Transcript HERIDAS EN CARA

HERIDAS EN CARA
María Alejandra Saavedra
X Semestre
Unidad de otorrinolaringología
DEFINICIÓN

Agresión física sobre las estructuras óseas
y/o de tejidos blandos, que conforman el
complejo cránep-maxilofacial


Huesos craneales y faciales que se articulan y
están rodeados de tejidos musculares,
ligamentarios, tejidos de soporte, gla.
Salivales, dientes.
Ocasiona daño estructural con
consecuencias funcionales y estéticas.

Alteraciones de la oclusión, ventilación, visión.
EPIDEMIOLOGÍA

Más frecuentemente en población
pediátrica

< de 15 años (55,8%
Entre 16 y 65 años: 33,5%
 >66 años :7,6%


En Estados Unidos atendidas más de 12
millones de heridas por trauma al año

Se realizan cerca de 90 millones de
procedimientos de sutura en piel.
EPIDEMIOLOGÍA

Causa más frecuente en niños:



Población adulta:




Accidentes domésticos
Mordeduras animales.
Accidentes de tránsito, laborales y deportivos
Caídas y agresiones por terceros.
Se pueden manejar como una urgencia diferida.
Todas las heridas de los tejidos blandos de la cara
pueden estar asociadas a fracturas del esqueleto
facial y no deben ser consideradas triviales.
ANAMNESIS

Determinar mecanismo del trauma y su
magnitud.

Aproximación magnitud del trauma, grado
lesional y las posibilidades de lesiones asociadas.
-
Objeto injuriante
Condiciones generales en que ocurrió el accidente
Ubicación en caso de accidente automovilístico
Uso de cinturón de seguridad
Presencia de otros heridos o fallecidos
Condiciones de la extricación.

Importante preguntar por:








Sensaciones disestésicas o anestésicas faciales
Características del dolor
Alteraciones subjetivas de la oclusión
Alteraciones de la visión (agudeza y/o diplopía)
Obstrucción nasal
Epífora
Alteraciones auditivas
Antecedentes:

Inmunización antitetánica
A : Alergias
M : Medicamentos tomados habitualmente
P : Patologías previas
L : Últimos alimentos
A : Ambiente y eventos relacionados con el
trauma
EXAMEN FÍSICO
Sistematizado y ordenado
Inspección:

heridas
o abrasiones,
equimosis.
Identificar asimetrías, falta
de fuerza, deformidades.

Palpación:
De
cefálico a caudal
De posterior a anterior
Terminar con una palpación
de la mandíbula y de las ATM.
•Localización,
longitud y
profundidad de la
herida
•Registrar la función
EXAMEN FÍSICO

Examen intraoral:

Identificar hematomas,
equimosis, cuerpos extraños,
ausencias dentarias,
escalones óseos, y la relación
oclusal.

Palpación de columna
cervical.

Terminar con una
especuloscopía nasal.

Desviaciones, hematoma
septal, epistaxis.
EXAMEN FÍSICO




Región frontal: depresiones, hematomas heridas.
Arco supraorbitario: escalones óseos, depresiones.
Ojos: asimetría en la línea interpupilar, movimientos
extraoculares alterados, edema palpebral, alteraciones
visuales.
Rebordes infraorbitarios: depresiones, escalones
óseos, hipoestesia facial.
EXAMEN FÍSICO

Tercio medio de la cara: movilidad tipo Lerfort I,II y
III, pirámide nasal, enfisema subcutaneo.

Regiones malares: asimetría, depresiones, escalones

Cóndilos: apertura oral, dolor a la palpación de la


óseos.
región condilar, mordida abierta cruzada.
Cavidad oral: hematoma en el piso de la boca,
heridas de la lengua, escalones interdentales, pérdida
de piezas dentales.
Mandíbula: movilidad de fragmentos óseos y
segmentos dentoalveolares
EXAMEN FÍSICO

Oídos: lesiones del pabellón,
laceraciones y heridas del canal
auditivo externo, otorragia u
otorraquia.

