Transcript TRAUMATISMOS DE TÓRAX

1
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
introducción
En el Traumatismo de Tórax es muy frecuente que se
presenten simultáneamente lesiones asociadas de
distintos órganos, aparatos o sistemas, cualquiera sea
la causa y el mecanismo de producción.
•Cada una de las lesiones tipo por órgano afectado
debe ser reconocida por sí misma aunque el manejo
se realice por el mismo abordaje o la misma
conducta terapéutica de otras.
•Es frecuente que alguna de las lesiones presentes
en un politraumatizado no sea reconocida durante
horas después del ingreso.
SÓLO
UNA
METODOLOGÍA
AJUSTADA
Y
SISTEMATIZADA EVITARÁ LA OMISIÓN DE LESIONES
EN LAS ETAPAS INICIALES.
Carlos Perinetti
2
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
Como en el manejo del TRAUMA, en el
Traumatismo de Tórax los buenos resultados en la
etapa inicial y en las horas subsiguientes deben
ser logrados siguiendo conductas o pautas
automáticas o predeterminadas previamente.
También consideramos que para discutir, adoptar
e internalizar previamente estas pautas es útil
hacerlo siguiendo una secuencia de lesiones tipo
por órgano, aparato o sistema.
Carlos Perinetti
3
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
En cada una de las lesiones tipo se analizan
su relación con el mecanismo causal, por
heridas penetrantes o traumas cerrados,
diagnóstico y de tratamiento pertinentes.
La
elaboración
de
esta
modalidad
metodológica nos ha mostrado ser de gran
utilidad en la discusión, en la adopción de
pautas de conducta,
en la transmisión de
experiencia y en la aplicación y ejecución de
conductas predeterminadas
Carlos Perinetti
4
TRAUMATIMOS DE TÓRAX
Carlos Perinetti
LESIONES TIPO
• Fractura simple de
costilla
•Lesión de tráquea y
bronquios fuente
• Neumotórax
•Lesiones de Corazón y
Grandes Vasos
• Hemotórax
• Lesiones de diafragma
• Contusión Pulmonar
• Lesiones de esófago
• Tórax Volante
• Enfisema subcutáneo
5
Fractura simple de costilla
DIAGNÓSTICO
dolor + c/tos
+ c/ventilación
palpación: dolor
auscultación: “crugido”
Carlos Perinetti
DOLOR
AD
Rx : (imagen de Fx costal)
El diagnóstico de fractura costal con frecuencia es
sólo clínico
descartar una lesión intratorácica
Rx Tórax OBJ.
(neumo, hemotórax, etc.)
TRATAMIENTO: 1- Reposo
2- Analgésicos
6
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO I
ingresa aire
en trauma cerrado x
lesión del pulmón
en trauma penetrante x
-orificio parietal
AD
-lesión pulmonar
(EXAMEN FÍSICO)
Por presunción: en
todo politraumatizado
Rx tórax frente obligada
frecuentemente el Neu. Traum. se presenta asociado a
otras lesiones
Carlos Perinetti
7
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO - tratamiento
El Neumotórax traumático con frecuencia
evoluciona a total y aún a hipertensivo
TRATAMIENTO
el neumotórax traumático,
aun el de poco volumen
debe ser drenado siempre
con trampa de agua, con
tubo grueso
aire
AD
salida del aire con
Maniobra de Valsalva y
espiración
EVOLUCIÓN: Con drenaje
pleural curan en una gran
mayoría (85%)
caída de la Pr. Pl. Neg. en
inspiración según el grado
de colapso
Carlos Perinetti
10
NEUMOTORAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO
Una herida tangencial en pulmón
produce un “flap” de parénquima que se
comporta como una válvula
inspiración
Que permite el pasaje de aire a
cavidad pleural en inspiración
espiración
En espiración el flap se aplica contra el resto del
parénquima y no permite la salida del aire pleural
Se acumula el aire y se produce una hipertensión en
cavidad pleural
Se agranda el continente :
Expansión de caja costal
Desviación del mediastino
Descenso del diafragma
Disminución de la superficie pulmonar contralateral
Carlos Perinetti
11
CONSECUENCIAS DE LA FUERTE DESVIADCIÓN DEL
MEDIASTINO
FUERTE DISMINUCIÓN DE LA
SUPERFICIE RESPIRATORIA
COMPRESIÓN Y ACODAMIENTO
DE VCS Y VCI
INGURGITACIÓN
YUGULAR
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
falla en el
lleno auricular
T.A.
