Transcript Last ned - TIPS Sør-Øst

#02/2013
NyhetsTIPS
Tidsskrift for tidlig intervensjon ved psykoser
ERFARINGSKOMPETANSE
Pasientens stemme
side 06
REFLEKSJONER FRA FAGFELTET
Under psykoseparaplyen
side 15
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 1
NyhetsTIPS utgis av TIPS Sør-Øst – Regional kompetansetjeneste for tidlig intervensjon ved psykose, og
kommer ut to ganger i året. NyhetsTIPS kan også lastes ned fra våre nettsider
Ansvarlig redaktør: Jan Ivar Røssberg, leder TIPS Sør-Øst
Redaktør: Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver TIPS Sør-Øst
Grafisk utforming: Digitroll, Lene Nyborg Jensen
Forsidebilde: Kjersti Karlsen
Trykk: Konsis
Opplag: 1500
Nr. 2 2013
ISSN: 1891-3210
Bidragsytere i dette nummeret:
Cecilie Brøvig Almås, psykologspesialist, Enhet for førstegangspsykose Sørlandet Sykehus
Anne Fjell, spesialrådgiver i familiearbeid, TIPS Sør-Øst
Hilde Kristin Aam, TIPS konsulent v/ Sykehuset Innlandet
Inger Stølan Hymer, TIPS konsulent v/ Sykehuset Østfold, Spesialrådgiver i familiearbeid, TIPS Sør-Øst
Kjersti Karlsen, psykologspesialist, TIPS Sør-Øst
Kristin Lie Romm, overlege, TIPS Sør-Øst
Kristine Gjermundsen, kommunikasjonsrådgiver, TIPS Sør-Øst
Lene Chr Holum, psykologspesialist/teamleder TIPS Ung, BUP Oslo Syd, OUS
Lisbet Borge, PhD, Leder for tverrfaglig videreutdanning i psykisk helsearbeid, Diakonhjemmet Høgskole
Liv Nilsen, forskningssykepleier, stipendiat, Enhet for undervisning og fagutvikling, OUS
Martine de Lange, skribent
Tor-Gunnar Værnes, psykologspesialist, stipendiat, TIPS Sør-Øst
Torunn Risdal Momrak, TIPS konsulent, v/ Sørlandet Sykehus
Wenche ten Velden Hegelstad, PhD, psykologspesialist, Stavanger Universitetssykehus
TIPS Sør-Øst er en kompetansetjeneste i helseregionen Sør-Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og
intervensjon ved psykose. Kompetansetjenesten skal bidra til at pasienter med førstegangspsykose i
helseregionen får tilbud om en systematisk utredning og best mulig behandling.
TIPS Sør-Øst har ansvar for å bygge et kompetansenettverk for psykoser i Helse Sør-Øst med knutepunkter
ved helseforetak i regionen. Vi skal være kjernen i dette faglige kompetansenettverket.
Vi mottar gjerne bidrag til NyhetsTIPS. Kontakt oss dersom du har en aktuell sak.
Kontaktinformasjon:
TIPS Sør-Øst – Regional kompetansetjeneste for tidlig intervensjon ved psykose
Fridtjof Nansens vei 12A | 0369 Oslo
Tlf: 22 93 10 02 | E-post: [email protected] | Hjemmeside: www.tips-kompetansesenter.no
2 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
INNHOLD
04 LEDER
NYTT FRA KOMPETANSETJENESTEN
Ny TIPS konsulent og nye nettsider
ERFARINGSKOMPETANSE
Pasientens stemme
FRA REGIONEN
Familiesamarbeid ved psykoselidelser
FAMILIEARBEID
Opplevelse og erfaringer fra en psykoedukativ familieintervensjon
REFLEKSJONER FRA FAGFELTET
Under psykoseparaplyen
05 06 10 13 15 20
24
26
32
35
FRA FORSKNINGEN
Hvordan skille det bekymringsfulle fra det harmløse?
Den psykiatriske institusjon som et sted for læring
Tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose i et langtidsperspektiv
Familieintervensjoner ved psykoserisikotilstander
Tidlig oppdagelse og intervensjon innen psykisk helsevern
LITTERATUR
38 ”Når du hører hovslag på Broadway, tenk hester, ikke sebraer”
HVA SKJER
00 00 Konferanser
Kurs og seminarer
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 3
LEDER
Velkommen til en ny utgave av NyhetsTIPS. Et nummer med mye godt lesestoff i kalde høst-og vinterdager. Nå er det 1 år siden sist jeg skrev en leder til
dette tidsskriftet. Etter 1 år ute av virksomheten her
ved TIPS Sør-Øst, på grunn av et vikariat som forskningsleder samt spesialistpermisjon, er det morsomt
å se at vi stadig kommer nærmere målet om optimal
behandling- tidligst mulig, flere steder i Helse Sør-Øst.
Nettverk bygges opp, TIPS/TOPS- team etableres og
kurs innen kunnskapsbasert behandling arrangeres.
En stor takk til Kjersti Karlsen som på en utmerket
måte har fungert som leder i denne perioden. Vi ved
TIPS Sør-Øst har aldri hatt så mange forespørsler om
undervisning og kurs som vi har hatt denne høsten.
Dette er selvfølgelig veldig hyggelig.
Det er mange meninger om funksjonen til kompetansetjenestene som er opprettet i Norge. Klarer de å
oppfylle kravene til den funksjonen de egentlig skal
ha? Hvor mye klinisk virksomhet skal det være ved en
kompetansetjeneste? Hvor mye av virksomheten skal
bestå av klinisk forskning? Hvor mange og hva slags
kurs skal de arrangere? Listen kunne vært mye lenger.
De samme spørsmålene stiller også vi som jobber
ved TIPS Sør-Øst oss. Dette for hele tiden prøve å bli
bedre. Jeg tror vi er på rett vei. Men her er vi faktisk
helt avhengige av tilbakemeldinger fra både klinikere,
forskere og ledere. Er det ting vi skal rette fokuset på så
ta kontakt med oss.
En ting er vi imidlertid sikre på og det er at fokuset bør
være på implementering. Hvordan få all den kunnskapen som genereres i forskningen inn i klinisk virksomhet til det beste for brukerne. Både informasjonsvirk4 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
somhet, nettverksbygging, kompetanseheving,
undervisning og forskning er nok viktige aspekter for å
implementere effektive og kunnskapsbaserte
behandlingsmetoder.
Dette nummeret reflekterer litt av alt det spennende
som for tiden skjer innen tidlig psykosefeltet. Dette
gjelder alt fra brukererfaringer til nytt innen forskningen. Viktigheten av brukerens stemme både i
klinikken, organiseringen av tjenestene og forskning
har heldigvis fått et kraftig oppsving de siste årene.
Det er flott at tidligere og nåværende brukere vil dele
deres opplevelser med oss. På den måten kan vi prøve
å endre behandlingen til det bedre. Martine’s artikkel i
dette nummeret er en fantastisk beskrivelse av hvordan
det kan oppleves å være pasient. Les og lær!
Til sist vil jeg bare minne om vår årlige nettverkskonferanse som arrangeres 4. februar 2014. Temaet
i år er todelt med en bolk som omhandler arbeid og
psykiske lidelser og en bolk som tar for seg rus og
psykoser. Her kan vi få den siste oppdaterte kunnskapen på et viktig klinisk område. Jeg håper å se så
mange av dere som mulig der!
Jan Ivar Røssberg
NYTT FRA KOMPETANSETJENESTEN
Ny TIPS konsulent ved Vestre Viken HF
Ellen Jaksland er tilsatt som ny TIPS konsulent i Vestre
Viken HF i 50 % stilling. Hun deler dermed oppgaven
i helseforetaket med Lene Hunnicke Jensen som har
ansvar for Asker og Bærum delen i Vestre Viken.
Ellen Jaksland er utdannet psykiatrisk sykepleier og
familieterapeut og har jobbet i psykisk helsevern siden
1994. Hun jobbet først i døgnenhet, men siden 2001
har hun jobbet poliklinisk, noe hun fortsatt gjør i resterende 50% av stillingen sin. Hun fattet tidlig interesse
for psykosebehandling og har i hovedsak vært opptatt
med dette. Underveis i karrieren har hun gjennomført
SEPREPS tverrfaglig program og psykoterapiundervisning. I tillegg har hun utdanning i kognitiv terapi
for psykoselidelser.
- Jeg ser fram til å bruke mitt engasjement for psykosebehandling og bidra til økt fokus på tidlig intervensjon.
Jeg ønsker å påvirke til større samarbeid og kompetanse i vårt sykehusområde, sier Ellen Jaksland.
Vi i TIPS Sør-Øst ønsker Ellen Jaksland hjertelig
velkommen som en del av kompetansetjenesten!
Ellen Jaksland, TIPS konsulent i Vestre Viken HF. Foto: Marit Grande
TIPS Sør-Øst med nye nettsider
Vi har gleden av å melde at vi nå endelig har fått ferdig
våre nye nettsider. Vi håper at du vil finne nyttig informasjon og faglig inspirerende stoff her både som kliniker,
forsker, bruker og leder.
Besøk oss på: www.tips-kompetansesenter.no
Følg oss også gjerne på Twitter: @TIPS_Kompetanse
Ønsker du kontakt med TIPS konsulent
Ellen Jaksland: [email protected]
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 5
ERFARINGSKOMPETANSE
Pasientens stemme
Av Martine de Lange
Det var en tid jeg ikke ville snakke. Det var tider jeg
ville snakke, men ikke fikk ut ett eneste ord. Det har
også vært tider jeg egentlig ikke har hatt noe å si, men
allikevel snakket som en foss. Som pasient har det ikke
alltid vært så lett å vite hva jeg burde si, hva som har
vært vits i å si eller om jeg har hatt rett til å si noe som
helst.
