Transcript Diapositiva 1 - 7mo Semestre UCIMED II-2012

POLITRAUMA
Identificación y Manejo del Paciente de
Trauma
Dr. Luis Fernando
Arguedas Zamora
Emergencias Quirúrgicas
Hospital México
TRAUMA





Mayor causa de morbilidad
y mortalidad
USA, Costa Rica y en el
mundo
OMS: año 2000  5
millones murieron
Edad: jóvenes 50% (15-44
años)
Causa principal de muerte:
Hemorragia



Hemorragia  Hipotensión: 50% mortalidad
Otras causas shock: obstructivo, cardiogénico y
neurogénico
Sistema de trauma:
a)Acceso  Sist. Comunicación: 911, tels emerg
b)Manejo Prehospitalario  paramédicos, triage,
sist respuesta coordinado (ambulancia, helicóptero)
c)Manejo hospitalario: Staff, médicos, enfermeros
d)Rehabilitación: sólo 1 de 10 adecuada
e)Nuevo: prevención
CUIDADO PREHOSPITALARIO

Personal entrenado:
BTLS  ABC

Personal especializado:
ATLS
-Extracción
-Tubos endotraqueales
-Protección espinal
-Inmovilización
-Fluidos IV
-Control de hemorragia
externa
-Transporte rápido: Centro
Trauma
-Equipos succión e
inmovilización
CONTROVERSIA

“Scoop and run” vs Estabilización en el lugar
TRIAGE

Método de selección y clasificación de
los pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y recursos
disponibles para su atención.
MANEJO DE PRIORIDADES
ABC

A- Manejo vía Aérea:
-Prioridad
-Conciente, orientado, hablando: vía permeable
-Inconciente, insuf. Resp. : atención inmediata
-Simples: succión, cánulas, O2 x NSC o mascarillas
-Complejas: Intubación endotraqueal (10%)
-Opción: Máscara laríngea, Cricotiroidotomía
INDICACIONES DE INTUBACIÓN

Shock

Patrón respiratorio anormal

Ptes que no protegenla vía aérea (inconcientes)

TCE severo

Trauma severo de Tórax

Lesión cervical: nasofaríngea

B- Respiración:
-Siguiente prioridad  intercambio gaseoso
-Lesiones que comprometen:
Neumotórax tensión: aguja y sello tórax
Heridas masivas abiertas tórax
Tórax inestable
Disrupción traqueal

C- Circulación:
-Causa más común muerte 1 hora: hemorragia
-Presión directa  control sangrado externo
-2 vías periféricas:
Ambas extremidades
No retardar el transporte
Extracción complicada
Centro más cercano > 30 min
-PASG  Pneumatic Antishock Gargment
Cuestionado
No ventajas en sobrevida
-Scoop and run: ?  distancia centro trauma
dificultad extracción
CONTROVERSIA

Hemorragia internaHipotensiónCoágulo

Reestablecer vol IV  PAM normal  Resangrado

 transporte O2  Coagulopatía  Exanguinación

Soluciones hipertónicas: normalizan volumen rápido
FASE DE RESUCITACIÓN

Centro de Trauma
(24/7)
Equipo
multidisciplinario:
-Emergenciólogos
-Cirujanos generales
-Ortopedistas
-Neurocirujanos
-Urólogos
-Enfermeros
-Técnicos
-US, TAC, Rx, Laboratorio

Notificación de la emergencia:
-Mecanismo trauma
-Extensión de lesiones
-Signos vitales


Preparación del equipo de trauma: sala de shock
Composición Equipo:
-Líder (capitán): ideal Cirujano trauma
-Médico 1 : cabeza del paciente  maneja vía aérea
-Médico 2 : valora,procedimientos, asistencia
-Enfermeros 2: vías, fluidos IV y medicamentos

SALA DE SHOCK
MANEJO INICIAL: REVISIÓN PRIMARIA






A-B-C-D-E
A: Vía aérea permeable
B: Respiración – Ventilación
C: Circulación
D: Desnudar – Exponer
E: Evaluación neurológica
A





Ver si habla o respira
Proteger vía aérea:
Succión
Elevar mentón
Tracción mandibular
Cánula (Mayo)
Protección cervical: inmovilizar
Insuf. Resp. :
Intubación
Cricotiroidotomía
Si anatomía no lo permite: traqueostomía
Vía permeable  auscultar y Rx Tórax
VÍA AÉREA
B

Adecuado intercambio ventilatorio
Auscultación pulmonar (descartar):
-Hemotórax
-Neumotórax
-Herniación de vísceras
-Tórax inestable
-Contusión pulmonar
-Broncoaspiración









