CIRUGÍA DE “CONTROL DE DAÑO”

MONDRAGON

CONCEPTO

“CONTROL DE DAÑO” MARINA DE GUERRA NORTEAMERICANA “CAPACIDAD DE UN BUQUE DE ABSORBER EL DAÑO Y MANTENER LA INTEGRIDAD DE LA MISIÓN” The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

RESEÑA HISTÓRICA

 Edwin Smith: técnicas temporales (férulas, torniquetes, taponamientos, etc.)    Stone 1983: Serie de Px con coagulopatía y manejo con empaquetamiento  Burch 1992: 200 px con tríada de hipotermia, acidosis y coagulopatía. UCI  Rotondo 1993; Cirugía de control de daños a LAPE abreviada. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS  Paradigma Qx: Px Cierre del paciente Qx Localización de lesiones Resección y anastomosis   Tratamiento de heridos graves o en unidades quirúrgicas de recursos humanos y materiales limitados controlando la hemorragia y deteniendo las fugas intestinales sostenidas Operaciones secundarias y terciarias programadas para el segundo y tercer nivel de asistencia. The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

OBJETIVOS:

 1.- Identificación de lesiones  2.- Control de hemorragia  3.- Control de contaminación The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

Intentos enérgicos para corregir el trastorno  Consecuencias de los avances tecnológicos(1970-1980) PERO  Con una Elevada Mortalidad en el politraumatizado grave provocado por: “

LA TRIADA LETAL”

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TRIADA LETAL

ACIDOSIS MUERTE HIPOTERMIA CoAGULOPATÍA The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

ACIDOSIS

Acidosis Metabólica Hipoperfusión tisular Acidosis láctica Relación directamente proporcional con la mortalidad The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

HIPOTERMIA (TEMPERATURA MENOR DE 35,1 OC DURANTE 4 HORAS) Causas:  Perdida de calor en el campo  Sangrado  Maniobras de reanimación  Trastornos de la termogénesis  Suministro de líquidos fríos  Perdida de calor por conducción  Evaporación de las superficies serosas expuestas The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

EFECTOS ADVERSOS  Arritmias cardiacas  Reducción del gasto cardiaco  Aumento de la R.V.G.

 Desviación a la izquierda de la curva de saturación de la Hb x O2 The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

COAGULOPATIAS:

       Acidosis metabólica Hipotermia Hemodilución Elevación de IL-6 Activación de Proteína C Hiperfibrinolisis Agotamiento de fibrinógeno The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

Parte I : Quirófano  Control de la hemorragia  Control de la contaminación  Taponamiento intra-abdominal  Cierre temporal The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

Parte II : Unidad de cuidados intensivos  Recalentamiento central  Corregir la coagulopatia  Apoyo ventilatorio  Identificación de otras lesiones  Corregir la acidosis The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

Parte III : Quirófanos  Retiro de los taponamientos  Reparaciones definitivas  No más de 72 hrs de la parte I The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

SECUENCIA DEL CONTROL DE DAÑO

 DC0…  DC4… The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

Factores claves en la selección de los pacientes para:

CIRUGÍA CONTROL DE DAÑOS

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TRASTORNOS

 Traumatismo cerrado de alta energía del tronco  Penetraciones múltiples del tronco  Inestabilidad hemodinámica  Coagulopatias, hipotermia o ambas The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

TRASTORNOS

 Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples  Desangramiento multifocal o multicavitario con lesiones viscerales concomitantes  Lesión multiregional con prioridad competitiva The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

FACTORES CRÍTICOS

 Acidosis metabólica grave ( pH menor de 7,35)  Hipotermia ( temperatura menor de 35,1oC)  Coagulapatías (aparición de hemorragia no mecánica)  Reanimación y tiempo operatorio mayor de 90 minutos  Transfusión masiva (mas de 10 unidades de eritrocitos concentrados)  Experiencia del cirujano con la lesión en particular  Capacidad del equipo qx, logística, disponibilidad de referencia The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑO

¿CUANDO?

LESIONES TRAUMÁTICAS

 Traumatismos hepáticos graves  Traumatismos graves del complejo bilio duodeno-pancreático  Hematomas pélvicos rotos  Fracturas pélvicas abiertas.

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CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑO EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES

INDICACIONES GENERALES.

 Tiempo.

 Incapacidad para controlar la hemorragia mediante la hemostasia directa.

 Incapacidad para cerrar el abdomen.

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OBJETIVOS

 Control de hemorragia  Limitación de contaminación abdominal  Cierre abdominal temporal The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

MÉTODOS MÁS UTLIZADOS

1.

2.

  Taponamiento con compresas.

Taponamiento mediante sondas con globos: Sonda foley grande en trayectos sangrantes de la pelvis por h.A.F.

Sonda de Sengstaken-Blakemore en penetraciones profundas de lado a lado en lóbulo derecho del hígado.

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 Desgarros venosos pueden ser controlados por taponamiento.

 Lesiones arteriales mayores requieren reparación.

 Realización de cortos circuitos vasculares temporales.

 Embolización angiográfica.

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CONTROL DE FUGAS CONTAMINANTES  Perforación simple intestinal: sutura contínua en un plano seda 2-0 o 3-0  Si tiene indicación de resección intestinal: ligadura del segmento en ambos cabos y dejar in situ.

 Colon perforado: ligadura de ambos cabos y dejar in situ. (La colostomía puede retraerse por el edema y distención de la pared abdominal) The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

 Traumatismos bilio-pancreáticos: sondas para controlar las fugas.

 Lesiones pancreáticas proximales con o sin lesión ductal y lesiones distales sin afectación ductal deben ser tratados con drenaje cerrado  Lesión pacreática distal con lesión ductal – Pancreatectomía distal y esplenectomía  Lesión duodenal – Cierre primario y sonda nasogástrica  Destrucción del complejo bilio-duodeno-pancreático con sangramiento importante: realizar la diverticulización.

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 Lesiones esplénicas – esplenectomía  Lesiones ureterales: sondas-férulas exteriorizables.

 Lesiones de vejiga y uretra: cistostomía suprapúbica o transuretral de foley.

 Lesión Renal – Palpación de riñón contralateral antes de necfrectomía The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

CIERRE ABDOMINAL

Se sugiere cierre rápido de la piel con sutura monofilamentosa gruesa, preservando la aponeurosis para el cierre definitivo.

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BOLSA DE BOGOTÁ… HISTÓRICA…

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BOLSA DE BOGOTÁ

CIERRE ABDOMINAL CON PINZAS

CIERRE ABDOMINAL: Sutura contínua de la piel con hilos gruesos, sin comprometer el plano musculo-aponeurótico The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

EMPAQUETAMIENTO SUPRAHEPÁTICO

USO DE LA SONDA DE FOLEY EN LESIONES HEPÁTICAS

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COMPLICACIONES

 Herida: 25%  Fistulas enteroatmosféricas: Dehiscencia facial, exposición visceral, cambios frecuentes de apósitos, prótesis.  Hernias con pérdida de dominio The Evolution of Damage Control Surgery John Chovanes, DOa, Jeremy W. Cannon, Surg Clin N Am 92 (2012) 859 –875

GRACIAS