Transcript Guia Trauma penetrante de abdomen

GUÍA TRAUMA
PENETRANTE DE
ABDOMEN
ALBERTO GARCÍA MD.
DAVID MEJIA MD.
CIRUGÍA DE TRAUMA Y EMERGENCIAS UNIVALLE
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL MATERIAL
• FECHA DE LANZAMIENTO 16 DE OCTUBRE DE 2015
• ESTADO DE LA GUÍA ORIGINAL
• FUENTES: VER BIBLIOGRAFÍA ANEXA
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
FOCO
• EL TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ES
CONSIDERADO UNO DE LOS EVENTOS
CATASTRÓFICOS MÁS COMÚN EN LA
POBLACIÓN ECONÓMICAMENTE ACTIVA,
CONVIRTIÉNDOSE EN UNO DE LOS
PRINCIPALES MOTIVOS DE CONSULTA A LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS, DADO POR LAS
CONDICIONES SOCIALES, EL USO
INDISCRIMINADO DE ARMAS Y LA EVOLUCIÓN
DE VEHÍCULOS DE ALTA VELOCIDAD, ADEMÁS
DEL USO INDISCRIMINADO DE DROGAS Y
ALCOHOL.
• ADICIONAL A ESTO CON LA
DISCUSIÓN CITADA DESDE SIGLOS
ANTERIORES, EN CUANTO AL MANEJO
NO OPERATORIO Y SELECTIVO DE
PACIENTE CON LESIONES
PENETRANTES DE ABDOMEN, DANDO
A CONOCER LA EVIDENCIA ACTUAL
DE ESTE TIPO DE MANEJO Y DE LAS
COMPLICACIONES QUE GENERABA EL
USO DE LA LAPAROTOMÍA COMO
PRIMERA OPCIÓN DE MANEJO.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
FOCO
• LA INTERVENCIÓN DE ESTA GUÍA EN
CUANTO AL MANEJO Y ENFOQUE DEL
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN ES
DAR UNA PAUTA A SEGUIR,
INTERVINIENDO ESPECÍFICAMENTE EN
CUANTO AL TRATAMIENTO MÉDICO QUE
IMPACTE EN DISMINUIR LA
MORBIMORTALIDAD DE ESTA
POBLACIÓN EN ESPECIAL, ADEMÁS DE
INCREMENTAR LOS CONOCIMIENTOS YA
ADQUIRIDOS POR EL PERSONAL
ENCARGADO DEL MANEJO INTEGRAL DE
LOS PACIENTES LESIONADOS.
• LA TECNOLOGÍA CON LA CUAL SE
BASÓ LA REALIZACIÓN DE ESTA GUÍA
COMO MEDIO DIAGNÓSTICO Y
ALGUNOS TERAPÉUTICOS, FUERON,
LA LAPAROSCOPIA, LA TOMOGRAFÍA
AXIAL COMPUTARIZADA, LA
ECOGRAFÍA FAST, EL LAVADO
PERITONEAL DIAGNÓSTICO Y LAS
NUEVAS TÉCNICAS DE MANEJO
SELECTIVO DEL TRAUMA ABDOMINAL
QUE YA ERAN POPULARES EN EL
SIGLO XX.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
OBJETIVO
• EL OBJETIVO DE LA GUÍA DE MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE ES SENSIBILIZAR A TODO EL PERSONAL QUE INTERVIENE
EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO, ACERCA DEL
ENFOQUE ADECUADO, EL RECONOCIMIENTO DE LA GRAVEDAD DE
LAS LESIONES Y EL USO RACIONAL DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
DISPONIBLES EN EL MEDIO, PARA ENFOCAR MEJOR UN PACIENTE CON
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE, IMPACTANDO ASÍ EN SU
MORBIMORTALIDAD.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
ORGANIZACIÓN/FUENTE DE FINANCIACIÓN
• ESTA GUÍA FUE REALIZADA POR LOS DOCTORES ALBERTO GARCÍA Y
DAVID MEJIA, ASOCIADOS A LA UNIDAD DE TRAUMA Y EMERGENCIAS
DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE EN ASOCIO CON EL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL VALLE.
• NO SE PRESENTARON CONFLICTOS DE INTERESES Y TAMPOCO
PATROCINIO DE NINGUNA ÍNDOLE, PARA LA REALIZACIÓN DE DICHA
GUÍA.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
USUARIOS/POBLACIÓN OBJETIVO
• ESTA GUÍA PODRÁ SER USADA POR PERSONAL ASISTENCIAL Y NO
ASISTENCIAL ENCARGADA DEL PROCESO DE ATENCIÓN DEL PACIENTE
CON TRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL.
