Transcript Psykoselidelser og fastleger

Psykoselidelser og fastleger
Hva er viktig?
Jan Ivar Røssberg
Hvordan
komme
tidlig til?
Hvordan går det
med personer
med en
psykoselidelse?
Hva skal
vi se
etter?
Hva SKAL de
få av
behandling?
Take home message
1. Hvorfor komme tidlig til?
- Tidlig intervensjon
2. Hva må man se etter?
- Psykiske symptomer
3. Hvordan følge opp?
- hovedvekt på morbiditet og mortalitet.
4. Hva bør de få av behandling?
- Kunnskapsbasert behandling for pasienter med en
psykoselidelse
Hvorfor tidlig intervensjon ved
psykoser?
To problemområder
Det tar for lang tid før en person med en psykoselidelse kommer
til behandling
Hedmark/Oppland: 1-2 år
• Forsinket henvisning til behandling fra
primærhelsetjenesten fordi psykose ikke oppdages og
henvises til spesialisthelsetjenesten
• Forsinket oppstart av behandling fordi psykoser ikke
oppdages i spesialisthelsetjenesten
”Pathways to care”
Psykosepasienter
har som regel vært
i kontakt med
hjelpeapparatet
(også psykisk
helsevern) for
psykiske vansker
før psykosen.
”Report on early detection & intervention for young people at risk of psychosis” 2008
Hva med?
• Hvor lang forsinkelse til virksom
behandling er vi (samfunnet) villig til å
akseptere når en ungdom får kreft?
• Hvor lang forsinkelse til virksom
behandling er vi (samfunnet) villig til å
akseptere når en ungdom får psykose?
Bakgrunn
• Det er en tydelig sammenheng
mellom tid fra symptomstart til
behandlingstart – “varigheten av
ubehandlet psykose” - og forløp og
behandlingsutfall ved psykose.
TIPS prosjektet
TIPS prosjektet
Hovedspørsmål i TIPS prosjektet:
• Er det mulig å redusere Varigheten av
Ubehandlet Psykose (VUP) gjennom et
tidligoppdagingsprogram?
• Vil en reduksjon i VUP følges av forskjeller i
behandlingsforløp som kan forklares gjennom
denne reduksjonen?
Hvordan gikk det?
Fra baseline til 10 år
•Er VUP i tidligoppdagings området
(TO+) kortere enn i
området uten tidligoppdaging (TO-)?.
•Klar reduksjon i VUP*
•*Melle et al: Reducing the duration of
untreated first-episode psychosis. Arch Gen
Psychiatry. 2004;61:143-50.
P=0.003, MWU
Suicidalitet ved første kontakt:
Melle I et al. Early detection reduces
suicide rates in first episode psychosis.
Am J Psych 2006. 163:800-4.
** p<0,001 linear-by-linear ass.
2 års oppfølgingen
Konklusjon:
Fortsatt bedre effekt på negative,
kognitive og depressive symptomer.
Videre hadde de som kom fra tidlig
intervensjonsområdet bedre sosial
funksjon.
Long-Term Follow-up of the Early Detection in Psychosis study TIPS:
effects on 10- year outcome
Wenche ten Velden Hegelstad ,Tor K Larsen ,Bjørn Auestad ,Julie Evensen ,Ulrik Haahr ,Inge Joa, Jan O
Johannesen , Johannes Langeveld, Ingrid Melle, Stein Opjordsmoen ,Jan Ivar Rossberg ,Per Vaglum, ,Svein Friis,
Thomas McGlashan
Flere av pasientene var “recovered” i tidlig intervensjonsområdene. Skjevt
frafall; flere av de “friske” hadde droppet ut i tidlig intervensjonsområdene
og flere av de “dårlige” i kontrollområdene.
Remisjon og recovery
%
Kontroll
Tidlig oppdagelse
Odds ratio
Remisjon
46.6
52.5
1.3
Recovery
12
31
2.5
Bøtt, and this is a big bøtt
Er tidlig intervensjon lønnsomt?
Nasjonale retningslinjer for
psykosebehandling
Hvorfor tidlig intervensjon
Fokus på tre aspekter
(Take home message I)
• Etikk
• Prognose.
• Kostnadsbesparende
Hvordan identifisere pasientene så
tidlig som mulig?
TIPS Sør-Øst
Stigmatisering av psykiske lidelser, spesielt
psykotiske lidelser som schizofreni
Funksjon
PREMORBID
PRODROM
Forløp
AKTIV
Risikofasen –
når noe ikke er som det skal være!
Ofte fluktuerende, men progressive symptomer;
 Endringer i affekt; angst, depresjon, irritabilitet
 Endringer i kognitiv funksjon; vansker med konsentrasjon
og hukommelse
 Endringer i tankeinnhold; opptatthet av nye ideer med
uvanlig innhold, tankekjør, tankestopp, mistenksomhet
 Fysiske endringer; søvnvansker og tap av energi
 Sosial tilbaketrekking og vansker med sosiale relasjoner
 Subjektiv opplevelse av endring – endret selv
 Endrete sanseopplevelser
TIPS Sør-Øst
Symptomer
«Normalitet eller patologi»
Hallusinasjoner
Vrangforestillinger
Negative
symptomer
Affektive
Symptomer
Brian Charnley
Psykoedukasjon på symptomer
Hva er en psykose?
Hva hjelper?
Hallusinasjoner
Vrangforestillinger
Epidemiologi
• 30-40% ukentlige paranoide tanker om negative
kommentarer om dem som blir sirkulert.
• 10-20% korte paranoide antagelser som ikke blir
iherdig fastholdt men som har forårsaket stress.
• 3.3% av den generelle populasjonen utviklet paranoide
vrangforestillinger I løpet av en 18 mnd. periode.
Suspicious Minds
• “Folk snakker om meg”
• “Det de sa på TV/radio nå kunne gjelde meg”
• “Jeg hadde noe å gjøre med den ulykken”
• “Den politibilen venter på meg”
• “ Den lappen som sirkulerte på kontoret handler
mest om meg”
Hva er ”normale” ideer?
– > 50 %