Da jeg som ungdom ble lagt inn på psykiatrisk
for første gang følte jeg at alle mine grenser ble sprengt.
Det var ikke lenger noe spørsmål om hva jeg selv
ønsket og ville, og jeg følte at jeg ikke lenger hadde
noen råderett over meg selv. Jeg husker min egen
fortvilelse allerede fra jeg kom inn døra til avdelingen
og alle tingene mine ble gjennomgått. Jeg husker jeg
hatet det lille “kikkevinduet” i veggen på soverommet og badet uten speil. Jeg hatet låste dører og total
overvåkning. Jeg hatet å ikke en gang kunne få gå på
do i fred. Jeg husker episoder hvor jeg ble holdt fast av
flere ansatte samtidig uten at jeg forstod hvorfor. De
fleste som jobbet der var vel hyggelige og velmenende
mennesker, men jeg fikk ikke noen ordentlig relasjon
til noen av dem. Jeg var der ganske lenge, men kan
ikke huske noen av dem som trygge og kjente. I ettertid tenker jeg at dette var noe jeg faktisk savnet. Jeg
har tenkt at jeg skulle ønske noen av dem hadde tatt
seg bryet ved å bli kjent med meg. Samtidig så ser jeg
nok at jeg lurte dem til å tro at de faktisk gjorde det.
Jeg var jo livredd og hadde ingen plan om å la noen
av dem bli kjent med meg eller få noen betydning for
meg. De var fiender. Jeg var så redd for å bli lurt selv at
jeg gikk inn for å “lure” dem. Det var viktig for meg å
6 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
ikke knytte meg til eller føle noen allianse med noen av
dem. Allikevel, jeg tror innleggelsene der hadde vært
lettere om jeg hadde hatt i hvert fall èn av de ansatte jeg
kunne stolt på. Jeg skulle ønske noen hadde knust
skallet mitt, blitt kjent med meg og blitt en trygghet.
Jeg skulle ønske noen hadde sett meg bak rustningen
min.
Da jeg var innlagt på BUPA den gangen hadde
jeg null kunnskap om schizofreni eller psykose generelt. Jeg hadde hørt ordet schizofreni før, visste det var
en psykisk lidelse, men ikke hva den innebar. Det var
uansett et negativt ladet ord, schizofrene mennesker
var helt gale, de fløy rundt og drepte folk. Da jeg fikk
diagnosen var jeg sint. Jeg ville ikke være gæren.
Hadde jeg noen fremtid? Jeg trodde ikke det. Dessuten
hadde en ansatt i hjelpeapparatet klart å fortelle meg
fram til at paranoid schizofreni var den psykiske
lidelsen som kostet samfunnet mest penger. Diagnosen
fikk meg med en gang til å føle meg mindreverdig. Jeg
tenkte at jeg ikke hadde noen rett til å uttale meg om
egen behandling eller hva jeg tenkte rundt måten jeg
fikk hjelp på. Jeg var tross alt kjempeheldig som i det
hele tatt fikk behandling.
Etter den første innleggelsen på BUPA var jeg
og mamma i et møte med psykiateren som hadde diagnostisert meg. Jeg husker nesten ikke samtalen, men
hun gikk igjenom diagnosekriteriene for schizofreni og
forklarte på en grei måte hva det gikk ut på.
Frustrasjonen min ble bare større og større jo mer hun
fortalte om sykdommen. Det var som om hun hadde
avslørt meg og visste alt som skjedde inni og rundt
trodd. Denne redselen ble etter hvert så intens at jeg
omtrent sluttet å tro på og stole på meg selv og egen
dømmekraft. Jeg turte ikke høre på hva folk sa til meg
fordi jeg tenkte at jeg uansett ville misforstå. Jeg klarte
ikke lenger være meg selv, jeg visste ikke hvem jeg var.
Jeg visste ikke om det jeg så eller hørte var virkelig. Jeg
visste til slutt ikke om jeg var virkelig en gang.
”Jeg tenker også at det er viktig at pasienten blir
informert litt om rettigheter og valgmuligheter slik at
det blir lettere for dem å forstå sin egen situasjon.
Det er lettere å danne seg en mening når man vet at
man har valg, og hvilke valg man faktisk har”
meg. Alt hun snakket om stemte med min virkelighet,
det var som om hun fortalte om mitt liv. Jeg bestemte
meg raskt for at denne psykiateren var en heks som
leste tankene mine. En utspekulert og manipulerende
heks som ønsket å lure meg og alle rundt meg til å tro
at jeg var syk. Det var først da jeg kom inn i voksenpsykiatrien at jeg selv begynte å lese om psykose og
schizofreni. Det var ubehaglig, husker jeg, for uansett
hvor mye jeg ønsket å fornekte det forstod jeg at jeg
tilhørte denne kategorien psykiatriske pasienter. Det
var en vond, men viktig oppdagelse.
Jeg har ofte opplevd å ikke bli tatt på alvor
på grunn av diagnosen min. Det er føles fælt å ikke
bli trodd når man forteller noe, men i stedet bli møtt
med ordene “du har nok misforstått, du ser jo ikke
verden som den er” eller “du hører og ser så mye rart
du, så hvordan vet du at dette er virkelig?” Det ble en
periode så mye av det at jeg sluttet å prate med folk
om livet mitt. Alt jeg opp-levde og hvordan jeg hadde
det ble hemmelig. Det var ting jeg burde ha snakket
med folk om, men jeg lot være i redsel for å ikke bli
For et par år siden hadde jeg dobbeltsidig lungebetennelse og var veldig syk. Jeg klarte nesten ikke å gå
og hadde problemer med å puste. Legen som skulle
foreta legesjekk av meg tok meg overhodet ikke seriøst.
Hun sjekket ikke ordentlig, og konkluderte med at jeg
var fysisk frisk, og at tungpusten, hostinga og alle de
fysiske plagene skyldtes psyken min. Jeg hadde aldri
hatt lungebetennelse før, men flere hadde sagt at jeg
burde dra til legen å få det undersøkt. Da jeg fortalte
det til denne legen fnøs hun og sa at den lungebetennelsen i så fall måtte være psykisk. Jeg kommer aldri til
å glemme det siste hun sa før hun gikk ut av rommet: “ta
det med ro jenta mi, du puster!” Dette er ord jeg senere
har ledd av, men som jeg egentlig opplevde som veldig
krenkende. Heldigvis kom jeg meg etter en stund til
fastlegen min som tok meg på alvor med en gang. Jeg
tror ikke den første legen egentlig mente å være slem
mot meg, men hun tok ikke det jeg sa på alvor fordi
hun var for opphengt i at jeg var psykisk syk.
Jeg var 17 da jeg ble lagt inn på et behandlingssenter
for psykose. Siden jeg var under 18 fikk jeg ha med
meg mamma i starten, noe jeg var veldig glad for, for
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 7
overgangen fra BUP til voksenpsykiatrien var stor.
På BUP var jeg veldig beskyttet og skjermet og ble
ivaretatt på en helt annen måte. På behandlingssenteret som bestod av tre avdelinger var det mange flere
pasienter enn hva jeg var vant til. Det var veldig mye
alkohol, mye narkotika og alle unntatt meg røyka. Det
var selvfølgelig ikke lov til å bruke narkotika der, og
det var heller ikke lov å drikke alkohol på sykehuset,
men mange av pasientene gjorde det allikevel, og det
var mye snakk om det. Jeg fikk en del venner der, også
noen som jeg fremdeles har i dag, men jeg følte meg
aldri helt vel der.
Jeg kom fint overens med pasientene, men slet
litt med flere av personalet. Jeg følte at mange av dem
kun var ute etter å styre meg, og det ble derfor vanskelig å forholde seg til dem. De fleste var hyggelige,
men det ble i perioder en del “krangling” og uoverenstemmelser med dem. Det var flere ganger jeg måtte
slå opp i pasientrettighetsloven og vise til den når de
prøvde å bestemme over meg og behandlinga av meg.
Det hjalp, men jeg syns det er dumt når man nærmest
må krige for å bli respektert. Jeg har foreldre som har
stilt opp og kjempet for meg og mine rettigheter, og det
er jeg veldig glad for. Jeg vet om flere som ikke har hatt
det, eller klart å kjempe for rettighetene sine selv og de
har til tider blitt totalt overkjørt.
Jeg tror det er veldig viktig som pasient å bli
besvisst sin egen situasjon og sette seg litt inn i lovverket i forhold til tjenestene og behandlingen man har
krav på. Jeg har ofte hørt folk si at “man bør være ganske frisk for å være syk” i forbindelse med lovverk og
behandling. Jeg tror det er veldig riktig. Når man er på
det sykeste orker man ikke alltid å kjempe for seg selv.
Man har ikke alltid kapasitet til å bla i loven eller skrive
klager. I tillegg er det lett å tenke at man fortjener å ha
det sånn, at man ikke er verdt å kjempe for eller at det
8 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
ikke spiller noen rolle fordi alt ser så håpløst ut uansett.
"Jeg har inntrykk av at mange tenker at psykisk syke
ikke vet hva som er bra for seg selv. Det kan det
selvfølgelig ofte være mye rett i, men jeg tror at
mange ansatte i psykiatrien glemmer at det kan
oppleves svært provoserende og respektløst å få den
beskjeden”
Jeg hører ofte folk i hjelpeapparatet si at de har full respekt for pasienten og ønsker pasienten det beste, og jeg
tror på ingen måte at de lyver. Jeg tror at de som regel
vil pasienten godt og ønsker å hjelpe. Men jeg har selv
opplevd at problemet ofte er at veldig mange i hjelpeapparatet har sin egen mening om hva som er best for
meg. Jeg har inntrykk av at mange tenker at psykisk
syke ikke vet hva som er bra for seg selv. Det kan det
selvfølgelig ofte være mye rett i, men jeg tror at mange
ansatte i psykiatrien glemmer at det kan oppleves
svært provoserende og respektløst å få den beskjeden.
