Transcript MANEJO DE HERIDAS Intª Carolina Carrasco C. Docente Dra. Sanhueza Internado de Cirugía HBLT - USACH.

MANEJO DE HERIDAS
Intª Carolina Carrasco C.
Docente Dra. Sanhueza
Internado de Cirugía HBLT - USACH
CONCEPTO
“Herida es una pérdida de continuidad de
la piel o mucosa producida por algún
agente físico o químico”.
CICATRIZACION
FASE INFLAMATORIA (1er- 2do día)
• Respuesta vascular y celular  vasodilatación, aumento de la
permeabilidad vascular y aparición de leucocitos
• Tejido no recupera fuerza de tensión apreciable
COSTRA
CICATRIZACION
FASE DE FIBROPLASIA (MIGRACION/ PROLIFERACION)
• 3er- 14 día
• Aparición de fibroblastos
• Formación del tejido de granulación
• Recanalización de los vasos linfáticos y formación de
capilares sanguíneos
TEJIDO DE
GRANULACION
CICATRIZACION
FASE DE MADURACION
• 15 día  cicatrización completa
• Epitelización y aumento progresivo de la
fuerza tensil de la piel
• Remodelación del colágeno y regresión
endotelial
Etapas de la cicatrización
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
PRIMERA INTENCION
•
•
•
•
•
Cierre de la herida por unión primaria
Mínimo edema
Tiempo minimo
Sin separación de bordes
Mínima formación cicatriz
• Herida operatoria
• Heridas con bordes bien aproximados, limpias,
recientes (< 6hrs)
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
SEGUNDA INTENCION
• No existe cierre primario
• Falta de atención oportuna o indicación
médica
• Cicatrización desde las capas profundas y
desde bordes
• Herida cierra por contracción
• Cicatriz inestética
TIPOS DE CICATRIZACIÓN
TERCERA INTENCION (CIERRE PRIMARIO DIFERIDO)
• Heridas muy contaminadas o tejidos muy
traumatizados
• Aseo prolijo
• Cierre 3er-7mo día de producida la herida
• Minimiza el riesgo de infección con cierre
seguro.
CLASIFICACIÓN
Según aspecto
CONTUSA:
• Producidas por un elemento romo.
• Bordes irregulares, a veces desvitalizados.
• Muchas veces con múltiples direcciones.
• Frecuentemente contaminadas.
Según aspecto
CORTANTE:
• Todas las heridas quirúrgicas
• Bordes netos no traumatizados
• Dirección de emplazamiento
Según aspecto
PUNZANTE:
• Producidas por elemento agudo
• Contaminación depende de elemento
productor
• Muchas veces elemento productor no
es localizable y
permanece en la herida
Según aspecto
• ATRICIÓN: aplastamiento de un segmento corporal,
habitualmente una extremidad.
• AVULSIÓN, ARRANCAMIENTO O AMPUTACION:
extirpación de un segmento corporal como es el caso
de la pérdida de una falange.
Según aspecto
• A COLGAJO: tangencial a la piel y unida a ésta
sólo por su base
Según aspecto
• ABRASIVA O EROSIVA: múltiples áreas sin
epidermis, pero con conservación del resto de
las capas de la piel.
Frecuentemente
contaminadas.
Según mecanismo
Según mecanismo
•
•
•
•
•
•
Por arma blanca
Por arma de fuego
Por objeto contuso
Por mordedura de animal
Por agente químico
Por agente térmico
Según compromiso de estructuras
no cutáneas
HERIDAS SIMPLES
HERIDAS COMPLEJAS
• Compromiso de vasos, nervios,
cartílagos y/o músculos.
Según grado de contaminación
HERIDA LIMPIA
• Menos de 6 hrs de evolución
• Con mínimo daño tisular
• No penetrantes
HERIDA SUCIA
• Más de 6 hrs
• Con mayor daño tisular
• Penetrantes
HERIDA LIMPIA
• 75% de las heridas (generalmente quirúrgicas)
• Se cierran primariamente, sin drenaje.
• NO penetra el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario
• Recientes menor a 6 hrs.
• Infección < 2%
HERIDA LIMPIA- CONTAMINADA
• Penetra el tracto respiratorio, digestivo,
genital o urinario bajo
• La herida se contamina con flora habitual en
mínima cantidad
• Infección 5-10%
HERIDA CONTAMINADA
• Heridas abiertas, frescas y accidentales
• Heridas donde se trangrede la técnica
aséptica.
• Apertura y salida excesiva de contenido del
tracto digestivo, via biliar infectada, via
urinaria séptica, etc.
• Estas heridas se infectan en plazo menor a 6
horas si se las deja sin tratamiento. (infx 1020%)
HERIDA SUCIA- INFECTADA
• Heridas traumáticas viejas con retención de
tejido desvitalizado o aquellas que tienen
infección clínica o viscera perforada
• Rotura de un absceso, contaminación con
deposiciones.
