Transcript Nuevos conceptos en trauma de tórax

NUEVOS CONCEPTOS EN
TRAUMA DE TÓRAX
“ La FELICIDAD es una decisión propia, que debe ser tomada ahora mismo”
Maras, Moray.Perú
EPIDEMIOLOGIA
• Del trauma, 25-50% Trauma torácico
penetrante y cerrado.
• Trauma tórax ocasiona 50% mortalidad en
trauma civil.
• 10 -15% requieren toracotomía de
reanimación
Hunt PA. Injury, Int J Care Injured. 2006;37:1-19
Temas a tratar
•
•
•
•
Tomografía en trauma de tórax
Neumotórax oculto
Tiempo observación en heridas penetrantes
Descompresión en neumotórax a tensión
Contusiones
pulmonares
Aneurisma aorta torácico
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
• Estudio prospectivo, 1 año
• Evaluar mediastino en trauma alta energía
• Tac de rutina ptes con mecanismo de desaceleración
de alta velocidad, independiente de hallazgos en
Rx tórax.
• 112 pacientes, 9 pacientes (8%) ruptura aorta
• Solo 44.4% ptes tenían anormalidad mediastino Rx
Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
Conclusión:
“Recomendamos que a todos lo pacientes con lesiones
de alto riesgo de desaceleración, se les realice un TAC
helicoidal de tórax de rutina para evaluar el
mediastino, sin importar si se encontraron hallazgos
en la Rx tórax”.
Demetriades D. Arch Surg. 1998;133:1084-1088
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
•
•
•
•
Descriptivo, evaluación literatura, 10 estudios
Evaluaron la presencia de anormalidades EF, Rx, US
Anormalidades EF:
Esfuerzo respiratorio anormal
Necesidad de VM
- Reducida entrada de aire
Dolor tórax
- Fracturas pélvicas
Fuerte predictor anormalidades Rx, más sensible US
Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
• Conclusiones
“La literatura actual indica que en pacientes con
trauma cerrado con anormalidad EF, Rx tórax, US, la
tomografía puede mostrar lesiones torácicas
relevantes.
Sin embargo, no hay evidencia fuerte
para sugerir que la tomografía debe ser omitida en
pacientes sin estos hallazgos”.
Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
• Estudio observacional, prospectivo
• 1047 pacientes adultos
• 9 predictores de lesión en TAC:
Edad >55años, EF tórax anormal, alteración sensorio,
EF anormal columna torácica, Rx tórax, anormal Rx
columna torácica, Rx pelvis anormal, US abdomen
anormal,
EB <-3mmol/l, hb <6.
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
• De 855 pacientes con más de un factor positivo, 484
tenían lesión, 95% sensibilidad (total ptes 508)
• 192 pacientes sin factores positivos:
24 (13%) tenían lesión en tórax
4 (2%) lesiones en tórax relevantes, pero no ameritaron
manejo qx. (fx T12, contusión pulmonar,
neumotórax)
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
Conclusión
• El no realizar TAC de tórax a pacientes sin factores de
lesión positivos, puede reducir en un 18% los TACs
innecesrios.
• 5% lesiones pueden no ser identificadas usando estos
criterios, 2% relevantes.
• Algoritmo requiere validación.
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
Está indicada la Tomografía de tórax en
todos los pacientes con trauma de tórax?
CONCLUSIONES
• Pacientes con mecanismo de trauma severo
requieren TAC de tórax, independiente de los
hallazgos en Rx tórax (normal).
• Anormalidades Rx tórax indican necesidad TAC,
incluyendo presencia de fracturas costales
• Se requiere un estudio prospectivo para definir en
que pacientes NO realizar tac de tórax.
Brink M. Eur Radiol (2010) 20: 818–828
Flagel BT. Surgery. 2005;138(4):717-723
Brink M. Clinical Radiology. 2009;64:272-283
Rx tórax normal
Neumotórax oculto
Neumotórax oculto: cuál debe ser
el manejo?
• Neumotórax no evidenciado en Rx tórax pero si en
TAC.
• 2-10% pacientes trauma cerrado
• Manejo es controversial: toracostomía vs
observación clínica.
• Uso toracostomía aún con VM, no es necesario, evita
22% complicaciones asociadas a toracostomía.
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025
Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179
Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494
Neumotórax oculto: cuál es el
manejo?
• Revisión 3 estudios randomizados, 101 pacientes
• Enderson (1993), Brasel (1999), Quellet (2009)
• Adultos, pediátricos, trauma penetrante, cerrado,
algunos con VM.
• Randomizados a observación / toracostomía
• Evaluaron progresión neumotórax, riesgo neumonía,
días hospitalización, mortalidad, empiema.
Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068
Neumotórax oculto: cuál es el
manejo?
Conclusión
“ Observación puede ser segura y efectiva como la
toracostomía para el manejo del neumotórax oculto.
Sin embargo, no hay datos para tener una conclusión
definitiva del manejo expectante en pacientes que
deben ser llevados a VM”
Yadav K. Resuscitation. 2010;81:1063-1068
Neumotórax oculto: cuál es el
manejo?
•
•
•
•
•
Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico
16 centros de trauma, 569 pacientes
121 ptes (21%) toracostomía
448 ptes (79%) observados
6% falló observación: progresión neumo, distrés
respiratorio, hemotórax.
• 14% ptes VM falló, ninguno neumo a tensión.
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025
Neumotórax oculto: cuál es el
manejo?
• Conclusión
“La mayoría de pacientes con neumotórax oculto
pueden ser de forma segura observados sin
toracostomía, incluyendo los pacientes con VM.