Jeg syns det er viktig at de i hjelpeapparatet hører på
hva pasienten selv ønsker før man vurderer om man
kan møte pasientens ønsker og behov om å være med
å bestemme over egen behandling. Noe jeg tenker
at man i de fleste tilfeller burde kunne, selvfølgelig i
forskjellige grader.
Jeg tror mange konflikter mellom pasient og
ansatt skyldes at pasienten ikke føler seg respektert av
den ansatte. Det trenger ikke bety at den ansatte ikke
har respekt for pasienten, men jeg mener at pasientens
opplevelse av å bli respektert eller ikke respektert er
viktigere enn hva den ansatte egentlig føler og tenker
rundt det. Pasient og ansatt kan ha ulike meninger og
overbevisninger om hva som er best for pasienten og
hvilke tiltak som bør gjøres, og selv om den ansatte da
føler at han/hun har respekt for pasienten er det ikke
å vise respekt å tvinge gjennom det de tror er best for
pasienten uten å lytte til hva pasienten mener.
Jeg skjønner at man ikke alltid kan gjøre som
pasienten ønsker, det kommer jo an på sykdomsbildet,
men jeg har ofte opplevd å ikke engang bli lyttet til.
Det er ikke å vise respekt å bagatellisere pasientens
meninger, ønsker eller forestillinger, uansett hvor mye
respekt man selv føler man har overfor pasienten. Jeg
syns pasienten må få si meningen sin, og gjør han/hun
ikke det uoppfordret er det kanskje greit å spørre? Det
er ofte man rett og slett ikke sier noe fordi man er redd
for å være vanskelig og kravstor. Da er det ofte viktig at
han eller hun som spør gjør det klart for pasienten at
deres mening er viktig å høre. Jeg mener at man aldri
bør le bort eller bagatellisere en pasients tanker og
ønsker. Selvfølgelig, tenker sikkert de fleste til det, men
jeg tror mange rett og slett ikke tenker så grundig
gjennom måten de fremstår på overfor pasienten. De
fleste ønsker å vise hverandre respekt, men i skjeve
forhold, som det er mellom pasient og ansatt(den
ansatte vet blant annet mye mer om pasienten enn det
pasienten vet om den ansatte -som det jo skal være)
er det lett at respekten den ansatte tenker at han/hun
viser ikke blir oppfattet som respekt av pasienten fordi
utgangspunktet deres er så forskjellig. Man står jo på
forskjellige steder i livet.
Jeg tenker også at det er viktig at pasienten blir
informert litt om rettigheter og valgmuligheter slik at
det blir lettere for dem å forstå sin egen situasjon. Det
er lettere å danne seg en mening når man vet at man
har valg, og hvilke valg man faktisk har. At pasienten
har kunnskap om egen situasjon, egne rettigheter og
egen behandling gjør at tjenestene må tilpasses dem
nøye og være presise. En som ikke kjenner lovverket
får stort sett ikke fulgt med på at de får det de har krav
på, og derfor heller ikke klaget. Det er ikke alle som
har mulighet til å klare det alene når man er psykisk
syk og trenger det, og det er heller ikke alle som har
pårørende som har mulighet til å hjelpe dem med det.
Derfor tenker jeg at det er viktig at pasienten får mest
mulig informasjon om slike ting. Det er vondt å bli
lurt, og det er også vondt å føle seg lurt selv om det
kanskje ikke har vært meningen fra den andres side og
lure.
Jeg tror at jo mer pasienten vet om egen
situasjon, rettigheter og behandling fører til at tjenestene blir bedre. Jo mer sjanse det er for at feil og
mangler i tjenester som ytes blir oppdaget og klaget på,
jo mer nøye tror jeg de som utfører tjenestene er til å
gjøre det riktig og bra!
Du kan også lese og høre andre tekster skrevet av
Martine de Lange på nettsiden vår:
www.tips-kompetansesenter.no
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 9
FRA REGIONEN
Familiesamarbeid ved psykoselidelser – Hvordan få til lokal
implementering i hele behandlingskjeden?
Ved Sykehuset i Østfold har TIPS konsulent Inger Stølan Hymer samlet gruppeledere i familiearbeid
hver tredje måned til nettverkssamlinger. Temaet har nå vært nye nasjonale retningslinjer og hva disse
anbefaler i forholdt til familiearbeid. Man har spurt seg hva som skal til for å implementere dette
tilbudet etter retningslinjens anbefalinger.
Av Inger Stølan Hymer og Kristine Gjermundsen
Unni Fylling Eriksen er fagutviklingskonsulent ved
DPS Moss og utdannet gruppeleder. Hun har vært
opptatt av utfordringer rundt samarbeid med
kommunen og samhandling rundt pasientene når det
gjelder familiearbeid.
- Vi ønsket oss et strukturert samarbeid rundt
de sykeste pasientene og vi så at ting hadde lett for å
glippe i overgangen mellom behandlingsnivåene. Flere
på nettverksmøtet var opptatt av dette, og man så et
behov for kompetanseoverføring mellom nivåene.
Behovet for bedre kjennskap til hverandre mellom
nivåene ble også framhevet som et viktig tema, påpeker Fylling Eriksen.
Ideen til en ny metode for samhandling rundt
familieintervensjoner
Inger Stølan Hymer, som i tillegg til å være TIPS
konsulent i Østfold også er ansatt som spesialrådgiver
i familiearbeid ved TIPS Sør-Øst, foreslo at man kunne
arrangere en lokal familieskole med opplæring i et
strukturert familiearbeid i henhold til retningslinjen.
Det lokale DPS’et kunne da stå som lokal arrangør.
Etter å ha ledelsesforankret denne ideen i sykehusets
enheter, startet arbeidet med å få med kommunene.
10 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
Det ble svært viktig å få med kommunene på dette
kurset for å greie å forene behandlingsnivåene.
Kommunene måtte derfor i forkant forankre dette i
sine ledernivåer, og forplikte seg til å følge opp tett i
samarbeid med DPS Moss, som ble første enhet ut til å
prøve denne nye modellen.
- Unni Fylling Eriksen har hatt ansvar for
arbeidet med ledelsesforankring, og gjort en fantastisk
jobb med dette, sier Inger Stølan Hymer. Forpliktelsene
for kommunene handler om at de skal sende sine
ansatte på kurs og at de skal følge hele opplegget. De
må også forplikte seg til å jobbe etter hensikten og
metoden etterpå, og jobbe på tvers i samarbeid med
behandlere fra DPS. Kommunene så at dette kunne gi
dem en kjempeviktig kompetanse ut i boligene, sier
Hymer.
DPS Moss på sin side forpliktet seg til å frigjøre
tid og ressurser til å organisere og planlegge kurset,
og de måtte stille med lokaler og enkel servering til
deltakerne. Et viktig tiltak var at man også forpliktet
seg til å sondere etter aktuelle pasienter og familier å
tilby intervensjoner i tråd med retningslinjene. Nysyke
skulle også aktivt tilbys behandling i forhold til både
intern behandlingslinje og retningslinjene. Kursdel-
takerne ble derfor bedt om å tenke aktuelle pasienter
allerede under kurset. Aktiv veiledning og oppfølging
etter kurset ble også integrert som en del av forpliktelsene til DPS’et.
Ledelsesforankring og implementeringsstrategier
Carine Grønolen skal bidra i utviklingen og
forankringen av dette samarbeidsprosjektet rundt
familieintervensjoner for psykosepasientene i
regionen.
- Jeg har en utadrettet rolle her og skal være en
brobygger mellom DPS og kommune. Samhandlingsreformen gir grunnlaget for dette og vi ønsker å sikre
bedre overgangsfaser for pasientene i bevegelsen fra
DPS til kommune. Dette strukturerte familiearbeidet
tilbyr en spennende metode å jobbe etter, og det å
jobbe så strukturert slik denne metoden sier har stor
overføringsverdi til miljøterapien. Det å få opplæring
i hva som er varselssymptomer, utarbeiding av kriseplan og samtalemetodikk gjør at man er mer fortrolig
med det arbeidet man skal gjøre og man har et felles
eierskap til måten å jobbe på, på tvers av behandlingsnivåene. Denne metoden og kunnskapen kan også
brukes systematisk i andre sammenhenger, så
gevinsten ved denne satsningen er potensielt veldig
stor, sier Grønolen.
- Samtidig er ledelsesforankringen veldig viktig
her, og må ses på som en kontinuerlig prosess, tilføyer
Unni Fylling Eriksen. Nye ledere kommer stadig til i
våre systemer og vi er vant med omstruktureringer og
nye organisasjonskart. Derfor er det viktig å ha kontinuitet i det å holde kontakt med ledernivåene gjennom
stadig nye møter. Både Carine og jeg drar da ut for å
møte ledelse både i eget helseforetak og kommunene,
sier Fylling Eriksen.
- Vi har for eksempel dialog med tjenestekontoret i Moss kommune. Denne familieintervensjonen
er et nytt tjenestetilbud, og man må søke om at det blir
fattet vedtak på tilbud om en tjeneste for en bruker.
Derfor ser vi at det er svært viktig at tjenestekontorene
er grundig orientert om hva dette tilbudet innebærer
og hvem som skal kunne få vedtak om denne tjenesten,
påpeker Unni Fylling Eriksen.
