Transcript Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og

SATS Norge
Standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy
1
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
INNHOLD
1. Forord
2. South African Triage Scale (SATS)
3. SATS Norge – standardisert akuttmedisinsk vurderings- og prioriteringsverktøy
3.1 Retningslinjer for SATS Norge, prehospitalt
3.1.1 Utstyr
3.1.2 Trinnvis bruk av SATS Norge, prehospitalt
3.1.3 Klinisk prioritetsliste prehospitalt
3.1.4 Fotnoter prehospitalt/presisering av begrep i klinisk prioritetsliste
3.1.5 TEWS (scoringstabell for vitale parametere)
3.1.6 Medisinsk hastegrad og kjørekode
3.1.7 Pasientoverlevering, akuttmottak
3.2 Retningslinjer for SATS Norge, akuttmottak
3.2.1 Utstyr
3.2.2 Trinnvis bruk av SATS Norge, akuttmottak
3.2.3 Klinisk prioritetsliste, akuttmottak
3.2.4 Fotnoter akuttmottak/presisering av begrep i klinisk prioritetsliste
3.2.5 TEWS (scoringstabell for vitale parametere)
3.2.6 Håndtering av pasienter etter vurdering og prioritering
4. Case-oppgaver
4.1. Fasit
5. Litteratur
2
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
1. FORORD
Akuttmottak ved Haukeland universitetssjukehus (HUS) fikk i 2011 tildelt lokale
kvalitetsutviklingsmidler fra Helse Vest for prosjektet «Verktøy for vurdering og prioritering
av pasienter i den akuttmedisinske behandlingskjeden». Prosjektet er et samarbeid mellom
Akuttmottak, Akuttmedisinsk Seksjon i Helse Bergen og de kliniske avdelingene som
behandler pasienter i den akuttmedisinske kjede.
Målet med prosjektet er å bedre kvaliteten på den initiale vurderingen og prioriteringen av
pasienter med akutt sykdom/skade. Dette kan oppnås ved å innføre ett felles standard
kriteriesett for hvordan pasienten skal vurderes og prioriteres, som er kjent og kan brukes av
alle aktørene i akuttmedisinsk kjede.
Prosjektgruppen har bestått av:
 Merete Eide, kvalitets- og utviklingskoordinator, Akuttmottak, prosjektleder
 Rune Aalvik, anestesilege, overlege ambulansetjenesten, Akuttmedisinsk seksjon
 Bård Heradstveit, anestesilege, overlege AMK-sentralen, Akuttmedisinsk seksjon
 Sveinung Rotnes, AMK-operatør og ambulansearbeider, Akuttmedisinsk seksjon
 Olav Røssland, fagkonsulent, Akuttmedisinsk seksjon
 Anita Hestad, sykepleier, Akuttmottak
 Sturla Pilskog, LIS-lege, Kirurgisk klinikk
 Ole Frithjof Norheim, LIS-lege, Medisinsk avdeling (fra oktober 2012 Rolf
Christiansen, assisterende avdelingsoverlege, Medisinsk avdeling)
I tillegg har leger fra Hjerteavdelingen, Lungeavdelingen, Nevrologisk avdeling,
Nevrokirurgisk avdeling, Ortopedisk avdeling og Øyeavdelingen ved Haukeland
Universitetssjukehus vært med i prosjektets referansegruppe, sammen med representanter
fra Regionalt Traumesenter og akuttmottakene på Voss sjukehus og Haraldsplass Diakonale
sykehus.
Prosjektgruppen har vært opptatt av å finne et verktøy som:




er enkelt å bruke både i ambulansetjenesten og inne i sykehuset
inneholder en vurdering av vitale parametere
er symptombasert
kan tilpasses lokale forhold, slik at det faglige innholdet er forankret i de kliniske
avdelingene som har det medisinskfaglige ansvaret for pasientene.
Etter å ha undersøkt og vurdert ulike internasjonale triagemodeller og fått tilbakemeldinger
på disse fra de kliniske avdelingene ved HUS, bestemte vi oss for den sør-afrikanske
triagemodellen SATS (South African Triage Scale) som vi har fått tillatelse til å tilpasse våre
norske forhold.
3
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Vi skylder en stor takk til EMSSA (Emergency Medicine Society of South Africa) for det flotte
arbeidet de har gjort med å utvikle SATS til et enkelt og godt triageverktøy, og for at de så
velvillig har latt oss gjøre endringer og tilpasninger i modellen slik at den stemmer med våre
lokale forhold og standardiserte pasientforløp.
Prosjektgruppen håper og tror at vurderings- og prioriteringsverktøyet vil øke kvaliteten på
den initiale vurderingen og prioriteringen både i ambulansetjenesten og i akuttmottakene,
og at både ambulansearbeidere, sykepleiere og leger vil se det som en god beslutningsstøtte
og en hjelp for å sikre at pasientene får RETT RESSURS TIL RETT TID PÅ RETT STED.
Lykke til når du nå skal lære deg å bruke verktøyet, både ved å lese denne manualen og ved
praktisk trening. Vi vil svært gjerne høre fra deg hvis du har spørsmål om, kommentarer til
eller forslag til forbedring av verktøyet, eller tilbakemelding på din erfaring i bruken av
verktøyet. Du kan sende dette på e-post til [email protected].
Dine innspill vil være en viktig del av en kontinuerlig utvikling, kvalitetssikring og
monitorering av verktøyet.
Bergen, april 2013
Merete Eide
Prosjektleder
Akuttmottak
Haukeland Universitetssjukehus
Guttorm Brattebø
Seksjonsoverlege/leder, Akuttmedisinsk seksjon
Helse Bergen HF
4
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Heidi S. Brevik
Avdelingssjef, Akuttmottak
Haukeland Universitetssjukehus
2. SOUTH AFRICAN TRIAGE SCALE (SATS)
South African Triage Scale er en triagemodell utviklet i Sør-Afrika av leger, sykepleiere og paramedics gjennom det
som først var organisasjonen Cape Triage Group, og som nå er en del av EMSSA (Emergency Medicine Society of
South Africa). Den første versjonen ble innført i 2006, og det er i etterkant kommet flere oppdateringer – den siste
i 2012. SATS er bygget opp som en trinnvis triagemodell med fem hastegrader, med en klinisk prioritetsliste
(discriminatorlist) og en systematisk vurdering og scoring av vitale parametere, skade og mobilitet (TEWS – Triage
Early Warning Score). Pasienten får enten RØD hastegrad og lege umiddelbart, ORANSJE hastegrad og lege innen
10 minutter, GUL hastegrad og lege innen 60 minutter eller GRØNN hastegrad og lege innen 240 minutter.
Pasienter som får hastegrad BLÅ er døde. Vi har valgt ikke å ha med den siste kategorien (BLÅ) i vår norske versjon,
og vil dermed ha en firegradig versjon av SATS. Vi har også endret tiden for hvor raskt pasienter med hastegrad
GRØNN bør tilses av lege til 120 minutter.
Det er laget tre versjoner av SATS; en for voksne og barn over 13 år (eller høyere enn 150 cm), en for barn mellom
3 og 12 år (eller mellom 96-150 cm) og en for barn under 3 år (eller mindre enn 96 cm). Vi har foreløpig bare laget
en versjon av SATS for voksne og barn over 13 år.
Det er laget et eget flytdiagram for å beskrive prosessen rundt vurderingen i SATS, se figur 1.
5
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Figur 1
6
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3. SATS NORGE – STANDARDISERT AKUTTMEDISINSK VURDERINGS- OG
PRIORITERINGSVERKTØY
Disse retningslinjene er ment å beskrive hva som kreves av nødvendig utstyr og fysiske forhold, når og hvordan
verktøyet skal brukes med en trinnvis forklaring for gjennomføring, og hva som skjer videre når pasienten har fått
en hastegrad etter SATS Norge. Retningslinjene er delt opp i en prehospital del og en del for akuttmottak.
3.1 Retningslinjer for SATS Norge, prehospitalt
Det skal gjøres en standardisert vurdering og prioritering av alle øyeblikkelig hjelp- pasienter. Dette gjelder også
der pasienten skal transporteres til et høyere omsorgsnivå (fra fastlege / legevakt / sykehjem til kommunal ØHseng eller sykehus). Verktøyet trenger ikke brukes ved hjemtransport.
3.1.1. Utstyr
For å kunne gjøre en god vurdering og prioritering av pasienter må følgende utstyr være tilstede:

Overvåkningsutstyr med mulighet til å måle blodtrykk, puls og saturasjon, samt EKG.

Temperaturmål, temporalt eller øre (rektalt for hypotermipasienter eller pasienter som skal ha nedkjøling
etter hjertestans)

Ambulansejournal med integrert scoringsverktøy for vitale parametere, samt klinisk prioritetsliste og
fotnoter på baksiden

Klokke for å kunne telle puls og respirasjonsfrekvens

Apparat til blodsukkermåling

SATS Norge - poster

Brukerveiledning/manual
3.1.2. Trinnvis bruk av SATS Norge, prehospitalt
Denne versjonen av SATS Norge kan brukes på voksne og alle barn over 13 år eller der barnet er høyere enn 150
cm.
OBS! ALLE PASIENTER MED BEHOV FOR UMIDDELBAR BEHANDLING (hypoglykemi, pågående kramper, overdose
med opioider etc) SKAL BEHANDLES FØR DE SCORES!!
7
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Prehospitalt brukes verktøyet på følgende måte:

Få en kort sykehistorie fra pasient / pårørende / evt andre

Mål vitale parametere og dokumenter funnene på angitt sted i ambulansejournalen. Husk klokkeslett!

Respirasjonsfrekvens telles i 30 sekunder og ganges med 2

Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis pulsen er uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges
med 2.

Vurder pasientens bevissthet i forhold til AVPU (A=Alert, V=Voice, P=Pain, U=Unresponsive) eller om
pasienten har nyoppstått forvirring. Alle som scorer utenfor normalområdet VÅKEN, skal vurderes med
Glasgow Coma Score. I tillegg skal alle bevisstløse, alle intoksikasjoner og alle med hodeskade vurderes
med Glasgow Coma Score.

Vurder pasientens mobilitet; kan pasienten gå selv, gå med hjelp eller er pasienten immobilisert og må
hjelpes opp på båre. Pasienter som i utgangspunktet er immobilisert får poeng for dette (pasient i rullestol
gis 1 poeng).

Blodsukker måles på alle pasienter som er bevisstløs eller har nedsatt bevissthet, er forvirret / utagerende
/ aggressiv, på alle med kjent diabetes, eller på annen indikasjon.

Regn sammen total TEWS-score (vital-score) og dokumenter dette i journalen.

Sjekk den kliniske prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir hastegrad rød,
oransje eller gul. Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep! Hastegraden som
blir satt ut fra klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få. Hvis ikke man finner
pasientens symptom / tilstand i prioritetslisten er det summen av TEWS som avgjør hastegrad.

Klinisk skjønn – den kliniske prioritetslisten i SATS Norge, sammen med scoringen av vitale parametere
(TEWS) vil fange opp et stort antall av de vanligste symptomene/tilstandene pasientene presenterer. Siden
verktøyet er så enkelt og «lite» vil det likevel være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske
skjønn som supplement til verktøyet. Det kan for eksempel være i tilfeller der pasienten har øvrig
sykelighet eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering OPPGRADERER
pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil – OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når
pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn og hvorfor.

Det er kun lege som kan nedgradere hastegraden pasienten får ved bruk av SATS Norge!

Hastegraden og spesifiseringen i fotnotene avgjør hvor pasienten skal transporteres. OBS! I kommuner
utenfor Bergen må vakthavende lege kontaktes via AMK.

