vía aérea, líquidos
endovenosos, monitorización
 Protección para contraer enfermedades
infectocontagiosas

2. TRIAGE
DEFINICION: “Método
de selección y clasificación
de pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y
recursos disponibles para
su atención”
a.
b.
a. Múltiples lesionados
b. Accidentes masivos o
desastres
3. REVISION PRIMARIA

REVISION PRIMARIA RAPIDA,
RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS
FUNCIONES VITALES
A.
MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y
CONTROL DE COLUMNA CERVICAL
RESPIRACION Y VENTILACION
CIRCULACION CON CONTROL DE
HEMORRAGIA
DEFICIT NEUROLOGICO
EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL
B.
C.
D.
E.
A. VIA AEREA – COLUMNA
CERVICAL



1.
2.
3.
Mantener protección adecuada de médula
espinal con fijación de dispositivos adecuados
Evitar movimientos excesivos
Sospecha de columna cervical:
Alteración del estado de conciencia
Trauma multisistémico
Traumatismo cerrado encima de clavícula
A. VIA AEREA

Perfusión inadecuada a estructuras vitales: factor
importante. Oxigeno suplementario en Tx

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
ASEGURAR LA VIA AEREA
SUMINISTRAR OXIGENO
SUPLEMENTARIO
APOYO VENTILATORIO
EVITAR ASPIRACION
CONTENIDO GASTRICO
Succión inmediata y
rotación en bloque hacia
la posición lateral
1.
2.
1.
2.
A. VIA AEREA
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
 FX. FACIALES: hemorragia: aumento de
secreciones y caída de dientes
 Obstrucción de vía aérea: se presenta en
posición supina.
 Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte
normal

A. VIA AEREA






TRAUMATISMO DEL
CUELLO
Desplazamiento y obstrucción
de vía aérea.
Ruptura de la laringe o de la
tráquea: vía aérea definitiva
TRAUMATISMO DE
LARINGE
Ronquera, enfisema
subcutáneo, fractura palpable
Un intento de intubación 
vía aérea quirúrgica
A. VIA AEREA

-
-
SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:
RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA
AEREA PERMEABLE
Agitación: hipoxia
Estupor: hipercapnia
Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía
A. VIA AEREA - MANEJO

1.
2.
3.
4.
TECNICAS DE
MANTENIMIENTO:
desobstrucción de
hipofaringe.
Elevación del mentón
Levantamiento mandibular
Cánula orofaringea: no en
paciente conciente.
Cánula nasofaringea:
mejor tolerada en
concientes
A. VIA AEREA - MANEJO


VIA AEREA
DEFINITIVA:
“presencia en la
tráquea de un tubo
con balón inflado,
conectado a alguna
forma de ventilación
asistida rica en
oxígeno”
Tres tipos: tubo
orotraqueal,
nasotraqueal y vía
aérea quirúrgica
A. VIA AEREA - MANEJO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Indicaciones:
Presencia de apnea
Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros
medios
Protección de aspiración de vómito o sangre
Presencia de lesión craneoencefálica (glasgow <8)
Compromiso inminente o potencial
Incapacidad de oxigenación adecuada
A. VIA AEREA - MANEJO

1.
2.
CONTRAINDICACIONES:
OROTRAQUEAL
- Fractura maxilofacial severa
- Hemorragia orofaríngea severa, edema de glotis
NASOTRAQUEAL
- Paciente en apnea
- Fractura de tercio medio facial
- Fractura de base de cráneo
A. VIA AEREA - MANEJO

VIA AEREA QUIRURGICA
1. Cricotiroidotomia con aguja:
- Catéter 12-14 F
- Oxigeno a 15 litros minuto
- Conector en Y o orificio lateral
- Insuflación intermitente obstruyendo con el
pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg.
- Oxigenación adecuada por 30-35 minutos
A. VIA AEREA - MANEJO
2. Cricotiroidotomía quirúrgica:
- Incisión en membrana
cricotiroidea
- Cánula de traqueotomía (5-7
mm)
- Fijación del dispositivo
Complicaciones: aspiración,
laceración, estenosis,
hemorragia, perforación, etc.
B. RESPIRACION Y
VENTILACION
“PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA
UNA VENTILACION SATISFACTORIA”: TORAX
EXPUESTO

IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE
FORMA AGUDA:
1.
Neumotórax a tensión
2.
Hemotórax masivo
3.
Neumotórax abierto
4.
Tórax inestable con contusión pulmonar
EN LA REVISION SECUNDARIA:
a.
Neumotórax simple
b.
Hemotórax simple
c.
Fracturas costales
d.
Contusión pulmonar

B. RESPIRACION Y
VENTILACION

-

-
-
AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O
MECANICA VENTILATORIA:
Trauma costal  dolor, hiperventilación, hipoxemia
Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración
abdominal, parálisis de m. intercostales
SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:
Asimetría de movimientos respiratorios
Presencia de ruidos respiratorios
Oximetro de pulso
TRAUMA DE TORAX