- Kommunene er ulikt organisert og det er viktig
å ha lokal kunnskap om dette slik at man kan tilpasse
struktur, organisering og riktig forankring i den
Lokalt kurs i metode for enkeltfamiliearbeid ved psykoselidelse. Kurset går over seks dager fordelt på tre samlinger á to dager:
1.samling
Faglig forankring: Kunnskap om psykose, kognitive vansker, alliansesamtaler, krisearbeid, Rollespill, Expressed Emotion, stress/sårbarhetsmodellen
2.samling
Metode for enfamiliegrupper. Rollespill
3.samling
Multifamiliegrupper eller flerfamiliegrupper. Fokus på å håndtere mange personer og stort
engasjement. Rollespill. Gå gjennom alle skåringsverktøy
Oppfølging:
Oppstartshjelp sammen med DPS
Veiledning av DPS ut til kommunen en gang i måneden, nettverkssamling på DPS for alle kommuner hver tredje måned.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 11
enkelte kommune. Dette er svært viktige elementer i
en implementeringsfase, tilføyer Inger Stølan Hymer.
Christin Wilhelmsen Sand fra Moss kommune har
vært involvert i organiseringen av dette nye opplæringstilbudet fra kommunalt hold.
- Vi har nå fått forankret dette kurset i opplæringsplanene våre der familiearbeidet nå er et
tjenestetilbud som er skriftliggjort som mål og som
Moss kommune skal tilby. Dette skal både gjelde
pasienter som kommunen har ansvar for alene, men
også pasienter som har kontakt med spesialisthelsetjenesten. Det viste seg at det var mange fra
kommunen som gjerne ville delta, og nå ønsker vi oss
flere kurs.
- For å ivareta samhandlingen og samarbeidet har
det vært svært viktig å tilby bistand til kommunene.
Derfor har man startet opp sammen, og DPS har gitt
oppstartshjelp i form av blant annet metodeveiledning
ut til kommunen.
Opplevelser av kurset
Tilbakemeldingene fra kursdeltakerne var i den ene
enden at det til å begynne med virket veldig omfattende, det var mye man skulle igjennom og det kunne
på enkelte virke overveldende med så mye informasjon. I perioder opplevde flere at man mistet oversikten
og helheten. Noen deltakere betvilte også sin egen
kompetanse, og stilte seg selv spørsmålet om de
egentlig hadde nok kunnskap i bunnen for å kunne
lære seg denne arbeidsmetoden.
Samtidig har det etter endt kurs gitt mange av
deltakerne en opplevelse av mestring fordi man ha fått
kunnskap om kommunikasjon som har vært veldig
tankevekkende. Det å gjennomføre flere rollespill i
løpet av kurset drar det hele ned til et veldig konkret
nivå. Mange sier at det har vært veldig lærerikt og
12 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
interessant. Man kan ta ett skritt av gangen som
behandler, og slik er metoden veldig tilfredsstillende
og skaper trygghet for utøveren.
- Vi ser flere pasienter nå og vi setter i gang med
familiearbeid med en gang, og følger dette opp videre
ut til kommunene gjennom det å være brobyggere, gi
veiledning og opplæring ut til primærhelsetjenesten –
slik vi jo skal gjøre, sier Carine Grønolen. Vi ser også at
dette gagner pasientene og familiene deres, og gir dem
hjelp og støtte.
Systemet rundt samhandlingen
- Helt konkret i denne måten å jobbe på, så er
det slik at DPS’et bidrar med oppstartshjelp sammen
med kommunene til å starte tilbudet med enkeltfamiliegrupper. Enkeltfamiliegruppen drivers sammen
med kommunen i starten. Når gruppene er i gang kan
DPS’et trekke seg sakte tilbake og bistå med veiledning
på metode og fag, sier Inger Stølan Hymer.
- I tillegg får gruppeledere på sykehus-, DPS- og
BUP-nivå veiledning og kunnskapsoppdatering i
grupper hver tredje måned av meg. DPS’et veileder
kommunene videre en gang i måneden. DPS’et er
ansvarlig for dette og ligger som en forpliktelse som
ledelsen ved DPS’et har besluttet gjennomført. Nå skal
vi i gang med denne implementeringen flere steder i
helseforetaket og tilhørende kommuner. Andre steder
er vi gang med forhåndsmøter og ledelsesforankring
for å legge til rette for videre implementering. Det blir
veldig spennende å følge dette prosjektet videre ved
Sykehuset Østfold, sier Inger Stølan Hymer.
FAMILIEARBEID
Opplevelse og erfaringer fra en psykoedukativ
familieintervensjon
Omtale av ny artikkel: Patients’ and family members experiences of a psychoeducational family
intervention, Liv Nilsen, Jan C. Frich, Svein Friis, Jan Ivar Røssberg ,”Issues in mental health nursing”
In press.
Av Liv Nilsen
I regi av TIPS Sør-Øst og TOP er det gjennomført en
kvalitativ studie hvor pasienter og familiemedlemmers
opplevelser og erfaringer med å delta i en psykoedukativ familieintervensjon ble undersøkt. Et av målene
med studien var å utforske pasienter og familiemedlemmers opplevelser og erfaringer med de ulike
elementene i den psykoedukative familiebehandlingen.
Erfaringene som ble beskrevet av både pasienter og
familiemedlemmer kan være viktige å være klar over
når en skal starte nye psykoedukative familiegrupper.
Denne studien er basert på erfaringer med flerfamiliegrupper.
Hva gruppeledere bør være klar over
Både pasienter og familiemedlemmer opplever
familiebehandlingen som viktig etter en første
episode med psykose. Det er imidlertid ulikt syn på
når en skal få et slikt tilbud. Pasientene opplever at
de må være i en rolig fase av sykdommen og de må
innse at de trenger hjelp for å klare å gjennomføre hele
behandlingen. Familien derimot er klare til å delta fra
dag en. Allianseperioden blir beskrevet som en
viktig del av relasjonsbyggingen. Gruppelederes evne
til å være åpne og ærlige, til å ta del i diskusjoner, men
også til å være uenige med pasienten, ble opplevd som
trygghetsskapende. Konfidensialitet var også et viktig
begrep. Møtene ble beskrevet både som smertefulle og
lindrende og som en debrifing. Det å sitte i en gruppe
sammen med mange andre i samme situasjon oppleves
som svært angstfylt og belastende for pasientene, for
noen avtar dette, men for andre varer denne angsten
gjennom hele intervensjonen. For familien er det
inspirerende å delta. Kunnskap var også viktig, men
pasientene opplevde at det var svært vanskelig å delta
på undervisningsseminarene, spesielt det første. Det
å få ny kunnskap var likevel viktig men alle fremhevet at fortellinger fra pasientenes egne erfaringer var
vel så viktig som teoretisk kunnskap. Det ga en større
innsikt og resulterte i at familiens press og forventninger ble redusert. Strukturen ble beskrevet som viktig
og for mange pasienter ble det vanskelig når møtene
varte lenger enn avtalt. Familiearbeidet tilbys både
som enfamilie og flerfamiliebehandling og hvorvidt
en skal tilby det ene eller det andre er individuelt. Det
avhenger av pasientens sosiale ferdigheter og symptombelastning. Det er også individuelle forskjeller hos
familiene og for noen er det å skulle dele sine erfaringer
med andre for personlig. Ved å ta disse funnene i betraktning vil man kunne skreddersy behandlingen slik at
den ivaretar både pasientens og familiemedlemmenes
behov på en bedre måte.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 13
14 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
REFLEKSJONER FRA FAGFELTET
Under psykoseparaplyen
I oktober var jeg på TIPS arbeidskonferanse i Tromsø og i månedsskiftet august-september var
jeg også i Tromsø: Denne gang under overskriften “The 18th international meeting of psychosis”.
Disse to arenaene, som denne gangen begge var lagt til Tromsø, representere to miljøer under
psykoseparaplyen. Men i tillegg til meg selv klarte jeg kun å observere én annen person som var begge
steder. Dette er to miljøer som synes fremmed for hverandre, men er det egentlig noen grunn til
det? Det er absolutt forskjeller, men også likheter, når jeg skjeler til behandlingstilnærmingen i tidlig
intervensjonsarbeidet.
Av Lene Chr Holum
TIPS-miljøet forutsettes i denne sammenheng kjent,
men mange lesere kjenner neppe dette andre miljøet;
med sitt utspring i henholdsvis Tom Andersens
systemiske familiearbeid og i Finlands «need-adaptedtreatment» - med røtter tilbake til tidlig 80-tall. Den
første spiren til ovennevnte «international meetings of
psychosis» kom fra Tom Andersens «nordlige samarbeid i systemisk tilnærming.» Målsettingen var å finne
møtepunkter for klinikere som søkte alternativer til
den tradisjonelle psykiatrien ved å fremme bruk av
systemisk arbeid og reflekterende team; sistnevnte en
tilnærming kjent for de fleste med familieterapeutisk
skolering.
Jaakko Seikkulas røtter er fra Finsk Vestre Lappland der man søkte alternative tilnærminger til den
institusjonelle behandling av mennesker med psykose.
Familie- og nettverksarbeid og behovstilpasset
behandling var sentrale elementer. Med en viss fare for
å yte noen urett, så var det disse to herrer som en gang
i 1995 møttes i Falun og initierte et nettverk av klinikere som ønsket å utvikle sin praksis til å innebære
bruk av ovennevnte reflekterende team, nettverks- og
familiearbeid og tilnærmingen «Åpen Dialog». Nettverket som de innledningsvis kalte Nordkalottensamarbeidet har senere år blitt et internasjonalt nettverk, som på årets samling tellet drøyt 100 personer fra
hele 12 nasjoner, og med et stadig økende antall ledere,
helsepolitikere og brukerorganisasjoner representert.
