Transcript Bivirkninger av naturmidler

Norsk hjertesviktforum 11.11.11:
Hjertersykdom og naturmidler
Steinar Madsen
Statens legemiddelverk
Nytte og risiko
Nytte/risikoforhold =
Virkning
Bivirkninger
Er alternativ terapi farlig?
• Lav risiko ved de fleste
behandlingsformer
– Sjelden alvorlige
bivirkninger
• Ett dødsfall per 400 000
akupunkturbehandlinger
Hva er betyr det?
• Kosttilskudd (mat)
– Brukes for å supplere kostholdet
• Omega-3
• Naturmiddel (mat)
– Brukes mot en bestemt tilstand
• Solhatt mot lett forkjølelse
• Tradisjonelt plantebasert legemiddel (legemiddel)
– Godkjent på bakgrunn av bruk i folkemedisin
• Egenbehandling, åpner for legekonsultasjon
• Johannesurt
• Naturlegemiddel (legemiddel)
– Godkjent på bakgrunn av bruk i folkemedisin
• Egenbehandling, tillater legekonsultasjon
– Dvergpalme mot prostatabesvær
Grupper av naturmidler*
•
•
•
•
•
•
Homeopatiske preparater
Vitaminer, sporstoffer og mineraler
Plantepreparater
Animalske preparater
Kjemikalier
Annet
*Naturmiddel brukes her som samlebetegnelse på
kosttilskudd og naturmidler
Homeopatiske legemidler
• Ekte homeopatiske
legemidler er helt ufarlige
• Allergiske reaksjoner kan
forekomme på grunn av
tilsetninger og
forurensinger
–
–
–
–
–
–
Laktose
Fargestoffer
Gluten
Planteekstrakter
Mugg og sopp
Annet
Vitaminer, sporstoffer og
mineraler
• Store vitenskapelig studier har vist at
vitamintilskudd ikke har noen positiv
virkning hvis man spiser et normalt
godt kosthold og ikke har spesielle
sykdommer
• Noen vitaminer kan være skadelige.
– Beta-karoten øker kreftrisikoen hos
røykere
– Folsyre øker risikoen for kreft hos eldre
• Anbefalt:
– Folsyre før og under graviditet
– D-vitamintilskudd er anbefalt
– Omega-3-fettsyrer
Plantepreparater
• Godkjent av
Legemiddelverket
– Ca. 20 produkter
• Vært i bruk i minst 30 år
• Virkning sannsynlig
• Ikke dokumentert gjennom
vitenskapelige undersøkelser
• Egnet til egenbehandling
• Ikke godkjente produkter
– Tusenvis av produkter
Ikke godkjente
plantepreparater - risiko
• Giftig
– Aristolochia, eteriske oljer
• Allergiske reaksjoner
– Solhatt, Johannesurt, eteriske oljer
• Forurensninger
– Tungmetaller, miljøgifter
• Ulovlige tilsetninger
– Smertestillende, steroider, andre legemidler
Animalske preparater
• Fra rovdyrhorn til
kjønnsorganer
– Brukes blant annet som
potensstyrkende midler
– Lite brukt i Norge
• Risikoen er først og fremst
innhold av bakterier, virus og
prioner
– Meget streng holdning fra
myndighetene i Norge
Kjemikalier
• Et utall av forskjellige
kjemikalier og
legemiddellignende
substanser
– Dinitrofenol
• Meget kraftig slankemiddel livsfarlige bivirkninger i form av
feber, muskelskader og evt. død,
i bruk i Norge
– Kreatinin og aminosyrer
• Antagelig ufarlig, men ingen
dokumentert effekt
Interaksjoner
• Farmakokinetiske interaksjoner
(”omsetning”)
– Midler som hemmer eller fremmer opptak,
nedbrytning eller utskillelse av hverandre
• Farmakodynamiske interaksjoner
(”virkning”)
– Midler som svekker eller forsterker virkningen
av hverandre
Farmakokinetiske interaksjoner
• Viktige mekanismer
– Cytokrom P 450-systemet
– P-glykoprotein
Cytokrom P 450 - systemet
• Familie med enzymer i tarm og lever
• Omdanner stoffer til vannløselige
forbindelser
• Viktigste enzymer er:
– 3A4: kalsiumblokkere, ciklosporin,
erytromycin, statiner, r-warfarin
– 2D6: betablokkere, SSRI, nevroleptika
– 2C9: fenytoin, NSAID, s-warfarin, losartan
Hemmende og fremmende legemidler
Enzym
Hemmende
(inhibisjon)
Fremmende
(induksjon)
2C9
Valproat
Rifampicin
2D6
Fluoxetin
Paroksetin
Terbinafin
-
3A4
Erytromycin
Klaritromycin
Ketokonazol
Grapefruktjuice
Fenobarbital
Fenytoin
Karbamazepin
Rifampicin
Johannesurt
Pasienthistorie 1
• En 85 år gammel kvinne fikk i 1991 en
mekanisk aortaventil.