Cuello: hematomas, enfisema
subcutáneo, heridas, palpación
de los cartílagos tiroides y
cricoides
MANEJO INICIAL- ATLS

Manejo según el ABC:

1.
En especial los de alta energía se asocian a lesiones
severas del encéfalo y columna cervical.
Vía aérea:



2.
Evitar la intubación nasotraqueal.
IOT con alineamiento de columna cervical.
Cricotiroidotomía: traumatismos severos oromandibulares
Ventilación:
Estar atento a la posibilidad de broncoaspiración.
3. Circulación:
 Sangrados posteriores son importantes, difícil diagnóstico.
 Fracturas nasales que aumenten el sangrado, se debe
practicar un taponamiento.

MANEJO INICIAL- ATLS
 Restituir volumen ante la presencia de hipotensión y
sangrado facial importante.
 Utilizar maniobras simples y conservadoras: compresión
(vendaje abultado compresivo) y elevación de la cabecera
unos 30 a 45o, cuando la condición del paciente lo permita.
 Nunca se deben realizar pinzamientos a ciegas en el área
sangrante.
3. Discapacidad neurológica:

Presencia de anisocoria en un paciente consiente y
orientado debe hacer pensar en un trauma ocular o de la
vía ocular más que en una lesión central.
5. Exposición:
5. Examinar la zona posterior del cráneo y el cuello, con el fin
de descartar cualquier lesión en esa zona.
APOYO DIAGNOSTICO
La radiografías simples de cara o de
columna cervical: sospecha lesión ósea.
 La tomografía axial computadorizada
(TAC): trauma craneofacial grave.
 Nasosinuscopia : sospecha de físula de
LCR, fracturas nasales, control epistaxis,
sangrados ocultos.

ANATOMÍA REGIONAL



La cara posee múltiples estructuras
neurovasculares.
Relevante tanto para reparar lesiones producto
del trauma, como para evitar aquellas de carácter
iatrogénico, así como también para predecir e
informar acerca de la evolución de eventuales
secuelas.
Líneas de tensión o líneas de Langer: líneas o
arrugas naturales con mínima tensión lineal.


Perpendiculares a los músculos subyacentes
Es importante tratar de orientar las cicatrices en el
sentido de estas líneas para obtener cicatrices de la
mejor calidad posible.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS
CLASIFICACIÓN HERIDAS

Laceraciones simples: producidas por elementos
cortantes como vidrios o armas cortantes.

Laceraciones con contusión: generadas por el estallido
de múltiples fragmentos ej. Vidrios, lesiones deportivas.

Heridas por avulsión: implican compromiso extenso de
los tejidos blandos, generalmente asociadas a traumas de
alta energía. Son generadas, principalmente, por accidentes
automovilísticos, por heridas con arma de fuego o por
mordeduras caninas.
CLASIFICACIÓN HERIDAS



Heridas “limpias” aquellas lesiones o laceraciones que
tienen menos de 8 horas de evolución
Heridas “sucias” aquellas con un tiempo de evolución mayor
de 8 horas.
Muy contaminadas las heridas por mordedura, las causadas
por arma de fuego, las que presentan cuerpos extraños

Sospechar contaminación por Clostridium tetani

Cara y el cuero cabelludo: debido a su excelente irrigación,
las heridas con bajo riesgo de infección se pueden cerrar
entre 12 y 24 horas

Alto riesgo; lesiones contaminadas, las ubicadas en zonas
de pobre perfusión o en pacientes inmunosuprimidos,
deben repararse con cierre primario en las primeras 6 horas
ANESTESIA





Local o general, de acuerdo con las circunstancias
individuales del paciente y las lesiones asociadas.
Locales: se clasifican en amidas o ésteres.
Aplicar con agujas de pequeño calibre (número
25 o más pequeñas)
Baja velocidad en la infiltración del anestésico
disminuye las molestias.
Vasoconstrictor, como adrenalina, permite
administrar una dosis menor porque prolonga el
tiempo de acción y ayuda al control local del
sangrado
ANESTESIA



Bloqueos nerviosos que permiten el control del
dolor en zonas faciales más grandes.
La sedación en los niños puede facilitar el trabajo
del equipo quirúrgico y es mucho menos
traumática para ellos. El hidrato de cloral, el
midazolam o la ketamina
Herida con abundante sangrado: exploración de
la rama sangrante para hacer ligadura selectiva o
hemostasia con electrocauterio.


