Jan Gunnar Svendby, søring som dro nordover i 1976 og som har blitt der siden, cand.med fra Tromsø 1982. Arbeidet i allmennmedisin siden 1984. Har hele tida vært sykehjemslege i bistilling.

Spesialist i allmennmedisin og samfunnsmedisin. Flyttet tilbake til Tromsø i 1998 og har siden vært sykehjemslege , fortsatt i bistilling, ved Kroken sykehjem, 20% stilling.

Lektor Universitetet i Tromsø, 10 % stilling

”En pille for alt som er ille”

Kroken sykehjem Undervisningssykehjemmet i Tromsø Mari Vårtun, Elisabeth Meløy og Jan Gunnar Svendby

Bakgrunn for prosjektet

 Invitasjon fra Den norske legeforening om deltagelse i Gjennombruddsprosjekt i sykehjemsmedisin 2008.

 En arbeidsmodell beregnet på forbedringsprosjekter i medisinsk praksis.

 Forbedringsarbeidet setter seg radikale mål som krever annerledes tenkning.

 Bruddet med gamle vaner og rutiner blir et ”gjennombrudd” –når man lykkes.

 Til sammen 24 sykehjem fra hele landet deltok med forskjellige forbedringsområder.

Forbedringshjulet – PDCA: Plan

(planlegge)

Do

føre) (gjennom-

Act-

A

Plan -

P

Study/Check

(evaluere/ kontrollere)

Act

(endre/ korrigere)

Study/ Check

C

Do-

D

Sikkert vitenskapelig grunnlag for alle endringer! SPC/Run diagram

Dnlf - GB. Ada Schreiner 5

Håpet er jo….



GJENNOM BRUDD!!



(…og IKKE sammenbrudd…)

Dnlf - GB. Ada Schreiner 6

Avdelingene i prosjektet

• Prosjektet omfattet to somatiske sykehjemsavdelinger: Bukta og Minde. • 26 av 30 pasienter deltok i prosjektet. Vi ekskluderte noen pasienter av forskjellige årsaker.

• De fleste hadde kognitiv svikt i tillegg til andre somatiske sykdommer.

Mål

Å redusere medikamentbruken med 30 % ved avdelingene, uten negative konsekvenser for pasientene og miljøet.

Målet vårt var egentlig å optimalisere medikamentbruken for hver enkelt, ikke nødvendigvis kun å redusere.

Oppstart

• Informasjonsmøte for pårørende • Personalmøte • Undervisning om eldre og medikamenter for personalet

Tiltak/gjennomføring

• Registrering av søvn, smerter, uro og fall i 14 dager.

• Grundig gjennomgang av medisiner og journal/epikriser.

• Interaksjoner og ”Fy-lista”. (Pål Nålsund, geriater, Bergen) • Blodprøver, BT og puls.

• Endring av medisiner, dag 15.

• Ny registrering i nye 14 dager av de samme parametrene.

REGISTRERINGSSKJEMA ETTER ENDRING AV MEDIKAMENTER

Navn…………………………………… Dato 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 GULT= URO RØDT= SMERTE GRØNT= SØVN FALL= I (ET STREK FOR HVERT FALL) 22 23

Navn: Blodprøver:

F.glukose 6,5 – 7,5, HbA1c 6,7 Na 145, K 4,1, kreatinin 89

Andre undersøkelser:

BT 131/66 Puls 67

Interaksjoner:

Ingen som nødvendiggjør seponering

Medikamenter FØR

-Atenolol 50 mg x 1 -Digitoxin 50 µg ½ x 1 -Furix 40 mg 1 ½ x 1 -Metformin 500 mg x 1 -Circadin 2 mg x 1 -Paracet 500 mg x 2

Seponeres?

Atenolol Digitoxin Furix Metformin ”

Fy-liste”

Ingen Mann, f. 27, bruker Atenolol pga. hypertensjon. Innlagt Nordlandssykehuset Lofoten i 2004 for innsettelse av totalprotese hofteledd. Pga. ødemer i beina ble han satt på Digitoxin og Furix, har så blitt stående på det.

Navn: Blodprøver:

Pro-BNP 369 (<1700) Na 141, kreat 50, urinstoff 3,4, K 4,5 HbA1c 7,6

Andre undersøkelser:

Pulm/cor: ua. Noe ødemer u.ex

Interaksjoner:

Ingen alvorlige

Medikamenter FØR

Carvedilol 6,25 mg 1+1+0+0 Digitoxin 0,05 mg –tors/søn Enalapril 50 mg 1+0+1+0 Kaleorid 750 mg 1x1 Lanzoprazol 30 mg 1x1 Lasix retard 60 mg 1x1 Loperamid 2 mg 1x1 Magnesium 300 mg 1x1 Marevan etter liste Cipralex 10 mg 1x1 Zopiklone 7,5 mg Atarax 25 mg 1x1 Insulin Insulatard

Seponeres?

