Transcript ASISTENCIA INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO 24/05/2016

ASISTENCIA INICIAL AL
PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
24/05/2016
1
Introducción


24/05/2016
Las lesiones que presenta un
politraumatizado, pueden comprometer
su vida u originar secuelas invalidantes.
La atención inicial engloba:
1- Escenario: prehospitalario u
hospitalario.
2-Evaluación y acciones iniciales.
3- Reconocimiento primario.
4-Resucitación.
5- Reconocimiento secundario.
6-Reevaluación.
7- Tratamiento definitivo.
2
RECONOCIMIENTO








24/05/2016
R. PRIMARIO:
A: mantenimiento de vía aérea con
estricto control cervical.
B: respiración.
C: control de hemorragias y circulación.
D: estado neurológico: valoración rápida.
E: exposición y protección térmica.
R. SECUNDARIO:
Balance global de las lesiones
existentes por aparatos y apartados.
3
VÍA AÉREA/CONTROL
CERVICAL
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN:
Bajo nivel de conciencia.
Obstrucción por cuerpo extraño o
hemorragia masiva en cavidad
oral.
Traumatismo maxilofacial grave.
Quemadura inhalatoria.
24/05/2016
4
SIGNOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA
VÍA AÉREA








24/05/2016

Bajo nivel de conciencia.
Estridor.
Ronquidos.
Afonía
Inadecuada alineación traqueal.
Taquipnea.
Tiraje.
Escasa o nula expansión torácica.
Cianosis
5
MANEJO DE LA VÍA
AÉREA
Apertura de vía aérea: elevación o
tracción mandibular.
Desobstrucción .
Mantenimiento de la permeabilidad:
cánulas faríngeas.
Vía aérea definitiva: Intubación
traqueal, cricotiroidotomía,
traqueotomía.
24/05/2016
6
CRITERIOS PARA VÍA
AÉREA DEFINITIVA
Apnea.
Inconsciencia.
Mantenimiento inestable por otros
medios.
Necesidad de ventilación mecánica.
Proteger de broncoaspiración:
sangre o vómitos.
Administración de fármacos.
24/05/2016
7
TÉCNICAS DE VÍA AÉREA
DEFINITIVA.
24/05/2016
8
VENTILACIÓN





24/05/2016
Identificar lesiones que amenazan
la vida y tratarlas de inmediato:
Neumotórax a tensión.
Tórax inestable.
Heridas torácicas abiertas.
Hemotórax masivo.
9
SIGNOS DE
INESTABILIDAD
RESPIRATORIA
Fr>35 o <10 rpm.
Movimientos
torácicos
asimétricos.
Trabajo respiratoiro
excesivo.
Respiración
paradójica.





24/05/2016
Heridas
penetrantes.
Enfisema
subcutáneo.
Silencio
auscultatorio.
Sat. O2<90 % por
pulsioximetría.
Cianosis
10
OXIGENOTERAPIA
OBJETIVO: SAT O2>90%
( Pa O2>60 mmHg).
Formas de administración:
Sistema de alto flujo.
Sistema de bajo flujo.
Mascarillas con reservorio.
Ventilación mecánica:
Volumen corriente: 10 ml/Kg.
Fr: 10-15 pm.
FiO2= 1
24/05/2016
11
ANALGESIA-SEDACIÓNRELAJACIÓN
ESCALA DE RAMSEY



1- Agitado,
ansioso.
2- Cooperador
tranquilo.
3- Dormido con
respuesta a
órdenes.



24/05/2016
4- Dormido,
responde con
lentitud a
estímulos.
5- Dormido, sólo
responde a
estímulos
dolorosos.
6- Sin respuesta
a estímuloss.
12
ANALGÉSICOS





24/05/2016
OPIÁCEOS
Morfina: 0,2
mgrs/Kg i.v.
Fentanilo:1-2
ugrs/Kg i.v.
Meperidina o
Petidina:50-100
mgrs i.v.
Tramadol:100
mgrs/6h, i.v.