Cianosis
Esfuerzo ventilatorio intenso
Ingurgitación yugular
 de ruidos respiratorios
Neumotórax
a tensión
Diagnóstico: Clínico-inmediato  NO x Rx
Aguja: 2do espacio intercostal
línea clavicular media
Sello Tórax: 5to espacio intercostal
línea axilar media
Tórax inestable: TET  Presión positiva
Peso sobre lesión
C
Estimación:
-Volumen sanguíneo
-Función cardiaca
 Presión arterial (PAM)
 Pulso
 Frecuencia cardiaca
 Perfusión piel
 Llenado capilar
 Estado mental
 Sonidos respiratorios
 Distensión de venas del cuello
 Todos son indicadores del estado hemodinámico




Colapso circulatorio: Hipovolemia
Ocasionalmente:
-Enf. Cardiaca
-Shock Medular
-Edema severo de tejidos blandos
-Taponamiento cardiaco
Tratamiento:
-Cristaloides (Lactato Ringer)
-CR: S.Fisiol
-GRE
-2 lts LactatohipotensiónSangre
-Control de hemorragiaSOP
-Pte frío-pálido: SV estables temporalSOP
D

Déficit Neurológico

Valoración pupilar

Escala de Glasgow:
a-Apertura ocular
b-Verbal
c-Motor
ESCALA DE GLASGOW
A- Apertura ocular:
-Espontáneo: 4
-Llamado:
3
-Dolor:
2
-No responde 1

B- Verbal:
-Orientado:
5
-Confuso:
4
-Palabras inapropiadas:
3
-Palabras incomprensibles: 2
-No responde:
1

C- Motor:
-Obedece órdenes: 6
-Localiza dolor:
5
-Retira dolor:
4
-Flexión:
3
-Extensión:
2
-No respuesta:
1


Máximo: 15

Mínimo: 3

<8: intubación
E

Exponer-Desnudar

Ver lesiones

Anterior y posterior

Darle vuelta

Tacto rectal
TORACOTOMÍA EMERGENCIA

Medida agresiva y desesperada

Ptes muy críticos : fallecer

Sin signos vitales al ingreso: No la indica

Toracotomía anterior izquierda

Clampeo y Pericardiotomía

Masaje cardiaco interno
REVISIÓN SECUNDARIA

Identificación de lesiones específicas

Ex Físico completo: observación y palpación


Ptes Shock:
-Revisión rápida
-Tratar de identificar sitio sangrado
-SOP rápido
Estable:
-Ex Físico completo
-Laboratorios
-Rayos x
CABEZA

Palpación cuero cabelludosangradosutura

Hematomas, laceraciones, fracturas

Valorar lesiones oculares

Función pupilar y movimientos oculares

Fondo ojo:
-Hipertensión endocraneanaedema papila
-Desprendimiento de retina
CABEZA


Equimosis MastoidesSigno BattleFract Base Cráneo
Triada de Cushing:
-HTA
-Bradicardia
-Trastorno respiratorio

Hemotímpano, otorragia, otorraquia

Rinorraquia, epistaxis: taponamiento ant o posterior
CABEZA

Equimosis periorbitaria (Mapache): Fx Base Cráneo

Fracturas Fasciales: Le Fort

Cavidad oral: dientes, maxilar, mandibular

TAC cráneo: si está indicado hematomas o fract.
HEMATOMA SUBDURAL AGUDO
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO
HEMATOMA EPIDURAL
CUELLO

Al examinar: mantener inmovilización
Retirar collar y valorar:
-Desviación de tráquea
-Enfisema SC
-Hematomas
-Ingurgitación yugular
-Palpar espina cervical post: defectos o fracturas

CUELLO
Fractura laríngea:
-Enfisema SC
-Deformidad de cartílagos (tiroides, cricoides)
-Cambio de voz (disfonía)
-Contraindicación relativa de intubación
-Puede provocar más lesión (falsa vía)
-Traqueostomía formal en SOP


Pulsos carotídeos: hematoma expansivolesión art

Lesiones penetrantes:no introducir dedos ni cánulas
CUELLO

Si penetra Platisma:
-Indicación de exploración en SOP
-Angiografía
-Faringo – laringoscopía
-Esofagoscopía
-Esófagograma: medio hidrosoluble luego Bario
-TAC
ZONAS DEL CUELLO
Zona I
-Esternón y clavículas al Cricoides
-Asocia lesiones vasculares de tórax superior