Nunca pinzar un vaso.
También ayuda la aplicación de anestésico local con
epinefrina.
LIMPIEZA





Hemostasia con presión y ligadura de vasos específicos
que se vean sangrar
La limpieza cuidadosa es esencial en el cuidado de toda
herida de la cara.
Piel se debe lavar con jabón antiséptico
Herida irrigada, con solución salina a presión, para hacer
un barrido bacteriano y del material contaminado.
El pelo es una fuente de contaminación. Este se puede
cortar con tijeras.


El afeitar el pelo que está en continuidad con la herida permite
el acceso de bacterias
Nunca se deben rasurar zonas de alto valor estético, como las
cejas, cuya presencia ayuda a la reconstrucción adecuada.
DEBRIDAMIENTO




Piel, grasa o músculo desvitalizado que
permanezca en el sitio de la lesión, disminuye la
capacidad de resistir una infección.
Debe ser mínimo para evitar el sacrificio
innecesario de tejidos que son únicos y difíciles
de reemplazar.
Colgajos elevados por el trauma se pueden dejar
y, en su gran mayoría, sobreviven (irrigación)
Antibióticos sistemicos no son necesarios

Mordedura o una herida infectada, un AB de amplio
espectro (cefalexina o la amoxacilina/clavulanato)
CIERRE DE HERIDA
Cierre primario: 12-24 horas
 Abrasiones : limpieza y cubrimiento de la
lesión con ungüento.
 Presión o aplastamiento: desbridamiento
mínimo y dejando el tejido a cicatrizar.
 Avulsión muy extensas pueden requerir
cierre tardío, injertos o colgajos para su
cubrimiento.

CIERRE DE HERIDA

El cierre por “segunda intención”: fuerzas que se
producen a partir de un coágulo de fibrina, la
migración fibroblástica, el depósito de colágeno,
la contracción de la herida y la epitelización.


Tarda meses en completarse, riesgo mayor de
infecciones y distorsiona la anatomía local por
contracción.
El cierre primario tardío, o la “cicatrización por
tercera intención”:




Heridas con alto riesgo de infección
Necesitan contracción de la lesión
Edema no permite el cierre (colocando algunos puntos
de afrontamiento para evitar la retracción de los
colgajos)
Necesitan la creación de un adecuado lecho.
CIERRE DE HERIDA

Los principios para un cierre de herida son:
1.
2.
3.

Proveer la máxima eversión de los bordes de la herida.
Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de
cicatrización de la herida.
Permitir una precisa aproximación de los bordes de la
herida sin dejar marcas de la sutura en la piel.
Alternativas: grapas, adhesivos y cintas
quirúrgicas.

Función que se pretenda, la localización de la herida y
las preferencias del cirujano
CIERRE DE HERIDA

Heridas simples: netas, sin gran distancia entre bordes
(<10 mm), comprometen sólo el plano cutáneo y no
presentan contaminación importante,





Pueden ser suturadas en un plano, a puntos separados con
sutura no absorbible (Nylon® 6/0)
Dependiendo de su longitud, podría utilizarse sutura no
absorbible continua intradérmica (Nylon® 3/0 ó 4/0)
Suturar por planos, ubicando las suturas profundas a nivel
del músculo, la fascia y la dermis
Suturas en el plano superficial deben evertir los bordes de
la lesión.
Los puntos muy apretados incrementan la incidencia de
infecciones en la herida.
SUTURAS
Los monofilamentos 5-0 y 6-0: materiales
ideales para la sutura de la piel de la cara
 Catgut®: mucosa nasal puede cerrarse
con material absorbible, como el cromado
4-0
 Vicryl® 4-0 y 5-0: cavidad oral.
 Material absorbible 5-0 y 6-0: tejidos
subdérmicos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

