Transcript TRAUMA TORACICO FINAL - CMP

TRAUMA TORACICO
FACS. MD. Víctor Augusto Salazar Tantaleán
CMP. 44364 RNE. 20311
Máster en Medicina
Especialista en Cirugía General y Laparoscópica
Fellow del American College of Surgeons (USA)
Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México
Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer.
Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE
TRAUMA DE TÓRAX
TRAUMA
• Daño infligido al cuerpo por una
energía ambiental superior a la
resistencia del cuerpo
SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.
DEFINICIÓN
 Trauma de Tórax: Es cualquier agresión o trauma
sobre las paredes del tórax que producirá un daño
en las estructuras sólidas y partes blandas
comprendidas en la caja torácica.
 25% de las muertes por trauma son por trauma de
tórax.
 Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados
(contusos) o abiertos (penetrantes).
EPIDEMIOLOGÍA
Hospital Belén (Trujillo) 1985-1990:
T.P.T.: 64 pctes (73.56 %) de T.T.
Edad: 20 – 30 a. (54.6 %).
Sexo: (M) 93.7 %
Agentes: arma blanca 73.4 %
Leon J. Roger – T. Br. 1990 UNT.
 Traumatismo abierto: se
denomina a lesión que rompe la
integridad del tejido (atraviesa
pleura parietal).
 Traumatismo cerrado: resulta por
aplicación de energía que provoca
lesión sobre los tejidos sin dañar
su integridad.
REGIÓN TORACOABDOMINAL
FISIOPATOLOGIA
TRAUMA
HIPOXIA
Hipovolemia
Alteración V/Q
Contusión
Hematoma
Cambios de la Presión
Intratorácica
HIPERCAPNIA
Mala ventilación
Disminución
conciencia
ACIDOSIS
Hipoperfusion
Acumulo de
acido láctico
Elevación CO2
LESIONES
RÁPIDAMENTE LETALES
POTENCIALMENTE LETALES
 Obstrucción de vía aérea
 Contusión pulmonar
 Neumotórax a tensión
 Ruptura aórtica
 Neumotórax abierto
 Ruptura traqueobronquial
 Hemotórax masivo
 Ruptura de esófago
 Tórax inestable
 Ruptura del diafragma
 Taponamiento cardiaco
 Contusión miocárdica
Obstrucción Vía Aérea
 La OVA superior : compromiso de conciencia, cuerpos extraños,
secreciones, sangre.
 Manejo de la vía aérea: “no invasiva” e “invasiva”
“vía aérea no quirúrgica” y “vía aérea quirúrgica”.
 Consisten en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o
naso traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la
traqueotomía.
Neumotórax a Tensión
 Por escape de aire en una sola
dirección, ya sea desde el pulmón o de
la pared, acumulándose en la cavidad
pleural, y sin posibilidad de salida,
produciendo el colapso del pulmón.
 Causas: neumotórax espontáneo con
escape persistente, el trauma torácico
cerrado donde la lesión pulmonar no
cierra.
Neumotórax a Tensión
 Clínicamente: dificultad respiratoria, taquicardia,
hipotensión, desviación de la tráquea y el mediastino,
ausencia unilateral de MV, timpanismo del pulmón
afectado, ingurgitación yugular y cianosis tardía.
 Tratamiento:
Inicial: aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax
afectado( borde superior de la 3° costilla).
Definitivo: tubo de tórax en el 5° EIC anterior a la
LAM, (reborde costal superior de la 6° costilla),
en el hemitórax afectado.
Descompresión
Torácica
2ª Costilla
2º Espacio intercostal
3ª Costilla
Pleura parietal
Pleura Visceral
Valoración del tamaño del Neumotórax
G I : Por fuera de LMC (lamelar)
G I : 1 cm = 10-15%
G I I: A nivel de la LMC
G I I: 2 cm = 30%
G III : Medial a la LMC
G III : 3cm = 50%
Neumotórax Abierto
 Herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior
a 2/3 del diámetro de la tráquea, el aire penetrará
preferentemente por la herida al igualarse las
presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor
resistencia al paso del aire por la herida.
Neumotórax Abierto
 El tratamiento inicial y precoz: cubrir la herida con un
apósito.
 El tratamiento definitivo: la instalación de un tubo de
tórax, distante de la lesión, y el cierre de la herida será
quirúrgico.
Hemotórax Masivo
 Acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o
superior a 1500 ml.
 Causa: es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos
generalmente por heridas penetrantes,
 Clínicamente: shock, con colapso de los vasos del cuello
por hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto
mecánico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MV en
el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
 El
tratamiento: simultáneamente con reposición de
volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y
sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con un
tubo de tórax único N° 28 – 32 f.
Hemotórax Masivo
 Se hará toracotomía sí:
 1. Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
 2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml cc de
sangre en el espacio pleural al momento del paso del
tubo.
 3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 2 - 4 horas.
 4.
Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax
coagulado).
Valoración del tamaño del hemotórax
G I : Angulo costofrenico
50-200 ml
G I I: Alcanza el domo hepático
500
G III : Alcanza el hilio pulmonar
G IV : Masivo al hemitórax
ml
1-1.5 L
>2 L
200 – 250 ml por cada espacio pleural que cubra
Hemotórax derecho.
Signo
Neumotórax
Hemotórax
presente
Disnea antes
del shock
Shock antes de
la disnea
Venas del cuello
Usualmente
Usualmente
distendidas
planas
Decrementados o
ausentes en el
lado afectado
Decrementados o
ausentes en el
lado afectado
Percusión
Hiperresonancia
Matidez
Desviación
traqueal
Raro, signo
tardio
Usualmente no
presentado
Primer Síntoma
Sonidos
respiratorios
TÓRAX INESTABLE
 Segmento de pared
pierde continuidad
 Tres o más costillas se