• LA POBLACIÓN DE ESTUDIO A LA CUAL APLICARÍA LA GUÍA ES, TODO
PACIENTE QUIEN INGRESE AL SERVICIO DE URGENCIAS CON
DIAGNÓSTICO DE TRAUMA TORACOABDOMINAL, ABDOMINAL Y/O
PÉLVICO PENETRANTE.
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
RECOLECCIÓN DE LA EVIDENCIA/REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
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Penetrating abdominal injuries
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Sin filtros
2963
Meta análisis
8
1
Revisión sistemática
40
4
Guía de práctica Clínica
3
0
Ensayo Clínico Controlado
54
1
Otras fuentes
- Guías de Práctica Clínica:
- Revisiones Sistemáticas:
3
4
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS SOBRE TERAPIA
Nivel
Tipos de Estudio
I
- Ensayo clínico controlado aleatorizado, aleatorizado, sin criterios
negativos
II
- Ensayo clínico controlado aleatorizado, aleatorizado, sin criterios
negativos
- Estudio prospectivo comparativo sin criterios negativos
- Estudio retrospectivo/prospectivo comparativo con un efecto
grande y un solo criterio negativo
III
- Estudio de casos/controles, sin criterios negativos
- Estudio prospectivo comparativo con un criterio negativo
- Estudio retrospectivo comparativo, sin criterios negativos
IV
- Estudio retrospectivo/prospectivo comparativo con control
histórico y varios criterios negativos
V
- Series de casos
J Trauma 2012, 72: 1484
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS SOBRE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Nivel
Tipos de Estudio
I
Evaluación de una prueba desarrollada previamente.
Pacientes consecutivos. Prueba estándar en todos. No criterios
negativos
II
Desarrollo de una prueba nueva. Pacientes consecutivos.
Prueba estándar en todos. Solo un criterio negativo
III
Pacientes no consecutivos. Aplicación inconsistente de la
prueba estándar. Hasta 2 criterios negativos
IV
Estudios de casos y controles sin criterio negativo.
Otro diseño, hasta 3 criterios negativos
V
- Sin prueba estándar o con un estándar pobre.
J Trauma 2012, 72: 1484
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
REVISIÓN PARA LA DIVULGACIÓN/PLAN DE ACTUALIZACIÓN
• SE PONDRÁ A CRITERIO DEL GRUPO DE CIRUJANOS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DEL VALLE EL DOCENTE A CARGO PARA LA REVISIÓN
ANTES DE LA DIVULGACIÓN DE LA GUÍA.
• LA ACTUALIZACIÓN DE LA PRESENTE GUÍA DEBERÁ REALIZARSE EN UN
PLAZO NO MÁXIMO A DOS AÑOS DESDE EL MOMENTO DE LA
DIVULGACIÓN-
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
RECOMENDACIÓN PACIENTE INESTABLE
• PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, PA < 90, SIGNOS
DE PERITONITIS, EVISCERACIÓN EXCEPTO OMENTO, HEMATEMESIS O
ENTERORRAGIA TIENE INDICACION DE LAPAROTOMIA.
• NIVEL 3
• GUIAS DE ASCOFAME
• GUIAS DE LA EAST
• GUIAS DE LA WEST
• GUIAS ANZ
• GUIAS SOUTH AFRICA
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
ENFOQUE INICIAL
• DEBEN SER SOMETIDOS TODOS LOS PACIENTES A
LAPAROTOMÍA RUTINARIA?
• CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL
MANEJO SELECTIVO?
• ES POSIBLE DAR MANEJO NO OPERATORIO A
PACIENTES CON LESIONES DE VÍSCERAS SÓLIDAS?
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
• ES POSIBLE SELECCIONAR LOS PACIENTES CON TRAUMA ABDOMINAL
PARA HACER MANEJO SELECTIVO?
• SI
• BASADO EN LA LITERATURA EXISTENTE PACIENTES ESTABLES DESDE EL
PUNTO DE VISTA HEMODINÁMICO SE BENEFICIARÍAN DEL MNO DEL
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
• ES SEGURO REALIZAR MANEJO SELECTIVO EN TRAUMA ABDOMINAL
PENETRANTE?