1.
2.
3.
4.
LABIOS
El músculo orbicularis orisMdeber ser alineado
para mantener una función labial adecuada.
La unión mucocutánea debe quedar restaurada
para un buen resultado estético.
La unión de la mucosa seca y húmeda debe
quedar alineada para obtener
resultadosestéticos satisfactorios.
El correcto alineamiento del borde del bermellón
se logra poniendo el primer punto de sutura
este nivel y continuar posteriormente con el
resto de la sutura.
MEJILLA
1.
Descartar lesiones del conducto parotídeo
y del nervio facial mediante cuidadosa
exploración y verificación de la integridad
de las estructuras
NARIZ
1.
2.
3.
4.
Usualmente se acompañan de fracturas nasales.
avulsiones graves son mejor tratadas por el
especialista.
A veces requieren taponamiento para manejo de
la epistaxis.
Examen intranasal completo para descartar
hematomas septales que requieren manejo
urgente por el especialista.
PÁRPADOS Y TEJIDOS BLANDOS
ORBITARIOS
1.
2.
3.
4.
Descartar lesiones oculares, orbitarias y de la vía lacrimal
que requieren interconsulta con el especialista.
Valorar el estado de los tendones cantales interno y
externo, pueden necesitar sutura para evitar secuelas
estéticas.
Preservar la integridad de los conductos lacrimales.
Párpados: plano cutáneo muy fino y se encuentra
íntimamente relacionado con el músculo orbicular: debe
suturarse en un solo plano que incluya solamente piel,
evitando deformidades por retracciones debidas a
compromiso isquémico del músculo.
PABELLÓN AURICULAR
1.
2.
3.
4.
5.
Debe ser lo más conservador posible.
Cuidado adecuado de los cartílagos que resulten
expuestos (aproximación con sutura y cobertura
precoz) y la cobertura antibiótica.
Si hay pérdida de tejido, es necesario recurrir a
colgajos.
Se recomienda remisión al especialista.
Los hematomas deben ser drenados con
incisiones pequeñas o con agujas por aspiración
y mantener un vendaje compresivo por cinco a
siete días para evitar la recurrencia del
hematoma.
HERIDA POR MORDEDURA





Saliva canina posee enzimas necrotizantes que quedan en
la herida y continúan actuando en ella (Recordar la
inmunización antirrábica en los casos indicados).
Irrigación abundante de los tejidos con solución salina,
Desbridamiento exhaustivo de los tejidos desvitalizados
Cierre primario: corto tiempo de evolución(6 horas).
Tratamiento AB: dicloxacilina y cefalexina;
Las mordeduras humanas contienen muchas bacterias
aerobias y anaerobias, y pueden incluir varios hongos, virus
y aun parásitos.

Amoxicilina o ampicilina.
SEGUIMIENTO


Analgésico y medios físicos locales, como el frío, durante las
primeras 48 horas, para continuar con calor húmedo por
unos días más
La herida deber permanecer cubierta con un apósito
húmedo (idealmente con ungüento antibiótico) por 24-48
horas.



Las suturas deben ser retiradas en los cinco a siete primeros
días.
Se debe evitar la exposición al sol por seis meses



Previene la deshidratación del tejido y promueve la
angiogénesis, la interacción de factores de crecimiento y de
células blanco
Se evitan cambios de pigmentación en la cicatriz.
Después del primer mes: se recomienda el masaje manual
compresivo sobre la cicatriz para ayudar a remodelar las
fibras de colágeno.
Signos de hipertrofia: láminas de silicona, corticoides.
BIBLIOGRAFIA

HERNÁNDEZ R. MANEJO DEL TRAUMA FACIAL: UNA GUÍA
PRÁCTICA. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 31 – 39.

Bruno Dagnino U1, Rodrigo Ramírez A2 . Manejo de heridas
faciales. Cuad. Cir. 2006; 20: 100-107.

Guerrero M.C. HERIDAS DE LA CARA. Guías para Manejo de
Urgencias 2009;3a Edición,TOMO I:96-104.

Martín Pinzón Navarro. Heridas de la cara. CAPÍTULO XI:171-173