MORTALIDAD DEL 10 %
MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y
DEL 15 AL 30% DE LESIONES
PENETRANTES REQUIEREN DE
TORACOTOMIA
FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y
ACIDOSIS
TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
A.
-
-
-
VIA AEREA
Lesiones de parte superior: luxación
esternoclavicular  obstrucción vía aérea
Estridor, signos de trauma en cuello
Tto: establecer vía aérea con intubación
endotraqueal
Reducción cerrada con extensión hacia atrás de
hombros
TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
B. RESPIRACION
1.
NEUMOTORAX A TENSION:
“Pérdida de aire en una lesión que funciona como válvula
de una sola vía, en el pulmón o en la pared torácica”
Desplazamiento de mediastino, con disminución del
retorno venoso y compresión pulmonar contralateral
Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de pleura
visceral
Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión,
distensión venosa, cianosis (tardía)
Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios
Tto: descompresión inmediata, con posterior reevaluación
rápida
TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
2. NEUMOTORAX ABIERTO
- Gran defecto en la pared
torácica, 2/3 del diámetro de
la tráquea
- Trauma penetrante de alta
energía
- Equilibrio entre la Pr.
Intratorácica y la Pr.
Atmosférica  hipoxia e
hipercapnia
- Tto: oclusión del defecto con
vendaje estéril en 3 lados,
posterior tubo de tórax
TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
3. TORAX INESTABLE
- Segmento de la pared torácica pierde continuidad ósea con
el resto de caja torácica: Fracturas costales múltiples
- Gravedad directamente proporcional a severidad de lesión
parénquima pulmonar
- Dolor asociado a limitación de tórax y lesión pulmonar 
hipoxia
- Signos externos de trauma, segmento paradójico
- Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol
traqueobronquial
- IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de
dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo
respiratorio
C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA


-
-

a.
b.
c.
d.
Causa mas importante de muerte secundaria a trauma
Valoración rápida de volumen sanguíneo:
Estado de conciencia
Color de piel
Pulso: femoral o carotideo
Hemorragia externa vs. Oculta
Cavidad toracoadominal
Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
Herida penetrante en torso
Tejidos blandos por fx. Hueso largo
C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA

SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con
una perfusión orgánica inadecuada y falta de
oxigenación tisular”
a.
Reconocimiento del paciente en b.
shock:
- Taquicardia
- Vasoconstricción cutánea
- Otros: frecuencia respiratoria,
circulación en piel, presión de pulso
(PAS – PAD)
Determinación clínica del
shock
- Hemorrágico
- No hemorrágico:
a. Cardiogénico
b. Neumotórax a tensión
c. Neurogénico
d. Séptico
C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA

1.
-
Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante”
Hemorragia grado I:
Pérdida de hasta 15%
Mínimos síntomas clínicos
Diuresis > 30 cc/hora
No requiere restitución de volumen
Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24
hrs
2. Hemorragia grado II:
Pérdida entre 15 y 30%
Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso
SNC: ansiedad, miedo, hostilidad
Diuresis 20 a 30 cc/hora
Restitución con cristaloides
C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
3. Hemorragia grado III:
- Pérdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc)
- Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas
- Alteración del estado mental: confusión
- Restitución con cristaloides y sangre
4. Hemorragia grado IV:
- Pérdida de mas de 40%
- Riesgo inminente de muerte
- FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable
- SNC: letargia, depresión mental
- Restitución con sangre y cristaloides
- Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso y la
tensión arterial
C. CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIA
TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
1. Oxigenación mayor a 95%
2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre #16
(mínimo) en antecubitales y antebrazo
3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo inicial de
1 a 2 litros o 20 cc/kg en niños.
“Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3 ml
de cristaloides.
4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y
perfusión periférica.
TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
C. CIRCULACION
1. HEMOTORAX MASIVO
- Acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4
horas
- Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares
- Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo
ventilatorio, matidez
- Tto: restitución de volumen y descompresión
inmediata; autotransfusión
- Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere
continuar con transfusiones
TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
2. TAPONAMIENTO CARDIACO
- Ppal causa: lesiones penetrantes
- Escaso volumen: 15-20 cc
- Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa,
disminución de tensión arterial, ausencia de
ruidos cardiacos
- Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica,
toracotomía abierta
- LEV, monitorización (elevación de onda T)
D. DEFICIT NEUROLOGICO

Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar
del paciente

AVDI vs. Glasgow
A: alerta
V: respuesta a estimulo verbal
D: respuesta a dolor
I: inconciente


6/6: Respuesta motora
5/5: Respuesta verbal
4/4: Apertura ocular
Alteración del estado de conciencia : oxigenación –
perfusión, o trauma directo
Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia 
lesión traumática del SNC
E. EXPOSICION – CONTROL
AMBIENTAL