NO OPIÁCEOS.
A.A.S.
Metamizol:2 grs,
i.v.lenta para
evitar
hipotensión.
Ketorolaco: 10-30
mgrs, i.v./6-8 h.
13
SEDANTES
BENZODIACEPINAS:
Midazolam: vida

PIC.Provoca hipotensión.
Depresor
respiratorio.Dosis de 1-2
mgs/Kg en bolo i.v lento.
media corta. Dosis=
0,2-0,4 mgrs/Kg en
bolo i.v.


24/05/2016
HIPNÖPTICOS:
Propofol: disminuye la
Etomidato: disminuye
la PIC. Estabilidad
hemodinámica.
Dosis= 0,2-0,3 mgrs/Kg.
I.v.
14
ANTAGONISTAS
24/05/2016

NALOXONA: antagoniza opiáceos.
Dosis 0,4 mgrs (mx 2 mgrs).

FLUMAZENILO: antagoniza BDZ.
Dosis 0,2-0,5 mgrs en bolus i.v.
mx 2 mgrs
15
RELAJANTES MUSCULARES:
imprescindible sedación previa.
DESPOLARIZANTES:
NO DESPOLARIZANTES:
Succinilcolina:
Atracurio:acción en 1,5
Anectine acción en < 1
mn
Duracción 5-10 mn
Dosis:1 mg/Kg.
mn.
Duración:30 mn
Dosis:0,4 mgrs/kg
Vecuronio:acción en 2 mn.
Duración:20 mn.
Dosis:0,2 mgs/Kg
24/05/2016
16
CAUSAS DE SHOCK





24/05/2016
Hemorrágico: la más frecuente en
el paciente politraumatizado.
Cardiogénico.
Obstructivo.
Neurogénico.
Séptico.
17
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DEL SHOCK ( ACS)
Clase I
Pérdidas (ml)
Pérdidas (% Vol.)
Pulsaciones/min
Presión arterial
Presión Pulso
Relleno capilar
F. Respiratoria
Diuresis (ml/h)
Sensorio
Reposición (3:1)
24/05/2016
750
15%
>100
Normal
N o alta
Normal
14-20
>30
Ansiedad leve
Cristaloides
Clase II
750-1.500
15-30%
>100
Normal
Baja
Retardado
20-30
20-30
Ansiedad
Cristaloides
Clase III
1.500-2.000
30-40%
120
Baja
Baja
Retardado
30-40
5-15
Confusión
Cristaloides + Sangre
Clase IV
>2.000
>40%
>140
Muy baja
Baja
Retardado
>40
Inapreciable
Letargia
Cristaloides + Sangre
18
TRATAMIENTO DEL
SHOCK



24/05/2016
ESTABLECER ACCESOS
VASCULARES: 2 vías cortas y de
gran calibre.
SOBRECARGA INICIAL RÁPIDA:
en 10-15 MN, 30 ML/Kg de
cristaloides isotónicos: suero
fisiológico.
Se evitará s. glucosado, por sus
efectos negativos sobre el SNC.
19
IMPORTANTE




24/05/2016
LA T. A. TARDA EN ALTERARSE.
No intentar llevar la T.A. a cifras
normales.
SIGNOS DE BUENA
REPOSICIÓN: normalización de la
FC., incremento de la presión del
pulso, buen relleno capilar,
elevación de la T.A.
Identificación lo más precoz
posible de lesiones que precisen
tratamiento quirúrgico definitivo.
20
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
24/05/2016

SVA.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
INICIAL.
21
NIVEL DE CONCIENCIA
ESCALA DE GLASGOW
Puntos
R.Motora
R.Verbal
6
Obedece
órdenes
Localiza
dolor
Retira al
dolor
Flexión
anormal
Extensión
anormal
Nula
---
5
4
3
2
1
24/05/2016
C. Orientado
R.Ocular
-----
C. Desorientado Espontánea
Palabras
A la orden
inapropiadas
Sonidos
Al dolor
incomprensibles
Nula
Nula
22
EXAMEN PUPILAR( II-III
pares craneales y
mesencéfalo.
24/05/2016

TAMAÑO: anormal diferencia> de
1 mm.