Zona II
-Cricoides a ángulos mandibulares
-Generalmente se exploran

Zona III
-Ángulos mandibulares a base de cráneo

CUELLO
Rx cervicales:
-AP y laterales
-Odontoides
-Rx dinámicas: flexión y extensión
para descartar lesiones ligamentos

TAC (Scan cervical):
-Si hay sospecha de lesión

TÓRAX

Se valora por:
-Tórax inestable
-Laceraciones, abrasiones y contusiones
-Auscultación: hemotórax o neumotórax
-Palpación: fracturas costales, enfisema SC
-Neumotórax a tensión: aguja y sello tórax
Rx TÓRAX
Hemotórax:
-Opacificación  sello tórax
-Sangrado de inicio > 1500 cc  toracotomía
-Sangrado es de 200-300 cc/h  toracotomía

Contusión pulmonar:
-Patrón irregular intersticial
-Disnea leve a Distress Respiratorio del Adulto
-Magnitud puede no verse al inicio
-Gases arteriales y Rx tórax seriadas (c/6hrs)

TÓRAX

EKG

Monitoreo continuo (primeras 24 hrs)

Contusión miocárdica

Mayoría son autolimitadas

Raro: falla cardiaca
TÓRAX

Trauma cerrado o contuso x desaceleración:
-Transección de Aorta
-Rx con ensanchamiento mediastinal
-> 8 cms (AP)
-Desplazamiento de la tráquea
-Depresión del bronquio izquierdo
-Desviación de la SNG, etc
TÓRAX
Se relaciona con lesiones imp de Aorta:
-Fx esternón
-Fx 1era y 2da costillas
-Fx de escápula

Si hay sospecha de lesión de Aorta:
-Aortografía
-TAC
-ECO transesofágico

TÓRAX
Ruptura diafragmática:
-SNG, intestino o vísceras en tórax
-Sello tórax: cuidado de lesionar vísceras
-Requiere cirugía

Lesión bronquial:
-Enfisema SC
-Neumomediastino
-Sello tórax: fuga de aire

TÓRAX

Trauma penetrante:
-Heridas confinadas a cavidad pleural: sello tórax
-Atraviesa mediastino:
Broncoscopía
Esofagoscopía
Aortografía
-ECO:
Derrame pericárdico
Lesión cardiaca
ABDOMEN
Ex físico:
-Lo más importante
-20 a 30% no hay hallazgos francos
-Sobre todo : Ptes TCE severo, OH, drogas, shock

Pte hemodinámicamente inestable:
-Descartar sangrado intrabdominal
-Lavado Peritoneal diagnóstico
-FAST (Focused Assessment with Sonography for

Trauma)
FAST
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

Positivo Macroscópico:
-10cc o más de sangre de
entrada
-Líquido intestinal
-Bilis
-Restos alimentarios
-Materia fecal

Positivo Microscópico:
-Se instila 1 Lt S.Fisiol
->100.000 GR/ml (cerrado)
->1000 GR/ml(arma blanca)
->500 leucocitos/ml
-Bacterias
-Amilasas
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
Pte inestable o peritonitis:
-Contraindica lavado
-Debe ser llevado a SOP

Contraindicaciones relativas:
-Cirugía abdominal previa
-Embarazo
-Obesidad Mórbida


Falso positivo: herida infraumbilical en fract pelvis
con hematoma
LAVADO PERITONEAL
ABDOMEN

Pte estable: TAC o laparoscopía

Herida arma fuego (HAF): indicación laparotomía

Herida arma blanca (HAB): exploración local

HAB espalda o flancos: si hay duda  TAC
ABDOMEN

Hallazgos de TAC que indican laparotomía:
-Hematoma retroperitoneal expansivo
-Aire libre
-Extravasación del medio de contraste
-Líquido libre intraperitoneal : si pte se torna inestable
PELVIS

Ex Físico

Palpación ósea


Valorar genitales:
Hematoma escrotal
Hematuria o Uretrorragia
Palpación bimanual (mujer):
Laceración vaginal
Fx pélvica abierta
PELVIS
Uretrografía retrógrada (antes de Sonda Foley)
-Uretrorragia
-Hematoma escrotal
-Próstata cabalgante

Rx de pelvis:
-Fracturas
-Hematoma pélvico retroperitoneal
-Pte inestable: TAC vs Cirugía

EXTREMIDADES

Se valoran heridas abiertas  fuente de hemorragia

Fracturas expuestas

Valoración de pulsos

Fracturas huesos largos

Luxaciones, lesiones ligamentosas

Penetrantes: pulsos, US Doppler, Arteriografía