• Infección > 20%
Según pérdida de sustancia
1.Sin pérdida de sustancia
2.Con pérdida de sustancia
Según si penetra en alguna cavidad o
compartimento
1.No penetrante
2.Penetrante (cervical, torácica, abdominal, etc.)
¿Cuándo derivar a un paciente?
FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE
Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de
procedimientos o de pabellón o falta de recursos materiales
FACTORES DEL PROFESIONAL
Falta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado
FACTORES DEL PACIENTE
Lesiones graves asociadas o patologías severas concomitantes
FACTORES DE LA HERIDA
Heridas complicadas, heridas con pérdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas
con alto grado de contaminación.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
FACTORES DEL PACIENTE
FACTORES DE LA HERIDA
Edades extremas
Ruralidad
Lesiones graves asociadas
Patologías graves asociadas
Heridas complejas
Pérdida tisular
Heridas penetrantes
Heridas a colgajo
Alto grado de
contaminación
PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
1. Priorizar el tratamiento de las lesiones
2. Decidir el momento oportuno para el cierre de las
heridas
–
–
Perdida tisular importante  ASEO QX + CIERRE DIFERIDO
NO DEBEN CERRARSE DE INMEDIATO:
•
•
> 6 hrs evolución
Heridas sucias
CIERRE X 2DA INTENCION
CIERRE DIFERIDO
ASEO QX PROLIJO + AFRONTAMIENTO MINIMO
PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
3. Implementar la infraestructura adecuada para el
manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del
caso.
4. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local,
regional o general.
5. Objetivar si la herida amerita sólo de una curación,
un cierre cutáneo o un aseo quirúrgico.
PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO
6. Decidir la técnica de cierre de la herida, respetando
un orden lógico de simplicidad a complejidad.
–
–
–
–
–
–
Cierre simple
Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento
de colgajos vecinos)
Injertos de piel
Colgajos locales
Colgajos a distancia
Colgajos microquirúrgicos
FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR
• Evitar tensión tisular
• Suturar la herida por planos
• Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura
– REABSORBIBLE  PLANOS PROFUNDOS
– IRREABSORBIBLE  PLANOS CUTANEOS
– SUTURAS FIRMES  PLANOS APONEUROTICOS ( 1-0)
– SUTURAS + FINAS  PIEL ( 3-0 HASTA 6- 0)
FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR
• Decidir correctamente cuándo realizar una sutura cutánea
continua o a puntos separados.
– A MAYOR CONTAMINACION  PUNTOS SEPARADOS
– REGIONES/ TEJIDOS CON ALTO SANGRADO  PUNTOS
SEPARADOS
• Importancia estética
– Sutura corrida intradérmica  menos secuela cicatrizal
TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
ANTIBIOTICOS
1. Profilácticos o terapéuticos, de acuerdo a la
presencia de signos de infección (cultivo)
2. Heridas de > 6 horas, contaminadas o sucias
y en aquellas con comunicación con la vía
aérea y/o digestiva
PROFILAXIS DEL TÉTANOS
1. ¿Herida limpia o herida sucia?
2. Evaluar antecedentes de vacunación
antitetánica previa
CATEGORIA 1
Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro de los últimos 5
años
CATEGORIA 2
Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrás
CATEGORIA 3
Paciente que recibió vacunación antitetánica hace > 10 años
CATEGORIA 4
Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su estado de
inmunización es desconocido
PROFILAXIS DEL TÉTANOS
•Vacuna DPT, en < 6 años, 0,5 cc vía subcutánea
•Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico, en > 6 años,
0,5 cc vía subcutánea
•Inmunuglobulina antitetánica o gammaglobulina
humana antitetánica: 250 U vía IM
PROFILAXIS DE LA RABIA
INDICACIONES
• Actualmente la única indicación perentoria de
vacunación es que el animal presente clínica
de rabia.
Mordedura de perro o gato
1. Animal observable: observar 10 días. Si desarrolla
síntomas de rabia, vacunar.
2. Animal no observable: vacunar sólo si la mordedura
ocurrió sin provocación previa. Si el animal fue molestado
NO vacunar.
PROFILAXIS DE LA RABIA
Mordedura de murciélago
1. Animal observable: estudio serológico del animal (en
ISP) con un tope de siete días. Si el test resulta
positivo o demora más que este plazo, vacunar.
2. Animal no observable: vacunar de inmediato
ESQUEMA DE VACUNACION
COMPLETO: 1 dosis diaria x 6 días y otra dosis de refuerzo
a los 21º y 90º días.
PARCIAL: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Indicado en
pacientes con vacunación reciente (< 1 año).
PROFILAXIS DE LA RABIA
PRESENTACION
• Vacuna antirrábica,
ampolla de 2 ml (2,5 UI)
• Vías de administración:
subcutánea, en región
deltoidea, periumbilical
o interescapular.
CONTRAINDICACIONES
• No tiene
contraindicaciones
absolutas
• Ponderar su uso en
pacientes alérgicos
• Puede usarse en
menores de 6 años y
embarazadas