Fredrik Schjesvold Seksjonsoverlege hematologi Bærum sykehus Overlege klinisk plasmacelleforskning OUS Stipendiat myelomatose og immunsystemet OUS

Myelomatosebehandling

Bakgrunn for behandlingstankegang Hva gjør vi i «førstelinje»?

Hva gjør vi ved tilbakefall?

Mål: Drepe kreftceller, ikke drepe pasienten Cellegift NOVEL DRUGS «Immunmodulerende» Proteasomhemmere Kortison

Momenter: 1) Morgan NatRevCanc 2012, Lohr CancCell 2014

Momenter: 2)

Momenter: 3)

Momenter: 4)

Hva er den beste behandlingen i førstelinje?

I Norge er det tre «standard»-behandlinger - Tre medikamenter i hver 1) Alkeran – Prednisolon – Thalidomide 2) Alkeran – Prednisolon – Velcade 3) Sendoxan – Dexamethason – Velcade etterfulgt av høydose Alkeran

1) Alkeran – Prednisolon – Thalidomide Alkeran = Melfalan MPT - Kun tabletter - Alkeran og prednisolon i 4 dager hver 4.-6.uke

- Thalidomide hver dag til kvelden - Behandling til «platåfase» - trombogent, søvndyssende, nevrologiske bivirkninger, forstoppelse

2) Alkeran – Prednisolon - Velcade Velcade = Bortezomib MPV - Alkeran og prednisolon i 4 dager – gjentas hver 5.-6. uke - Bortezomib en gang i uken, sprøyte i underhuden. Pause hver 5.-6.uke

- Behandling til «platåfase» - Nevropatier, helvetesild, diaré

3) Cyklofosfamid – Velcade – Dexamethason => Høydose med stamcellestøtte Sendoxan=Cyklofosfamid CVD => HMAS (Melfalan i.v.) - 4 x 3uker med intravenøs, subcutan og tablettbehandling - Høsting => 4 uker => Cellegift => Tilbakeføring - «Aldersgrense», periode med infeksjoner, flere sykehus

Tilbakefall….

• Hva sier retningslinjene?

• Hva gjør leger i Norge?

• Burde vi gjøre noe annerledes?

• Vedlikeholdsbehandling?

• Nye medikamenter?

• Nye studier?

Tilbakefall….

Rebehandling eller bytte til ny behandling?

- Retningslinjer sier bytte til ny behandling hvis < 12 mnds respons - Gjenta hvis > 12 mnds respons Er dette riktig?

Tilbakefall….

Hva skal man bytte til?

Helsedirektoratets retningslinjer: Etter HMAS => Ny HMAS, Thalidomide-Dex, Velcade-Dex, Revlimid-Dex Etter MPT => Velcade-Dex eller Revlimid-Dex Etter MPV => Thalidomide-Dex eller Revlimid-Dex (Revlimid: Videreutvikling av thalidomide Gis 21 av 28 dager, trombogent, cytopenier)

Tilbakefall….

Hva gjør norske leger?

Tilbakefall etter HMAS ThalDex 13% VelDex 27% MPV 3% VTD 3% MPT 16% CRD 3% MPR 3% CyVelDex 11% LenDex 21% CyVelDex 11% MPV 6% LenDex 5% Etter MPT VelDex 78% Etter MPV MPT 8% CTD 11% ThalDex 38% LenDex 43%

Tilbakefall….

Burde vi gjøre noe annerledes?

- Bytte vs rebehandling?

- To eller tre medikamenter?

Tilbakefall….

Vedlikeholdsbehandling

- Fortsette med medikamenter til tilbakefall: Revlimid (/Velcade) - Fordeler: Det tar lengre tid til tilbakefall - Ulemper: - Tilbakefallet er mer resistent - Kontinuerlig «pasient», kontinuerlige (mulige) bivirkninger - Konklusjon: ?

«Nye» medikamenter Bendamustin: Cellegift, intravenøst. Pomalyst (pomalidomide) tabletter - Videreutvikling av Revlimid - Må ha brukt både Revlimid og Velcade Kyprolis (karfilzomib) (intravenøst) - «Videreutvikling» av Velcade - Må importeres

Nye behandlingsstudier i Norge Ixazomib – tabletterstatning for Velcade Panobinostat – nytt medikament i kombinasjon med Velcade Pomalidomid i kombinasjon med Velcade Karfilzomib før høydose Egen protokoll for de alvorligste – benmargstransplantasjon

Fremtiden 2016?

2017?

2020?