Desvestir totalmente al paciente
Cubrir con cobertores tibios  evitar
HIPOTERMIA – Complicación potencialmente
letal
AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:
a.
Monitorización electrocardiográfica y fisiológica
b.
Catéteres urinarios y gástricos
c.
Rayos X y estudios diagnósticos
4. REVISION SECUNDARIA


1.
Iniciar una vez haya sido terminada la revisión
primaria
Revisión de “cabeza a pies”
Historia: mecanismo de la lesión, eventos del
paciente:
A: alergias
M: medicamentos
P: patología previa
L: últimos alimentos
E: eventos y ambiente relacionados con el trauma
4. REVISION SECUNDARIA
2. Examen físico:
a.
Cabeza
b. Maxilofacial
c.
Cuello
d. Tórax
e.
Abdomen
f.
Periné / recto / vagina
g. Musculoesquelético
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN
PELIGRO LA VIDA
Neumotórax simple
Hemotórax
Contusión pulmonar
Lesion arbol traqueobronquial
Lesiones cardiacas cerradas
Ruptura traumática de la aorta
Lesiones traumáticas del diafragma
Lesiones que atraviesan el mediastino
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA

-
-
-
NEUMOTORAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio virtual entre pleura
visceral y parietal
Tx. Cerrado: laceración pulmonar
Dx. Sonido disminuido en lado afectado con
hiperresonancia
Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea
axilar anterior
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA

-
-
-
HEMOTORAX:
Causa mas frecuente:
laceración pulmonar o
ruptura de vaso
intercostal o mamaria
interna
Tto: tubo de tórax
Valoración de drenaje
a través del tubo
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA

-
-
-
CONTUSION
PULMONAR:
Lesión potencialmente letal
más frecuente
Hipoxia significativa
requiere de intubación y
ventilación
Asociación con otras
entidades médicas: EPOC,
insuficiencia renal.
Monitoreo estricto
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA

LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
-
Son raras, pero potencialmente fatales
2-3 cm de la carina; mueren en lugar del
accidente
Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo,
neumotórax a tensión con desviación del
mediastino
Dx. confirmatorio: broncoscopia
Tto: cirugía inmediata.
-
-
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA

-

-
LESION CARDIACA CERRADA
Contusión de miocardio, ruptura valvular.
Signos de taponamiento cardiaco
Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración
en EKG, hipotensión
RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA
Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de
grandes alturas
Laceración cerca de ligamento arterioso
Rx de tórax - aortograma
TRAUMA DE TORAX –
REVISION SECUNDARIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ensanchamiento de
mediastino
Obliteración de botón aortico
Desviación traquea a la
derecha
Obliteracion de ventana
aortopulmonar
Depresión bronquio fuente
izquierdo
Ensanchamiento franja
paratraqueal
Gorra apical
Hemotórax izquierdo
Fractura de 1-2 costilla o del
omoplato
TRAUMA DE ABDOMEN
Mecanismo de lesión
a. Trauma cerrado:
- Ruptura de órganos sólidos o huecos; por
desaceleración (órganos sólidos)
- Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma
retroperitoneal (15%)
b. Trauma penetrante:
- HPACP: Hígado (40%), intestino delgado (30%),
diafragma (20%) y colon (15%)
- Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon
(40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)

TRAUMA DE ABDOMEN

-
-
-
Examen Físico:
Inspección, auscultación, percusión, palpación
Evaluación de heridas: explorarla para valorar
profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido
penetrada
Estabilidad pélvica: valorar solo una vez;
maniobra de “compresión-distracción”
Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.
TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado peritoneal diagnóstico
Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal
Paciente hemodinámicamente inestable ante las siguientes
indicaciones:
a). cambios en estado de conciencia b). cambios en la
sensibilidad c). lesión de estructuras adyacentes d).
examen físico dudoso
Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos,
gram con presencia de bacterias
Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o
bilis: laparotomía

LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO
TRAUMA DE ABDOMEN
2. Ultrasonido diagnóstico:
- Detecta presencia de hemoperitoneo
- Rápido, no invasivo y seguro
- Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal y pelvis.
- Segundo control a los 30 minutos.
- Sensibilidad de 86-97%
3. Tomografía axial computarizada:
- Uso en pacientes hemodinámicamente estables
- Sensibilidad de 92-98%
- Costoso, consume tiempo
TOMOGRAFIA
TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE
1. Radiografía de tórax: lesión supraumbilical
2. TAC, heridas toracoabdominal derecha
estables
Se presentan hernias diafragmáticas
postraumáticas al lado izquierdo por HPACP
3. HPAF toracoabdominal izquierda:
laparotomía.

TRAUMA DE ABDOMEN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
Tx cerrado con LPD o eco fast positivo
Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación
Datos tempranos de peritonitis
Hipotensión con herida penetrante
Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
HPAF en cavidad peritoneal
Evisceración
En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma
TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión severa de
parénquima visceral