HIPODIASTOLIA
cianosis
acidosis
respiratoria
taquicardia
SHOCK
Carlos Perinetti
12
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO IMAGEN RADIOLÓGICA
elementos radiológicos presentes en una Rx de frente
1- Colapso total del
3
pulmón
2- Fuerte desviación
del mediastino
3- Horizontalización
de las costillas
4- Descenso del
diafragma
2
1
4
Carlos Perinetti
13
NEUMOTORAX HIPERTENSIVO- tratamiento inicial
hipodiastolia
insuficiencia respiratoria
objetivo
punción con trócar
salida del aire a tensión
mediastino a su posición medial
A
D
neumotórax normotensivo
Carlos Perinetti
14
CONSIDERACIONES DE LA PUNCIÓN PLEURAL INICIAL CON
TROCAR EN EL NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO HIPERTENSIVO
A- En la urgencia, con un paciente excitado, muy comprometido, el
operador sabe que ante la sospecha de un neumotórax hipertensivo
debe actuar rapidamente aun sin disponer de la radiografía, pero los
elementos clínicos no suelen ser suficientes para disponer de certeza
diagnóstica suficiente.
B-También sabe que si el paciente no tiene neumotórax (hipertensivo),
la punción no será inocua pues le creará al realizar la punción un
neumotórax y empeorará el cuadro de un paciente ya comprometido.
C- Realizada la punción pleural con trócar, y ante la presencia del
neumotórax normotensivo no hay forma de demostrar si el paciente
tuvo un Neumotórax Hipertensivo o no.
Es posible encontrar certeza de Neumotórax Hipertensivo
o ausencia del mismo con la
punción pleural con manómetro de agua
Carlos Perinetti
15
PUNCIÓN CON MANOMETRO DE AGUA
Al trocar grueso (tipo abbocath) que se usará para la puncion incial del
neumotórax hipertensivo
se le adosa fuertemente ajustada una guía de suero
estéril con 2 ml de solución salina esteril
con una mano se sostiene la guía formando
una asa inferior (con el líquido)
con la mano hábil se realiza la punción de
pleural - llegando a la cavidad
Dos alternativas: 1-que no tenga
Neumot. o 2-que tenga Neu. Hiperten.
Alternativa 1 : Si no existe un
neumotórax la presión pleural negativa
aspirará lentamente el líquido hacia el
paciente  el operador retirará
inmediatamente el trócar
Alternativa 2 : de existir un neumotórax
hipertensivo la columna líquida será impelida
hacia el extremo distal del tubo y se permitirá la
salida de aire a tensión
y se deja colocado el trócar con la guía
presión pl. neg. preservada
neumtórax hipertensivo
Carlos Perinetti
HEMOTÓRAX - Diagnóstico presuntivo
Politraumatizado con
HIPOVOLEMIA
En traumatismo cerrado
por:
1- lesión art. Intercostal
(+ frecuente)
2-lesión del pulmón
En traumatismo
penetrante por: lesion
del pulmón (+ frecuente)
LOS SIGNOS DE OCUPACIÓN
PLEURAL EN EL EXAMEN FÍSICO,
SON DIFÍCILES DE DETECTAR EN
EL POLITRUMATIZADO RECIENTE
AD
Manifestación semiológica
mas importante :
HIPOVOLEMIA !!!
Carlos Perinetti
Diagnóstico de hemotórax en politraumatizado con
hipovolemia
Descartada la presencia de
hemorragia interna en:
*Abdomen (hemoperitoneo)
*Fractura de Pelvis
*Fractura de Fémur
AD
Toracocentésis con
aguja gruesa (trócar)
HIPOVOLEMIA !!!
Carlos Perinetti
HEMOTORAX - TRATAMIENTO
1- REPOSICION DE VOLUMENES
2- Drenaje Pleural bajo agua
en la etapa inicial los
hemotórax deben drenarse
siempre para
AD
1-expander el pulmón
2-evitar el peel y la infección
3-evaluar la pérdida de sangre
+ de 200 ml/hora
sostenido
Indicación de toracotomía
p/detener la pérdida
en días subsiguientes la
persistencia de
paquipleuritis (o coágulos)
toracotomía con
decorticación precoz
Carlos Perinetti
18
CONTUSIÓN PULMONAR - CAUSAS
El tejido pulmonar sufre una contusión al
absober la energia del trauma en forma directa
o indirecta.