Endring i hastegrad (pasientens medisinske hastegrad etter vurdering og prioritering ved hjelp av SATS
Norge) i forhold til AMK-hastegrad på oppdraget skal meldes til AMK, som videreformidler endringen til
Akuttmottak.
8
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3.1.3 Klinisk prioritetsliste, prehospitalt
RØD PRIORITET
ORANGE PRIORITET
□ Hjertestans
□ Multitraumer/høyenergitraumer ①
□ Akutte sterke smerter scrotum ②
□ Akutt sterk, konstant magesmerte ③
□ Bevisstløs pasient ④
□ Brannskade: ansikt /inhalasj. el over 18%
voksne/ 9% barn / sirkul. skade/ høyvolt
□ Brudd med mistenkt karskade ⑤
□ Hodeskade, alvorlig⑥ GCS under 9
□ Hypoglykemi, glukose under 3
□ Kramper, pågående
□ Mistenkt infeksjon og syst BT under 90
GUL PRIORITET
□ Akutt allergisk reaksjon ⑨
□ Akutt, sterk smerte ⑩
□ Brystsmerter: pågående el. EKG-forandring,
el. mistanke om akutt koronarsykdom ⑪
□ Glukose over 11 og RF over 20 ⑫
□ Hodeskade, moderat ⑥ GCS 9-13 el. hodeskade
□ Ankelbrudd under 8 timer, påvist/mistenkt
□ Hyperakutt intens hodepine ⑬
□ Brannskader, mindre
□ Intoksikasjon/forgiftning ④
□ Brystsmerter siste 24/t, smertefri nå ⑪
□ Kaster opp friskt blod
□ Hodeskade, lett ⑥ GCS 14-15
□ Lukserte ledd el brudd; åpne el med feilstilling ⑤ □ Innleggelse, mistenkt lungeemboli⑮
eller SpO₂ under 90% med O₂ ⑦
□ Mistenkt alvorlig infeksjon ⑦
□ Kontrollert større blødning
□ Mistenkt hjerneslag/TIA under 4 timer ⑧ □ Mistenkt hjerneslag/TIA 4 - 8 timer⑧
□ Lårhalsbrudd (og acetabulumfr), påvist/mistenkt
□ ST-elevasjonsinfarkt (STEMI)
□ Nedsatt bevissthet ⑭
□ Mistenkt hjerneslag/TIA 8 - 24 timer ⑧
□ Truet luftvei / intubert pasient
□ Tungpust, akutt ⑮
□ Oppkast, vedvarende
□ Ukontrollert stor blødning
□ Øyeskade; penetrerende eller etseskade ⑯
□ Smerter, moderate ⑩
hos risikopasient (bruker blodfortynn./op. hodet/VP-shunt)
3.1.4. Fotnoter prehospitalt / presisering av begreper i klinisk prioritetsliste
*I kommuner utenfor Bergen skal vakthavende lege kontaktes via AMK
①
Jfr. Traumemanual, se PREHOSPITAL TILTAKSBOK s. 58 for Kriterier for varsling av
traumeteam
②
Akutt innsettende sterke smerter i scrotum med debut i løpet av siste 10 timer,
mistanke om testistorsjon
③
Akutte, sterke og konstante magesmerter med syst. BT under 90 og/eller puls
over 110, se også fotnote 10. OBS! Pasienter med kjent aortaaneurisme
④
Pasienter som skal kjøres direkte til sykehus:
Bevisstløs pasient uten kjent årsak til bevissthetstap og der det ikke er
mistanke om rus
Bevisstløs pasient med mistanke om hodeskade (uavhengig av om
pasienten er intoksikert eller ikke) se fotnote 6
Bevisstløs, intoksikert pasient der pasient har systolisk BT under 90 eller
over 200 eller manglende radialispuls eller pasient har O2-metning
under 90 %
Bevisstløs pasient etter tablettintoksikasjon
Pasienter som kjøres til vurdering på Bergen Legevakt:
Bevisstløs pasient, sterk mistanke om rus som eneste årsak, med
normale vitale parametre. Kan ha lav Glasgow Coma Score (helt ned til 3):
Pasient undersøkes raskt av lege på ambulansebåren, og legen vurderer




