Transcript El paciente politraumatizado en situación crítica_2011_2012

El PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN
SITUACIÓN CRÍTICA
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Definición
Politrauma: ISS>16 (Dresing 2007)
Politrauma: Dos o más cavidades corporales
Politrauma: Una cavidad y dos o más huesos largos (Aldrian 2007)
Politrauma: Lesión simultanea de diferentes regiones del cuerpo,
alguna vital (Krettek 1998, Matthes 2006)
Politrauma. ISS>17 (Pape 2002)
Politrauma: Dos huesos largos, una lesión grave y al
menos otra, o TCS más otra lesión (Pape 2006)
Enfermedad traumática
Lesión generada en el organismo -tras la
aplicación de una fuerza sobre el cuerpo- que
supera la capacidad de este de absorción de
energía
OBJETIVOS
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



Epidemiología
ABCDE+ + ATLS + RCP
Scores y Triage
Traslado
Patologías de Compromiso Vital
Muerte Evitable y Tardía (SIRS/SDMO)
Magnitud del problema
 10 millones de heridos y 300.000 muertos/año en el
mundo en accidentes de tráfico (OMS)
 Mortalidad por traumatismo: primera causa de muerte en
menores de 45 años en países industrializados
 El 12-26 %: “evitables”
 Edad media de los exitus: 28 años
EPIDEMIOLOGÍA
No trauma (28,8 %)
Tráfico (30,6 %)
Caídas (15,8 %)
Aplastado (13,7 %)
924.213 accidentes/año
1000 muertes laborales/año
6000 siniestros x 105 afiliados
Quemado (4,6 %)
La lesión principal es el TCE, seguido de los casos con
dos o mas lesiones que comprometen la vida
MORTALIDAD
Distribución por causas de la mortalidad debida a lesiones (OMS)
Muertes por lesión debida a accidente de tráfico, violencia y caída,
dependiendo de la
edad
Distribución de las lesiones potencialmente mortales
(debido a los pacientes con múltiples traumatismos, los porcentajes totales son > 100%)
MORTALIDAD: Trimodal
 Primer pico: mortalidad INMEDIATA“in situ” (50%).
Prevención
 Segundo pico: mortalidad PRECOZ, 3-4 horas a 2-3 días
(30%). Sistema de atención integral al traumatizado
 Tercer pico: muertes TARDÍAS, días-semanas (20-30%).
Calidad y rapidez de las medidas de resucitación iniciales
MORTALIDAD: modo y causas
 INMEDIATA:
 Exanguinación, TCE grave, LM Alta
 PRECOZ:
 TCE (epi-subdural), Hemorragia interna
 TARDÍA:
 Sepsis, SDMO
Muertes evitables
12-26 %
 Falta de control de la vía aérea
 Retraso o no realización de cirugía
 No inserción de tubos de toracotomía
 Diagnóstico no realizado:
» LESIÓN COLUMNA CERVICAL
» TRAUMA ESPLÉNICO O INTESTINAL
 Mala práctica:
» NO EXPLORACIÓN DEL CUELLO
» RETRASO EN LA TRANSFUSIÓN
ACTUACIÓN
ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA
Identificar y tratar alteraciones de riesgo vital
PRIORIZACIÓN
EVALUACIÓN
ACTUACIÓN
FORMA RÁPIDA, PROGRESIVA Y EFICIENTE
EVALUACIÓN INICIAL Y RESUCITACIÓN
ABCDE+
Evaluación secundaria
examen del paciente
evaluación diagnóstica
¡¡¡ lesiones asociadas !!!!
destino y tratamiento definitivo
Sucesión continuada de medidas “en cadena”
–
–
–
–
–
Prevención
Asistencia prehospitalaria con tiempos cortos de respuesta.
Preparación del Hospital (comunicación)
Evaluación de la gravedad: Indices, extensión, mecanismo, otros
Asistencia adecuada “in situ” : ABCDE+
SISTEMAS DE EMERGENCIAS MÉDICAS
EXTRAHOSPITALARIAS
INFORMACIÓN: Mecanismo
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
coche-moto > 75 km/h
caída > 5 metros
eyección
aplastamiento; atrapamiento (>20´)
muertes asociadas
arrollamiento
tiempo accidente-actuación
temperatura ambiente (31-33º)
Sucesión continuada de medidas “en cadena”
–
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–
–
Reconocimiento secundario
Transporte rápido al “hospital útil”
Cuidados hospitalarios protocolizados
Prioridades Quirúrgicas:
–
–
–
–
–
lesiones
lesiones
lesiones
lesiones
lesiones
intracraneales
torácicas y/o abdominales
vasculares periféricas
músculo-esqueléticas
maxilofaciales
PRIORIZACIÓN: Lesiones
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