Tankeoverføring
– > 50 %

Forutsi fremtidige hendelser
– > 25 %

Gjenferd og overnaturlige fenomener
– 25 %

Reinkarnasjon
– 23 %

Horoskoper
– 21 %

Djevelen
Hvordan går det med de?
Psykotiske symptomer
• 30% : Friske
• 10 % Kroniske
• Stor mellomgruppe med varierende forløp
Morbiditet og mortalitet
• Pasienter med en psykotisk lidelse dør 9-15 år
før normalbefolkningen
• De dør av selvmord, diabetes, hjerte-kar
lidelser, kreft og infeksjoner
 Vi må identifisere de som er i risikosonen og behandle de!
Sammenligning med andre alvorlige
sykdommer
Tapte livsår: cancer
Tapte livsår: Hjertesykdommer
Suicidalrisiko: %
I Norge 5-6 %
Pasienter med en psykose har økt
risiko for å dø av:
Viktige behandlingselementer for
pasienter med en psykose
Behandlingselementer
•
•
•
•
Medikamenter
Psykoterapi
Familiearbeid
Habilitering/Rehabilitering
Medikamentell behandling av
pasienter med en førstegangspsykose
Medikamentell behandling
”Nil nocere” betyr ”aldri skade” og er legekunstens
grunnregel som sier at dersom legen er i tvil om en
behandling er gunstig eller ugunstig for en pasient,
så skal han velge å la være å gi behandlingen.
Muligens skader vi noen pasienter med diagnosen
psykose ved å gi dem medikamentell antipsykotisk
behandling
(Ivar Aursnes, Dagbladet 2007)
Medikamentell behandling
Det er mulig at Aursnes føler et etisk ansvar
for å informere om bivirkninger ved denne
type medisiner. Men han har også et moralsk
ansvar når det gjelder å reflektere over at
hans skribentvirksomhet er egnet til å
skremme vettet av både pasienter og
pårørende
(Stein Erik Ulvund, Dagbladet, 2007)
Medikamentell behandling
I min praksis har jeg mangfoldige eksempler på folk
som har blitt ødelagt av nevroleptika, medikamenter
med forferdelige og svært ødeleggende virkninger og
bivirkninger. Kort oppsummert vil jeg bekrefte
påstanden om at den opprinnelige lidelsen er som
småtteri å regne mot medisineringens ødeleggelse av
liv..
(Reidun Ueland Aftenposten, 2008)
Medikamentell behandling
Å beskrive nevroleptika som forferdelige og med
svært ødeleggende virkninger og bivirkninger, er en
grotesk overdrivelse… For dem som er interessert i
hvordan schizofrene kunne ha det før vi fikk
nevroleptika, vil jeg anbefale å lese Edvard Hoems
hjerteskjærende skildring i Mors og fars historie av
sin schizofrene onkel, som på 1930 tallet henslepte
sine dager i dypeste invaliditet
(Odd Lingjærde, 2008)
Anbefalinger ved medikamentell
behandling hos pasienter med en FEP
• Spesielle hensyn til dosering og bivirkninger
• Starte på laveste dose 2. generasjon
antipsykotika
• Sakte opptitrering, første etter tidligst 2 uker
• Forventet effekt innen 4-6 uker
• Sikre at man prøver adekvat dosering i
tilstrekkelig lang tid før man skifter preparat
• Mer sensitive til bivirkninger
• Tilbakeholden med depot ved FEP
(NICE, APA, Australia)
Medisiner ved psykoser forts..
• Akutt: 75 % bedret etter 6 uker
• Forebyggende mot nye psykoser:
– 65% tilbakefall for de som ikke bruker medisin første året
– 20% tilbakefall for de som bruker medisin første året
• Langtids effekt
– Reduserer tilbakefall med en faktor på 3-4
53
Medisiner ved psykoser forts…
• Anbefalt behandling i dag:
– Minimum 2 års behandling ved første
gangspsykose
– Minimum 5 års behandling ved tilbakefall
54
Kasus
Medikamenter:
Kan ha en stor effekt
•
•
•
•
Zyprexa (Ingen effekt)
Abilify (Ingen effekt)
Seroquel (Ingen effekt)
Leponex (Effekt)
Kognitiv atferdsterapi
Hva er kognitiv atferdsterapi
ved psykoser?
Retningslinjer
• KAT bør være tilgjengelig som
behandlingsform for alle pasienter med