I Finland så de at det å samle pasientens nettverk
ofte genererte gode løsninger på hvordan en krisesituasjon med en psykotisk pasient ble håndtert. For at
møtene og behandlingen skulle bli mest mulig konstruktiv tok de i bruk Seikkulas behandlingsprinsipper,
omtalt som Åpen Dialog. Dette er prinsipper som i
dag er bærende i et antall akutteam i vårt langstrakte
land. Kort oppsummert, og i min ordlyd, er prinsippene som følger:
1
2
3
Umiddelbar hjelp i en krise, det vil si primært et første møte med pasient, nettverk og andre
involverte instanser innen 24 timer.
Betydningen av nettverkets (familie og andre nærstående personer) perspektiv i behandlingen.
Fleksibilitet og kontinuitet i behandlingen –
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 15
tilpasset den enkeltes behov.
4 Ansvarlighet fra hjelperne – teamet som blir
kontaktet har ansvar for å initiere og følge opp
nettverksarbeidet.
5 Sikre psykologisk kontinuitet i arbeidet, også
utover en akutt krisesituasjon.
6 Skape trygghet slik at toleransen for utrygghet øker, det vil si å arbeide med at både pasient, nettverk og hjelpere tåler den usikkerheten som oppstår i en akuttsituasjon.
7 Fremme dialogen som bærende element i samtalen og sørge for at alle stemmene i nettverket høres.
Jeg har vært litt ut og inn av disse nettverkssamlingene siden slutten av 90-tallet, men hadde
mitt første møte med det finske miljøet som student
på 80-tallet; i en tid jeg var kritisk til det omfanget
av medisinering og innleggelser jeg observerte. Det
finske miljøet var et temmelig radikalt miljø, sett
med den tradisjonelle psykiatriens øyne, men min
oppfatning er at dagens internasjonale møter ikke er
radikale på samme måte lenger. Enkeltpersoner kan
fortsatt fremstå som radikale, men med tanke på de
behandlingsprinsippene som forfektes så synes jeg ikke
dette skiller seg så mye fra tenkningen jeg kjenner fra
TIPS-miljøet – i den grad dette kan omtales som et enhetlig miljø. Jeg ser også betydelige forskjeller mellom
den behandlingen som tilbys i TIPS- team og en mer
«main-stream» psykiatri som ofte tilbys ved avdelinger
og poliklinikker der det ikke er et spesifikt blikk på de
unge og hvordan deres symptomatologi kan arte seg.
Uansett; da jeg vekslet noen ord med lederen av en
polsk pårørendeforening fikk jeg en påminnelse om
at vi som jobber under tidlig intervensjonsparaplyen
tross alt har kommet langt i vår tilnærming her i
landet.
16 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
Etter å ha vært borte fra miljøet i seks år var
jeg nysgjerrig og spurte om jeg fikk komme på årets
nettverkssamling. Jeg ble ønsket varmt velkommen.
Dette er en varme og imøtekommenhet som jeg ser
prakti-seres også i møte med pasientene og deres
pårørende. Så over til årets samling: Den var som alltid
preget av de tema som det arrangerende teamet eller
klinikken vektlegger, samt hva som «bringes til torgs»
av deltakerne. Det er en fast ytre ramme fra dag til dag
som bidrar til en gjenkjennelig struktur på samlingene.
Samlingene begynner alltid med en prekonferansedag
der det gis et innblikk i noe av grunnlagstenkningen
og er noe nye interessenter benytter seg av. På ettermiddagen
er det offisiell åpning av samlingen og arbeidet mot dag
to, som er klinisk dag, starter.
På dette tidspunktet møter jeg meg selv i døra:
Jeg er jo for demokratiske prosesser der alle stemmene
skal frem, men en prosess som i snitt tar to timer før
man har kommet frem til hvilke workshop man skal
ha, er en utfordring for en utålmodig sjel. Det er gjerne
en 8-9 workshops som inneholder vanlige kliniske
problemstillinger av ymse slag, presentasjon av kasus
eller fremlegg av tema noen brenner for. Selv om
møteoverskriften er psykose så er det ikke ofte dette er
et tema i seg selv, men derimot er man generelt opptatt
av behandling og kriseintervensjoner. Det er for øvrig
en endring gjennom årene at det er langt flere
akutteam enn psykoseteam som deltar på samlingene.
”Enkeltpersoner kan fortsatt fremstå som radikale,
men med tanke på de behandlingsprinsippene som
forfektes så synes jeg ikke dette skiller seg så mye fra
tenkningen jeg kjenner fra TIPS-miljøet – i den grad
dette kan omtales som et enhetlig miljø”
I den workshopen jeg deltok i var det en psykiater fra
et akutteam i Solingen, som ønsket å få refleksjoner
over en krevende familie han hadde langtidsoppfølging
av. Han synliggjorde forskjellen det innebærer å følge
en familie over flere år versus å se pasienter, og bare av
og til familien, under korte innleggelser. Han presenterte familien og det ble etterpå spontant satt frem fem
stoler i en indre ring der deltakerne byttet på å reflektere over presenta-sjonen vi hadde hørt. Psykiateren
var for øvrig en av seks som arbeidet i en «community
mental health
service» i nevnte Solingen. Det er god psykiaterdekning i kommunehelsetjenesten i en by med snaut 170
000 innbyggere. Han hevdet at et økende antall
psykiatere nå ønsker å arbeide på nye måter og i
økende grad søker seg til primærhelsetjenesten. De er
også mange i tallet på disse samlingene.
Den tredje dagen er såkalt åpen dag. Nå er vi
over på dagen for forelesninger, og der andre interesserte kan melde seg på; og det gjør de. Det kan være fra
100 til 500 ekstra tilhørere, og i Tromsø kom det rundt
100 ekstra. Årets program var balansert og inspirerende og avspeiler hva mange i miljøet nå er opptatt
av. En kommuneoverlege presenterte hva fastlegene
har behov for fra akutteamene; som høy grad av
tilgjengelighet, fleksibilitet, støtte og kunnskap, og at
systematisk samarbeid gir økt trygghet både for fastlegene og pasientene. Det å jobbe sammen med andre
medfører dessuten deling av ansvar og muligheter for
refleksjon. Jaakko Seikkula foreleste om bruk av åpen
dialog i psykotiske kriser for derved å mobilisere
ressurser hos pasienten og nettverket. Han viste til
noen studier fra et område i Finland som blant annet
viser at VUP er nede i tre uker, at insidenstallene for
schizofreni har sunket siden 80-tallet, at 84 prosent er
tilbake i jobb/skole etter et tidsintervall jeg ikke klarer
å huske, og at kun én tredel av pasientene hadde behov
for medikamentell behandling over tid. Tall som nok
ikke er så fjernt fra den virkeligheten jeg arbeider i,
merket jeg meg.
Den dialogiske tilnærmingen har mange sammenfallende elementer med det andre vil gjenkjenne
som å redusere EE (Expressed Emotion) og stress.
Neste foredragsholder ut var et spennende bekjentskap, som jeg også fikk gleden av å snakke med under
middagen, nemlig Debra Lampshire fra New Zealand.
En voksen, klok dame som nå arbeider som erfaringskonsulent og har skrevet og forelest over egen livshistorie og vei inn i og ut av psykosen. Hun formidlet
hvordan hun fra å kunne tømme et rom ved å snakke
om stemmene sine, nå fikk tilhørere av samme grunn.
Hun kan tidvis fortsatt høre stemmer, men hun har
invitert dem inn i livet sitt og lever stort sett i fred med
dem. Jeg vil anbefale å lese artikkelen hennes i Psychosis. Det var ikke én hendelse eller person som medførte
et «turning point» for henne, men en prosess der hun
i økende grad klarte å ta ansvar for eget liv, utfordre
seg selv, bruke vedkommende som kom hjem til henne
hver uke og kjenne at det utgjorde en forskjell. Noe
av det jeg bet meg merke i er hennes erfaring med at
rådene om stressreduksjon medførte at angsten la enda
flere hindringer i veien for hennes livsutfoldelse. Hun
poengterte at stress er en del av livet for alle og at den
må utfordres. Vi vet jo at det på lang sikt går bedre
med de som klarer å være i jobb eller skole, så streben
etter en balansert vei fortsetter med egne pasienter.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 17
”Forskjellige miljøer og fagretninger forfekter syn og
forståelsesmodeller som i varierende grad gir gjenklang hos meg, men jeg har gjennom årene tillatt meg
å hente hva jeg anser som det beste fra begge nevnte
miljøer”
Robert Whitaker, en prisbelønnet amerikansk journalist var dagens nest siste foreleser. Han har gjort
et kritisk dypdykk i amerikansk psykiatri´s bruk av
antipsykotisk medisinering, og mener at langvarig
medisinering i lengden gir vel så mye, om ikke flere,
negative effekter enn positive for mange pasienter. Han
gikk høyt ut, såpass at jeg virkelig kjente på motforestillingene etter å ha observert hvordan medisiner kan
ha en svært ønsket effekt for mange pasienter. Men han
ble, i mine ører, langt mer balansert underveis. Han
konkluderte med at moderasjon var stikkordet; både
når det gjelder hvor raskt man tyr til reseptblokka,
hvor lenge pasienten skal være medisinert og i hvilke
doser. I tillegg poengterte han virkelig faren ved en for
brå nedtrapping eller autoseponering, med tanke på ny
psykose. Jeg bet meg også merke i den snuoperasjonen
tidligere redaktør av American Journal of Psychiatry,
Nancy Andreasen, har gjort i løpet av 2000-tallet når
det gjelder å bli stadig mer restriktiv i bruken av antipsykotika grunnet medisinenes negative effekt på basal
gangliene og prefrontal cortex.
