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Trauma
Juan Camilo Correa
Preguntas
Caso Clínico 1.
Paciente con HACP en 6to EIC Derecho, FC: 88/min, FR
36/min, SaO2 96%.
Rx de Torax:
Con Neumotorax del 5%. Sin Hemotorax.
Conducta:
a.) O2 por CN
b.) Analgesia
c.) Toracotomia
d.) Rx de Control en 6 horas.
Pregunta 2
Paciente con HACP en Mesogastrio hace 12 horas, sin
signos de irritación peritoneal al EF, sin Taquicardia.
Rx de Abdomen Simple: Neumoperitoneo.
Conducta:
a.) Laparotomia
b.) Inicio de Líquidos Claros
c.) Revisión en 4 horas
d.) Alta
Pregunta 3
Paciente con HACP en 5to EIC con Linea Paraesternal
Izquierda. PA: 90/60 mm Hg, FC: 110/min, FR: 40/min.
Ingurgitación Yugular, A la Auscultación con MV abolido
en Torax Izquierdo.
Dx:
1. Hemotorax
2. Neumotorax a Tensión
3. Taponamiento Cardiaco
4. Hemoneumotorax.
Pregunta 4
Paciente con HACP en 5to EIC Izq con LAA, con
epiplocele. Sin signos de irritación peritoneal
Conducta:
a.) Laparotomia
b.) Toracostomia
c.) Revisión en 4 horas
d.) Alta
Trauma de Cuello
Trauma
Penetrante:
Lesión que atraviesa el M. Platisma.
Si todas se operaran: 40-63% exploraciones no terapéuticas
Cerrado
Infrecuente
Trauma Penetrante de Cuello
Zonas del Cuello
Anatomia
Trauma de Cuello
Prehospitalario:
Inmovilización cervical….a
todos???
Oclusión de herida soplante.
Patognomónico de herida
laringotraqueal.
Evitar Pinzar…hacer presión
sobre las heridas vasculares.
Evaluación Clínica
Heridas Laringotraqueales.
Signos Duros
Disnea Intensa
Herida Soplante
Hemoptisis Abundante
Signos Blandos
Enfisema SC
Disfonia
Hemoptisis
Heridas Faringoesofágicas
Signos Duros
Signos Blandos
Salida de saliva o alimento Enfisema SC
por la herida
Disfagia
Sangrado rutilante por
Hematemesis
cavidad oral en ausencia de
otras lesiones
Evaluación Clínica
Heridas Vasculares.
Signos Duros
Sangrado Activo
Hematoma expansivo
Soplos o Thrill
Pulsos distales disminuidos
Hipotensión no explicada
Ausencia de pulsos periféricos
Signos Blandos
Hematoma estable
Sangrado leve
Respuesta a la reanimación
Heridas proximales
Heridas de SNC
Examen Neurológico completo
GCS
Signos de Localización
Valor Predictivo Negativo
del Exámen Fisico: 100%
Exámenes Adicionales
Rx de Torax y Cervical
Priman sobretodo en Zona I.
14-16% de pacientes con herida de
cuello tienen hemo/neumotorax
asociado.
Exámenes Adicionales
Sistema Respiratorio:
Fibronasolaringoscopia
TAC
Broncoscopia
Sistema Digestivo:
Esofagograma con Medio Hidrosoluble
Endoscopia Digestiva:
VPN 100%, VPP 33%
Exámenes Adicionales
Sistema Vascular
Duplex Color:
AngioTAC:
90% sensibilidad, 100% Especificidad, 100% VPP y 98% de VPN.
Exámenes Adicionales
Angiografía
Gold Standard
Abordaje Inicial- Consideraciones
Heridas Transcervicales:
73% presentan lesiones significativas.
Se considera como de manejo Qx en algunas
circunstancias……..
Manejo de Heridas de Cuello
Herida de
Cuello Zona II
Inestable
Estable
Cirugía
Signos duros
Signos Blandos
Vía aérea
Vía digestiva
Vascular
Laringoscopia
TAC
Broncoscopia
Endoscopia
Estudios
Contrastados
AngioTAC
Doppler
Arterio
Manejo de Heridas de Cuello
Herida de
Cuello
Zona I y III
Inestable
Estable
Cirugía
Signos duros
Vía aérea
Vía digestiva
Vascular
Laringoscopia
TAC
Broncoscopia
Endoscopia
Estudios
Contrastados
AngioTAC
Doppler
Arterio
Trauma Cerrado
Heridas Faringoesofágicas 0.3%
Heridas Laringotraqueales 0.04%
Heridas Vasculares 0.7-0.9%
Abordaje Inicial Trauma Cerrado
Rx de Cuello y Torax.