Estos requieren un monitoreo estricto y un seguimiento
con Rx tórax. ”
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025
Neumotórax oculto: cuál es el
manejo?
CONCLUSIONES
• Mayoría puede ser manejado conservadoramente con
observación clínica y seguimiento Rx, incluyendo
pacientes con VM.
• No hay escalas validadas para determinar el tamaño del
neumotórax oculto que requiera manejo con
toracostomía.
• Fallas observación: neumotórax mayor 7mm, VM,
progresión en Rx tórax, distrés respiratorio, hemotórax.
Moore FO. The Journal of Trauma. 2011;70:1019-1025
Ball Ch G. Can J Surg. 2009;52(5):E173-179
Lee KL. Injury, Int J Care Injured. 2010;41: 492-494
Cuál debe ser el tiempo de observación en
heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
• Estudio descriptivo, prospectivo, JMH
• 116 Pacientes HACP, HAF
• Evaluar la eficacia de acortar el tiempo de intervalo de
seguimiento con Rx normal en trauma tórax.
• Rx tórax inicio, 3 y 6 horas.
• Ningún paciente desarrolló neumotórax a las 6h, que no
estaba presente en Rx de las 3h.
Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284
Cuál debe ser el tiempo de observación en
heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
Conclusión
“Extender el tiempo entre la Rx tórax inicial y la
final a 6 horas en pacientes con trauma
penetrante en tórax, no provee información
adicional de la que se observa en la Rx tórax
tomada a las 3 horas”
Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284
Cuál debe ser el tiempo de observación en
heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
•
•
•
•
•
Estudio prospectivo, 36 meses
100 pacientes
75% HACP, 25% HAF
Rx tórax portátil ingreso, 3 y 6 horas PA/ lateral
2 Pacientes desarrollaron neumotórax antes de 3 horas,
ninguno después.
Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553
Cuál debe ser el tiempo de observación en
heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
Conclusión
“Acortar el tiempo de observación después de lesiones
penetrantes a tórax asintomáticas a 3 horas, es
seguro, costo efectivo, minimiza la exposición a
radiación y puede descongestionar los servicios de
urgencias”
Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553
Cuál debe ser el tiempo de observación en
heridas penetrantes a tórax asintomáticas?
CONCLUSIONES
• Intervalos de observación y realización de Rx tórax en
trauma penetrante a tórax en pacientes
asintomáticos, con Rx tórax normal al ingreso, a 3
horas es seguro.
• Rx tórax seguimiento debe ser PA y lateral
• 3 horas es costoefectivo
Seamon MJ. The Journal of Trauma. 2008;65:549-553
Shatz DV. The Journal of Em Med. 2001;20(3):281-284
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe
ser la descompresión pleural?
Incidencia 10-50% en trauma severo
Paciente RESP espontánea
FR aumentada
Distrés respiratorio
Taquicardia (50-75%)
Dismin. Entrada aire (50-75%)
Saturación disminuída (<25%)
Hiperexpansión e
hipomovilidad (10%)
Paciente en VM
Incremento de la presión
ventilatoria (33%)
Hipotensión
Hiperexpansión e
hipomovilidad (33%)
Dism entrada aire (33%)
Demás signos son inconsistentes
Waydhas C. Resuscitation.2007;72:11-25
Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe
ser la descompresión pleural?
Review
• Descompresión pleural en pacientes con trauma
durante la evaluación inicial, está indicada en
pacientes inestables hemodinámicamente con
signos de neumotórax o hemotórax.
• Descompresión con aguja siempre DEBE
acompañarse inmediatamente de descompresión
pleural: incisión + digital.
Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la
descompresión pleural?
INDICACIONES para Descompresión Torácica inmediata
• Paciente Sospecha de Neumotórax a tensión
• Saturación <92%
• PAS <90mmHg
• FR < 10 o >35
• Disminucion nivel conciencia con alto flujo oxígeno
• Paro cardíaco: toracostomía, no con aguja
Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16
Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe ser la
descompresión pleural?
Por qué no es útil la descompresión torácica con aguja
sola?
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No penetración a cavidad pleural.
Poca longitud aguja, recomienda 5cm
1/3 pacientes tienen pared torácica > 5cm
Obstrucción: sangre, tejido
Incapacidad drenar gran cantidad aire
Requerir repetición
Leight-Smith S. Emerg Med J. 2005;22:8-16
Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Cómo debe
ser la descompresión pleural?
• CONCLUSIONES
• Toracentesis con aguja es una medida poco confiable
de descomprimir el tórax en un paciente inestable,
debe usarse como técnica de último recurso.
• Disección de la pleura y descompresión digital es
esencial para el tratamiento y no DEBE RETRASARSE.
• Inserción tubo a tórax es segunda prioridad.
• Técnicas para prevenir complicaciones: asepsia,
exploración digital.
Fitzgerald M. Injury, Int J Care Injured. 2008;39:9-20
Leigh-Smith S. The Journal of Trauma.2007;63:1403-1404
CONCLUSIONES
• Trauma de tórax continúa siendo una causa
común de muerte por trauma.
• Observación clínica y seguimiento.
• Alto nivel de sospecha.
• Manejo conservador no qx en pacientes
estables hemodinámicamente debe tenerse
en cuenta.
GRACIAS!
“ Expresa siempre lo que sienta tu corazón, no te guardes el AMOR que
llevas dentro, pues de nada sirve… Búscalo en tu interior y compártelo con el
mundo!”
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