fracturan en dos
lugares distintos.
Respiración paradójica
Alteración de la
mecánica pulmonar
Contusión pulmonar
Hipoxia
TÓRAX INESTABLE
 Oxígeno húmedo
 Restitución de líquidos
 Analgesia
 Considerar intubación
y Ventilación Mecánica.
 Re-expansión del
pulmón
TAPONAMIENTO CARDIACO
 Lesiones penetrantes
 15-20 cc en pericardio
 Tríada de Beck (10-40%):
InjurgitaciónYugular,
Disminución de la presión
arterial y Apagamiento de
los ruidos cardiacos.
 Pulso paradójico.
 Signo de Kussmaul
injurgitación yugular a la
inspiración.
TAPONAMIENTO CARDIACO
 Actividad eléctrica sin




pulso
Ecografía
ECO FAST
90% sensibilidad
Pericardiocentesis via
subxifoidea
Ventana pericárdica
subxifoidea
TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA
 Taponamiento cardíaco.
 Deterioro hemodinámico
agudo y paro cardíaco en
el trauma penetrante
torácico (toracotomía de
reanimación).
 Lesión vascular en la
desembocadura torácica.
 Hemotórax masivo.
 Escape de aire masivo por
el tubo torácico.
TORACOTOMÍA DE EMERGENCIA
 Evidencia de lesión
traqueobronquial.
 Evidencia de lesión
esofágica.
 Pérdida de la sustancia
de la pared torácica.
 Colocación transcardíaca
de derivación de la vena
cava inferior para
heridas retrohepáticas
de la vena cava o para
control proximal a una
lesión aórtica
supracelíaca.
Contusión Pulmonar
 Traumas en los que hay rápida compresión y
descompresión del tórax. También en traumas
penetrantes.
 Lesión del parénquima pulmonar que causa hemorragia y
edema localizado.
 Se observa falla respiratoria tardía, lenta, progresiva y
sutil, con o sin tórax inestable.
 Manejo: requiere monitoreo constante y reevaluación
permanente, requiriendo según necesidad VM o
administración O2, además de control de SO2,
gasometría, monitoreo ECG.
Contusión pulmonar.
Contusión Miocárdica:
 Difícil de pesquisar.
 Se sospecha: alteraciones al ECG (arritmias,
extrasístoles mono o bifocales, taquicardia sinusal
inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un
infarto), hipotensión.
 Eco cardiografía bidimensional e historia compatible.
 Tratamiento tratara la manifestación clínica o la
arritmia especifica.
 Monitorización: 24 horas.
Ruptura de Aorta
 Traumatismos cerrados, x laceración o
arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.
 Signos clínicos alertan el diagnostico:
-Hipotensión recurrente.
-Mediastino ensanchado en Rx de Tx
-Fx de 1ª y 2ª costillas
-Desviación:, elevación y desviación del bronquio
principal, de la traquea a la derecha y el esófago
hacia la derecha
-Depresión del bronquio principal izquierdo,
-Opacidad pleural apical
 Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)
RUPTURA AÓRTICA
Ruptura Diafragmática:
 Presente con más frecuencia en el
lado izquierdo ya que se carece de
la protección del hígado.
 Se sospecha el diagnóstico por la
presencia de intestino, estomago o
SNG en el hemitórax izquierdo.
 Los traumatismos penetrantes por
arma blanca o de fuego a veces
pasan inadvertidos y solo se
detectan años después cuando
aparece la hernia diafragmática.
 Laparotomía.
Ruptura Esofágica.
 Trauma directo al esternón o epigastrio
con dolor y shock no explicado
 Sospechara: neumo o hemotórax a
izquierda sin fracturas costales, además
puede haber salida de partículas de
contenido digestivo por tubo de tórax.
 Mediastinitis.
 Tratamiento: La conducta será la
reparación directa, esofagostomía
cervical de escape y yeyunostomía de
alimentación.
GRACIAS