Enfisema Signo de lesión aerodigestiva
TAC de Cuello / AngioTAC
Estudios Contrastados
Trago de Bario. Sensibilidad 75-100%
Trauma de Torax
Trauma de Torax
Más del 50% presentan
lesiones de otros sistemas:
TEC 50%, extremidades
45%, abdomen 30%, pelvis
15%, columna 10%.
El 85% de los traumatismos
torácicos se solucionan con
una sonda a tórax.
El 10 a 15% requieren
intervención quirúrgica
Trauma de Tórax
Revisión Primaria
OBSTRUCCION AEREA
NEUMOTORAX A TENSION
TAPONAMIENTO CARDIACO
NEUMOTORAX ABIERTO
HEMOTORAX MASIVO
TORAX INESTABLE
Neumotorax a Tensión
Diagnóstico Clínico
Tomarle la Radiografía es pecado….
Shock- Inestabilidad
Compromiso Respiratorio Severo
Abolición de MV
Timpanismo
Desviación Tráquea Contralateral
Ingurgitación YUgular
Trauma de Torax
DX???
In effect, often the more spectacular an
x-ray is, the less likely it is that it was
indicated; and impressive appearing xrays may often suggest poor clinical
skills.
Neumotorax a Tensión
Tratamiento en dos etapas:
1. Punción
2. TAT
Taponamiento Cardíaco
10-40% Triada de Beck
Hipertension Venosa
Hipotension Arterial
Ruidos Cardiacos Alejados.
Y el paciente hipovolemico???
Taponamiento Cardiaco
Clínica
Rx de Tórax
Ecografía Subxifoidea
Ventana Pericárdica
Acumulación
de sangre en pericardio (60100ml)
Aumento de presión de
llenado de aurícula
derecha
Aumento de llenado del
ventrículo derecho
Disminución del llenado del
ventrículo izquierdo x
desviación Septal
Hipotensión
Acidosis metabólica
Isquemia cardiaca
Caída del gasto cardiaco
Torax Paradojal
Fracturas costales contiguas.
2-3 Costillas contiguas en 2 o más segmentos
No todas se visualizan en Rx.
Algunas pueden ser costocondrales.
Aumento del Espacio muerto
Contusión Pulmonar asociada
Torax Paradojal
Torax Paradojal
Manejo:
Analgesia
Bloqueos o Analgesia Epidural
Soporte Ventilatorio:
CPAP
Ventilación Mecánica si esta indicado:
Indicaciones de ventilación mecánica
• PaO2 <60 mm Hg con FIO2 mayor de 0.5%
• PaCO2 >55 mm hg con FIO2 mayor de 0.5%
• FR >35 por minuto
• Capacidad Vital menor de 10 ml/kg
• PAFI menor de 200
Cirugía….
Neumotorax Abierto
La herida es 2/3 mayor que el orificio traqueal
Neumotorax Abierto
Neumotorax
Hemotorax
Cuanta sangre hay en
el tórax?
Indicaciones de Sonda a Torax
1. Hemotórax > 500 ml
2. Neumotórax > 30%
3. Hemoneumotórax
4. Paciente sintomático
con hallazgos pleurales
5. Ventilación Positiva
6. Herida de Diafragma
Indicaciones de Toracotomia
Hemotorax con drenaje inicial de 1200 ml o menos pero
con inestabilidad hemodinamica
Hemotorax con drenajes mayores a 200 ml/h por 4 horas
Fistula Broncopleural de alto debito con pulmon
colapsado
Drenaje Salivario o alimentario por TAT
Herida Toraco-Abdominal
Prevalencia:
Trauma Cerrado 0.8 -7%
Trauma Penetrante 10-15%
Inserción Diafragmática
Anterior 5-7mo EIC
Lateral 7-9no EIC
Posterior 9-11avo
Métodos diagnósticos:
Exploración digital
Técnica
Herida Toraco-Abdominal
Exploración Digital
Sensibilidad
96%
Especificidad
83%
VPP
91%
VPN
93%
Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Sur 2001; 136: 1131-1135
Exploración Digital
RAZON DE PROBABILIDADES
ED (+)
ED dudosa
ED (-)
28
0.28
0
Morales, CH, Villegas MI, Vasquez JJ, Angel W. Arch Surg 2001;
136; 1131-1135.
