DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

VALORACION Y MANEJO DEL NIÑO POLITRAUMATIZADO

LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA PEDIATRICA

DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS

La razón de la angustia y sufrimiento por la probabilidad de la pèrdida de la vida de un hijo se debe a lo antinatural que resulta esta perdida …una reacción casi imposible de sobrellevar pués se pierde la relación normal de los acontecimientos esperados:

que los hijos sobrevivan a los padres

DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

¿POR QUÉ?

¿ES NECESARIO CONTAR CON UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICO?

SI



POR EL PACIENTE



POR SUS FAMILIARES



POR LOS OTROS PACIENTES



POR LA CALIDAD DEL SERVICIO

¿POR QUÉ ES NECESARIO CONTAR CON UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICO?



No exponer adultos con enfermedades crónicas a las patologías infecciosas de los niños.



Adulto más cómodo por no tener niños enfermos alrededor (especialmente 3 ° edad)

¿POR QUÉ ES NECESARIO CONTAR CON UN SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIÁTRICO?



Padres + tranquilos y confortables si el problema de sus hijos es atendido en un área separada de la emergencia de adultos .

Atención x especialistas : < posibilidad de cometer errores

CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA ATENCION EN EMERGENCIA PEDIATRICA

DEL PERSONAL

• • •

RELACION IMPERSONAL Y BREVE

• • •

RESTRICCIONES DE TIEMPO CAPACIDAD PARA EL RÁPIDO ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES GRAVEDAD DE LA CONDICIÓN DEL PACIENTE CAPACIDAD PARA TRABAJAR EN SITUACIONES DE STRESS > PROBABILIDAD DE COMETER ERRORES

CARACTERISTICAS ESPECIALES DE LA ATENCION EN EMERGENCIA PEDIATRICA

DEL SERVICIO

• • • • •

EQUIPAMIENTO APOYO AL DIAGNOSTICO APOYO AL TRATAMIENTO ESPECIALIDADES NIVEL HOSPITALARIO

OBSERVACION



Permanencia máxima de 12 a 24 horas (de acuerdo a criterios propios)

(algunos señalan permanencia máxima de hasta 48 horas) 

Número de camas de observación : 30-35% del total de camas pediátricas

(para adultos es de 6% del total de camas) 

Área por cama : 8 m2

higiénicos) (incluye el espacio por servicios 

Con instalaciones para O2 y aspiración al vacío

(100%)

HIDRATACION

Una cama de hidratación por cada 25 camas de hospitalización

30 a 34 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5 a 9 0 a 4 85 a + 80 a 84 75 a 79 70 a 74 65 a 69 60 a 64 55 a 59 50 a 54 45 a 49 40 a 44 35 a 39

FACTORES PARA EL INCREMENTO DE LA DEMANDA EN EMERGENCIA

• • •

85 a + 80 a 84 PIRAMIDE POBLACIONAL DEL 75 a 79 70 a 74 PERU 65 a 69 60 a 64 55 a 59 1980 50 a 54 Mujeres 45 a 49 TRANSICION EPIDEMIOLOGICA 40 a 44 Hombres 35 a 39 30 a 34 25 a 29 15 a 19 10 a 14 5 a 9 2000 Mujeres Hombres

¿ES NECESARIO UN SERVICIO DE ATENCION PRE-HOSPITALARIO PEDIATRICO?

SI ¿POR QUÉ?

¿PORQUE ES NECESARIO UN SISTEMA DE TRANSPORTE PEDIATRICO?

Un alto porcentaje de politraumatizados pediátricos ingresan al hospital trasladados por sus padres o por miembros de la comunidad, debido al bajo peso, la facilidad de la movilidad y del traslado,

EMPEORANDO

la evolución de estos pacientes.

Mortalidad aumenta en un 20% y morbilidad hasta en un 60%.

