AD/HD, rusmiddelbruk og LAR Kompliserende faktorer for utredning og behandling Eva Karin Løvaas Psykologspesialist Klinikksjef – Hjellestadklinikken, Stiftelsen Bergensklinikkene Flyen 30, 5259 Hjellestad Tel.: +47–55–908800, +47 91664076, Fax.: +47–55–908810, e.mail: [email protected] AD/HD og RUSMIDDELBRUK Forekomst.
Download
Report
Transcript AD/HD, rusmiddelbruk og LAR Kompliserende faktorer for utredning og behandling Eva Karin Løvaas Psykologspesialist Klinikksjef – Hjellestadklinikken, Stiftelsen Bergensklinikkene Flyen 30, 5259 Hjellestad Tel.: +47–55–908800, +47 91664076, Fax.: +47–55–908810, e.mail: [email protected] AD/HD og RUSMIDDELBRUK Forekomst.
AD/HD,
rusmiddelbruk og LAR
Kompliserende faktorer for
utredning
og
behandling
Eva Karin Løvaas
Psykologspesialist
Klinikksjef – Hjellestadklinikken,
Stiftelsen Bergensklinikkene
Flyen 30, 5259 Hjellestad
Tel.: +47–55–908800, +47 91664076,
Fax.: +47–55–908810,
e.mail: [email protected]
AD/HD og RUSMIDDELBRUK
Forekomst og kjønnsfordeling
AD/HD: mellom 1 til 8 %,
ICD10 1-3% , DSM IV 4-8%
2/3 fortsetter å ha symptomer i voksenliv, (Remschmidt 2005)
Kjønnsforskjeller: Høyest forekomst hos gutter og menn
Barn 4:1 epidemiologiske tall
9:1 Psykiatrisk populasjon (Biederman et al 2004)
Voksne 1,7:1 (Biederman et al 2004)
AD/HD:
Utviklingsforløp fra barn til voksen
Konsentrasjon og oppmerksomhet
• 30-40% normal funksjon som
Dobbelt så mange voksne
med AD/HD
voksne
• 40 – 50% moderate vansker
har rusprobemer,
• 10 – 20% har markerte
sammenliknet med voksneproblemer
uten diagnosen.
med antisosial
atferd, vold, rus, kriminalitet, og
depresjon/angst (Hechtman, 1996)
- Alder Robert Doyle, Harvard Medical School, 2003
Rusmiddelbruk og forekomst av
AD/HD
Alcohol Cocaine Opiates Polydrug
N Studies
3
3
3
2
N persons
120
450
306
157
% ADHD
33-71
10-35
5-22
17-21
Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302
AD/HD prevalence in different SUD
Alcohol Cocaine Opiates Polydrug
Ca 20% av personer med
N Studies
3 problematisk
3
3
rusmiddelbruk har en
samtidig og/eller
N persons
120
450
306
bakendeforliggende
AD/HD
% ADHD
33-71
10-35
5-22
Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27: 283-302
2
157
17-21
Sammenheng mellom
rusmiddelproblemer og AD/HD
Mindre utholdenhet innen behandling av
rusmiddelbruken
Lengre varighet av problematisk rusmiddelbruk
Alvorligere rusmiddelbruk
Høyere forekomst av andre psykiatriske lidelser
Mindre effekt av behandling rettet mot
rusmiddelbruken
(Carroll and Rounsaville, Comp Psych 1993: 34:75-82; Schubiner et al J Clin Psych:2000:61:244-251 Levin et al.
Drug Alc Dep 1998; 52:15-25; Levin et al. 2004; Wilens et al. Am J Add 1998, 2004 )
Psykiske lidelser
Reaksjoner for å beskytte seg mot omgivelsene
Eva Axselsen
Medfødte sårbarheter
MESTRING
HD
AD
Ulike mestringsstrategier
Rusmiddelbruk
Atferd for å beskytte seg mot indre og ytre liv
Skal – skal ikke
Noen livsområder er mer rammet enn andre
Mestringsstrategier
Adekvat
Trene seg opp til å håndtere?
behandlings Øvelse gjør mester
tilbud
Kompensere?
Unngå
symptomutløsere?
Fokusere
mestringsarenaene?