Trond F. Aarre fra Nordfjord DPS avsluttet
dagen med et foredrag som mange sikkert har hørt
før, men han snakker godt om viktige tema som at
organiseringen av helsetjenestene må ligge til rette for
en fleksibel og tett oppfølging av pasienter, på deres
premisser, for derigjennom å bedre samarbeidet om
behandlingen og redusere tvangsbruk. Han fronter
også en restriktiv medikamentell linje.
18 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
Den femte dagen kalles forskningsdagen, og
det var kanskje her jeg virkelig merket en klar endring
fra tidligere år. Det diskuteres ikke lenger om man
skal forske, men hvordan. Filosofene Anders Lindseth
og emeritus John Shotter, som noen nå ganske riktig
kopler til sosialkonstruksjonismens røtter, deltar på så
godt som alle samlingene og de er aktive bidragsytere
på forskningsdagen sammen med Seikkula. Jeg har
ikke plass til å skrive så mye om det som foregår av
forskning i dette miljøet, men det er på vei opp vil jeg
si. Noen få er fortsatt skeptiske til forskningens innflytelse og andre kan kanskje strekke seg til autoetnografien, men majoriteten støtter opp under det
økende antallet forskningsprosjekter som foregår
og planlegges i teamene nå. Personlig har jeg ingen
aksjer i forsk-ningen her, men jeg er alltid begeistret
for de inspi-rerende og tankevekkende foredragene
til Shotter der han henter inspirasjon fra Wittgenstein
og Bakhtin. Han fronter praksis fremfor teori og er
opptatt av sosiale konstruksjoner, språk og kommunikasjon.
Personlig ser jeg betydningen av utredning og
diagnostisering og har en etiologisk forståelse som
favner stress-sårbarhetsmodellen med sin biologi
og genetikk som en del av bildet. Dette gir mindre
gjenklang i den gjengen jeg var sammen med på
høstens første Tromsøbesøk, der symptomene primært
forstås inter- og intrapsykisk. Forskjellige miljøer og
fagretninger forfekter syn og forståelsesmodeller som
i varierende grad gir gjenklang hos meg, men jeg har
gjennom årene tillatt meg å hente hva jeg anser som
det beste fra begge nevnte miljøer. Jeg liker en behandlingstenkning som favner det å gå med pasienten,
bidra til konti-nuitet, gjøre bruk av familie og øvrig
nettverk, fremme normalitet og funksjon, være fleksibel i tilnærmingen, og restriktiv med medisiner og
innleggelser – for nettopp å opprettholde funksjon.
Jeg har ingen konklusjon på min lille beretning, men
tenker at forskjellige ståsteder kan være en berikelse og
ikke noe vi trenger å frykte!
Noen av de tema jeg overfladisk har berørt kan
utdypes i følgende litteratur:
Aaltonen, Jukka; Seikkula, Jaakko & Lethinen, Klaus (2011). The
Comprehensive Open-Dialog Approach in Western Lapland:1. The
incidens of non-affective psychosis and prodromal states. Psychosis,
3 (3), 179-191
Lampshire, Debra (2009). Lies and Lessons: Ramblings of an alleged
mad woman. Psychosis 1(2), 178-184
Seikkula, Jaakko; Alakare, Birgitta & Aaltonen, Jukka (2001). The
Comprehensive Open-Dialog Approach in Western Lapland:2.
Long-term stability of acute psychosis outcomes in advanced
community care. Psychosis. DOI:10.1080/17522439.2011.595819
Seikkula, Jaakko (2002). Networks on network – initiating
international cooperation for the treatment of psychosis. In H.
Anderson & P Jensen (Eds). Innovation in the Reflecting Process.
London:Karnac Books
Seikkula, Jaakko (2011). Becoming Dialogical: Psychotherapy or
a way of life? The Australian and New Zealand Journal of Family
Therapy. 32 (3). 179-193.
Whitaker, Robert (2005). Anatomy of an Epidemic: Psychiatry
Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in America.
Ethical Human Psychology and Psychiatry. 7 (1).
Wunderink, Lex; Nieboer, Roeline M; Wiersma, Durk; Sytema,
Sjoerd & Nienhuis, Fokko J. (2013). Recovery in Remitted FirstEpisode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose
Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy.
Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA
Psychiatry. DOI:10.1001/jamapsychiatry.2013.19
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 19
FRA FORSKNINGEN
Hvordan skille det bekymringsfulle fra det harmløse?
Hørselshallusinasjoner hos barn og ungdom
Av Kjersti Karlsen
Hørselshallusinasjoner har historisk sett vært forbundet med schizofreni og affektiv psykose. De senere
årene har denne forståelsen blitt mye debattert fordi
det har vist seg at hørselshallusinasjoner ikke er spesifikt for de alvorlige psykosene, men kan forekomme
også ved andre lidelser som f.eks dissosiasjon, ustabil
personlighetsforstyrrelse, organiske tilstander med
flere. Dette gjelder spesielt for barn og ungdom, som
oftere enn voksne utvikler hørselshallusinasjoner
som symptom. De senere årenes forskning har gitt
oss kunnskap om at forekomsten av hørselshallusinasjoner i form av stemmehøring hos barn og ungdom
er så stor at fenomenet må defineres som en normal
opplevelse. På sett og vis er dette ikke overraskende
fordi vi vet at yngre barn kan ha livfulle fantasier som
Skybert i Albert Åberg bøkene, men vi skal ikke langt
opp i barneskoleårene før vi tenker at denne overlivlige
fantasien bør være forsvunnet.
Likevel viser altså studier at stemmehøring forekommer relativt hyppig hos barn i skolealder og hos
ungdom. Dette betyr at samtidig som stemmehøring
er et symptom ved de alvorligste psykiske lidelsene og
må tas på alvor, er det i mange tilfeller normalt og bør
bagatelliseres. Det blir da viktig å spørre seg om det
er mulig å skille på ”farlige” og ”ufarlige” hørselshallusinasjoner, og hva vi i så fall skal se etter for å skille
disse. Vi skal her se nærmere på noen studier som har
sett på forekomsten av hørselshallusinasjoner hos de
20 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
unge og hvilke forhold som gir grunn til bekymring og
videre oppfølging.
Hørselshallusinasjoner hos barn og ungdom
I en studie som ble publisert i 2010, undersøkte
Bartels-Velthuis og medarbeidere forekomsten av
stemmehøring hos barn i aldersgruppen 7-8 år og de
fant at 9 prosent av dem hadde hørselshallusinasjoner.
Det viste seg at hele 85 prosent av de barna som hørte
stemmer ikke var preget av stemmene og heller ikke
opplevde dem som ubehagelige. Hos de resterende
15 prosentene var stemmene forbundet med lidelse
og problematferd, det vil si at drøyt ett av 100 barn i
utvalget hadde hallusinasjoner som var forbundet med
lidelse og behov for behandling.
Resultatene fra denne studien gir grunn til å si at stemmehøring blant 7-8 år gamle barn må karakteriseres
som normalt, og kun i et fåtall av tilfellene er forbundet
med psykopatologi. Kelleher og medarbeidere (2012a)
undersøkte i en systematisk oversiktsstudie forekomsten av hørselshallusinasjoner hos eldre barn. De fant
at forekomsten av hørselshallusinasjoner i aldersgruppen 11-13 år var på 21-23 prosent, mens hos
ungdom i aldersgruppen 13-16 år var det 7 prosent
som hadde hørselshallusinasjoner. I den yngste
gruppen som hadde hallusinasjoner, hadde 57 % minst
en diagnostiserbar psykisk lidelse, mens dette tallet
for gruppen mellom 13-16 år lå på hele 80 prosent.
Diagnosene som gikk igjen i ungdomsgruppen med
hallusinasjoner, var affektive lidelser, angst og atferdsforstyrrelse.
En tredje studie som det er verdt å nevne, ble
utført av Scott og medarbeidere (2009) som fant at
8,4 prosent av ungdom mellom 13 og 17 år hadde
hørselshallusinasjoner. De færreste av dem hadde
en psykose-lidelse, men felles for gruppen med hallusinasjoner var at de hadde høyere skårer på CBCL
(Childrens Behavior Check List) enn gruppen uten
hallusina-sjoner, de brukte hyppigere cannabis, og flere
av dem hadde depresjoner.
I studien til Kelleher og medarbeidere så man
også nærmere på sammenhengen mellom stemmehøring blant ungdom og suicidalitet (Kelleher et al,
2012b). De fant at risikoen for suicidale tanker og handlinger var 14 ganger øket hos ungdom med depresjon
OG hallusinasjoner i forhold til ungdom med depresjon uten hallusinasjoner. Blant ungdom generelt som
hadde suicidale tanker, var risikoen for å ha suicidale
planer eller suicidforsøk økt med 20 ganger hos de som
i tillegg hørte stemmer.
Samlet sett kan man med utgangspunkt i disse
studiene konkludere med at hallusinasjoner er vanlig
hos barn og ungdom. Jo yngre barnet er, jo mindre
grunn er det til å bekymre seg for hallusinasjonene.
Derimot er det grunn til å ta hallusinasjoner i ungdomspopulasjonen på alvor siden de ofte er forbundet
med psykopatologi og suicidalitet, selv om det oftere
handler om annen psykopatologi enn psykose.