A. ARMA BLANCA
B. ARMA DE FUEGO
• SI
• LAS DESCRIPCIONES INICIALES DEL TRAUMA PENETRANTE SE REALIZARON
EN PACIENTES CON HACP, QUE LUEGO SE EXTRAPOLARON A LAS HPAF
CON EXCELENTES RESULTADOS QUE GENERAN UN GRAN IMPACTO EN
LA MORBIMORTALIDAD.
Acta Med Valle 1976; 7: 97 - 100
Acta Med Valle 1976; 7: 97 - 100
Int Emerg Nurs. 2014 Jun 24. pii: S1755-599X(14)00055-X.
Total de estudios:
Prospectivos
Retrospectivos
Series de casos
37
22
14
1
Total de pacientes incluídos:
21330
Manejo no Operatorio
Exitoso
Fallido
6468 (30.3%)
5510 (85.1%)
958 (14.9%)
Int Emerg Nurs. 2014 Jun 24. pii: S1755-599X(14)00055-X.
• PROPORCIÓN DE PACIENTES CON SNOM 32.2%
• LAPAROTOMÍA TARDÍA 15.5%
• MORTALIDAD
• MANEJO EXITOSO
• LAPAROTOMÍA NO TERAPÉUTICA:
• MANEJO FALLIDO:
• MORBILIDAD
• ABSCESO (TRAUMA HEPÁTICO) 3.6%
0.7%
1.1%
4.8%
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
• En caso de realizar manejo selectivo, cuanto tiempo es seguro
observar?
• La revisión de la literatura encontrada, refiere que la presentación de
los síntomas aparece usualmente en las primeras 10 horas del
trauma por lo cual podría ser seguro recomendar la observación
clínica de los pacientes con trauma penetrante de abdomen, un
periodo no mayor a 24 horas
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
ENFOQUE INICIAL
• DEBEN SER SOMETIDOS TODOS LOS PACIENTES A
LAPAROTOMÍA RUTINARIA?
• CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL
MANEJO SELECTIVO?
• ES POSIBLE DAR MANEJO NO OPERATORIO A
PACIENTES CON LESIONES DE VÍSCERAS SÓLIDAS?
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
• NO TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A LAPAROTOMIA
• PACIENTES ESTABLES SIN EVISCERACIÓN, SIN ABDOMEN AGUDO, SIN
ENTERORRAGIA O SANGRADO DIGESTIVO, DEBEN SER MANEJADOS
SELECTIVAMENTE.
• RECOMENDACIÓN NIVEL II
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
ENFOQUE INICIAL
• DEBEN SER SOMETIDOS TODOS LOS PACIENTES A
LAPAROTOMÍA RUTINARIA?
• CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL
MANEJO SELECTIVO?
• ES POSIBLE DAR MANEJO NO OPERATORIO A
PACIENTES CON LESIONES DE VÍSCERAS SÓLIDAS?
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
EXAMEN FÍSICO SERIADO
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
LAVADO PERITONEAL
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
Sensibilidad
Especificidad
LR (+)
LR (-)
51.0% (44.1% - 57.8%)
98.3% (97.0% - 99.7%)
30.4
0.5
F.A.S.T.
Sensibilidad
Especificidad
LR (+)
LR (-)
51.0% (44.1% - 57.8%)
98.3% (97.0% - 99.7%)
30.4
0.5
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO MÉTODO DE TAMIZAJE
Sensibilidad
Especificidad
LR (+)
LR (-)
95.2% (91.1% - 99.3%)
99.9% (97.6% - 100.0%)
95.7
0.06
USO DE LA LAPAROSCOPIA COMO PRUEBA DIAGNÓSTICA
Sensibilidad
Especificidad
LR (+)
LR (-)
93.4% (89.0% - 96.9%)
94.7% (90.9% - 98.5%)
17.8
0.07
LAPAROSCOPIA
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
ABDOMINAL PENETRANTE
• CARACTERÍSTICAS OPERATIVAS DE LOS
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
•
•
•
•
•
EXAMEN FÍSICO SERIADO
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
FAST
LAPAROSCOPIA
TAC
Sensibilidad
Especificidad
LR (+)
LR (-)
95.4% (94.4% - 100%)
95.9% (93.7% - 98.2%)
26.3
0.06
TAC
Sensibilidad
Especificidad
LR (+)
LR (-)
95.4% (94.4% - 100%)
95.9% (93.7% - 98.2%)
26.3
0.06
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
ENFOQUE INICIAL
• DEBEN SER SOMETIDOS TODOS LOS PACIENTES A
LAPAROTOMÍA RUTINARIA?
• CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL
MANEJO SELECTIVO?
• ES POSIBLE DAR MANEJO NO OPERATORIO A
PACIENTES CON LESIONES DE VÍSCERAS SÓLIDAS?
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
CUAL ES LA MEJOR ESTRATEGIA PARA REALIZAR EL MANEJO SELECTIVO
• EXCEPTO EL FAST, NO EXISTE UNA ESTRATEGIA SUPERIOR A OTRA
CUANDO SE COMPARAN LOS DATOS EXISTENTES.
• RECOMENDACIÓN NIVEL I
TRAUMA PENETRANTE DE ABDOMEN
• ES SEGURO REALIZAR MANEJO SELECTIVO SE CIERTAS LESIONES DE
VÍSCERA SÓLIDA?
• INDICACIONES
• MÉTODO
• TIEMPO
• PAPEL DE LA ANGIOGRAFÍA
• INDICCIONES QUIRÚRGICAS
Autor
Año
n
Método
Exito
(%)
Demetriades
1986
21
Clinica
100
Renz
1994
7
TAC
100
Schiemelewsi
1995
12
TAC, LPD, Eco
92
Demetriades
1999
16
TAC
63
Demetriades
2006
36
TAC
86
DuBose
2007
10
TAC
90
Starling
2012
109
TAC
96
Br J Surg 1986; 73: 736
J Trauma 1994; 37: 737
Am Surg 1995; 61: 665
J Am Coll Surg 1999; 188: 343
Ann Surg 2006; 244: 620
Injury 2007; 38: 1084
Rev. Col. Bras. Cir. 2012; 39(4): 286-294
TRAUMA HEPÁTICO POR ARMA DE FUEGO.
MANEJO NO OPERATORIO
Historia
• 1978 LEVIS ET AL. FISHER ET AL. REPORTARON LAPAROTOMÍA NO NECESARIAS
PARA PACIENTES CON TRAUMA HEPÁTICO EN UN 14% Y 21,3% DE LOS PACIENTES
RESPECTIVAMENTE.
• 1994 RENZ Y FELICIANO 32 PACIENTES TRAUMA TORACOABDOMINAL DERECHO
POR HAF
• ESTABLES
• SIN SIGNOS DE PERITONITIS
• TAC 13 PACIENTES
• NINGUNO SE LE REALIZO LAPAROTOMÍA NI PRESENTARON COMPLICACIONES
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
MANEJO NO OPERATORIO
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
• INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
• SIGNOS DE REACCIÓN PERITONEAL
• HALLAZGOS DE LESIÓN DE VISCERA
HUECA (TAC)
• CAÍDA DE LA HB
REQUISITOS PARA EL MANEJO NO
OPERATORIO
• MONITORÍA
• VIGILANCIA CLÍNICA
• DISPONIBILIDAD CONTINUA
• QUIRÓFANO
• CIRUJANO
• ANESTESIÓLOGO
• BANCO DE SANGRE
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
MANEJO NO OPERATORIO
• MONITORÍA NO INVASIVA (2 A 5 DÍAS)
• EXAMEN ABDOMINAL C/3 – 4 HORAS
• CONTROL SERIADO DE HB
• C/6 HORAS (PRIMER DÍA)
• DIARIO (LOS SIGUIENTES DÍAS)
• NVO POR 12 HORAS
• ANALGÉSICOS SEGÚN NECESIDAD
• PROFILAXIS DE TVP DESPUÉS DEL PRIMER DÍA
• REPOSO EN CAMA 2 A 5 DÍAS
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
FLUJOGRAMA DE MANEJO
Trauma Abdominal
Penetrante
• Hipotensión
• Hallazgos Físicos
• Otras Indicaciones
SI
LAPAROTOMÍA
NO
• Anterior
• Flanco
• Posterior
MANEJO SELECTIVO
• Toracoabdominal
Izquierda.
•Toracoabdominal
Derecha
• Transpélvica
• Glútea
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
FLUJOGRAMA DE MANEJO
MANEJO SELECTIVO
• Anterior
• Flanco
• Posterior
• Toracoabdominal Derecha
• Transpélvica
• Glútea
• Toracoabdominal Izq.
Examen Físico Seriado
TAC.
LAPAROSCOPIA
Lesión de Víscera Hueca
(-)
(+)
Si
No
Lesión de Víscera Sólida
LAPAROTOMÍA
OBSERVACIÓN
Si
No
GRACIAS