④

9
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
TIL LV.
⑤
⑥
⑥
innleggelse til Akuttposten på BLV eller innleggelse i sykehus.
AMK-sentralen ringer legetlf. Akuttposten (tlf. nr. 53032780) for å sjekke
om det er ledig plass, hvis ikke plass der kjøres pasient direkte til sykehus
Bevisstløs pasient med dårlig eller ingen respons på behandlingsprosedyre i
Prehospital Tiltaksbok (side 31-32) kan kjøres til BLV for vurdering dersom
pasient ikke faller inn under kriterier for DIREKTE TIL SYKEHUS over.
KLINISK SKJØNN: Ambulansepersonell på stedet må gjøre en
HELHETSVURDERING av pasientens tilstand og omstendigheter rundt,
opplysninger fra pårørende, vitner o.l. og på bakgrunn av dette kan
ambulansepersonell kjøre pasienten DIREKTE TIL SYKEHUS.
DET SKAL MÅLES BLODSUKKER OG GCS PÅ ALLE BEVISSTLØSE PASIENTER
Brudd med mistenkt karskade: Iskemitegn distalt for skaden som: Smerte,
blek/dårlig sirkulert hud, nedsatt eller manglende følelse, ingen puls. Ustabilt
bekkenbrudd har per definisjon mistenkt karskade.
Luksert hofte (ikke protese), store feilstillinger, åpne brudd
Luksert skulder – TIL LEGEVAKT
Hodeskader klassifiseres som følger
(DET SKAL REGISTRERES GCS PÅ ALLE PASIENTER MED
HODESKADE!):
Alvorlig hodeskade: GCS under 9 = RØD PRIORITET
Moderat hodeskade: GCS 9-13, bevissthetstap OVER 5 min eller nevrologiske
utfall, eller hodeskade hos risikopasient (tidl. operert i hodet, bruker
blodfortynnende, VP-shunt, over 65 år) = ORANSJE PRIORITET
⑥
⑥
⑦
Lett hodeskade: GCS 14-15, bevissthetstap UNDER 5 min, ingen nevrologiske
utfall = GUL PRIORITET
Minimal hodeskade: GCS 15, ikke bevissthetstap, ingen spes. risikofaktorer, =
GRØNN PRIORITET
Alvorlig infeksjon inkluderer infeksjon i luftveiene, abdomen, urogenitalt,
bløtvev, CNS og ukjent fokus. Ved syst BT under 90 eller SpO₂ under 90 % med
O₂: RØD PRIORITET – DIREKTE TIL SYKEHUS
TIL LV.
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
e. konf. NKIR
TIL LV.
TIL LV.
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
OBS! Egne retningslinjer for nøytropen sepsis/infeksjon!
Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli
dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand. (Oncolex)
⑧
⑨
⑩
Ved symptomer på sepsis (SIRS-kriterier: puster over 20 ganger/min, puls over
90, temp. over 38,1˚C) må disse pasientene gis hastegrad RØD. Sykdommen kan
raskt forverres og pasienten kan i løpet av kort tid utvikle septisk sjokk. Ved
mistanke om sepsis/infeksjon og febril pasient, der vitale parametere er
normale, skal pasienten gis hastegrad ORANSJE
Tap av kraft i arm og/eller bein, tap av taleevne, tap av synet på ett øye; med
varighet under 4 timer, der symptomene enten er vedvarende eller forbigående
(pasienten kan være symptomfri ved undersøkelse)
Ved symptomer 4-8 timer= ORANSJE, 8-24 timer= GUL
Akutt allergisk reaksjon = ORANSJE prioritet
MEN dersom sirkulatorisk/respiratorisk påvirket, el truet luftvei = RØD – PAS.
SKAL DA DIREKTE TIL SYKEHUS
NB! Dersom allergisk reaksjon (hud, luftveier, øyne, mage) har vart mer enn 1
døgn og normale vitale parametere= GUL evt GRØNN prioritet
Sterk smerte – den verste smerten pasienten noen gang har kjent, (nesten ikke
til å holde ut). Ofte ledsaget av tegn som blekhet, svett hud, urolig pasient og
endret bevissthet.
Moderat smerte – intens smerte, men til å holde ut.
10
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
⑪
⑫
Følg retningslinjer for EKG i Prehospital tiltaksbok s. 50
⑬
som lyn fra klar himmel – mistanke om subaraknoidalblødning
⑭
Nedsatt bevissthet – reagerer på smerte = ORANSJE prioritet, hvis pasient reagerer på
tiltale og øvrige vitale parametere er normale = GUL prioritet
⑮
Endring fra normal tilstand.
Ved mistanke om spontan pneumothorax /lungeemboli vurder: akutt debut av
tungpust, brystsmerter. Ved normale vitale parametre = GUL PRIORITET
til legevakt, eller konferer med legevaktslege hvis lang avstand til legevakt
⑯
Blodsukker over 11 og respirasjonsfrekvens over 20 gir mistanke om ketoacidose
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
DIREKTE TIL
SYKEHUS*
e. konf. NKIR
3.1.5. TEWS (Triage Early Warning Score)
3
Resp.fr.
SpO₂
Under 90%
med O₂
Puls
Syst. BT
Under 71
2
1
0
Under 9
1
9 - 20
2
3
21 - 29
over 29
111 - 129
over 129
Under 95% 95-100%
u/O₂
u/O₂
Under 41
41 - 50
51 - 90
71 - 80
81 - 100
101 - 199
AVPU
Ny
Temp.
forvirring
Kald el < 36°
Våken
36 - 38°
Skade
Nei
Mobilitet
91 - 110
over 199
Reagerer
Reagerer
på tiltale på smerte
38,1-39˚C 39,1˚C el. mer
Reagerer
ikke
Ja
Går selv Med hjelp Båre/immobil
TEWS – score på 7 poeng eller mer = RØD hastegrad
TEWS – score på 5 – 6 poeng = ORANSJE hastegrad
TEWS – score på 3 – 4 poeng = GUL hastegrad
TEWS – score på 0 – 2 poeng = GRØNN hastegrad
3.1.6 Medisinsk hastegrad og kjørekode
Ved å vurdere pasienten med hjelp av SATS Norge, gis pasienten en prioritet på bakgrunn av sin kliniske tilstand.
Pasienten får en av fire medisinske hastegrader; rød, oransje, gul eller grønn, og når denne kommuniseres vil neste
ledd i kjeden vite hvilke ressurser pasienten trenger. Det er derfor viktig at man skiller mellom pasientens
MEDISINSKE hastegrad og eventuell kjørekode.
11
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3.1.7 Pasientoverlevering, akuttmottak
For pasienter som leveres til Akuttmottak, HUS, gjelder følgende:
Røde pasienter – tas imot umiddelbart av sykepleier og lege, rapport om pasienten gis på behandlingsrom.
Oransje pasienter – tas imot umiddelbart av sykepleier, rapport gis til pasientansvarlig sykepleier.
Gule og grønne pasienter – rapport gis til sykepleier i triagerommet i fra kl. 07 – 22.
Fra kl. 22 – 07 gis rapport til sykepleier i resepsjonen eller pasientansvarlig sykepleier.
Det er derfor svært viktig at det gis tilbakemelding om pasientens medisinske hastegrad, slik at sykehuset vet
hvilke ressurser som må være klar når pasienten kommer til akuttmottak.
12
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3.2 Retningslinjer for SATS Norge, akuttmottak
En standardisert vurdering og prioritering skal i utgangspunktet gjøres av alle pasienter som blir innlagt som
øyeblikkelig hjelp til akuttmottak, så raskt som mulig etter ankomst. Unntak fra denne regelen er:
Pasienter som blir overflyttet for PCI og er i god allmenntilstand, pasienter til kontroll hos øre-nese-hals eller
plastikk-kirurgisk avdeling eller pasienter med isolerte finger- eller tåskader, DVT dag 2/3/4.
3.2.1. Utstyr, fysiske forhold, sykepleierressurser
For å sikre at de pasientene som har et tidskritisk behov for medisinsk behandling og pleie får dette så raskt som
mulig etter ankomst til akuttmottak er det viktig at:

Alle pasienter vurderes og prioriteres av sykepleier så raskt som mulig etter ankomst

En sykepleier er dedikert til å vurdere og prioritere pasienter hver dag fra kl. 07 til kl. 22. Når flere enn to
pasienter venter på å bli vurdert og prioritert, settes en sykepleier til inn i arbeidet med å vurdere og
prioritere pasientene. Denne sykepleieren er også en ressurs hvis det trengs å ta EKG av nyankomne
pasienter. Hvis høy aktivitet i avdelingen og det er 6 pasienter eller flere som venter på å bli vurdert og
prioritert, skal en tredje sykepleier settes inn i arbeidet med å vurdere og prioritere pasienter. Dette for å
sikre god kvalitet og høy pasientsikkerhet for uavklarte pasienter i akuttmottak.