Psykoselignende symptomer og psykoselidelse
I studier som omhandler psykoser og psykoselignende
opplevelse er det stor variasjon i hvordan man definerer en psykose og psykoselignende opplevelser. I studiene som er nevnt her er hallusinasjoner definert som et
symptom som er hyppig og intens nok til å tilfredsstille
kriteriene for et psykotisk symptom. Andre studier
som ser på hørselshallusinose i normalpopulasjonen
har en langt videre definisjon av begrepet. Når man
inkluderer alle som en eller annen gang i løpet av livet
har hatt en enkeltstående hallusinasjon, er tallet i
enkelte studier så høyt som 84 % (se Beavan, 2013, for
en litteraturgjennomgang). Når vi vurderer psykotiske
opplevelser hos unge må vi derfor være nøye med å
skille mellom en psykotisk opplevelse, et psykotisk
symptom og en psykoselidelse. I studiene på barn
og ungdom nevnt over, hadde de minst ett psykotisk
symptom, men ikke av den grunn nødvendigvis symptomer som totalt sett fylte kriterier for en psykoselidelse. For å definere terskelen for når en hallusinasjon
er å regne for psykotisk, kan det være greit å anvende
kriteriene som brukes i SIPS intervjuet; symptomet
stemmehøring er å anse som psykotisk når det forekommer minst en time per dag i minimum 4 dager
per uke i en måned eller er alvorlig desorganiserende
eller farlig . Når vi vurderer om hallusinasjoner hos
barn eller ungdom er harmløse eller bekymringsfulle,
kan det være nyttig først å undersøke om symptomets
intensitet, hyppighet og varighet er i tråd med SIPSkriteriene. Men som vi har sett trenger et psykotisk
symptom i seg selv ikke å være bekymringsfullt fordi
mange kan ha slike opplevelser uten at det er forbundet
med psykopatologi. Under skal vi se hva noen studier
sier om tilleggsymptomer som må tas på alvor fordi de
sammen med psykoselignende opplevelser er forbundet med psykopatologi.
Hvordan skille det bekymringsfulle fra det
harmløse?
En studie på voksne viste at en normalpopulasjon og
en pasientpopulasjon som begge hørte stemmer ikke
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 21
var forskjellige når det gjaldt om stemmene kom innefra eller utenfra. Det var heller ikke forskjeller i antallet
stemmer, volumet eller personifisering av stemmene.
Det som imidlertid skilte pasientpopulasjonen fra de
andre var at stemmene hadde negativt emosjonelt ladet
innhold, frekvensen var hyppigere og de opplevde
mindre kontroll over stemmene. De som opplevde
hallusinasjonene som emosjonelt negative predikerte
88 % av psykosepasientene. Negativt emosjonelt
innhold ser derfor ut til å være en viktig klinisk
indikator ved stemmehøring hos voksne (Daalman et
al., 2011).
Hos barn har man undersøkt kombinasjonen av
hørselshallusinasjoner, høyt lidelsestrykk og atferdsvansker (Bartels-Veilhus et al. 2010). Her fant forskerne at disse barna var preget av internaliserende
problemer, angst, somatiske problemer, sosiale
vansker og tankeforstyrrelser. McGee og medarbeidere
(se Masi, 2006) undersøkte barn med ikke-psykotiske
hallusinasjoner og koblet dette opp mot premorbid
funksjon. De barna som hadde større grad av premorbide vansker, handlet i større grad på hallusinasjonene,
hadde oftere vrangforestillinger, og hallusinasjonene
var oftere av bisarr karakter enn hos gruppen med
hallusinasjoner uten premorbide vansker. I en oversiktsartikkel som omhandler barn i aldersgruppen
9-11 år med hallusinasjoner, konkluderer Laurens og
medarbeidere (2011) med at psykoselignende erfaringer alene ikke er noen nyttig markør for psykose
og psykisk lidelse. Først når symptomene forekommer
sammen med andre kjente forløpere som vansker med
sosiale samspill, atferd, språk, motorikk og emosjonelle
vansker, er det grunn til å tenke at det kan foreligge
en psykoselidelse. Dette er i tråd med hva vi kan lese
i litteratur angående barn og ungdom med psykose
hvor det understrekes at disse barna ofte har et stort
22 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
lidelsestrykk, funksjonsfall og ofte har vist premorbide
vansker sosialt, emosjonelt og motorisk (AACAP
McClellan, 2013).
Oppsummering
Hallusinasjoner hos barn og ungdom er ikke uvanlig
og når det forekommer er det ikke et sikkert tegn på
at den unge har en psykoselidelse eller annen psykisk
lidelse. Når det foreligger hallusinasjoner, er disse
som regel ikke forbundet med schizofreni, men andre
vansker som for eksempel en affektiv lidelse, angst eller
atferdsvansker. Hallusinasjoner er også forbundet med
økt risiko for suicidal atferd hos ungdom. Ved stor
grad av komorbiditet, internaliserende problemer, og
sammensatte vansker innenfor områder som sosiale
samspill, atferdsvansker, språkvansker, motorikk og
emosjonelle vansker er det grunn til å være bekymret
for om den unge kan ha en psykoselidelse. En grundig
utredning bør i tillegg til en kartlegging av hallusinasjonens intensitet, hyppighet og varighet inneholde
grundig utredning av vanskene som er nevnt over. Det
er også viktig å alltid spørre direkte etter psykotiske
erfaringer og suicidaliet siden det er en stor sammenheng mellom disse erfaringene.
Referanser:
Bartels-Velthuis, A.A., Jenner, J.A., van de Willige, G., van Os,
J. & Wiersma, D. (2010). Prevalence and correlates of auditory
vocal hallucinations in middle childhood. The British Journal of
Psychiatry 196; 41–46
Beavan, V., Read., J. & Cartwright, C. (2011). The prevalence
of voice-hearers in the general population: A litterature review.
Journal of mental Health, 20; 3; 281-292
Daalman k., Boks, M.P.M., Diedersen, K.M.J., de Weijer, A.D.,
Blom, J.D., Khan, R.S et al. (2011). The same or different?
A Phenomenological Comparision of Auditory Cerebral
Hallucinations in Healthy and Psychotic Individuals. Journal of
Clinical Psychology, 72; 3; 320-324
Kelleher, I., Connor, D., Clarke, M.C., Devlin, N., Harley, M.
& Cannon, M. (2012a). Prevalence of psychotic symptoms in
childhood and adolescence; a systematic review and meta-analysis
of population based studies. Psychological Medicine, 42; 1857-1863
Kelleher, I., Lynch, F., Harley, M., Charlene Molloy, M.D., Roddy,
S., Fitzpatric, C. et al. (2012). Psychotic Symptoms in Adolescence
Index Risk for Suicidal Behavior. Findings from 2 PopulatuonBased Case-Control Clinical Interview Studies. Arch Gen.
Psychiatry. Doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2012.164
Masi, G., Mucci, M. & Pari, C. (2006). Children with
Schizophrenia; clinical picture and pharmacological treatment.
CNS drugs 20; 10; 841-866
McClellan, J., Stock, S. and the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (2013).
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children
and Adolescents With Schizophrenia. Journal og the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52; 9; 976-990
Scott (2009)
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 23
FRA FORSKNINGEN
Den psykiatriske institusjon som et sted for læring
En kvalitativ studie av miljøet ved to ulike psykiatriske institusjoner
De siste 20 -30 årene har antall sykehusplasser for pasienter som strever med psykiske lidelser blitt
dramatisk redusert. Målet har vært at så mange som mulig skal behandles poliklinisk og med så korte
innleggelser som mulig. Likevel er det fortsatt sånn at mange pasienter som strever med psykiske
lidelser trenger sykehusinnleggelser. Videre er det den dyreste behandlingen som gis og kanskje den vi
vet minst om.
Av Lisbet Borge
Forfatteren forsvarte i oktober sin dr. philos grad med
tittelen: Den psykiatriske institusjon som et sted for
læring i tid og rom - en kvalitativ studie av pasienters og
ansattes erfaringer. Dette er et sammendrag av funnene
i studien.
Hensikten med denne avhandlingen var å
få mer kunnskap om hvilken mening og verdi den
psykiatriske institusjon kan ha som et sted for læring
i tid og rom for pasienter med ulike psykiske lidelser,
og hvordan de ansatte bidrar til pasientenes læringsprosess. Spesielt ønsket studien å se nærmere på
pasientenes erfaringer og opplevelser med å være
deltagende i sin egen læringsprosess i fellesskap
med andre, hvilken mening dette hadde for dem, og
hvordan de ansatte, den omliggende kultur, konteksten
og stedet bidro til å fremme eller hindre at læring skjer.
Det ble samlet inn data fra to ulike institusjoner. I den første delen samlet vi inn data fra Modum
Bad, en åpen psykiatrisk institusjon. Det ble gjennomført kvalitative intervjuer med 15 pasienter før
utskrivelse, og 14 av disse ble intervjuet på nytt etter
utskrivelse. Den andre enheten var en lukket sengeavdeling for pasienter med dobbeltdiagnoser ved en
24 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
psykiatrisk enhet ved Diakonhjemmet sykehus. Her ble
det gjennomført kvalitative intervjuer med 20 pasienter og 24 ansatte, og ni av de ansatte ble også intervjuet
ett år etter. Studien har et kvalitativt utforskende og
beskrivende design med en hermeneutiskfenomenologisk tilnærming, og har sin teoretiske
forankring i læringsmodellen til Illeris (2012).
Modellen fremhever at læring skjer i en bestemt sosial
og samfunnsmessig sammenheng, og vektlegger en
sosiokulturell forståelse.
Resultatene fra de fire artiklene er sammenfattet og drøftet i fem hovedtemaer; Omverden
(helende omgivelser), Læringsklima som drivkraftsdimensjon (inkludert motivasjon), Innsikt og mestring
gjennom kunnskap og erfaringer, Kollaborativ læring
(samspill), og Spenninger i læringsklima (barrierer
mot læring).
De to siste studiene i avhandlingen beskriver hvordan
kognitiv miljøterapi ble opplevd av pasienter med en
dobbeltdiagnose og personale som jobbet der. Kognitiv
miljøterapi, inkludert fysisk aktivitet, bidro til mestring
og læring for pasienter med dobbeltdiagnoser. Fysisk
aktivitet ga nyttig læring og erfaringskunnskap og hjelp
til selvhjelp for disse pasientene i et fellesskap med
andre. Videre bidro et engasjert personale til å
stimulere læringsprosesser i et likeverdig samarbeid
gjennom kognitiv miljøterapi. Det skapte også et
godt læringsklima for pasientene. Den kognitive
tilnærmingen kunne imidlertid være teoretisk og
vanskelig å forstå.