La extensión e importancia de la CP esta
determinada :
en el TRAUMATISMO CERRADO
Por la magnitud del traumatismo.
Contusión importante en fracturas
costales múltiples y desplazadas !!!
AD
por la importante cantidad de energia
absorvida por el pulmón
En el TRAUMATISMO PENETRANTE
Las contusiones más severas
se producen en heridas de bala
de alta velocidad
Carlos Perinetti
19
CONTUSIÓN PULMONAR-características
Lesión pulmonar traumática
constituida y caracterizada por
zona central de laceración sin
ventilación y sin circulación
Zona periférica c/infiltarcion secundaria
a) compromiso canalicular: por caída y
dispersión de sangre y secreciones en
bronquios y bronquiolos
b)intersticial : infiltración linfocitaria, de
proteínas y de líquido
AD
Zonas perifericas con edema y atelectasia: Con circulación y
sin ventilación. Relación ventilacion - perfusión   shunt
A-V pulmonar
Carlos Perinetti
20
CONTUSIÓN PULMONAR- EVOLUCIÓN
Las zonas periféricas
perfundidas no ventiladas
aumentan su extensión y
son confluentes
AD
La contusión pulmonar
importante evoluciona con
frecuencia al distress
respiratorio del adulto, la
insuficiencia respiratoria y la
neumonía secundaria
AD
La contusión pulmonar es la lesión que con mayor frecuencia más agrava los
traumatismos de tórax
Carlos Perinetti
CP – ANATOMA´PATOLÓGICA
pérdida inicial de ventilación alveolar
21
sangre sin
oxigenar
Facilitado por surfactante
s
s
s
alvéolos “abiertos” = respirando
s
sangre
oxigenada
s
s
s
ventilación
normal sin
contusión
CONTUSIÓN PULMONAR
• Infiltrado intersticial
Infiltrado intra alveolar
con proteínas y sangre
Caída del surfactante
s
INJURIA
Alvéolos colapsados
“cerrados”
atelectasia
shunt intrapulmonar
s
sin surfactante
s
Persistencia de la circulacion sin ventilación alveolar
s
SHUNT
Carlos Perinetti
22
C.P.-Anatomía patológica - EVOLUCIÓN:
aumento de zona de atelectasia - infección
Expansión infiltrado intersticial
diseminación
canalicular de
secreciones
Aumento de los alvéolos
comprometidos “cerrados”
sin surfactante
s
a áreas
alveolares
alejadas
Expansión del área
atelectasiada
s
aumento del shunt
s
aparece infeccion!!! en zonas atelectasiadas
Carlos Perinetti
23
CONTUSION PULMONAR
LESION INICIAL
LESIÓN INICIAL
LACERACION POR
LESIÓN INICIAL
ART.
PULM.
EDEMA INTERSTICIAL
INICIAL PERIFERICO
DISEMINACIÓN BRONQUIAL
de SANGRE Y SECRECIONES
OBSTRUCCIONES BRONQUIOLOS
PERIFÉRICOS ALEJADOS
VENA
PULM.
