Transcript Medikamentell behandling av gamle

Overlege Jørgen Ibsen, Slagenheten, Ringerike
sykehus
April 2012




Mann f. 32, gift, bor med kone
Alzheimers demens (Huk.pol. –99)
Angina pectoris, hypertensjon, nyresvikt,
ulcus-sykdom, epilepsi
Innlegges fra Ger. pol for utredning av
gangbesvær, svimmelhet, kvalme, og økende
mental svikt








Aricept 5mgx2
Norvasc 5 mg x1
Tenormin 25 mgx1
Cozaar 50 mgx1
Sarotex 20 mg
vesp
Imovane 5 mg vesp
Sobril 10 mgx2
Vallergan 10 mg
vesp








Tramadol 50 mgx2
Paralgin Forte 1x4
Somadril 350
mgx2
Stemetil 5 mgx3
Afipran 10 mgx3
Ranitidin 300
mgx2
Nitro-Dur 5 mg
plaster
Lamictal 75 mgx2





Polyfarmasi og interaksjoner
Endret farmakokinetikk/dynamikk
Endret distribusjonsvolum
Nedsatt nyrefunksjon
”Andre” bivirkninger (delirium, anorexi, asteni
med mer)






Primærprofylaktisk behandling?
Endret indikasjonsstilling (eks AF)
Fravær av studier på gamle
Svekket baroreseptorrefleks
Mere ”sårbar” AV-knute
Svekket kompensasjon (Bl.sukker, BT)


Generelt lavere kroppsvekt, særlig
muskelmasse
GFR reduseres med 1% årlig fra ung voksen
alder
◦ ”Alle” over 85 år har moderat til alvorlig nedsatt
nyrefunksjon


Gradvis økning av kroppens relative
fettmengde på bekostning av intracellulært
væskevolum
Ofte lav albumin


Bruk f.eks Cochroft-Gault formel for å estimere
GFR
Forsiktighet med legemidler som nedsetter GFR
ytterligere
◦ NSAID, ACE-hemmere

Forsiktighet med legemidler med smalt
terapeutisk vindu som utskilles renalt
-Aminoglycosider, digoxin, lithium

Reduserte doser av legemidler som utskilles
renalt
◦ ACE-hemmere, metformin, allopurinol,
spironolakton, sotalol

Legemidler som skal virke lokalt i blæren
(feks nitrofurantoin) trenger høyere dosering

Lav albumin gjør at plasmabundne
legemidler (eks. digitoxin) får høyere fri
fraksjon
◦ Overdosering tross normal serum-konsentrasjon!
◦ Konkurranse om plasmaproteiner

For legemidler som doseres etter serumkonsentrasjon styre mot laveste tredel av
referanseområde

Fettløselige legemidler får et større
distribusjonsvolum og utskillelsen forsinkes
og får dermed lengre virketid
◦ Benzodiazepiner, furosemid, doxazosin, ASA

Vannløselige legemidler når raskere høy
plasmakonsentrasjon og får kortere virketid
◦ Enalapril, levodopa, paracetamol, ketoprofen


Alle midler som senker blodtrykket gir også
ortostatisme grunnet svekket baroreseptorrefleks
Økt tendens til blokkeringer ved midler som
virker på AV-knuten (beta-blokkere, digitalis,
verapamil) grunnet økt sårbarhet for ischemi




”Start low, go slow”
Hyppigere serumkonsentrasjonsmålinger
Ved påvisning av sub-terapeutisk nivå hos
ubesværet pasient bør en vurdere seponering
(eks teofyllin, digitalis)
Hyppig måling av legemiddeleffekt
◦ INR, Glukose, BT-måling, Krnn, EKG med mer.





Mange legemidler øker faren for feil
Sansesvikt (syn, hørsel) vanskeliggjør
kommunikasjon
Problemer med å åpne blister-pakninger,
medisinglass osv.
Problemer med insulinsprøyter, øyedråper,
inhalasjons-preparater
Kognitiv svikt!