Veileder for diagnostisering og
behandling av AD/HD
Kapittel 6: spesielle forhold
Det kreves tre måneders dokumentert rusfrihet før
behandlingen kan iverksettes
6.1 Rusmiddelavhengighet
Den medikamentelle behandlingen kan starte tidligere dersom
pasienten er innlagt i institusjon og foreskrivende lege er spesialist
med generell foreskrivningstillatelse
Methylphenidate (ritalin) skal være førstevalgs preperat og bruk
av atomoxetine (straterra) skal også vurderes
Rusfrihet skal dokumenteres gjennom behandlingsforløpet
LAR – behandling med metadon og Subutex er ikke tillatt
sammen med behandling med sentralstimulerende
medikamenter - med mindre dette foregår som en del av
et forskningsprosjekt med fokus på aktuelle
kombinasjonsbehandling
MÅL MED EN GRUNDIG UTREDNING
Øke personens mulighet for endret og
bedret livssituasjon
Pasientens ”eierforhold” til
av stor
egen
Bedre utredning
familiens livssituasjon
betydning
Bedre ulike faktorer i omgivelsene og være
samfunnsøkonomisk nyttig
Hva når utredningen er en del av en prosess for å
forhindre utskrivelse fra LAR?
Psykologspesialist Eva Karin Løvaas
Viktige årsaker for å diagnostisere AD/HD og
psykiske lidelser hos rusmiddelavhengige
Om AD/HD og psykiske lidelser blir identifisert og
rett behandling gies, øker prognosen
Økt kompetanse kan bedre forståelsen av problemene
og bidra til mer
realistisk prognose,
og bidra til å redusere utbrenthet hos personen selv,
pårørende, nettverk og omgivelser og
behandlingspersonale
Psykologspesialist Eva Karin Løvaas
Når er det mulig å gjøre
hva og hvordan?
Før-behandling (Før - overveielse)
Skille mellom rusmiddel bruken og symptomer på andre tilstander
Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander en
rusproblemet
Avrusing og perioder med rusfrihet (Overveielse)
Skille mellom abstinenssymptomer og symptomer på andre tilstander
Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander
Tidlig og midtveis behandlingsfase (Forberedelse og handling)
Symptomene på andre tilstander blir mer synlige
Instrumentkartlegging, diagnostisering og behandling av flere tilstander
samtidig kan iverksettes
Pågående langsiktig behandling (Vedlikehold)
Essensielt å fokusere personens tilleggsproblemer utover rusproblemene
God behandlingsrespons
SYSTEMATISK
KOGNITIVE TESTER
OBSERVASJONER
SAMTALER
INTERVJU
FYSISK
HELSE
ANAMNESE
SJEKKLISTER
PSYKISK
SOSIAL
FUNGERING
EPIKRISER O.L
RUS KARTLEGGING
HELSE
AD/HD og rusproblemer finnes på alle
intellektuelle nivå
IQ-poeng skiller ikke mellom personer med
og uten AD/HD og rusproblemer
SYSTEMATISK
KOGNITIVE TESTER
OBSERVASJONER
SAMTALER
INTERVJU
KOMORBIDE
RusmiddelPersonlighetsANAMNESE
AD/HD
ANGST
TILSTANDER
FORSTYRRELSE
avhengighet
FYSISK
HELSE
SJEKKLISTER
Flere diagnoser samtidig
PSYKISK
SOSIAL
FUNGERING
EPIKRISER O.L
RUS KARTLEGGING
HELSE
Kartlegging og diagnostisering
kan aldri være sannhetsforvaltende
– et hvert menneskes liv er,
mer eller mindre,
i kontinuerlig bevegelse og prosess
LAR – komorbide tilstander
Etiske dilemmaer
LAR medfører økt livskvalitet
Pasienten mister, eller sier fra seg,
tilbudet med bakgrunn i manglende
tilpassning/oppfølging
av avtalte rammevilkår
Noe av årsaken til avsluttet LAR kan være
pasientens komorbide tilstand,
samt manglende behandling og oppfølging av denne
LAR – komorbide tilstander
Etiske dilemmaer
Er LAR godt nok tilrettelagt for den enkeltes
komorbide tilstand?
Sikres pasienten behandling og oppfølging av andre
tilstander?
Skal det aksepteres at symptomer på en
behandlingstrengende tilstand medfører at
pasienten mister behandlingstilbudet for en annen
tilstand – sin opiatavhengighet?
Skal noen diagnoser diskvalifisere for LAR?
Diagnoser ”verdige”
tilrettelagt tilbud
De
fleste diagnostiske tilstander medfører
funksjonsnedsatthet
Funksjonsnedsatthet
fører gjerne til ulike
rettigheter, behandling og andre tiltak
Har
vi noen diagnostiske tilstander vi putter i en
felles sekk for dårlig/uønsket oppførsel?
Tiltak:
”Ta deg sammen, oppfør deg og følg de regler og
retningslinjer som du har fått presentert”
DETTE
HJELPER
IKKE!