OPORTUNIDAD

: Para saber a qué lugar evacuar

Aplicar la

E scala de T rauma P ediátrico

ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

PUNTAJE PESO VIA AEREA PRESION ARTERIAL CONCIENCIA HERIDAS ABIERTAS FRACTURAS + 2 > 20 k Normal > 90 mmHg Lúcido No No + 1 10 - 20 K Nasal/Oral 50 - 90 mmHg - 1 < 10 k TET/traqueo < 50 mmHg Obnub/Sopor Menores Coma Mayor/Pnet Menores Expuest/Mult

ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

♣

PREDICE SEVERIDAD INICIAL DEL DAÑO

♣

POTENCIAL MORTALIDAD

♣

VALIOSO CRITERIO PARA DECISIÓN DE DERIVACIÓN OPORTUNA

ESCALA DEL TRAUMA PEDIATRICO

INTERPRETACION:

PUNTAJE = 12 :

Sin riesgo (mortalidad 0%)

PUNTAJE 8 - 11 :

Riesgo intermedio

PUNTAJE < 8 :

Eventual peligro de muerte

(aprox. 25% de niños politraumatizados)

Traslado a Centro de nivel III ó IV

PUNTAJE < 2 :

Mortalidad 100%

UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA

ES EL AREA DE LA EMERGENCIA DESTINADO AL MANEJO URGENTE DE LOS PACIENTES CRITICAMENTE ENFERMOS CON EL PROPOSITO DE RESTABLECER SU ESTABILIDAD HEMODINAMICA.

CONDICIONES PARA BRINDAR UNA ATENCION ADECUADA EN LA UNIDAD DE SHOCK-TRAUMA

•

LUGAR DE FÁCIL ACCESO

•

EQUIPAMIENTO ADECUADO

•

PERSONAL ESPECIALIZADO

OBJETIVOS DE LA UNIDAD DE SHOCK TRAUMA

PROTECCIÓN DE ÓRGANOS

Adecuada oxigenación - Fluidoterapia

IDENTIFICACIÓN DE LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES:

- Toma de decisiones: Quirúrgico - UCI Médico (observación 24 horas) - Alta

MANEJO DEL DOLOR

MOTIVOS DE ATENCION EN EMERGENCIA HEP - 2005

GRUPO CIE X N °

ENF CRONICAS VIA AEREA INFERIOR (J40-J47) SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES (R50-R69) TRAUMATISMOS DE LA CABEZA (S00-S09) INF AGUDAS VIA AEREA SUPERIOR (J00-J06) ENF INFECCIOSAS INTESTINALES (A00-A09) SINT DIGESTIVOS Y ABDOMEN (R10-R19) PROCED ESPEC – CUIDADOS SALUD (Z40-Z54) TRAUMATISMO MIEMBROS SUPERIORES (S50-S69) URTICARIA Y ERITEMA (L50-L54) CUERPOS EXTRAÑOS ORIF. NATUR. (T15-T19) TRAUMATISMOS DE MANO Y MUÑECA (S60-S69) ENF OIDO MEDIO Y MASTOIDES (H65-H75) OTROS

TOTAL

2973 2762 2206 1783 1535 1405 1361 631 328 326 325 312 4688

20635

%

14.41

13.39

10.69

8.64

7.44

6.81

6.60

3.05

1.59

1.58

1.57

1.51

22.7

100.00

CONDICIONES ESPECIALES DEL NIÑO CRITICAMENTE ENFERMO

          

Mayor superficie corporal Cabeza proporcionalmente más grande Mayor proporción de agua Cuerpo elástico absorbe más energía Tórax más elástico Pared abdominal más delgada Hígado y bazo más expuestos Vejiga de posición intraabdominal Tendencia a la hipotermia Temor - ansiedad Estado emocional de los acompañantes

TRAUMA EN PEDIATRIA

Los accidentes son, en gran parte, la principal causa de muerte de niños y adolescentes :  Accidentes automovilísticos     Ahogamiento Incendios Caídas Intoxicaciones DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