REACTIVIDAD: reflejo directo y
consensuado.
23
FUNCIÓN MOTORA
24/05/2016

Paciente consciente: Mejor
respuesta a la voz.

Paciente en coma: Mejor
respuesta al estímulo doloroso.
24
CLASIFICACIÓN TCE
LEVES MODERADOS
GRAVES
14-15 GCS 13-9 GCS
< 9 GCS
Si alto riesgo:TAC TAC+Observación Reanimación+TAC+Cirugía+UCI
24/05/2016
25
EN LA ASISTENCIA DEL
TCE: EVITAR




24/05/2016
Presuponer que la lesión cerebral
es la causa del shock.
Atribuir la causa de la alteración de
conciencia al alcohol y a las
drogas.
Normalizar las cifras de T.A.
Valorar D antes que A-B-C.
26
EVALUACIÓN INICIAL Y
REANIMACIÓN




24/05/2016
Permeabilización de la vía aérea y
estricto control cervical.
IOT si Glasgow <9: evitar el
aumento de la PIC con sedación
previa.
Identificar lesiones que
comprometan la ventilación.
Circulación y control de
hemorragia: PAM > 90 mmHg: Si
hemorragia intraabdominal,es
prioritaria sobre TCE.
27
EVALUACION INICIAL Y
REANIMACION
24/05/2016

Evaluación neurológica: GCS,
valoración del diámetro y
reactividad pupilar y detección de
asimetría motoras.

Exposición y prevención de
hipotermia.
28
REEVALUACIÓN Y
MONITORIZACIÓN
24/05/2016

Se valorará de nuevo y completan
las fases A, B, C, D, optimizando la
función cardiorrespiratoria.

Se insertarán sondas nasogástrica
y uretral si son pertinentes.
29
EXAMEN CLÍNICO
SECUNDARIO
24/05/2016

Exploración desde cabeza a pies.

Procedimientos diagnósticos
especiales: TAC.
30
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL
24/05/2016

PPC = PAM - PIC.

PPC < 50 mmHg= descenso del
flujo sanguíneo cerebral.

Si PIC aumenta, disminuye la PPC
y el cerebro se vuelve isquémico.

HTI = PIC > 20 mmHG.
31
CLÍNICA DE HIC
24/05/2016

Midriasis ipsolateral, hemiplejía
contralateral( puede homolateral),
y alteración de la consciencia.

Tríada de Cushing:depresión
respiratoria + HTA + bradicardia.
32
TRATAMIENTO TCE

SVA.

Sedación y analgesia: Fentanilo y
Etomidato, son estables
hemodinámicamente y no elevan
la PIC.
Manitol al 20% en dosis de 1-2grs/Kg i.v a pasar en 20 mn. Si
clínica de HIC.

24/05/2016
33
TRAUMATISMO CERVICAL



24/05/2016
Lesión medular alta es causa de
muerte inmediata en
politraumatizados.
Los accidentes de tráfico suponen
el 76% de las LMA.
Los cambios estructurales que se
producen son témporodependientes.
34
MECANISMO DE LESIÓN







24/05/2016
Flexión.
Compresión axial.
Flexión-compresión axial.
Fractura aplastamiento.
Flexión-rotación.
Hiperextensión.
Flexión-separación.
35
SIGNOS Y SÍNTOMAS




24/05/2016
Signos motores: debilidad o
parálisis de extremidades y
músculos del tronco.
Signos sensitivos: alteración o
ausencia de la sensibilidad en el
tronco y extremidades.
Signos externos: abrasiones,
laceraciones o deformidades en
cabeza, cuello, o columna.
Dolor: sensibilidad dolorosa a la
palpación del cuello o columna.
36
ACTUACIÓN IN SITU
24/05/2016

SVA CON ESTRICTO CONTROL
CERVICAL.