Fra kl. 22 til kl. 07 er det koordinerende sykepleier i resepsjonen som har ansvar for å vurdere og prioritere
pasienter som venter. Vaktleder kan ved behov gi denne oppgaven til en annen sykepleier hvis nødvendig
og om mulig. Pasientansvarlig sykepleier tar fortløpende imot pasienter og bruker vurderings- og
prioriteringsverktøyet for å vurdere pasientens hastegrad.
For å kunne gjøre en god vurdering og prioritering av pasienter må følgende være tilstede:

Overvåkningsutstyr med mulighet til å måle blodtrykk, puls og saturasjon.

Temperaturmål, øre

Klokke for å kunne telle puls og respirasjonsfrekvens

Apparat til blodsukkermåling

SATS Norge-poster

Brukerveiledning/manual

Akuttjournal med integrert klinisk prioritetsliste og scoringstabell for vitale parametere (TEWS).

Fotnoter for akuttmottak

PC for å klokke inn pasienter i ambulanse og for å registrere pasientens hastegrad i Akuttdatabasen.

Dedikert areal for vurdering og prioritering av pasienter med arbeidsplass for sykepleier(e).

Skjermet område/rom for å kunne ta EKG
13
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3.2.2. Trinnvis bruk av SATS Norge, akuttmottak
Denne versjonen av SATS Norge kan brukes på voksne og alle barn over 13 år eller der barnet er høyere enn 150
cm.
Verktøyet brukes på følgende måte i akuttmottak:

Få en kort sykehistorie fra pasient /pårørende / ambulansepersonell

Sjekk den kliniske prioritetslisten for å se om pasienten har et symptom / tilstand som gir en hastegrad rød,
oransje eller gul. Husk å sjekke fotnotene for nærmere presisering / forklaring av begrep! Hastegraden
som blir satt ut fra klinisk prioritetsliste er den laveste hastegraden pasienten kan få. Hvis ikke man finner
pasientens symptom / tilstand i prioritetslisten er det summen av TEWS som avgjør hastegrad.

Mål vitale parametere og dokumenter funnene på angitt sted i akuttjournalen. Husk klokkeslett for når
målingen er utført.

Respirasjonsfrekvens telles i 30 sekunder og ganges med 2

Puls måles i 15 sekunder og ganges med 4, hvis uregelmessig måles den i 30 sekunder og ganges med 2.

Vurder pasientens bevissthet i forhold til AVPU (A=Alert, V=Voice, P=Pain, U=Unresponsive) eller om
pasienten har nyoppstått forvirring. Alle som scorer utenfor normalområdet VÅKEN, skal det vurderes med
Glasgow Coma Score. I tillegg skal alle bevisstløse, alle intoksikasjoner og alle med hodeskade vurderes
med Glasgow Coma Score.

Vurder pasientens mobilitet; kan pasienten gå selv, gå med hjelp/støtte eller er pasienten immobilisert på
båre/seng og ikke i stand til å forflytte seg selv. Pasienter som i utgangspunktet er immobilisert får poeng
for dette (pasient i rullestol gis 1 poeng)

Blodsukker måles på alle pasienter som er bevisstløs eller har nedsatt bevissthet, forvirring eller er
utagerende/aggressiv, på alle med kjent diabetes, eller på annen indikasjon

Regn sammen total TEWS-score og dokumenter dette i journalen

Klinisk skjønn – den kliniske prioritetslisten i SATS Norge, sammen med scoringen av vitale parametere
(TEWS) vil fange opp et stort antall av de vanligste symptomene/tilstandene pasientene presenterer. Siden
verktøyet er så enkelt og «lite» vil det likevel være situasjoner der helsepersonell må bruke sitt kliniske
skjønn som supplement til verktøyet. Det kan for eksempel være i tilfeller der pasienten har øvrig
sykelighet eller andre forhold som gjør at helsepersonell utfra en helhetsvurdering OPPGRADERER
pasientens hastegrad. Hvis man er i tvil – OPPGRADER HASTEGRAD! Det er viktig at det dokumenteres når
pasienten får en høyere hastegrad på bakgrunn av helsepersonells kliniske skjønn og hvorfor.
Det er KUN LEGE som kan nedgradere hastegraden pasienten får ved bruk av SATS Norge!