MICROATELECTASIAS
PERIFÉRICAS
Carlos Perinetti
24
Carlos Perinetti
CONTUSIÓN PULMONAR –COMIENZO DEL
DISTRESS
AUMENTAN LAS
ZONAS PERIFÉRICAS
DE EDEMA Y LAS
MICROATELECTASIAS
PERIFÉRICAS
OBSTRUCTIVAS
COMIENZA EL SHUNT
DISMINUYE LA RELACIÓN
VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN DEL
PULMÓN AFECTADO
LAS ZONAS DE CONTUSIÓN TIENDEN A AUMENTAR DE TAMAÑO Y A
MULTIPLICARSE
COMIENZA EL DISTRES Y LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
25
CONTUSIÓN PULMONAR – SE ESTABLECE EL
DISTRESS - DETALLE
ZONAS DE CONTUSIÓN Y
MICROATELECTASIA EN
PROGRESIÓN Y CON TENDENCIA
A SER CONFLUENTES
AUMENTA EL
SHUNT
CAE MÁS LA RELACIÓN
VENTILACIÓN/ PERFUSIÓN
AUMENTA EL SHUNT
SE INSTALA EL DISTRES E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Carlos Perinetti
26
CONTUSIÓN PULMONAR –TRATAMIENTO
En el traumatismo de tórax el reconocimiento precoz de la
contusión pulmonar
obliga a
TRASLADO a Centro de Trauma – INGRESO a UTI
Respiración mecánica c/pr. positiva
Indicada con la caída de pr. Parcial de oxigeno
arterial
objetivo
• Reclutar alvéolos ventilados ( PIP)
• Preservar ventilando alvéolos reclutados (PEEP)
Toilette de via aérea p/eliminar
secreciones
Carlos Perinetti
27 TRATAMIENTO
ventilación mecánica
presión positiva
s
aspiración de
secreciones
Recluta y mantiene abiertos
alvéolos colapsados
s
s
s
Alvéolos reclutados ventilan
Disminuye o desaparece el shunt
s
s
Carlos Perinetti
28
TORAX VOLANTE
EL TORAX VOLANTE IMPLICA LA
EXISTENCIA DE UN IMPACTO DE
TAL MAGNITUD CAPAZ DE
PRODUCIR
Fracturas
dobles de
múltiples arcos
costales
AD
Un hundimiento traumático tan importante de la pared,
implica lesión severa del parénquima pulmonar subyacente :
CONTUSIÓN PULMONAR SEVERA
Carlos Perinetti
29
TORAX VOLANTE – LESIONES - MANIFESTACIONES
EL HUNDIMIENTO TRAUMÁTICO
TAN IMPORTANTE DE LA PARED
TORÁCICA COSTAL PRODUCE
A
LESION Y CONTUSIÓN
DEL PULMÓN
B
LESIÓN Y
MANIFESTACIONES DE
LA PARED COSTAL
FRACTURA MÚLTIPLE DE
ARCOS COSTALES Y
PLEURA PARIETAL
HEMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX
CONTUSION PULMONAR
RESPIRACIÓN
PARADOJAL
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Carlos Perinetti
30
TÓRAX VOLANTE - LESIONES EN PULMÓN Y PLEURA
NEUMOTORAX
NEUMOTÓRAX
HEMOTORAX
HEMOTÓRAX
CONTUSIÓN
PULMONAR !
AD
Carlos Perinetti
31
TÓRAX VOLANTE-MANIFESTACIONES EN LA PARED
RESPIRACIÓN PARADOJAL
LA FRACTURA MÚLTIPLE DE ARCOS COSTALES (3º
fragmento libre) GENERA
UN ÁREA DE LA
PARED COSTAL
QUE SE
ENCUENTRA
DESVINCULADA
MECÁNICAMENTE
DE LA
ESTRUCTURA
DE LA CAJA
TORÁCICA
ÁREA CON
MOVILIDAD
INDEPENDIENTE
Carlos Perinetti
32
RESPIRACIÓN PARADOJAL
CUANDO
TODA LA PARED DE LA
CAJA TORÁCICA
INSPIRACIÓN
SE EXPANDE
EL ÁREA O ZONA
INESTABLE
SE DEPRIME
AD
ESPIRACIÓN
CUANDO
TODA LA PARED DE LA CAJA
TORÁCICA
SE DEPRIME
EL ÁREA O ZONA
INESTABLE
AD
PROTRUYE
Carlos Perinetti
33
TÓRAX VOLANTE –tratamiento lesiones pleuropulmonares
ASPIRACIÓN DE
SECRECIONES
1- DRENAJE PLEURAL (O
TORACOTOMÍA) PARA EVACUAR
y DETENER LA PÉRDIDA, Y
EXPANDIR EL PULMÓN.
Dirigidos al tratamiento de :
NEUMOTÓRAX y
HEMOTÓRAX
2- Manejo de la
Contusión
pulmonar en UTI
con eventual
ventilacion
mecánica
AD
CONTUSIÓN PULMONAR !!