schizofreni.
• Spesielt bør KAT tilbys pasienter som opplever
persisterende psykotiske symptomer.
Kasus
Problemliste
(Hva er det som plager pasienter med en psykose?)
Hvordan kan en terapi se ut for denne
pasienten?
Viktige aspekter
•
•
•
•
•
Allianse/relasjon
Psykoedukasjon/Normalisering
Sosialisering til Kognitiv atferdsterapi
Problemliste
Intervensjonen
Hvordan tanker og følelser henger
sammen…
• Venter på en ny date.
Han er ikke kommet når
det har gått 15
minutter.... Hva farer
gjennom hodet ditt da
og hvordan føler du
deg....?
Hvordan tanker og følelser henger
sammen…….
Hendelse
Venter på din
nye date som
nå er 15
minutter for
sen.
Tanke
Han har sviktet
meg
Jeg er på feil
sted
Han har funnet
noen bedre
Hva om han er
blitt utsatt for en
ulykke
Følelse
Sint/ydmyket
Engstelig
Trist
Redd/engstelig
Hvordan tanker og følelser henger
sammen…….
Hva skjer?
Hendelse:
Helikopter i lufta
Tanke: De i
helikopteret
forsøker å lese
tankene mine
Følelse:
angst
Atferd: Ser ned på
asfalten og teller
brostein. Går hjem.
Kognitive feiltolkninger, som er
vanlige ved psykoser
• Hoppe til konklusjonen
• Tankelesning
• Emosjonell resonering
Sokratisk utspørring
(Veiledet oppdagelse)
• Hva taler for og i mot
• Hva er konsekvensene av en slik måte å tenke på?
Hva ville være en annen mulighet?
• Hva beviser det motsatte?
• Hva ville være en mer konstruktiv måte å tenke på?
• Er tankene nødvendigvis sanne?
• Er de farlige?
• Kan vi kontrollere tankene?
Sokratiske spørsmål
• Hva er evidensen for det?
• Hva er fordelene med å tenke sånn
• Hvor mange har sagt til deg at det er sånn du er?
• Vil du noen gang kunne få svar på disse
spørsmålene?
• Ville du stolt på svarene du hadde fått?
Pasientene har også en familie
Familiemedlemmers ønsker/forventninger
til hjelpeapparatet
 Ønsker å forstå: informasjon
 Ønsker å bidra med hjelp til
hovedpersonen ; bli tatt på
alvor
 Ønsker lett tilgang; fast
kontaktperson
 Ønsker å møte andre i samme
situasjon; sosial støtte
 Ønsker hjelp til å lette egne
belastninger: egenomsorg
72
Familier som ikke får hjelp til å forstå lidelsen
 Utvikler kritikk,sinne og anklager,
følelsesmessig overinvolvering overfor sitt
familiemedlem; et feilplassert engasjement
 Samhandling preget av dette engasjement
øker sannsynligheten for tilbakefall og
reinnleggelse
73
Familiearbeid
• Mer enn 50 studier har vist en gunstig effekt
av familiearbeid
•
•
•
•
Dette er dokumentert i:
Mange meta analyser
Cochrane oppsummeringer
Kliniske retningslinjer
Familiearbeid
•
i.
ii.
iii.
Studiene har vist at:
Reduserer tilbakefall
Bedrer sosial fungering
Reduserer antall og lengden på
sykehusinnleggelser
iv. Øker samarbeid om medikamenter
v. Reduserer stress blant pårørende
Psykoedukativt familiearbeid
Alliansefase
Minst tre
separate
møter med
pasient og
familiemedlemmer.
Work shop
Før møtene
starter og etter
1 år.
Møtene
90 min hver
andre uke.
Pasienter og
familie sammen.
Møteplan
15 (5) min
sosialisering
20 (10) min Go-round
5 (5) min Velge
problem
45 (20) min
Problemløsning
5 (5) min
Sosialisering
Må tilpasses fasen og behovet til pasienten
100
50
0
Et variert og tilpasset hjelpetilbud
Fortsatt kontakt og støtte
Hjelp til å utvikle strategier og rutiner for problemløsning i enkelt familie eller flerfamiliegruppe
Informasjon som støtter egne erfaringer
Bli lyttet til og forstått i krise: allianse og kartlegging
77
Takk for
oppmerksomheten!
“Reasonable
people
adapt
themselves to the world. Unreasonable
people attempt to adapt the world to
themselves.
All progress, therefore, depends on
unreasonable people.”
George Bernard Shaw