TA < 100 Torr
Respiración inadecuada/dificultuosa
Fracturas múltiples: pelvis o > 2 huesos largos
Heridas penetrantes (cabeza-cuello-tórax-abd)
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)
Quemadura : > 20 % TBSA o 10 % + inhalación
Pérdida de extremidades
LMA
(niño-anciano-embarazada)
Situaciones PRIORITARIAS
• TCE grave
Considerar urgencia respiratoria
Control vía aérea
Evitar daño secundario (c cervical)
• Hemorragia grave
Colocación de vías, Aporte de volumen
Control de hemorragia externa
MAST-PASG
• Insuficiencia Respiratoria Aguda
IOT-INT. Drenaje torácico. Oxigenoterapia
SCOOP AND RUN
STAY AND PLAY
PLATINUM 10 MINUTES
GOLDEN HOUR
SPEND AND SAVE
 A: Airway
 B: Breathing
 C: Circulation
 D: Disability
 E+: Exposure/Environement
DOLOR
SHOCK
COLLARÍN
OXIGENACIÓN/VENTILACIÓN
A. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
• Métodos manuales:
Elevación de barbilla; Maniobra Frente-Mentón
Tracción del maxilar inferior: Triple maniobra
• Métodos instrumentales:
- Cánula orofaríngea
- Cánula nasofaríngea
- Intubación oronasotraqueal
• Métodos quirúrgicos
B. VENTILACIÓN-RESPIRACIÓN
•
•
•
•
Oxigenoterapia
Neumo-hemotórax
IO(N)T y VM
Dolor
Indicación para vía aérea externa

Inconsciente

Fractura maxilo-facial grave

Riesgo de aspiración: sangrado/vómito

Riesgo de obstrucción: hematoma del cuello, laríngeo,
traqueal, estridor

Apnea: Parálisis neuromuscular/inconsciente

Esfuerzo respiratorio inadecuado: taquipnea, hipoxia,
hipercapnia, cianosis

Hiperventilación x TCE grave
C. CIRCULACIÓN-HEMODINÁMICA
• Frecuencia cardíaca
• Tensión arterial
• TA corregida (FC y PVC)
• Perfusión
 Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o
dilatador femoral
 Analítica completa: Hemograma, iones, creatinina y
urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS.
 Volumen:
Cristaloides & Coloides.
Bicarbonato....
Concentrado de hematíes
D. DISFUNCIÓN DEL SNC
• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
GCS (escala de Glasgow)
EE: EXPOSICIÓN-AMBIENTE
TRASLADO
TRAUMA GRAVE/POTENCIALMENTE GRAVE

Criterios fisiológicos: TSR<12. GCS<15

Criterios anatómicos:
L. Penetrante; Múltiples fracturas; Pelvis;
Amputación traumática; Afec. Vascular;
Volet; Quemaduras