• INR stabil mellom 2,7 og 3,5
• Hennes mann fikk kreft og gjennomgikk
langvarig behandling, men fikk tilbakefall
og døde.
• Ved INR-kontroll åtte uker etter mannens
død var INR 1,5
• Hva kan forklaringen være?
Johannesurt
• Johannesurt
(Prikkperikum, Hypericum
perforatum)
– Brukes ved depresjon,
slapphet og dårlig matlyst
• Flere aktive stoffer
(hypericin, hyperforin
m.fl.)
– Påvirker serotonin i
nerveceller
• Kliniske forsøk sprikende
– Effekt på linje med SSRIpreparater?
Johannesurt - farmakokinetiske
interaksjoner
• Ciklosporin, takrolimus: Redusert blodkonsentrasjon,
avstøtning (induksjon CYP 3A4)
• HIV-midler: Redusert blodkonsentrasjon, redusert effekt
(induksjon CYP 3A4)
• Warfarin: Redusert INR, fare for blodproppdannelse
(induksjon CYP 3A4)
• P-piller: Redusert østrogenkonsentrasjon, fare for
blødninger og uønsket svangerskap
(induksjon CYP 3A4)
• Antiepileptiske medisiner: Redusert konsentrasjon av
fenytoin og karbamazepin
(induksjon CYP 3A4)
Forklaring
• Pasienten var deprimert. Legen spurte om hun
ville prøve medisiner og hun fikk resept på
citalopram.
• Pasienten spurte om det var i orden at hun
fortsatte med et naturmiddel som hun hadde fått
av en venninne
• Legen spurte da hvilket middel dette var, og hun
fortalte at det inneholdt Johannesurt
• Behandlingen med naturmidlet ble stanset og INR
stabiliserte seg på rundt 3,0 med samme dose
som tidligere.
P-glykoprotein
Grapefruktjuice
P-glykoprotein
Tarm
Blodbane
Pasienthistorie 2
• En 76 år gammel kvinne ble innlagt på
sykehuset etter at hun hadde blitt forvirret,
fått nedsatt matlyst, frostanfall og feber
• Hun brukte escitalopram mot depresjon,
ACE-hemmer for høyt blodtrykk og statin
• Hva kan forklaringen være?
Johannesurt og farmakodynamiske
interaksjoner
• Johannesurt forsterker
virkningen av legemidler
som øker serotoninvirkning
i hjernen
• Sammen med SSRI: Fare for
øket effekt og utløsning av
serotonergt syndrom
• Pasienten hadde fått
serotonergt syndrom
Warfarin og naturmidler
• Warfarin er det legemidlet
som gir flest alvorlige og
dødelige bivirkninger i
Norge
– Bivirkninger skyldes:
• Høy INR som gir blødninger
• Lav INR som gir blodpropp
• Warfarin skal ikke brukes
sammen med naturmidler
uten nøye kontroll
Pasienthistorie 3
• 83 år gammel mann, hjerteinfarkt, bypassoperasjon
og hjertesvikt klasse II-III
• ACE-hemmer, betablokker, vanndrivende ved behov,
acetylsalisylsyre, statin
• Litt høy S-kreatinin (130-170 μmol/L) og S-kalium
(4,8-5,1 mmol/L)
• Økende blodtrykk, legen vurderte å gi ham amlodipin
• Ved kontroll 3 måneder senere var han kvalm og
hadde dårlig matlyst
• S-Kalium 7,3 mmol/L og S-kreatinin 193 μmol/L.
• Hva kan forklaringen være?