Accidentes en niños 0 – 15 años HEP - 2005

DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

POLITRAUMATIZADO

AQUELLA VICTIMA DE TRAUMA QUE PRESENTA

POR LO MENOS UNA LESIÓN SEVERA

QUE PONE EN RIESGO SU VIDA

DR. ADOLFO UBIDIA BARRANTES

ACCIDENTES EN NIÑOS

EDADES: <1a 1 - 5a 5 - 10a 10 - 15a >15a 14% 50% 20% 14% 2%



65% Varones



80% de 08 a 20 hrs.

TRAUMA INFANTIL

 

Los accidentes representan la principal causa de muerte de niños de 1 a 14 años La evaluación inicial seguida de una oportuna intervención son cruciales para el pronóstico

 

Causas más frecuentes: caídas y accidentes de tránsito (80%) Por cada fallecido 4 niños sobreviven con secuelas permanentes

EVALUACION INICIAL

      

Preparación Triaje Revisión primaria Resucitación Revisión secundaria Reevaluación y monitoreo continuo Cuidados definitivos

PRIORIDADES EN EL TRANSPORTE PEDIATRICO A

B

C VIA AEREA CON CONTROL DE COLUMNA VENTILACION ADECUADA D E MANTENER CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIAS DEFICIT NEUROLOGICOS EXPOSICION DEL PACIENTE – EVITAR HIPOTERMIA EL ORDEN SECUENCIAL ESTA EN RELACION DIRECTA CON LA FRECUENCIA DE MORTALIDAD.

EVALUACION INICIAL

   

Principios de reanimación del niño con traumatismo: Las mismas prioridades que en los adultos .

Evaluación sistemática, bien ensayada, de aplicación casi “automática”.

En el caso pediátrico hay particularidades logísticas Impacto psicológico enorme : comprensión, comunicación, apoyo emocional .

EVALUACION PRIMARIA EL ABC

A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL.

HASTA EL 90% DE LA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA SE EXPLICA POR LA CAIDA DE LA LENGUA HACIA ATRÁS.

EVALUACION PRIMARIA EL ABC

A. MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL.

Si el niño ventila espontáneamente permeabilizar la vía aérea con las maniobras no instrumentales: Extensión de la cabeza – Elevación del mentón Tracción mandibular Elevación de lengua – mandíbula Maniobras de lateralización de la cabeza Eliminar secreciones de cavidad oral y orofaringe

LESIÓN DE COLUMNA CERVICAL

-

SOSPECHAR : Trauma multisistémico - Alteración de la conciencia Traumatismo cerrado por arriba de las clavículas .

Mantener una protección adecuada de médula espinal con dispositivos de fijación adecuada

Método correcto de inmovilización de columna cervical en niño politraumatizado.

Inmovilización de la columna cervical al abrir la vía aérea

DIFERENCIAS ANATOMICAS DE LAS VÍAS AEREAS DE NIÑOS Y ADULTOS RN Y LACTANTES TIENEN LA CABEZA PROPORCIONALMENTE MAS GRANDE LA GLOTIS SE ENCUENTRA EN POSICION ELEVADA (C3 – C4) CUERDAS VOCALES OBLICUAS ANILLO CRICOIDES ESTRECHO DIAMETRO TRANSVERSO DE VR ESTRECHO LONGITUD DE VR EN EL NIÑO ES PROPORCIONALMENTE > CARTILAGOS Y ESTRUCTURAS DE SOSTEN DE TRAQUEA Y BRONQUIOS EN > Nª Y POCO DESARROLLADOS

EVALUACION PRIMARIA EL ABC

C : Circulación y Estado Hemodinámico VALORAR LA EFICACIA DE LA CIRCULACIÓN: Observar color y turgencia de piel y mucosas Ruidos cardiacos Palpación de pulsos periféricos – Llenado capilar Presión arterial (eficacia de la función cardiaca) Monitoreo EKG Presencia de hemorragias ( Reanimación exitosa en trauma frecuentemente dependiente de adecuada restauración del volumen circulante)

CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO PULSO : UN BUEN ALIADO Pulso radial palpable : PAS > 90 mm Hg Pulso femoral sin pulso radial palpable : PAS 50 - 90 mm Hg Sin pulsos palpables : PA < 50 mm Hg

INICIAR MANIOBRAS DE REANIMACION

Comparar pulsos carotídeo y radial en niños no es de utilidad.

Un pulso débil y rápido con una frecuencia > 130, es un signo

frecuente de shock ( excepto en RN ).

La frecuencia cardiaca puede aumentar por miedo y por fiebre

CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

CONTROL DE HEMORRAGIAS: MANEJO

-

Compresión directa Vendaje compresivo, férulas insuflables.

No usar torniquetes ni pinzas hemostáticas a ciegas, salvo en amputación o compromiso de un vaso mayor .

CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO .



Se deben procurar dos accesos vasculares para la infusión de líquidos y medicamentos.



No se recomienda uso de vía central.



La primera vía deberá colocarse en el pliegue de flexión del codo.



Si después de 2 intentos se fracasa procurar vía intraósea

CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO REPOSICION DEL VOLUMEN NINGUNA MEDIDA DE SOSTEN TIENE ÉXITO SI LA HEMORRAGIA PERSISTE Y NO SE DETIENE OBJETIVO : SOLUCIONES : - restablecer una adecuada perfusión tisular - expandir el espacio intravascular - expandir el espacio intersticial - mantener valores apropiados de Hb Coloides – Cristaloides Los valores usados para la reanimacion expansiva corresponden al 25 % de la volemia efectiva = 20ml/K.

CIRCULACIÓN Y ESTADO HEMODINÁMICO

REPOSICION DEL VOLUMEN

Tras cada expansión en bolo a 20 ml/K. (máx. 3 veces) : reevaluar sistemáticamente condición clínica del paciente : -Falta de respuesta : sospechar sangrado activo (que requiere la administración de sangre y la intervención de cirujano) Hipotensión persistente : Considerar otras causas de shock : Shock Neurogénico : Shock cardiogénico : Pérdida del tono simpático.

Neumotórax a tensión Taponamiento cardíaco Injuria cardíaca.

ESCALA DEL COMA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PEDIATRIA

Apertura Ocular Respuesta Motora Espontánea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 Obedece órdenes 6 Localiza dolor 5 Retira al dolor 4 Flexión al dolor 3 Extensión al dolor 2 Ninguna 1

RESPUESTA VERBAL

0-6 meses 5 LLanto enérg-sonríe -balbuceo 4 Llanto irritable 3 Grito o chillido 2 Gruñe – Quejido - Llanto débil 1 No responde 1 – 2 AÑOS 5 Mono-bisílabas o palabras 4 Balbuceo 3 Llanto inapropiado 2 Llanto irritable o débil 1 No responde 6 MESES – 1 AÑO Llanto-sonrisa apropiado-gorgoteo Llanto Llanto irritable Quejido o llanto débil No responde 2 – 5 AÑOS Palabras o frases apropiadas Palabras o frases inapropiadas Balbuceo Llanto No responde

RESUCITACION

Maniobras de RCP básica y avanzada Administración de medicamentos Obtener acceso venoso periférico con dos catéteres de gran calibre (t < 90seg) Caso contrario considerar vía intraósea o acceso venoso femoral Iniciar reemplazo de fluídos: cristaloides – coloides – derivados sanguíneos Si a pesar del manejo agresivo de fluídos el paciente permanece inestable, considerar la cirugía para controlar el sangrado

EVALUACION SECUNDARIA

OBJETIVO: Identificar compromiso en cada sistema del organismo Examen completo y sistematizado No se debe iniciar hasta que la revisión primaria no se haya completado.