Dokumenter pasientens hastegrad, klokkeslett og signatur på akuttjournalen

Dokumenter pasientens hastegrad umiddelbart i Akuttdatabasen.
14
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3.2.3. Klinisk prioritetsliste, akuttmottak
RØD PRIORITET lege umiddelbart
□Hjertestans
□ Multitraumer/høyenergitraumer ①
□ Akutte sterke smerter scrotum ②
□ Akutt sterk, konstant magesmerte ③
□ Bevisstløs pasient ④
□ Brannskade over 18% voksne/9 % barn,
ansikt/inhalasj, høyvolt, sirkulær skade
□ Brudd med mistenkt karskade ⑤
□ Hodeskade, alvorlig ⑥ GCS under 9
□ Hypoglykemi, glukose under 3
□ Kalium over 6 og EKG-forandringer ⑦
□ Kramper, pågående
□ Mistenkt alvorlig infeksjon og syst.
BT under 90 eller SpO₂ under 90% m/ O₂ ⑧
□ Mistenkt hjerneslag/TIA under 4 timer ⑨
□ ST-elevasjonsinfarkt (STEMI)
□ Truet luftvei / intubert pasient
□ Ukontrollert stor blødning
ORANGE PRIORITET lege innen 10 minutter
GUL PRIORITET lege innen 60 minutter
□ Akutt allergisk reaksjon ⑩
□ Akutt, sterk smerte ⑪
□ Brystsmerter: pågående el. EKG-forandring,
el. mistanke om akutt koronarsykdom ⑫
□ Glukose over 11 og resp.fr. over 20 ⑬
□ Hodeskade, moderat ⑥ GCS 9-13 el. hodeskade
□ Ankelbrudd under 8 timer, påvist/mistenkt
□ Brannskade, mindre
hos risikopasient (bruker blodfortynnende/op. hodet/VP-shunt) □ Brystsmerter siste 24/t, smertefri nå ⑫
□ Hyperakutt intens hodepine ⑭
□ CRP over 200 eller Hb under 7
□ Intoksikasjon/forgiftning ④
□ Diabetes, glukose over 17, ikke ketonuri
□ Kaster opp friskt blod
□ Hodeskade, lett ⑥ GCS 14-15
□ Lukserte ledd el brudd; åpne el med feilstilling ⑤ □ Innlagt med mistanke om lungeemboli ⑯
□ Mistenkt alvorlig infeksjon ⑧ (2-4 SIRS)
□ Kontrollert større blødning
□ Mistenkt hjerneslag/TIA 4 - 8 timer ⑨
□ Lårhalsbrudd (og acetabulumfr.) påvist/mistenkt
□ Nedsatt bevissthet ⑮
□ Mistenkt hjerneslag/TIA 8 - 24 timer ⑨
□ Tungpust, akutt ⑯
□ Oppkast, vedvarende
□ Øyeskade; penetrerende el etseskade
□ Smerter, moderate ⑪
3.2.4. Fotnoter akuttmottak / presisering av begrep i klinisk prioritetsliste
Jfr. Traumemanual: (http://innsiden.helse① bergen.no/SiteDirectory/kirurgiskklinikk/metodebokerkirurgiskklinikk/traumemanual/Sider/traume
manual.aspx )
Kriterier for varsling av traumeteam:
1. Mistanke om multitraume; Definisjon: En pasient med alvorlig skade i to eller flere
organsystemer/organer.
2. Pas. med knusningsskader eller penetrerende skader i hode/hals/bryst/buk/lår (alene).
3. Mistenkt høyenergitraume, usikre opplysninger (uten andre kriterier).
Fall høyere enn annen etasje (ca. 4 meter)
Trafikkulykker:
Andre i samme kjøretøy er drept
Fastklemt over 30 minutter eller fastklemt i buk-/brystregionen
Kastet ut av kjøretøyet
Stor deformering av kjøretøyets kupé
Kjøretøy som har rullet rundt (unntatt hvis det har tippet rundt i liten fart)
Fotgjenger/syklist/motorsyklist som er kastet opp på bilen eller gjennom luften
4. Pasienter med truet vital status: Respirasjonsfrekvens <10 eller >30 per minutt
Puls ikke palpabel i a. radialis eller BT< 90 mmHg
Nedsatt bevissthet: GCS < 13.
5. Brannskader over 15 % eller alvorlig røykskade (andre skader kan foreligge i tillegg).
Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg til brannskaden.
Plastikkirurgisk avdeling har ansvaret for resuscitering og behandling av brannskaden.
6. Drukning/nærdrukning. Traumeteamet skal være med dersom det er mistanke om skader i tillegg
til drukningen. Medisinsk avdeling har ansvaret for resuscitering og behandling av drukningen.
7. Overflytning av pasient med høyenergiskade innen 24 timer etter skaden.
15
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
② Akutt innsettende sterke smerter i scrotum med debut i løpet av siste 10 timer, mistanke om
testistorsjon
③ Akutte, sterke og konstante magesmerter med syst. BT under 90 og/eller puls over 110, se også
fotnote 11; smerter. OBS! Pasienter med kjent aortaaneurisme
④
Pasienter som skal kjøres direkte til sykehus:

Bevisstløs pasient uten kjent årsak til bevissthetstap og der det ikke er mistanke om rus

Bevisstløs pasient med mistanke om hodeskade (uavhengig av om pasienten er intoksikert
eller ikke) se fotnote 6

Bevisstløs, intoksikert pasient der pasient har systolisk BT under 90 eller over 200 eller
manglende radialispuls eller pasient har O2-metning under 90 %

Bevisstløs pasient etter tablettintoksikasjon
④ Pasienter som kjøres til vurdering på Bergen Legevakt:

Bevisstløs pasient, sterk mistanke om rus som eneste årsak, med normale vitale parametre.
Kan ha lav Glasgow Coma Score (helt ned til 3): Pasient undersøkes raskt av lege på
ambulansebåren, og legen vurderer innleggelse til Akuttposten på BLV eller innleggelse i
sykehus.