Criterios Biomecánicos: Caída. Atropello. Vuelco. Onda
expansiva

Edad. Comorbilidad
 Elección medio de transporte
 Personal & Equipo
 Información
 Centro
PRINCIPALES ERRORES EN EL TRASLADO
 No intubación
 No estabilizar al paciente antes del transporte
 No valorar la presencia de hemorragia activa
 No valorar el neumotórax a tensión -tardío-
 No considerar lesiones cerebrales secundarias
NO CONSIDERAR EL TRASLADO
Sistemas de clasificación en
el Politraumatizado
EVALUACION SECUNDARIA
hospitalaria o de extensión de lesiones
Historia
A
Allergies
M
Medication currently used
P
Past illness/ Pregnancy
L
Last Meal
E
Events/Environment related to the injury
*blunt trauma/penetrating trauma/injuries due to cold & burn/hazardous environment
CABEZA
1) Estado neurológico
2) Ojos
3) Base de cráneo
4) Scalps
5) Cara
• Valoración de las pupilas y focalidad
• Valoración del Nivel de Conciencia:
Escala de Glasgow
• TAC cerebral
PIC
Eco-doppler
¿Sat bulbo yugular?
CUELLO
1) Inspección: Lesiones secundarias
2) Exploración motora y sensitiva
3) Tracción: Movimiento en bloque
4) Collarín
5) RX cervical lateral y del resto de la columna
Determinación del nivel de cuadriplegia
•
Eleva el codo a nivel del hombro - Deltoides C5
•
Flexiona el antebrazo - Biceps
C6
•
Extiende el antebrazo - Triceps
C7
•
Flexiona muñeca y dedos -
C8
•
Extiende los dedos -
T1
Determinación del nivel de paraplegia
•
Flexiona la cadera - Iliopsoas
L2
•
Extiende la rodilla - Cuadriceps
L3
•
Dorsiflexiona el tobillo - Tibialis anterior
L4
•
Flexiona el tobillo - Gastrocnemius
S1
TÓRAX
1) Inspección
2) Oxigenoterapia
3) RX tórax-TAC
4) Analgesia
5) Contusión miocárdica-ECO
ABDOMEN y PERINÉ
•
Inspección
•
Sondaje urinario y nasogástrico
•
Eco Fast-TAC
ABDOMEN: Cirugía urgente
 Abdomen en tabla
 Evisceración. Traumatismo penetrante
 Evidencia de aire libre intraperitoneal. Bilis …
 Rotura de diafragma
ABDOMEN-HUESOS-TÓRAX
Radiología intervencionista:
Embolización
EXTREMIDADES
•
Inspección
•
Valoración de pulsos
•
Inmovilizaciones primarias
•
RX
•
Inmovilizaciones secundarias
Priorioridades
en el politrauma
 Trauma torácico o taponamiento
 Hemorragia abdominal
 Hemorragia pélvica
 Hemorragia en extremidades
 Lesión intra-craneal
 Lesión espinal aguda
Beekley DAC
Damage control resuscitation: A sensible approach to the exsanguinating surgical patient.
Crit Care Med 2008;36(suppl):S267-S274
Hipotensión permisiva
Tto agresivo hipotermia
Acidosis
Uso precoz hematies/plasma 1/1
Uso precoz de plaquetas
Procoagulantes
Estrategias Damage control. Recomendaciones II/III
Damage Control
Resuscitation
Aspectos básicos del PT en UCI

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





Control coagulopatía
Monitorización perfusión tisular
Neuromonitorización
Ventilación mecánica protectora
Nutrición
Técnicas de sustitución
Control SDRA
Control SD/FMO
PUNTOS CLAVE
En el manejo del paciente traumático la
prioridad consiste en establecer un aporte
de oxígeno adecuado a los órganos vitales
y, en seguir una secuencia establecida y
adecuada de prioridades para identificar y
tratar las lesiones que ponen
“potencialmente” en peligro la vida
 Control de vía aérea (fractura vertebral)
 Neumotórax x clínica (TA, timpanismo …) no x RX
 Vigilancia Respiratoria + Control dolor
 RxTórax o TAC tórax + Topograma
 Considerar contusión miocárdica
 Shock traumático  Hemorragia
 Concentrado de hematíes si reposición
volémica adecuada y persiste hipo TA
 E de coagulación: plaquetas (< 50.000) + PFC
 Sonda vesical
 Considerar fracturas pélvicas
 Evaluación abdominal continuada
 y pensar en hemoperitoneo (localización,
shock..)
 Pielograma (hematuria). Arteriografía y embolización
 Rx columna cervical “completa”
 Exploración neurológica completa y continuada
 TAC craneal
 Control edema cerebral (PIC)
 Tratamiento específico del shock neurogénico (vol +
catecolaminas)
 Tratamiento específico y precoz de la lesión
medular
 Evacuación a centro útil
 P de Embarazo + Tétanos
 Alto nivel de cuidado en el traslado
Mortalidad Evitable
 Retraso o no realización de cirugía
 Falta de control de la vía aérea
 No inserción de tubos de toracotomía
 No exploración del cuello
 Retraso en la transfusión