Exposición: Después de la evaluación inicial y la resucitación debe retirarse la ropa del paciente para facilitar un examen completo de los diferentes aparatos y sistemas, durante la evaluación secundaria Asumir diagnostico más severo y plan para el descarte Evitar la hipotermia

EVITAR LA HIPOTERMIA

LA PÉRDIDA DE CALOR SE EXACERBA si se desviste a la víctima si está mojada si está cubierta por sangre EN CUANTO SEA POSIBLE, OCUPESE DE MANTENER CALIENTE A LA VÍCTIMA

SEDACION Y/O ANALGESIA Los procedimientos dolorosos son la mayor fuente de stress en niños Considerar que el paciente pediátrico de toda edad siente dolor

SEDACION Y/O ANALGESIA



El tipo de medicación elegida dependerá de:

  

Tipo de procedimiento Duración del efecto deseado Experiencia



Se recomienda infiltración local con lidocaína antes de :



Punciòn lumbar



Aspiración de médula ósea



Toracocentesis



Pericardiocentesis

SEDACION Y/O ANALGESIA DROGA Fentanyl Midazolam

1-4 m g/Kg 0.1 –0.3 mg/Kg 0.2 – 0.6 mg/Kg I.V.

I.V.

IN, PO

Hidrato de Cloral

25 – 75 mg/Kg PO/PR

Ketamina DOSIS

3 mg/Kg

VÍA

I.M.

DURACION DE EFECTO COMENTARIO

15 – 30 min.

Monitoreo estricto 30 min 3 – 5 hr.

30 min.

Para sedación leve Repetir en 30 ´ si es necesario Dar con Atropina Considerar Benzodiazepinas

Óxido nítrico

50% (mezcla) Inh.

Minutos

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRAUMA PEDIÁTRICO

•

La reanimación inapropiada es una causa importante de muerte prevenible en traumatismo pediatricos.

•

Los errores comunes



: No permeabilizar y mantener vía aérea

 

No reponer adecuadamente líquidos a niños con lesión cefálica o hemorragia interna. No reconocer ni tratar oportunamente la hipotermia

ACCESO VASCULAR EN NIÑOS

En RCP y en el manejo del shock descompensado el sitio de acceso preferido es

EL QUE RESULTE MÀS FACILMENTE ACCESIBLE

Para el tratamiento del shock compensado lo ideal es utilizar un catèter perifèrico de gran calibre que permita la administraciòn ràpida de un gran volumen de lìquido

PROBLEMAS EN EL ACCESO VENOSO DE NIÑOS

 VENAS DE MENOR DIÁMETRO Y COLAPSABLES  GRAN MASA GRASA  VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA  POBRE ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

ACCESO VENOSO EN NIÑOS

 24% de las canalizaciones en Emergencia demoran más de 10 minutos  En 6 % no se consigue acceso endovenoso  Flebotomía demora en promedio 24 minutos

ACCESO VASCULAR DIFÍCIL EN NIÑOS

Existe una relación directa entre retraso de inicio de tratamiento y mortalidad • Recomendación PALS : Conseguir acceso intravenoso antes de 30 segundos

ACCESO INTRAOSEO

• Descrito en 1922 • Alta tasa de éxito ( 80 – 97% de los casos) • Requiere menos de 1 minuto • Entrenamiento sencillo

ACCESO INTRAOSEO

• Plexo venoso medular no colapsable • Vìa ràpida, segura y fiable para administraciòn de: 

Fármacos

  

Cristalodes Coloides Sangre

• Obtenciòn de muestras de sangre venosa mixta para anàlisis

ACCESO INTRAOSEO

Espacio medular de los huesos largos es una gran vena no colapsable

VIA INTRAOSEO : INDICACIONES

• •

Paro cardiorrespiratorio Shock

Es una vía temporal No excluye la búsqueda paralela de otras vías de acceso

VIA INTRAOSEO : INDICACIONES Después de 90 segundos ó 3 intentos de buscar acceso periférico en un niño en choque ó paro inminente Cuando otros métodos no son posibles ó fallan: vía venosa central, flebotomía, venas periféricas en cabeza o cuello.

