Transcript 2. Læringsnettverk Eldre og legemidler

Marianne Larssen Rea
Fastlege i Grimstad
Tilsynslege Feviktun
Konsulent for utviklingssenteret
Mange utfordringer !!!
 Mange ”medisinmenn”
 Mange medisiner (polyfarmasi)
 Manglende dokumentasjon hos eldre
 Fysiologiske og patologiske endringer med økende alder
Polyfarmasi
Flere definisjoner:
 Medikamentregimet inneholder minst ett unødvendig
legemiddel
 5 faste medikamenter eller mer
 Bruk av et medikament til behandling av bivirkning av
annet medikament!
Hvorfor er polyfarmasi uheldig?
 Dess flere legemidler, dess flere bivirkninger!
 Dess flere legemidler, dess flere legemiddelinteraksjoner
Ex 1: økt INR ved samtidig bruk av laktulose
Ex 2: Tegretol (mot epilepsi) gir nesten opphørt effekt av Simvastatin
(kolesterolsenkende)
Bivirkninger
 Hver tiende sykehusinnleggelse hos eldre skyldes
bivirkninger av medisiner!
 Bivirkningene hos eldre er gjerne atypiske/uspesifikke:
- akutt forvirring
- vekttap
- parkinsonisme (stivhet, skjelvinger, treghet…)
- manglende trivsel
Manglende dokumentasjon
 Gamle mennesker (med mange diagnoser og legemidler)
blir vanligvis ekskludert fra vitenskapelige studier
 Kliniske studier blir omtrent ikke utført i sykehjem
Endringer med økende alder
 Endret kroppssammensetning (kroppen blir med alderen
tørrere og fetere)
 Endret nyrefunksjon
 Endring i hjernens toleranse for legemidler
 Endring i kroppens toleranse for legemidler pga endret
homeostase
Endret homøostase
 Homøostase: kroppens automatiske reguleringsmekanismer når
det gjelder tempo, kapasitet og presisjon.
 Homøostatiske funksjoner som typisk rammes av aldring er:
- væskebalansen (økt fare både for overhydrering og
dehydrering)
- blodtrykksreguleringen (økt tendens til ortostatisk
hypotensjon)
- temperaturreguleringen (mer utsatt for hypotermi; ofte
alvorlige infeksjoner uten feber)
- balansekontrollen (økt fare for fall og skader)
- kognisjonen (mental ”treghet”
Konsekvens
 Alderssvekkelsen i organsystemene innbærer i
utgangspunktet at legemidler virker sterkere på gamle.
 Det betyr:
”Start low, go slow”
Vannløselige medikamenter
Konsentrasjonen av vannløselige legemidler i blodet stiger
raskere (pga mindre distribusjonsvolum), og skilles raskere
ut av kroppen og får dermed kortere virketid
F.eks paracetamol; bør doseres x 4/døgn!
Andre eksempler: Renitec, Levaxin, Orudis
Fettløselige medikamenter
 Økt distribusjonsvolum hos eldre, pga at kroppen består av
relativt mer fett. Dette medfører økt virketid i kroppen.
F.eks: Diazepam (Stesolid/Valium/Vival) virker i opptil
flere døgn selv om intensjonen egentlig var nattlig
sedasjon!
Eksempler på andre fettløselige medikamenter:
Albyl E, Furix, Alopam, div. psykofamraka
Endret nyrefunksjon
 Nyrefunksjonen reduseres gradvis allerede fra ung voksen
alder.
 De fleste pasienter > 85 år har moderat-alvorlig redusert
nyrefuksjon
 Dette er spesielt viktig mtp legemidler med såkalt lavt
terapeutisk vindu som utskilles via nyrene (dvs
medikamenter hvor det er liten forskjell mellom ønsket
dose og toksisk dose)
 F.ekes: Litium og Aminoglykosider (Nebcina,
Gentamycin…)
Redusert nyrefunksjon
 Ved påvist redusert nyrefunksjon, OBS behov for redusert
dose ved bl.a følgende medikamenter:
ACE-hemmere (Triatec, Renitec…)
Metformin/Glucophage
Allopur
Spirix
BUDSKAP
Gi så få legemidler som mulig, i laveste mulige dose,
innenfor det som er medisinsk forsvarlig.
Inkludert: unngå legemidler fra samme klasse
Forebygging og legemidler
 Tenke levetid/prognose i forhold til forebyggende
legemidler
 5 års regel; inkluderer de aller fleste som har langtidsplass
på sykehjem!
 Eksempler:
- kolesterolsenkende (Simvastatin, Lipitor, Crestor…)
- blodfortynnende (Albyl E, Persatin retard, Asasantin)
- osteoporosemidler (Fosamax/Alendronat)
KJEPPHEST
 Bivirkning versus symptom på sykdom!!!
 Både leger og sykepleiere må bli bedre med henblikk på
dette.
 Det handler om å få bedre rutiner hva angår:
- diagnostikk : kunnskap innen sykdomslære, undersøkelse
og prøvetakning, observasjon av symptomene, tidsrelasjon
til oppstart av nytt medikament eller ved doseendring
- rapport /tilbakemelding til lege
KJEPPHEST nr. 2
Etterprøving av indikasjonsgrunnlaget for fast medisinering.
Evaluering av medikamentbruk minst hver 6.mnd!:
- Er indikasjonen for legemiddelet fremdeles til stede?
- Dose ut fra pasientens nyrefunksjon og alder
- Effekt?
- Interaksjoner?
”Svarteliste”
Anticholinerge medikamenter:
- ”gamle antihistaminer” (Phenergan, Vallergan, Polaramin)
- Høydose antipsykotika (Largactil, Truxal, Nozinan, Trilafon…)
- Skopolamin (jf Morfin- skopolamin)
- Tricykliske antidepressiva (Sarotex, Sinequan, …)
- Bivirkninger: munntørrhet, obstipasjon, synsforstyrrelser,
urinretensjon, blodtrykksfall, nedsatt hukommelse og kan utløse
akutt forvirring
2) Benzodiazepiner med lang virketid (diazepam, Flunipam,
Apodorm/Mogadon, Sobril)
3) OBS Selexid: kan gi karnitinamangel ved gjentatte kurer.
1)
Sovemedisiner
 Unngå tricykliske antidepressiva
 Unngå Vallergan
 Unngå Sobril, Mogadon/Apodorm, Vival/Valium
(langtidsvirkende benzodiazepiner)
 Tenk primært ikke-medikamentelle tiltak:
Smerter, angst, vannlatning, sult/tørste, for tidlig til sengs…
- Imovane kommer greit ut i studier. Stilnoct kan gi
forvirring!
- Ved depresjon og søvnproblemer: Remeron (Mirtazapin)
Stemetil
 Indikasjon: svimmelhet.
 Problematisk fordi:
- har en viss anticholinerg effekt
- ingen god dokumentasjon på langtidsbruk hos eldre
- parkinsonistiske symptomer
- redusert kognitiv funksjon
Malignt nevroleptikasyndrom
 Sjelden ,men svært alvorlig bivirkning av antipsykotika
 Symptomer: høy feber, muskelstivhet, økt puls, endret
blodtrykk, sløvhet
 (Økt CK, leukocytter, myoglobinuri)
 Ø-hj. innleggelse i sykehus
 20% dødelighet
”Take home messages”
 Bivirkning versus symptom på sykdom
 Fortsatt indikasjon for legemiddelet?
 ”Start low, go slow”