Exploración Digital
Laparoscopia
S: 83 %
E: 100%
Ivatury RR, et al. J Trauma 1993;34:822
Exploración Digital
Toracoscopia
S: 100%
E: 97%
Villavicencio RT, Aucar JA, Wall MJ.
Surg Eudose 1999; 13: 3-9
HERIDAS TORACOABDOMINAL POR ARMA
CORTOPUNZANTE
Asintomático
Sintomático
Exploración
digital
Negativa
Positiva
Dudosa
Toracoscopia
Laparoscopia
Negativa
OBSERVACIÓN
Positiva
CIRUGÍA
Evaluación Radiológica - Apuntes
Trauma de Abdomen
Trauma de Abdomen
ABIERTO:
Arma corto punzante
Arma de fuego
Arma corto contundente
Impalación
Otros
CERRADO
Trauma Cerrado
Los órganos mas frecuentemente lesionados son
las vísceras sólidas:
Hígado (50%)
Bazo (45-50%)
Intestino delgado (7%)
Páncreas (6%)
Colon (5%)
Duodeno (5%)
Estómago (2%).
Trauma Abdominal Cerrado
Anamnesis:
Edad del Paciente
Mecanismo del Trauma- Cinématica
Exámen Físico:
Inspección
Sonda Vesical
Auscultación
Palpación:
Signos de Irritación Peritoneal…….
Trauma Abdominal Cerrado
Paraclínicos Necesarios…
Hb-Hcto
Citoquímico de Orina.
Shock + Hematuria Micro
Hematuria Macro
FAST o no FAST
Trauma Penetrante
Se subdivide a su vez en :
Heridas por Arma de Fuego
Heridas por Arma Cortopunzante
Definir el Objeto…
Trauma Penetrante
Laparatomía
obligatoria
Laparatomía no
terapéutica 15 – 25%
Morbilidad 20%
J Trauma 1977; 17:903-907
J Trauma 1997; 18: 350 - 356
Algoritmo de Manejo
Trauma Cerrado de Abdomen
Estable
Inestable
TAC
FAST
FAST +
FAST -
Laparotomia
Otras
Manejo no Operatorio?
Trauma Penetrante
INDICACIONES DE CIRUGÍA
Choque hipovolémico
Signos de irritación peritoneal
Herida toracoabdominal izquierda….
Evisceración
Contenido gastrointestinal, fecal, orina o bilis por la
herida
Sangrado por orificios naturales
Trauma Penetrante
30% de lesiones no tienen hallazgos físicos
14-28% de lesiones no penetrantes tienen
examen físico positivo
10% de las lesiones no se diagnostican al
ingreso
Heridas Penetrantes
Valor del Exámen Fisico
Sensibilidad
91%
Especificidad
85%
VPN
92%
VPP
83%
Trauma Penetrante
Trauma Penetrante de Abdomen
Inestable
Estable
FAST
HAF
HACP
No Penetrante
Exploración Digital
Penetrante
Trauma Penetrante HACP
¿¿Es en realidad una Herida Penetrante??
Epiplocele
Heridas por ACP
Exploración
Heridas anteriores
Heridas en área Toracoabdominal izq
Heridas lumbares no se exploran
Determinar si existe o no lesion de organo retroperitoneal
Epiplocele
HACP Penetrantes
OBSERVACIÓN
Taquicardia
Fiebre
Signos de irritación peritoneal
Hipotensión
Vómito
CIRUGÍA
HACP Penetrantes
OBSERVACIÓN
Asintomático
Alta a las 24 horas
Instrucciones
Heridas por Arma de Fuego
Abdominales
Herida por arma de fuego
Como regla general toda herida por arma de
fuego penetrante a abdomen requiere
laparotomia (inclusive en pacientes estables
hemodinamicamente)
Heridas por Arma de Fuego
Abdominales
Herida por arma de fuego
Heridas dudosas
Tangenciales (entre orificio de entrada y orificio de
salida 10 cm)
Trayecto toraco-abdominal
HAF Abdominales
En pacientes con lesiones abdominales por
arma de fuego estables y sin indicación de
cirugía, la evaluación con tomografía
helicoidal con triple contraste permite
identificar penetración peritoneal, lesiones
intraabdominales que requieren cirugía y
lesiones de órganos sólidos que se pueden
tratar en forma conservadora
Heridas Por Arma De Fuego
Inestable
Estable
Penetración
Peritoneal
Heridas tangenciales
Carga múltiple
Observación
TAC
laparoscopia
Signos
peritoneales
NO
SI
Observación
CIRUGIA
GRACIAS