TODO PACIENTE
INCONSCIENTE DEBE SER
VALORADO Y TRATADO COMO
SI TUVIERA UNA LMA.
37
SIGNOS DE LESIÓN
CERVICAL.






24/05/2016
Arreflexia fláccida, relajación del
esfínter anal.
Respiración diafragmática.
Capacidad de doblar,pero no
extender el codo.
Mueca al dolor por encima, pero
no por debajo de la clavícula.
Hipotensión y bradicardia sin
hipovolemia.
Priaprismo.
38
SEGMENTOS
MEDULARES







24/05/2016

C1 Trapecio.
C2 Esternocleidomastoideo.
C4 Diafragma.
C5-C6 Abd de brazo/ Supinadores
de antebrazo.
C6-C7 Extensores brazo.
T2-T6 Intercostales sup/ infs.
T7-T12 Abdominales.
L1 Flexor de cadera.
39
SEGMENTOS
MEDULARES




24/05/2016
Lesión a nivel de C2: tetraplejía,
con nivel sensitivo mandibular,
necesidad de ventilación
mecánica.
Lesión C5-C6: tetraplejía con nivel
sensitivo en clavículas y
respiración abdominal.
T1-T8: paraplejía,respiración
abdominal.
L1: paraplejía, pérdida de
sensibilidad en perineo, no
40
alteración de respiración.
LESIONES C. CERVICAL.




24/05/2016

Fractura de Jefferson: por
compresión axial, con fractura de
dos o más áreas del anillo del
atlas.
Dislocación occipitoatlantoidea.
Fractura de Hangman( del
ahorcado):Fx bilateral del arco del
axis y rotura del LLA.
Fx Odontoides.
41
Inestabilidad C1-C2.
TRATAMIENTO
INMOVILIZACIÓN ADECUADA.




24/05/2016
SVA. Si IOT : preferible un relajante
no despolarizante ( Vecuronio)
Shock neurogénico: HTA+
Bradicardia+ Hipotensión+ piel
caliente: Administrar cristaloides y
coloides para mantener la T.A.
Metilprednisolona( NASCIS 3).
El intervalo óptimo para actuar se
encuentra alrededor de las 4 horas.
42
METILPREDNISOLONA
( NASCIS 3)
24/05/2016

Paciente asistido en las primeras 3
horas: 30 mgrs /Kg en bolo, las 23
horas siguientes 5,4 mgrs/kg/h en
perfusión.

Paciente asistido entre las 3 y las 8
horas: 30 mgrs/Kg en bolo, las 48
siguientes 5,4 mgr/kg/h en perfusión.
43
TRAUMATISMO
TORACICO
24/05/2016

Primer signo es la hipoxemia.

Frecuente asociación de lesiones.

A, B, C, D.
44
LESIONES CON
COMPROMISO VITAL
AGUDO

Taponamiento cardíaco:
elevación de la presión venosa,
hipotensión, tonos apagados. No
se ve ingurjitación yugular si
hipovolemia

24/05/2016
Neumotórax a tensión:
ingurjitación yugular ( no si
hipovolemia),silencio auscultatorio,
timpanismo, insuficiencia
respiratoria grave con compromiso
hemodinámico, desviación
45
LESIONES CON
COMPROMISO VITAL
AGUDO

Neumotórax abierto:las
alteraciones fisiopatológicas están
en relación con el tamaño del
defecto

24/05/2016
Hemotórax masivo: más
frecuente en heridas penetrantes.
Las lesiones penetrantes mediales
a mamila o las posteriores
mediales a escápula, pueden
requerir tratamiento quirúrgico
46
LESIONES CON
POTENCIAL
COMPROMISO VITAL








24/05/2016
Volet costal/contusión pulmonar.
Rotura de vía aérea.
Traumatismo esofágico.
Traumatismo cardíaco.
Traumatismo de grandes vasos.
Lesiones diafragmáticas.
Neumotórax/hemotórax simple.
Fracturas costales/esternal.
47