INTRAOSEO : EQUIPO

• • • •

Lidocaìna Jeringa con aguja Nº 25 Soluciones antisépticas Agujas

–

Jamshidi

–

Cook

–

Espinales

–

Hipodèrmica convencional

•

Jeringa 10 ml

VIA INTRAOSEA SITIOS DE PUNCIÓN

MENORES DE 3 AÑOS : Cara anterior de tibia proximal

MAYORES DE 3 AÑOS : tibia distal y fémur distal

VIA INTRAOSEA SITIOS DE PUNCIÓN

VIA INTRAOSEA SITIOS DE PUNCIÓN

• Cara anterior de la tibia • Porciòn distal del fèmur • Maleolo tibial interno • Espina iliaca ántero-superior • Cresta iliaca • Segmento distal del cúbito – radio • Adultos : esternal (FAST: fast access for shock and trauma)

ACCESO INTRAOSEO

• • • •

Esterilización Ubicar la zona a punzar Fijar la superficie

• • •

Realizar movimientos de rotación y presión Detener la presión cuando se perciba pérdida súbita de la resistencia Retirar el estilete Verificar la posición

ACCESO INTRAOSEO CONFIRMACIÓN DEL SITIO ADECUADO

 Aspiración de sangre ò médula  La aguja se mantiene en 90 º  No se evidencia extravasación

ACCESO INTRAOSEO PRECAUCIONES

 Higiene y sedaciòn adecuada  No angular la aguja  Evitar fuerza excesiva  Permeabilizar la aguja antes de considerar intento frustro  Palpar muslos ò piernas frecuentemente

ACCESO INTRAOSEO CONTRAINDICACIONES

• • • •

Fracturas recientes Osteopetrosis Osteogenesis imperfecta Relativas :

–

Celulitis

–

Quemaduras

ACCESO INTRAOSEO COMPLICACIONES

• INFECCIOSAS – Osteomielitis – Abscesos – celulitis – Sepsis – Embolia grasosa • TRAUMATICAS – Síndrome compartimental – Fractura y/ò daño al cartílago de crecimiento

VIAS CENTRALES EN PEDIATRIA

UTILIDAD

        Fluidoterapia Uso de drogas vaso activas Administración de soluciones hipertónicas Medición de PVC Colocación de catéter Swan – Ganz Marcapasos temporales Obtención de muestras para medir Sv 02 Acceso vascular a largo plazo

ACCESO VENOSO CENTRAL CATÉTER SEGÚN EDAD

• Menor de 1 año :

3 F

• 1- 8 años :

4 – 5 F

• Mayor de 8 años :

5 - 8 F

VÍA CENTRAL : ELECCIÓN DEL LUGAR DE ACCESO

• Experiencia del operador • Condición medica del paciente • Indicación del catéter • Urgencia del procedimiento

RECORDAR :

SI NO SE DISPONE DE ACCESO VASCULAR SE PUEDEN ADMINISTRAR FARMACOS LIPOSOLUBLES A TRAVES DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: L IDOCAINA E PINEFRINA A TROPINA N ALOXONA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

• • •

Uno de los motivos más frecuentes de ingreso a cuidados intensivos Causa más importante de PCR en la infancia La IRA que requiere ventilación asistida es un problema común en Pediatría.

IRA es responsable de : 14.4% de hospitalizaciones de niños en UCI 16% de días de permanencia en ella.

EPIDEMIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Como causa de mortalidad:

Primer lugar en RN.

Segundo lugar en lactantes.

Quinto lugar en escolares

Gracias por su atención