Knut Halvard Bronder
Sentralstimulerende legemidler
Sammenstilling av 6 AD/HD studier viste:
At
sentralstimulerende medikamenter til
behandling av AD/HD virker forebyggende mot
senere rusmiddelmisbruk
At
ubehandlet AD/HD ga dobbelt så stor risiko for
rusmiddelmisbruk i forhold til de som ble
behandlet med sentralstimulerende
Ref:Wilens, T:E et al. ”Does stimulant Therapy of AD/HD beget later substance abuse?”
A meta analytic review of the litterature. Pediatrics 2003.
Medikamentell behandling
Ritalin, Equasym, Concerta (metylfenidat)
Dexidrine (dextroamfetamin)
Racemisk amfetamin NAF Apotek (dekstro- og levoamfetamin i
kombinasjon)
Strattera (atomoxetine)
Div. andre antidepressiva
Zyban (bupropion)
Efexor (venlafaxin)
Edronax (reboxetin)
Andre terapiformer:
Legemidler
Kosttilskudd
Dietter
Bio-feedback
Concerta
Langtidsvirkende
metylfenidat
Kapsel som dekker flere
doser
Medisinen frigis gradvis
etter hvert som kapselen
suger til seg vann
Nok med en kapsel daglig
– kan gjerne kombineres
med inntak av Metadon
eller Subutex
Virkningsmekanismer
Sentralstimulerende
medikamenter endrer nivået
av viktige neurotransmittorer
(dopamin og noradrenalin) i
hjernen.
Korrigerer den kjemiske ubalansen
i hjernen ved å gjøre
neurotransmittorene mer
tilgjengelig
Neurotransmittorene hjelper
nervecellene å kommunisere med
hverandre
Overføring og mottak av signaler i
ulike deler av hjernen
Kan personer med rusmiddelavhengighet
behandles med sentralstimulerende medikamenter?
Ikke
foretrukket av rusmiddelmisbrukere generelt på det
illegale marked
Høy dosering for å oppnå ruseffekt
Vanskelig å innta intravenøst
En
viss attraksjon for:
Personer som tror de har diagnosen, men ikke er diagnostisert
Personer som har diagnosen, men ikke klarer å kvalifisere seg til
medisinering
En viss bytteverdi i forhold til andre rusmidler
En viss salgsverdi
Ulike former for rammevilkår rundt
medisinering
Institusjonsrammer
Daglig utdeling
”Subutex-kriterier”
Ukentlig utdeling
evt. sjeldnere
Oppstart
Stabilisering
Apotek
Hjemmesykepleien
Lege
Urinprøver
Medisinvarslere
”Pipeletten”
Mobiltelefon
Medaljens forside
Alle baksider har en
forside.
Hyperfokus
Humor, entusiasme
og intensitet
Kreativitet og
intuisjon.
Åpenhet og
originalitet
Observante, kritiske
og nonkonforme
Sjette sans
Konklusjon
Rusmiddelavhengige har bedre
behandlingseffekt dersom behandlingen
innehar et helhetsfokus og behandler andre
lidelser i tillegg til rusmiddelavhengigheten
Reduserte AD/HD symptomer
Mindre rusmiddelbruk
Økt livskvalitet
Konklusjon
Essensielt med tidlig identifisering,
diagnostisering og oppfølgingstiltak av en
persons AD/HD tilstand – også når pasienten
mottar LAR
En variert tilnærmingsmodell, kombinasjon av
medikamentell behandling og andre tiltak, gir
best effekt
Bruk av individuell plan
Videre utfordringer i rusfeltet:
kombinasjonsbehandling LAR og medikamentell
behandling av AD/HD
Meg selv, der inne
Hva hjelper det å kunne, når verden sier du ikke kan!
Hva hjelper det å ville, når ikke evnen holder stand.
Du ser din dag blir sjekket, og alltid blir for ”lett”.
For menneskene rundt deg, de får for ofte rett.
Meg selv som var der inne, jeg visste hvem det var!
Men klarsyn, medisiner, det gir et annet svar.
Hva er meg selv nå lenger? Er styrken fantasi?
Ide’en jeg får i hodet, kun en utopi?
Jeg ser hva livet ga meg, og hva det også tok.
Men det som nå må læres, finns ei i noen bok!
Mitt liv må repeteres, så mangt må læres nå.
Hvis jeg skal overleve, og klare selv å stå.
Det er som om de andre, er på en annen jord.
De ser sin egen verden, den kan ei være ”stor”?
Vi er ikke A- fire, vil ei bli satt i bås!
Men se da hva vi klarer, du må ei gå i ”lås”.
Så bruk da våre evner, og vår med-mennskelighet.
Vi er da bare mennesker, og trenger kjærlighet.