Bevisstløs pasient med dårlig eller ingen respons på behandlingsprosedyre i Prehospital
Tiltaksbok (side 31-32) kan kjøres til BLV for vurdering dersom pasient ikke faller inn under
kriterier for DIREKTE TIL SYKEHUS over.
NB! Blodsukkermåling og GCS-score på ALLE bevisstløse pasienter
⑤ Brudd med mistenkt karskade: Iskemitegn distalt for skaden som: Smerte, blek/dårlig sirkulert hud,
nedsatt eller manglende følelse, ingen puls. Ustabilt bekkenbrudd er mistenkt karskade.
Luksert hofte (ikke protese), store feilstillinger, åpne brudd
⑥ Hodeskader klassifiseres som følger (DET SKAL REGISTRERES GCS PÅ ALLE PASIENTER MED HODESKADE!):
Alvorlig hodeskade: GCS under 9 = RØD PRIORITET
⑥ Moderat hodeskade: GCS 9-13, bevissthetstap OVER 5 min eller nevrologiske utfall,
eller hodeskade hos risikopasient (tidl. operert i hodet, bruker blodfortynnende, VP-shunt, over 65 år)
= ORANSJE PRIORITET
⑥ Lett hodeskade: GCS 14-15, bevissthetstap UNDER 5 min, ingen nevrologiske utfall = GUL PRIORITET
⑥ Minimal hodeskade: GCS 15, ikke bevissthetstap, ingen spes. risikofaktorer, = GRØNN PRIORITET
⑦ Kalium over 6 – ta EKG og vis til lege. Ved EKG – forandringer =RØD. Normalt EKG = ORANSJE
16
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
⑧ Alvorlig infeksjon inkluderer infeksjon i luftveiene, abdomen, urogenitalt, bløtvev, CNS og ukjent
fokus. SIRS-kriterier (infeksjon og 3 av 4 kriterier = sepsis): Puls over 90, resp.fr. over 20 (evt pCO₂
under 4,3 kPa), temp. under 36 °C eller over 38 °C el. LPK over 12 el. under 4 x 10⁹.
Hvis systolisk BT under 90 eller SpO₂ under 90% med O₂ = RØD PRIORITET
OBS! Egne retningslinjer for nøytropen sepsis/infeksjon! Pasienter med fallende antall granulocytter etter
kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende
tilstand. (Oncolex)
Ved symptomer på sepsis (SIRS-kriterier) må disse pasientene gis hastegrad RØD. Sykdommen kan
raskt forverres og pasienten kan i løpet av kort tid utvikle septisk sjokk. Ved mistanke om
sepsis/infeksjon og febril pasient, der vitale parametere er normale = ORANSJE hastegrad
⑨ Tap av kraft i arm og/eller bein, tap av taleevne, tap av synet på ett øye; med varighet under 4
timer, der symptomene enten er vedvarende eller forbigående (pasienten kan være symptomfri ved
undersøkelse) Ved symptomer 4-8 timer= ORANSJE, 8-24 timer= GUL
⑩ Akutt allergisk reaksjon = ORANSJE prioritet, MEN dersom sirkulatorisk/respiratorisk påvirket, el
truet luftvei = RØD
NB! Dersom allergisk reaksjon (hud, luftveier, øyne, mage) har vart mer enn 1 døgn og normale
vitale parametere= GUL evt GRØNN prioritet
⑪ Sterk smerte – den verste smerten pasienten noen gang har kjent, (nesten ikke til å holde ut). Ofte
ledsaget av tegn som blekhet, svett hud, urolig pasient og endret bevissthet.
Moderat smerte – intens smerte, men til å holde ut.
pasienten om: Smerter nå? Hvor er det vondt? Hvor lenge har smertene vart? Hvis smertefri ved
⑫ Spør
ankomst og normalt EKG kan LEGE sette ned hastegrad. EKG skal tas umiddelbart på alle pasienter og vises til
lege. (A/B-vakt på dagtid, C-vakt på kveldstid). EKG fra legevakt/ambulanse kan brukes i triagevurderingen.
⑬ Blodsukker over 11 og respirasjonsfrekvens over 20 gir mistanke om ketoacidose
⑭ som lyn fra klar himmel – mistanke om subaraknoidalblødning
bevissthet – reagerer på smerte = ORANSJE prioritet, hvis pasient reagerer på tiltale og alt annet er
⑮ Nedsatt
normalt = GUL prioritet
⑯ Endring fra normal tilstand. Ved mistanke om spontan pneumothorax /lungeemboli vurder: akutt
debut av tungpust, brystsmerter. Ved normale vitale parametre = GUL PRIORITET. NB! Lege må
utføre modifisert Wells score ved mistanke om lungeemboli. Ved pH < 7,35 =RØD, jfr. Tungpustforløpet.
17
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
3.2.5. TEWS (Triage Early Warning Score)
TEWS – score på 7 poeng eller mer = RØD hastegrad
TEWS – score på 5 – 6 poeng = ORANSJE hastegrad
TEWS – score på 3 – 4 poeng = GUL hastegrad
TEWS – score på 0 – 2 poeng = GRØNN hastegrad
3.2.6 Håndtering av pasienter etter vurdering og prioritering
Så snart pasienten har fått en hastegrad skal dette registreres umiddelbart i Akuttdatabasen. Dersom pasienten får
hastegrad RØD eller ORANSJE skal pasienten straks få en pasientansvarlig sykepleier og et behandlingsrom.
Koordinator har ansvar for å tilkalle sykepleier og lege til disse pasientene.
RØDE pasienter skal ha lege umiddelbart.
ORANSJE pasienter skal ha lege innen 10 minutter.
GULE pasienter skal ha lege innen 60 minutter.
GRØNNE pasienter skal ha lege innen 120 minutter.
Sykepleieren med ansvar for pasienten må sørge for at pasienten ivaretas i henhold til gitt hastegrad, og at
pasientens hastegrad revurderes dersom pasientens tilstand / vitale parametere endres før legetilsyn. Sykepleier
skal være tilstede i behandlingsrommet hos røde pasienter, og oransje pasienter skal ha sykepleier tilstede til
legen kommer.
18
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
4. CASE-OPPGAVER
Skriv poengsum i hvert felt, summer og skriv endelig hastegrad. Gjør alle oppgavene før du sjekker fasit.
Case
RF
Spo₂
Puls
1
57 år gammel mann, klager over
sterke brystsmerter.
Sengeliggende. Tidligere frisk.
EKG viser tydelig ST-elevasjon.
22
97
88
Syst.
BT
150/95
AVPU
2
17 år gammel jente, har ringt
etter ambulanse etter å ha spist
skalldyr. Er kvalm, har vondt i
magen, og har utslett over hele
kroppen. Hoven i ansiktet. Går
med støtte til båren.
24
94
124
90/65
38,1
3
Pasienten er en 76 år gammel
kvinne, funnet i en stol av
mannen med hengende
munnvik og usammenhengende
tale. Våken, men kan ikke
redegjøre for seg. Kjent
atrieflimmer. Var helt fin 2 timer
tidligere.
18
98
104
180/100
37,3
4
Kvinne 22 år har fått akutte
magesmerter fra kl. 06 i dag
morges. Takvise smerter i nedre