Carvedilol sep Digitoxin sep Enalapril Kaleorid sep Lanzoprazol sep Lasix retard sep Loperamid sep, startet opp igjen Cipralex Zopiklone Atarax sep Insulatard sep og erstattet med Lantus ”

Fy-liste”

Atarax Kvinne f. 26. Diabetes. Innlagt uttalige ganger med tungpust. -08 beskrevet tidl. infarkt, hjertesvikt med EF 30 % og pulmonal hypertensjon. Des. -09, EF 70 %, ingen systolisk svikt eller pulmonal hypertensjon, normal rtg. thorax. April -09 lungeemboli. -05 gastroskopi, hiatushernie, Lanzo, kan forsøkes sep. etter 4 uker. Loperamid, hjemmetjenesten kontaktet fastlegen om hun brukte dette, kan ikke se at dette er startet av lege, startet med det på egen hånd? Cipralex startet etter innkomst sykehjemmet (annen avdelign) pga. dårlig humør fordi hun ikke så mye mat som hun ville ha.

Tiltak/gjennomføring

• Alle tiltak ble gjennomført i perioden april - juni 2008.

• Prosjektet ble avsluttet i september 2008. Status for medikamentbruken ble gjort opp. • Vi hadde en lang observasjonsperiode etter at tiltakene var gjennomført, og vi observerte svært få negative konsekvenser for pasientene og miljøet.

Observasjoner underveis

Antall timer søvn , alle pasienter

Antall timer søvn mellom kl. 11-19, alle pasienter

Antall timer uro, alle pasienter

Antall timer smerter, alle pasienter

Kasus • • Seponerte Selo-Zok og Albyl-E Startet med Paracet og Tolvon

Medikamentbruk

DDD

20 15 10 5 0 Medikamentbruken ble redusert i alle grupper Før Etter

70 60 50 40 30 20 10 0

Total medikamentbruk i DDD

DDD Før Etter

Resultatet ble en nedgang på 55, 5 % !!!!!

Før prosjektet begynte brukte våre pasienter allerede færre medikamenter enn det som er gjennomsnittet i norske sykehjem.

I dag bruker våre pasienter ca 3 ulike medikamenter i gjennomsnitt (avføringsmedisiner og eks. vitaminer er ikke regnet med), mot ca 8, som skal være det vanlige. I prosjektperioden ble medikamentbruken redusert med 55 %. Sammenlignet med gjennomsnittet bruker vi kanskje 60-70 % færre medikamenter enn gjennomsnittet og det uten negative konsekvenser!

Refleksjon/lærdom

•

Man trenger ikke være dårlig for å bli bedre

• At man ved systematisk og strukturert tilnærming kan forbedre resultater betraktelig • Vi har fått mye ny kunnskap om eldre og medikamenter • Vi har lært at de fleste medikamenter kan man prøve å seponere/redusere • Vi har lært at gjennombruddsmetoden kan brukes i annet forbedringsarbeid

Grunner til polyfarmasi hos eldre

• • Indikasjonen for oppstart er ofte noe ”tynn”. Man er lite flinke til å seponere når indikasjonen • ikke lenger er tilstede. Sykehusavdelingene gir ”sine” medisiner, andre avdelingers medisiner blir sjelden seponert.

Veien videre…..

• videreføre erfaringene fra prosjektet inn i det daglige arbeid • systematisk gjennomgang av pasientenes medikamentbruk to ganger i året • systematisk gjennomgang av medikamentbruk hos nye pasienter • spredning av erfaringene til andre interne og eksterne sykehjemsavdelinger

Ny opptelling av medikamentbruken januar 2010

• Vi har ytterligere redusert den totale medikamentbruken, • litt.

Medikamentbruken har endret profil med særlig økt bruk av smertestillende medikamenter.

Medikamentforbruk før og etter gjennombrudd og ved oppfølging

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Smerte Hjerte Psyko Diabetes Blod Lunge Nevrologi Hormoner Diverse Før Etter Videre

Gevinst av prosjektet

• • • Pasientene får forhåpentligvis kun medisiner som de har nytte av.

Mindre muligheter for feilmedisinering. Sykepleierne sparer mye tid ved kontroll og utdeling av • medisiner. Sykehjemmet vil spare ca. 30.000,- pr. år for disse to avdelingene i medikamentutgifter.