Så skyv oss ei til side, og tro oss på vårt ord.
Du trenger oss, og hjertet vårt, hvis du skal blive ”stor”!
Jeg er en by med hundrevis av gater,
men skal jeg være ærlig
kjenner jeg bare noen av dem.
Anne Grete Preus
Utredning versus behandling
• Behandlingsfred
• Utredningsro
Mye utredning i et behandlingsperspektiv
Mye behandling i et utredningsperspektiv
Behandling kun i forhold til
Motivasjon
for å
gjennomføre utredningsprosessen uten bruk av
kjemiske rusmidler.
bruke fysisk aktivitet som behandlingsmetode.
Komorbiditet hos voksne med AD/HD
±
80 %
± 50 %
minst 1
minst 2
Hyppigst samforekomst med:
Stemningslidelser:
Humørsvingninger
Depresjon
Bipolar lidelse
Angst forstyrrelser
Personlighetsforstyrrelser
Rusmiddelbruk
McGough Am J Psychiatry 2005; 162: 1621-7
LAR
Helhetsfokus
LAR
RUSMIDDEL
AVHENGIGHET
Opiater
AD/HD
Angst
SOSIALE
FAKTORER
PSYKISK
HELSE
Personlighetsforstyrrelse
Depresjon
FYSISK
HELSE
KOGNITIVE
FAKTORER
Sammensatte problemer
God helse
Medisinering er kun en del av
tilbudet opp mot AD/HD og
rusmiddelavhengighet
krever sammensatte fokus
Et prospektivt studie: Pasienter med AD/HD fra Hjellestadklinikken 2000-2004
Intakssituasjonen
29 pasienter diagnostisert med AD/HD
25 menn and 4 kvinner
alder: 18 – 51,
Gjennomsnittsalder diagnostisert som voksne: 31
89 % ugifte, 15 % i et partnerforhold
92 % uten arbeid/skole
inntektsgrunnlag: sosialstønad (39%), ulike trygdeytelser
(53%), og arbeidsinntekt (8%)
9 av de 29 bodde i eiet/leiet bolig, resten i institusjon, hos
famile eller hospits
Bare 20,7 % (n=6) hadde blitt diagnostisert med AD/HD som
barn
De fleste hadde andre psykiatriske lidelseri tillegg til
rusmiddelavhengighet og AD/HD: Søvnforstyrrelser,
angst,depressjon, personlighetsforstyrrelse….
Rusmiddelbruk oppgitt ved inntakssituasjonen
Hovedrusmiddel
Sentralstimulerende (amfetamin):
Heroin/Opiater:
Alkohol:
Cannabis:
Vanedannende medikamenter:
None/unanswered:
De fleste oppga blandingsmisbruk
Debutalder i hovedsak 14 – 18 år
9
7
4
4
2
3
Oppfølgingssituasjon
Behandling med sentralstimulerende medikamenter
20 (69%) hadde mottatt behandling med sentralstimulerende
medikamenter for sin AD/HD
12 pasienter mottok denne type behandling ved
intervjusituasjonen
Hovedgrunner for å ikke motta behandling med
sentralstimulerende medikamenter:
ønsket ikke medikamentell behandling (6)
var i påvente av medikamentell behandling (4)
fylte ikke kriteriene (3)
hadde ikke kontakt med lege som ville påta seg det
medisinske ansvaret (1)
Oppfølgingssituasjon
Rusmiddelbruk
20 pasienter (69%) rapporterer at de, etter å ha blitt
diagnostisert med AD/HD, ikke lenger har et problematisk
inntak av rusmidler (subjektive data, validert klinisk)
17 av disse pasientene har mottatt foreskreven
medikamentell behandling med sentralstimulerende for sin
AD/HD
Oppfølgingssituasjon
Ikke medikamentell behandling for AD/HD
12 pasienter hadde mottatt annen profisjonell hjelp for deres AD/HD,- 6
av dem i tillegg til medikamentell behandling
3 pasienter mottok LAR
(utelukket fra behandling med sentralstimulerende medikamenter)
Livskvalitet
15 pasienter oppgir generell økt livskvalitet etter at de ble diagnostisert
med (51,7%)
8 oppgir uendret livssituasjon
6 oppgir redusert livskvalitet
Av de pasientene som oppgir bedret livssituasjonhar 87%
mottatt behandling med sentralstimulerende medikamenter
for sin AD/HD (n=13/15)
Oppfølgingssituasjon
Livskvalitet forts.
52 % økt kvalitet i forhold til familen
42 % økt kvalitet i forhold venner
52 % økt kvalitet i forhold boforhold
31 % økt kvalitet i forhold arbeidssituasjon