Carlos Perinetti
GRAN RIESGO DE DISTRES
RESPIRATORIO
TRATADAS EFECTIVAMENTE LAS LESIONES DE ÓRGANOS VITALES (AORTA, TRÁQUEA,
ETC) LA LESIÓN MAS GRAVE DEL TRUMATISMO DE TÓRAX SEVERO, DE LA QUE DEPENDE
LA SOBREVIDA DEL PACIENTE, ESTÁ REPRESENTADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR
TÓRAX VOLANTE tratamiento de la
pared costal
34
FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA
PARED
OBJETIVO:
INMOVILIZAR LA PARED
COSTAL EN LA VENTILACIÓN
AD
Inmovilizando o fijando los extremos
fracturados de c/u de las costillas
Se usan distintos métodos :
•Enclavijado (clavo de Kirschner)
•Sutura con alambre
•Grampa metálica (de JUDET)
abierta
Carlos Perinetti
cerrada
TÓRAX VOLANTE- fijación
objetivo e indicaciones
35
FIJACION INTERNA
En la medida de que el paciente por la contusión pulmonar esté en
respiracion mecánica asistida, ésta actuará fijando internamente el tórax
inestable
FIJACIÓN QUIRÚRGICA DE LA PARED
objetivo:
•Mejora la ventilacion . Anticipa la salida del respirador y
de UTI
•No ha demostrado mejorar el curso de la Contusión Pulmonar
INDICADA :
a- En el caso de que se deba realizar toracotomía por otra causa
b- Si se demuestra la necesidad de mejorar la ventilación sin
aumentar el riesgo quirúrgico de la contusión pulmonar u otra lesión.
Aparentemente mejor resultado (menores riesgos) si se realiza
después de las 24 a 48 hs del ingreso
Carlos Perinetti
36
TRAUMATISMO DE TÓRAX lesion de tráquea y grandes
bronquios intramediastinal
+ frec. en traumatismos penetrantes
Perforación de tráquea o bronquios
dentro del mediastino
enfisema
subcutáneo
supraesternal
Neumomediastino
.
Enfisema subcutáneo
supraesternal
enfisema mediastinal
radiológico
lesión perforante
salida de aire
enfisema
mediastinal en
la Rx
mediastinitis aguda
séptica
La lesión de tráquea y grandes bronquios está frecuentemente asociada
a lesión de esófago
Carlos Perinetti
Lesión de grandes bronquios
a nivel de pleura visceral
37
CARACTERÍSTICAS MAS FRECUENTES
fibrobroncoscopía
producida por herida penetrante
(proyectil de poco calibre)
Neumotórax total
Aerorragia
importante
Por drenaje pleural
diagnóstico por
fibrobroncoscopía
Tratamiento quirúrgico dentro las horas siguientes al diagnóstico
Carlos Perinetti
38
LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA
elementos que caracterizan las lesiones de diafragma :
1-El diafragma es un órgano muy irrigado su lesión produce
hemorragia que se acumula como un hemotórax significativo
2- Las cúpulas difragmáticas
Carlos Perinetti
ascienden hasta un plano horizontal
determinado(aproximadamente) por el
apéndice xifoides. Lesiones penetrantes
o transfixiantes torácicas con trayecto
que sobrepasen (hacia abajo) el plano
del Xifoides, se presume comprometen
el diafragma (y órganos subfrénicos)
AD
XIFOIDES
Lesión de diafragma
3- El diafragma tiene forma
semiesférica cuya cara inferior
aloja órganos abdominales:
estómago, colon, bazo, hígado,
etc. Su lesión  compromete
órganos abdominales
frecuentemente
39
LESIONES TRAUMÁTICAS DE DIAFRAGMA
X
A-heridas penetrantes
xifoides
hemotórax
La forma esférica del
diafragma determina que
las lesiones penetrantes y
transfixiantes interesen
órganos torácicos
hemotórax
estómago
hígado
xifoides
TÓRAX
colon
bazo
órganos abdominales
víscera maciza
hemoperitoneo
víscera hueca
Peritonitis
ABDOMEN
Carlos Perinetti
40
B- Traumatismos cerrados de diafragma
Compresiones intensas laterales o
antero-posteriores generan :
estallido o rotura de cúpulas
diafragmáticas - producen
Fuerte
compresión
torácica
1- Hemotórax inicial
(por la herida del diafragma,
órgano muy irrigado)
2- Comunicación entre el
abdomen y el tórax
Eventración diafragmática
(pasaje de visceras abdominales al tórax)
hemotórax
estómago
intestino
bazo
Carlos Perinetti
41
Eventración diafragmática traumática
Por la rotura del diafragma se
produce el paso de órganos
abdominales (estómago,
colon, bazo e i. delgado) al
tórax en forma
inmediata,(aguda) o progresiva
(subaguda o crónica)
estómago
intestino
bazo
Carlos Perinetti
42
LESIONES TRAUMATICAS DEL ESÓFAGO
CAUSAS:
1- herida penetrante (de bala) que
atraviesa o compromete a) la línea
media y b) la mitad posterior del tórax
2-maniobras endoscópicas
esófago-gástricas con dolor
torácico inmediato durante o
posterior al estudio
Perforacion de esófago
DIAGNÓSTICO
enfisema
subcutáneo
supraesternal
manubrio esternal
Pasaje de aire al
mediastino y al cuello
enfisema mediastinal
diagnóstico
Pasaje de gérmenes muy
patógenos al :
- Cuello flemón profundo
- Mediastino  Mediastinitis!!!