Hver tiende innleggelse av gamle i sykehus er
legemiddelrelatert
◦ Oppfattes ofte som sykdom


Vanligst er parkinsonisme og delirium
Bivirkninger vanlig medvirkende årsak til
fall/brudd




Høy alder med nedsatt eliminasjon av
medikamenter gjennom lever/nyrer
Sykdom i de samme organer
Bruk av legemidler med liten forskjell på
terapeutisk og toxisk dose (digitalis mm.)
Polyfarmasi og interaksjoner

Digitalis

Diuretika

NSAID/ASA

Opiater
◦ Anoreksi, vekttap, synkoper, delirium
◦ Ortostatisme, dehydrering, DM (tiazider),
hyponatremi
◦ Ulcus, væskeretensjon, nyresvikt, diare
◦ Obstipasjon, delirium

Benzodiazepiner
◦ Diazepam særlig lang halveringstid
◦ Sedasjon, fall, delirium

”Alle blodtrykkssenkende medisiner”
◦ Ortostatisme, fall

Ca-antagonister
◦ ankelødemer

Steroider
◦ Væskeretensjon, delirium, ulcus, DM, Cushing,
osteoporose
◦ Obs reaktivering gammel Tbc

SSRI
◦ Kvalme, ulcus, diare, hyponatremi, kramper
◦ Interaksjoner!

ACE/AII-hemmere
◦ Nyresvikt, væskeretensjon, hoste(ACE)

Antipsykotika
◦ Generelt uttalte antikolinerge effekter, nyere midler
(Zyprexa, Risperdal) bedre

TCA

Antihistaminer
◦ Enkelte (amitriptylin, doxepin) uttalte antikolinerge
effekter
◦ Sedativ og antikolinerg effekt



Svekkede kompensasjonsmekanismer tilsier
gradvis seponering av mange legemidler
Brå seponering av beta-blokkere kan gi
rebound fenomen med arytmier
Rask seponering av SSRI preparater kan gi
bla. desorientering, parestesier og
svimmelhet



Legemidler sannsynlig utløsende årsak i 1130% av delirium i sykehus
Tredje vanligste årsak etter infeksjoner og
elektrolyttforstyrrelser.
Ubalanse kolinerg-dopaminerg transmisjon

Direkte antikolinerg virkning
◦ Atropin, scopolamin, antipsykotika

Forstyrret acetylkolin-dopamin balanse
◦ Anti-Parkinsonmed, antipsykotika

Indirekte virkning på nevrotransmisjon
◦ Hypoxi, hypotensjon, hypoglykemi, el.lytter

Ren legemiddelbivirkning som for eksempel
urinretensjon, obstipasjon mm.



Høy risiko
Moderat risiko
Lav risiko

Rene antikolinerge midler
◦ Atropin, scopolamin
◦ Vil i tilstrekkelige doser gi delirium hos alle

Amitryptylin (Sarotex), Klozapin (Leponex),
Petidin (antikolinerg virkning,
respirasjonshemming)






TCA (særlig
noritriptylin)
Alle anti-Parkinson
medikamenter
Diazepam
Morfin
ACE-I, AII-I?
1. Gen
antihistaminer







Ranitidin
Digitoxin
Klorpromazin,
levopromazin
Cytostatica
Litium
Prednisolon
NSAID
(indometacin)







SSRI
Haloperidol
Olanzapin
Risperidon
Oksazepam
Zopiklon
Anti-diabetika
(SU)






Kodein
Betablokkere
(også øyedråper!)
Alle diuretika
Ca-antagonister
Ibuprofen
Antibiotika??




Vurdere nøye indikasjon for behandling,
særlig hos risikoindivider
Redusere det totale antall medikamenter
Forsøke å velge medikamenter med lavmoderat risiko
Kontinuerlig revurdering av den
medikamentelle behandling








Aricept 5mg x 2
Norvasc 5 mg x 1
Tenormin 25 mgx 1
Cozaar 50 mg x 1
Sarotex 20 mg vesp
Imovane 5 mg vesp
Sobril 10 mg x 2
Vallergan10mgvesp








Tramadol 50 mgx 2
Paralgin Forte 1 x 4
Somadril 350 mgx 2
Stemetil 5 mg x 3
Afipran 10 mg x 3
Ranitidin 300 mgx 2
Nitro-Dur 5 mg
plaster
Lamictal 75 mg x 2


Tenormin 50 mg 1 x 1
Lamictal 75 mg 1 x 2



Knut Laake; ”Geriatri i praksis”
Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell
2004, ”Eldre og legemidler”
Ranhoff AH, Brørs, O; ”Legemidler som kan gi
delirium hos eldre”