Transcript Kasuistikk 20 - Kasuistikker

Kasuistikk 20.09.13
Mann i 60- årene
Utbredt karsykdom og multiple
hjerneslag
• Bakgrunn:
– Klipset hø. a. cerebri media aneurysme 1990
– Hypertensjon; atacand plus, storrøyker, dyslipidimi
– Tilbake i jobb etter flere år ufør
• Aktuelt:
–
–
–
–
–
Lette ve. utfall + dysartri
Ekko cor: moderat ve ventrikkel hypertrofi
Doppler halskar: moderat atherosklerose
Følte seg restituert ved utreise
Persantin ret, albyl-e, simvastatin, selo zok, atacand
plus
1990 - SAH
SAH alvorlighet
• Spontan subaraknoidal blødning skyldes oftest
ruptur av sakkulært aneurysme (70%).
• Mellom 20 og 40 % dør før de når sykehuset.
Mortaliteten de første 3 månedene er ca 50%.
• Reblødning og vasospasme med cerebral
ischemi er de vanligste årsakene til død og
alvorlig forverring etter innleggelse.
November 2010
• Utredning funksjonsdyspnø
– Funn av okkludert RCA
• Forsøk rekanalisering x 2 uten å lykkes
Oktober 2011
• Bakgrunn:
– I fullt arbeid
• Aktuelt:
– Afasi + hø. paralyse
• Funn:
– BT: 193/99, GCS 13, NIHSS 21
– CT; 5x2,5x3 cm (18 ml) ve hemisfære med
gjennombrudd til ventrikler og masseeffekt
– CT angio uten aneurysmer
– GCS 9; Intubert -> nevrokir. avd.
Intracerebral hjerneblødning
• Intracerebrale hjerneblødninger utgjør 10-20% av alle
slag
• Nesten halvparten dør i løpet av den første måneden
etter blødningen, mange i løpet to døgn.
• Etter seks måneder er det bare ca 20% som ikke har
behov for hjelp.
• Mulige årsaker
– Hyppigste
• Hypertensjon (ca 50%)
• Amyloid angiopati (særlig ved lobære blødninger)(ca 30 %)
• Marevan (18-27%)
Intracerebral hjerneblødning
Supratentorielle hematomer
• Kirurgi kan vurderes ved blødning >30ml med
overflatisk beliggenhet, særlig ved gradvis
klinisk forverrelse
• Ved dype blødninger anbefales generelt ikke
kirurgi. I selekterte tilfeller med gradvis
forverrelse og truende herniering kan
livreddende avlastende kirurgi vurderes
inidividuelt, og drøftes med nevrokirurg.
Rikshospitalet 10.-17 okt.
• EVD + ICP
• Pessimistiske, men usikre utsikter ved
overflytning lokalsykehus med GCS 6.
• Usikkert om vil være selvhjulpen på lengre sikt
Lokalsykehus 17. okt.-16. nov.
• Langvarig, komplisert forløp med bl.a.
agranulocytose og infeksjoner
• Funn av AAA 5,5 cm pga økt amylase
• Status utreise:
– Satt oppe i stol, fulgte med og kunne snakke i
korte setninger
Rehab. 16. nov. 2011 – 11. jan. 2012
• Ved utreise:
–
–
–
–
–
–
Oppegående uten hjelpemidler
Mindre ukritisk
Tilrettelegging under måltid
Inntakte naturlige funksjoner
Kommunikasjonsvansker spes. språkproduksjon
Svekket kognitiv funksjon
– Sluttet å røyke
• Hjem med samboer etter hennes ønske
– Fysio., ergo., logoped
• Totalt 3 måneders innleggelse
2012
• Stentgraft for AAA
– Komplikasjon med blødning og blodoverføring,
samt infeksjon
• Søvn apnø
2013
• April
– tilfeldig funn malignitetssuspekt lesjon hø nyre; 10-13-19
med mer over 2 år
• Juli
– TIA med forbigående økt afasi og parese hø arm
– Doppler/angio; uttalte atherosklerotske forandringer ICA x
2, ikke signifikante stenoser
– BT 150-170/80-90
– Overtalt til oppstart albyl-e 75 mg
– Nylig startet ezetrol hos FL (tidl sep. lipitor og simvastatin).
– Påfølgende fine BT ved ktr hos fastlege
8. Aug. 2013
• Luftambulanse; akutte brekninger + hø
hemiparese
• Funn:
– BT 246/111, GCS 13
– Blikkdev. mot hø anga svakt navn og fødselsdato,
løftet armer og trakk i bein på tiltale
– Brekninger og oppkast
• pga klips er MR ikke mulig, får CT caput :
Cerebellare blødninger og kirurgi
• Kirurgisk evakuering anbefales så fort som
mulig ved store (>3 ml) cerebellare blødninger,
eller ved cerebellære blødninger med fallende
bevissthet eller annen nevrologisk forverring
eller hydrocefalusutvikling.
• For sykehus uten nevrokirurg anbefales tidlig
vurdering av overføring til senter med
nevrokirurgi for videre overvåkning og
eventuell kirurgisk behandling.
8. Aug. 2013
• Ve cerebellær blødning inn i aqueduct og 4.
ventrikkel; 1,7x3,7x4 cm (12 ml)
• Angio uten aneurysme
• Konferering rikshospitalet, til intensiv og
intubert
• Luftambulanse til nevrokirurg
Rikshospitalet 8.-15. aug.
• EVD + ICP til 13. aug.
• Forsinket oppvåkning
– Vedvarende intubert
– Valproat 9.-13. aug, men sep etter EEG
– AER + SEP normale
– Tracheostomi 13. aug
• E. coli i trachealsekret + enterokokker i urin
• Sannsynlig hemolyse på cefotaxim, abio sep.
Lokalsykehus 15.-23. aug. 2013
• Overflyttes til intensiv avd.
• 18. aug. tazocin oppstart i.v.
• 23. aug. e-coli i ekspektorat og urin, ESBL
mistanke
Lokalsykehus 23. aug•
•
•
•
•
•
Isolat på INT
Tilsyn i.f.t. hypertensjon: polyfarmasi
Dekanylert 30. aug.
Til slagavd. 3. sep.
Samme kveld febrilia og på nytt tazocin
Konf. Infeksjonsmedisiner OUS:
– Dråpesmitte og isolering på rom pga aktiv infeksjon med hoste
– 1 uke meropenem 1 g x 3 i.v.
• 16. sep. trappet ned til kontaktsmitte og eget toalett etter
ny konf smittevernlege ettersom ikke lenger aktiv infeksjon.
• Livslang ESBL bærer
Lokalsykehus 23. aug• Stadig klinisk fremgang under rehabilitering
– Går i prekestol, tar instruks og følger med blikk,
men minimalt verbalt.
– Kontinent og spiser stadig bedre
– Venter på rehab.
– Sykehjem i påvente
– PEG?