- Cavidad pleural  Empiema
- Peritoneo  Peritonitis
enfisema
mediastinal en
la Rx
Carlos Perinetti
43
HERIDAS DEL ESÓFAGO
LESIONES
altas
de 1/3 medio
bajas :
- torácicas
-abdominales
I
II
III
Mediastinitis aguda !!!!!!
La perforaciones de esófago producen muy rapidamente un flemón
mediastinal, sepsis y falla multiorgánica, más especialmente cuando no
son tratadas adecuada e inmediatamente de producidas
Carlos Perinetti
HERIDAS DEL ESÓFAGO
MANIFESTACIONES
INDIRECTAS Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
enfisema
La presunción de la lesión es el elemento más
subcutáneo
importante para la elaboración diagnóstica
supraesternal
El diagnóstico presuntivo se establece cuando se
reconocen una causa o una manifestación de
lesión de Esófago:
44
•Herida penetrante transfixiante
•Maniobras endoscópicas con dolor
retroesternal durante o después del
estudio
•Enfisema subcutáneo
supraesternal
•En Tele Rx de Torax :
- Enfisema Mediastinal
- Neumotórax
-
enfisema
mediastinal en
la Rx
Derrame pleural
Carlos Perinetti
DIAGNOSTICO DE CERTEZA
45
Carlos Perinetti
Las perforaciones esofágicas evolucionan en horas a un flemón mediastinal,
sepsis y falla multiogánica.
Deben ser cerradas precozmente lo que hace
mandatorio
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CERTEZA :
ENDOSCOPÍA: En un porcentaje significativo, la perforación disimulada por los
pliegues, no se ve desde la luz por la visión frontal del endoscopio.
ESTUDIO RADIOLÓGICO CONTRASTADO: De elección, es posible realizarlo
con medio de contraste hidrosoluble o con Bario (c/argumentos contrapuestos)
Con medio de contraste hidrosoluble:
Argumento a favor: Son bien toleradas en el mediastino
Argumento en contra: a) mal contraste por la alta densidad radiológica del
mediastino y dificultad para demostrar la perdida. b) si son broncoaspirados
los concentrados hidrosolubles producen un daño severo en el aparato
respiratorio por su alta osmolaridad
Con BARIO ;
Argumento a favor: Por excelente contraste, determina con facilidad las extravasaciones de
contenido esofágico en la perforación, su tamaño y su ubicación
Argumento en contra: El Ba en el mediastino favorecería lesiones mediastinales (este
argumento no ha sido suficientemente comprobado)
Por la gran importancia que tiene en la certeza del diagnóstico precoz
preferimos el Bario administrado por deglución o por sonda nasofaríngea, en
el manejo inicial en cuanto el paciente esté hemodinamicamente compensado
Lesiones traumáticas del esófago - Tratamiento
46
LESIONES PERFORANTES DEL ESOFAGO
Excepcionalmente y si son muy pequeñas pueden curar con tratamiento
antibiÓtico y reposo oral
Lesión cervical : Se trata con drenaje cervical amplio. Si la lesión es
extensa necesita cierre previo
Esófago torácico: Cierre quirúrgico
precoz (antes de las 6 hs)
100%
Pasadas algunas horas (6) de
producidas a pesar del cierre
quirúrgico la mortalidad aumenta
según una progresión geométrica
Pasadas las 72 hs la mortalidad
de los cierres quirúrgicos se
acerca al 100%
75%
50%
Es mandatorio un diagnóstico y un
tramiento quirurgico precoz, en las
primeras horas
25%
6h
12 h 24h 36h. 48h
72h +3días
Carlos Perinetti
Heridas perforantes del Esófago - Tratamiento
47