Forklaring
• Pasienten hadde begynt med
salterstatning
• Bordsalt inneholder NaCl
• Salterstatninger inneholder
KCl og MgCl2 i tillegg
– Ufarlig for de fleste
– Farlig for pasienter som bruker
kaliumsparende legemidler
eller har nyre- eller hjertesvikt
– Noen alternative salter er
merket med advarsel, andre
ikke
Hagtorn ved hjertesvikt
• Hagtorn (Crataegus
monogyna) har lang
tradisjon ved hjertesvikt
• Flere studier har vist
symptombedring
• De siste studiene viser
ingen effekt
– Kan ikke tilrås
Fusk og fanteri
• Slankepille som inneholdt bendelormegg
• Kinesiske urtemedisiner som inneholder
aristolochia
• Slanketabletter som inneholder thyroxin,
efedrin og koffein
• Hudkremer som inneholder sterke
steroider
• Midler mot leddgikt som inneholder
smertestillende legemidler og steroider
Aristolochia-katastrofen i Belgia
• Planter fra Aristolochiafamilien (holurt) har lange
tradisjoner i kinesisk
urtemedisin
• Inneholder aristolochiasyrer som gir nyresvikt og
kreft i urinveiene
– Over 50 pasienter måtte
nyretransplanteres i Belgia senere har mange fått kreft
Fortodol-saken
• I 2008 og 2009
fikk åtte
pasienter akutt
leversvikt og to
døde etter å ha
brukt preparatet
Fortodol
• Ulovlig tilsetning
av nimesulid
Ginseng (Panax ginseng)
• Styrkende kosttilskudd
• Lang tradisjon blant annet i Kina
• Skal virke som antioksidant og
motvirke stress (adaptogen
virkning)
• Kan gi nedsatt effekt av warfarin
• Mulig økt blødningstendens i
kombinasjon med platehemmere,
inkludert acetylsalisylsyre
• Mye av den ginseng som selges
er falsk
Tempeltre (Ginkgo biloba)
• Skal forbedre sirkulasjonen,
beskytte mot frie radikaler og
motvirke blodpropp
• Ginkgo har ikke virkning mot
demens og Alzheimers sykdom
• Rapporter om økt INR og økt
effekt av platehemmere
– Pasienter som bruker warfarin og
platehemmere bør unngå Ginkgo
– Ginkgo bør seponeres før større
operasjoner
Fytoøstrogener
• Fytoøstrogener som finnes bl. a. i
soya, rødkløver og humle
• Selges som naturlig hormontilskudd
ved overgangsplager
• Liten effekt i kliniske studier
• Kan muligens gi celleforandringer i
livmorslimhinnen og kan muligens gi
risiko for brystkreft
• Kvinner med aterosklerotisk
hjertesykdom bør unngå slike
preparater
• N/R-forhold: Vanskelig å bedømme,
sannsynlig nøytral
Hvordan får vi kunnskap om
bivirkninger av naturmidler?
• Bivirkningsmeldinger
– Norge
– WHO
• Pasienthistorier
– Vær oppmerksom på muligheten for at et
naturmiddel har gitt uvanlige reaksjoner
Bivirkningsmeldinger på
naturmidler
• Trolig underrapportering
–
–
–
–
–
–
–
2004:
2005:
2006:
2007:
2008:
2009:
2010:
27 (ett dødsfall)
36
29
30
35 (to dødsfall)
52
29
• Hva kan gjøres?
– Hele gruppen av naturmidler står på overvåkingslisten
– Meldinger fra farmasøyter fra 2005
– Meldinger fra pasienter fra 2010
Råd til pasienter (1)
• Alle pasienter som bruker legemidler bør
snakke med lege eller apotek før de
begynner med naturmidler
• Vær forsiktig med å kjøpe naturmidler
over internett
• Ikke ta med naturmidler fra utlandet
• Meld fra om bivirkninger
Råd til pasienter (2)
• Følgende pasienter bør ikke bruke
naturmidler uten etter avtale med lege:
– Pasienter som bruker blodfortynnende
legemidler (warfarin, dabigatran, rivaroksaban)
– Pasienter med epilepsi
– Pasienter som har transplantert organer
– Pasienter som får behandling for kreft
– Pasienter som bruker mange legemidler eller
har alvorlige sykdommer
Råd til helsepersonell
• Spør alltid om pasienten bruker
naturmidler
– Hos fastlegen, ved innleggelse osv.
• Advar mot kjøp av naturmidler og
legemidler over internett
– Kun dersom man er sikker på at det er en
seriøs forhandler
Konklusjon
• Vi vet lite om interaksjoner og bivirkninger
av naturmidler – særlig for nye
”motepreparater”
• Leger og pasienter snakker alt for lite om
bruk av naturmidler!