del av mage og rygg. Blek, tørr
og varm i huden. Pas. oppgir at
hun tror hun er gravid i uke 5
eller 6. Mannen støtter henne
når hun går.
24
98
110
80/60
36.6
5
Mann 45 år, lett beruset,
oppegående. Oppgir å ha
drukket 1 flaske rødvin i løpet av
de siste to timene. Har snøvlete
tale. Forteller at han også har
tatt en del Lithium tabletter. Vil
ikke si hvor mange, men det
ligger en pakning som er tom
ved hans side. Denne var
skrevet ut for 2 dager siden. Sier
han tok tablettene fordi han
ikke orker mer. Ringte sin
ekskone og fortalte hva han
hadde gjort, det var hun som
varslet AMK.
18
96
100
140/75
37.1
6
Kvinne 30 år, kommer gående til
Akuttmottak. Klager over
smerter og spent legg. Har hatt
dette i 2 dager, men forverring
av smertene i dag. Hoven og litt
varm på legg. Utskrevet for 1
uke siden etter å ha utført
kirurgisk laparoskopi
14
99
78
120/75
37.5
37,7
19
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Tp
Skade
Mobilitet
TEWSscore
Endelig
hastegrad
Case
RF
Spo₂
Puls
Syst.
BT
AVPU
Tp
7
Mann 75 år, falt ned en trapp 4 5 trinn. Pas. er våken, men var
bevisstløs i ca. 10 min. i følge
kone. Fremstår som forvirret.
Har et stort kutt over venstre
øye som blør. I følge kone har
han kjent atrieflimmer og går på
blodfortynnende. Finner ingen
andre synlige skader på pas. GCS
13. Pasient løftes opp på båre.
24
94
120
170/100
36.4
8
Mann 25 år, har fått et kutt ca.
10 cm i underarm etter å ha
kuttet seg på sirkelsag. Selv
kommet seg inn i huset og
varslet. Kuttet er dypt og
spriker. Blødning er stoppet
med kompresjonsbandasje. Han
er blek, tørr i huden. Kvalm og
kaster opp. Han sier han har
smerter, men sitter rolig på stol.
Kvinne 28 år. Klager over
magesmerter. Puster raskt og
overfladisk. Sier hun er svært
tørst og spør etter drikke. Er
svært medtatt. Forteller at hun
har følt seg trett og slapp i det
siste. Blodsukker 22. Oppgir å
være stort sett frisk.
Kvinne 78 år. Akutte smerter i
øverste del av mage og ut i ve.
side bryst. Klager også over
smerter i hals. Startet for 45
min. siden da hun satt og så på
TV. Tørr og varm i huden. Er litt
blek og føler seg uvel. Tatt 2
Nitroglycerin tabletter som hun
hadde liggende hjemme. De
hadde noe effekt, men føler
fortsatt et press for brystet. EKG
viser ingen akutte ST
forandringer. Pas. går selv til
ambulansebåren. Kjent
hypertensjon og bruker
medisiner for dette.
54 år gammel mann,
sengeliggende. Vært syk 2 dager
med febersykdom og hoste, og
presenterer nå i dårlig
allmenntilstand, tung i pusten,
sengeliggende og slapp. Ligger
med øynene igjen, svarer på
tiltale.
20
98
105
120/80
36.8
38
96
90
100/60
37.9
16
97
85
180/100
37.3
28
95
108
88/54
39,8
9
10
11
20
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Skade
Mobilitet
TEWSscore
Endelig
hastegrad
4.1 Fasit case-oppgave
RF
Spo₂
Puls
Tydelig ST-elevasjon på EKG som
gir mistanke om STelevasjonsinfarkt gir rød prioritet
etter klinisk prioritetsliste.
Symptomene med utslett,
opphovnet ansikt og en pasient
som er sirkulatorisk og
respiratorisk påvirket kan tyde på
en alvorlig allergisk reaksjon.
Akutt, allergisk reaksjon gir
oransje prioritet, men fotnotene
vil her heve hastegraden til RØD.
TEWS-score vil uansett sørge for
rød hastegrad her
Hengende munnvik og
usammenhengende tale kan være
symptomer på hjerneslag. Denne
pasienten skal raskest mulig til
sykehus.
Dette er en ung gravid kvinne med
akutte sterke takvise
magesmerter, i utgangspunkt en
oransje prioritet i forhold til akutt,
sterk smerte. Pasient mistenker
selv hun kan være gravid, og
helsepersonell må derfor mistenke
extrauterin graviditet (XU) og gi
rød hastegrad.
2
0
2
Pasienten blir oransje etter klinisk
prioritetsliste. Intoksikasjon med
Litium må så raskt som mulig
ventrikkelskylles, og pasienten må
bringes direkte til sykehus for
adekvat behandling. Ved økende
symptomer på forgiftning må
hastegraden oppgraderes til rød.
Normale vitale parametere,
oppegående pasient. Mulig dyp
venetrombose etter kirurgisk
inngrep.
Pasienten er oransje etter klinisk
prioritetsliste, GCS på 13, vært
bevisstløs og bruker
blodfortynnende medisin.
TEWS-score hever imidlertid
hastegraden til rød.
Pasient har en større kontrollert
blødning uten tegn til brudd.
Pasienten angir at smertene er til
å holde ut, og har normale vitale
parametere, bortsett fra en noe
høy puls.
Case
1
2
3
4
5
6
7
8
AVPU
Tp
Skade
Mobilitet
TEWS
0
Syst.
BT
0
0
0
0
2
4
Endelig
hastegrad
RØD
1
2
1
0
1
0
1
8
RØD
0
0
1
0
1
0
0
2
4
RØD
2
0
1
2
0
0
0
1
6
RØD
0
0
1
0
0
0
0
0
1
ORANSJE
0
0
0
0
0
0
0
0
0
GRØNN
2
1
2
0
2
0
1
2
10
RØD
0
0
1
0
0
0
1
0
2
GUL
21
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013
Case
9
10
11
Denne kvinnen har ikke kjent
diabetes, men er nå svært medtatt
med et blodsukker på 22 og en
svært høy respirasjonsfrekvens.
Helsepersonell må mistenke
ketoacidose. Pasienten skal ha
oransje hastegrad, og skal kjøres
direkte til sykehus.
Kvinnen har fortsatt smerter og
ubehag. Hun har kjent sykehistorie
med hypertensjon og
hjertesykdom, og man kan derfor
mistenke at smertene er et tegn
på akutt koronarsykdom.
Pasienten blir oransje etter klinisk
prioritetsliste.
Pasient med feber flere dager og
symptom på alvorlig infeksjon. I
tillegg har han et systolisk
blodtrykk under 90 og får dermed
hastegrad rød etter klinisk
prioritetsliste. (eller 3 av 4 SIRSkriterier i klinisk prioritetsliste for
akuttmottak). TEWS-score gir også
rød hastegrad.
RF
Spo₂
Puls
3
0
0
2
AVPU
Tp
Skade
Mobilitet
TEWS
0
Syst.
BT
1
0
0
0
0
4
Endelig
hastegrad
ORANSJE
0
0
0
0
0
0
0
0
ORANSJE
0
1
1
1
2
0
2
9
RØD
5. Litteratur
Emergency Medicine Society of South Africa: “Practice guideline EM014, Implementation of the South African
Triage Scale”, mars 2010, revidert versjon, februar 2012.
22
SATS Norge, 1. utgave, versjon 1.1, 26. april 2013