1/3 superior:Perforaciones pequeñas o puntiformes
(hasta el borde superior de cayado aortico)
Tratamiento: Drenaje amplio cervical con o sin cierre
previo permite drenar bien el mediastino sup. al exterior
1/3 medio
Cierre simple precoz y drenaje pleural
Eventual defuncionalizacion del tránsito
esofágico
drenaje pleural bajo agua
1/3 inferior
Cierre y funduplicatura del techo gástrico que llega facil
hasta la vena pulmonar inferior
Carlos Perinetti
48
ENFISEMA SUBCUTÁNEO
La presencia de aire (enfisema subctáneo) en el TCS no representa una
patología. Es una manifestación que obliga a una adecuada exploración
Se reconocen dos tipos de enfisema subcutáneo según etiopatogenia:
A- Enfisema subcutáneo de inicio toraco lateral y en relación a
fracturas costales:
- Fracturas de costillas con desplazamiento, neumtórax y disrupción de
pleura parietal determinan el pasaje de aire al TCS, iniciandodose el
enfisema desde la zona de fractura costal(lateral), desde donde puede
llegar al cuello, la cara o el escroto
B- Enfisema subcutáneo (de inicio) supraesternal: Característico
de lesiones con enfisema mediastinal, orgininado por perforación
de esofago, de tráquea o por mediastinits aguda. La presencia de
enfisema subcutáneo supraesternal aislado determina la necesidad
inmediata de detectar enfisema mediastinal y las causas que lo
producen.
Carlos Perinetti
49
ENFISEMA SUBCUTÁNEO – TIPOS
Enfisema subcutaneo lateral fracturas
de costilla y disrupción pleuroparietal
fracturas de costilla
neumotórax
hemotórax
A
D
enfisema supraesternal
Rx: enfisema mediastinal
Indicadores de :
Lesión de esófago o tráquea !!!
Carlos Perinetti
50
TRAUMATISMO DE CORAZÓN Y
GRANDES VASOS
HERIDAS PENETRANTES :
Fisiopatogenia está determinada por la hemorragia
que en los pacientes que no fallecen antes de recibir
atención médica, determina:
- - Hemorragia externa
- - Hemotórax
- - Contusión pulmonar
- - Hematoma subpleural
- Taponamiento cardíaco
Carlos Perinetti
51
TAPONAMIENTO CARDÍACO AGUDO
por herida penetrante
lesión de pericardio o
miocardio
AD
hemorragia
intrapericárdica
Carlos Perinetti
52
Carlos Perinetti
Hemopericardio a tensión
dentro del saco pericárdico rígido
no permite el
lleno
ventricular en
diástole
HIPODIASTÓLIA
!!
hipotensión
arterial
rémora venosa
AD
taquicardia
ingurgitación
yugular
bilateral
Shock sin signos de anemia aguda
53
Hemopericardio – tratamiento inicial
Punción subxifoidea o en 5º espacio anterior  la extracción
de 30 cc de sangre pericárdica es suficientes para estabilizar
al paciente hemodinámicamente
ascenso de la T.A.
disminución de FC
extracción
de 30 ml
A
D
A
D
punción subxifoidea
o en 5º esp. anterior
paciente estabilizado
Trat. Definitvo: drenaje al exterior y cierre de la eventual herida cardíaca
Carlos Perinetti
produce
54
ROTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
Frecuente en traumatismos cerrados vehiculares. En
gran porcentaje son mortales en forma inmediata..
Se produce una rotura parcial de la
aorta a la altura del cayado con un
hematoma contenido por la
adventicia durante algunas horas
En Rx de tórax:
-Ensanchamiento mediastinal
-Descenso del hilio pulmonar
izquierdo
Indicación de :
Angiografía: diagnóstico de certeza
Tratamiento: Quirúrgico inmediato
Carlos Perinetti