For personale ga en enhetlig behandlingsmodell, som kognitiv miljøterapi i et tverrfaglig samarbeid, muligheten for målrettet arbeid med pasienter
med dobbeltdiagnoser. Den kognitive metoden ga
verktøy for læring og mestring, spesielt for miljøterapeuter, men kunne også være utfordrende. Fysisk
aktivitet kan sees på som atferdsendring, og idrettspedagogen fikk en viktig rolle i behandlingsopplegget.
Et likeverdig, tverrfaglig samarbeid i et inkluderende
fellesskap, undervisning og veiledning bidro til et godt
læringsklima, men kunne også innebære spenninger
mellom individualterapeuter og miljøterapeuter.
Oppsummert ga denne studien en økt forståelse for hvordan selvhelende prosesser kan utvikles til det beste for den enkelte. Læringsklima
er en nøkkelfaktor for hvordan gode relasjoner og
læringsprosesser kommer til utrykk både mellom de
profesjonelle og mellom profesjonelle og pasienter i
behandlingsmiljøet. Anvendelse av en enhetlig behandlingsmodell, som kognitiv miljøterapi og fysisk
aktivitet, bidrar til målrettet og systematisk arbeid, og
styrker det sosiokulturelle læringsmiljøet.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 25
FRA FORSKNINGEN
Tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose i
et langtidsperspektiv
Doktorgradsarbeid ved Universitetet i Bergen Regionalt Senter for Klinisk
Psykoseforskning, Stavanger Universitetssykehus
Av Wenche ten Velden Hegelstad
Psykoselidelser er som kjent blant de alvorligste
psykiske lidelsene. Psykose er en samlebetegnelse for
lidelser som kjennetegnes av en eller flere av følgende:
Vrangforestillinger, forvirring, hallusinasjoner
(positive symptomer), tilbaketrekning, apati (negative symptomer), og kognitive funksjonsforstyrrelser.
Mer enn 50% av pasienter har fremdeles symptomer
etter ti år, og varierende grader av funksjonsnedsettelse
hemmer opptil 90%. Psykoser har oftest debut i sen
ungdom eller tidlig voksen alder, og forstyrrer dermed
oppnåelsen av viktige milepæler i livet så som utdannelse, arbeid og partnervalg. Menneskelige kostnader
er med andre ord ofte høye. Økonomiske kostnader
også: I vestlige land koster schizofreni, som er den
mest alvorlige og langvarige formen for psykose,
ca. 1% av brutto nasjonalprodukt.
Studier har vist at tid fra sykdomsstart til
igangsetting av behandling henger sammen med
prognose. Tidlig oppdagelse og Intervensjon ved
PSykose (TIPS)-prosjektet utviklet og implementerte
et intensivt program for å forkorte varighet av ubehandlet psykose (VUP). Programmet består av intensive
informa-sjonskampanjer rettet mot allmennbefolkning, skoler, helsepersonell og andre relevante parter,
samt et lavterskel tidlig oppdagelsesteam. En første
26 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
studie som fant sted mellom 1997 og 2000 sammenliknet tidlig oppdagelse med vanlig oppdagelse. Tidlig
oppdagelse og intervensjon ble gjennomført i
Rogaland, mens Oslo (Oslo Universitetssykehus,
Ullevål) og Roskilde (Roskilde Amtsygehus) i Danmark hadde vanlig oppdagelse. I Rogaland ble VUP
redusert fra 26 til 4.5 uker (medianverdi). I Oslo og
Roskilde var VUP 16 uker. Pasienter fra Rogaland
hadde lavere symptomnivå ved start av behandling,
lavere nivå av negative symptomer etter ett år og lavere
nivå av negative, depressive og kognitive symptomer
etter to og fem år. TIPS-prosjektet i Rogaland har fortsatt med tidlig intervensjonsarbeidet siden oppstarten.
Lite har vært kjent kjent om varia-sjon i VUP over tid
og langtidseffekt på prognose av tidlig oppdagelse og
intervensjon.
Målsetninger
Det første målet med doktorgradsarbeidet var å
undersøke variasjoner i VUP over en 18-årsperiode
(1993-2010) med varierende intensitet av tidlig oppdagelsesarbeidet. Det andre målet var å undersøke om
forskjellene mellom i symptomnivå Rogaland og Oslo/
Roskilde holdt seg i et tiårsperspektiv.
Forskjeller i tilfriskning (”recovery”), som er en kom-
binasjon av symptom- og funksjonsfriskhet, ble også
undersøkt. Som siste del av studien ble det undersøkt
hvilke faktorer som bidrar til at en del pasienter ikke
oppnår symptomremisjon på tross av tidlig intervensjon.
Metoder
En naturalistisk langtidsstudie ble brukt for å undersøke variasjon i VUP. VUP ble registrert på alle nye
pasienter med første episode psykose mellom 19931994 (pilotfase) og 1997-2010. Studien ble delt inn i
faser alt etter hvor intensivt informasjonskampanjene i
tidig oppdagelsesarbeidet var, siden en tidligere studie
hadde vist at informasjonskampanjene var det som
gjorde forskjellen i VUP. TIPS1 var 1997-2000, oppdagelsesteam pluss informasjonskampanjer; TIPS2
2002-2004, kun oppdagelsesteam; TIPS3 2005-2006,
oppdagelsesteam pluss informasjonskampanjer; og
TIPS4 2007-2010, oppdagelsesteam pluss informasjonskampanjer, men nå med fokus utvidet med
rus-induserte psykoser. Alle pasienters (N=602) VUPverdier ble inkludert i studien, uansett om pasientene
ønsket å være med i den kliniske oppfølgingsstudien
eller ikke. Dette ga et unikt representativt datagrunnlag.
For sammenlikningen av Rogaland med Oslo/
Roskilde på tilfriskning ble 281 pasienter, alder 18-65,
inkludert mellom 1997 og 2000. Av disse ble 101 Rogalands- og 73 Oslo/Roskildepasienter undersøkt igjen
etter ti år.
Til slutt ble pasienter som var i symptomremisjon etter ti år (altså ikke hadde symptomer) sammenliknet med dem som ikke var det. Vi så på tidlig
symptom-utvikling og behandling, og brukte statistiske
teknikker for å identifisere variabler som kunne forutsi
om pasienter fremdeles hadde symptomer etter ti år.
Resultater
VUP-tallene viste at tidlig oppdagelse og intervensjon reduserte VUP ved å rekruttere flere pasienter
svært tidlig. De laveste VUP verdiene ble registrert i
TIPS1, og en tilsvarende lav verdi ble ikke oppnådd
igjen før i TIPS4, 2009 . Kortere VUP viste en generell
sammen-heng med informasjonskampanjer, men VUP
økte (dog ikke statistisk signifikant) da målgruppen
for kampanjene i 2007 ble utvidet med rusinduserte
psykoser. Tidlig oppdagelse og intervensjon forkortet
VUP ved å rekruttere flere pasienter svært tidlig. Til
tross for dette var VUP lang for en del av pasientene
med dårlig prognose.
Sammenlikningen mellom Rogaland og Oslo/
Roskilde viste at signifikant flere pasienter fra
Rogaland var fullt tilfrisknet etter ti år (31 vs 15
prosent) Tidlig opp-dagelse og intervensjon mer enn
fordoblet sjansene på tilfriskning (odds ratio 2.5;
konfidensintervall 1.2-5.4). Det betyr at mer enn
dobbelt så mange pasienter fra Rogaland var i fullt
vanlig betalt arbeid, hadde god sosial fungering, bodde
selvstendig og var uten symptomer. Dette funnet var
robust på tross av at signifikant flere pasienter som
hadde hatt høye symptomnivå ved tidligere målinger
droppet ut i Oslo/Roskilde. Rogaland fikk altså inn
flere sykere pasienter ved tiårs-undersøkelsen. Med unntak av eksitatoriske (agitasjon m.m)
symptomer, som hadde høyere verdier i Rogaland, var
det ingen statistisk signifikante forskjeller i gjennomsnittlig symptomnivå etter ti år, i motsetning til hva
en fant ved ett, to og fem år. Forskjellene i tilfriskning
mellom Rogaland og Oslo/Roskilde kunne med andre
ord tilskrives det faktum at pasientene i Rogaland
hadde bedre sosial fungering.
53 prosent av pasienter fra Rogaland, og 48
prosent av pasienter fra Oslo/Roskilde, var i sympNyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 27
tomremisjon ved tiårsundersøkelsen. Ikke-remisjon
ble forutsett av varighet og nivå av positive symptomer, spesielt hallusinasjoner, i de to første årene etter
behandlings-start. Pasienter som ikke ble kvitt sine
positive symptomer tidlig i behandlingen, hadde større
sjanse på å ha flere symptomer etter ti år. Det var likevel ingen forskjell i behandling mellom pasienter som
hadde og ikke hadde vedvarende positive symptomer i
disse årene.
Konklusjoner
Pasientene med lang VUP til tross for tidlig oppdagelse
og intervensjon kan tenkes å ha vært motstandsdyktige mot tidlig intervensjonsarbeidet. Det kan spørres
om fornekting eller tvil rundt mindre iøyenfallende
negative symptomer har spilt en rolle. Videre indikerer
resultatene at tidlig oppdagelse og intervensjon bør ha
et stabilt og vedvarende intenst fokus.
Tidlig oppdagelse og intervensjon ser i et
langtidsperspektiv ut til å øke sjansene for et mildere
sykdomsforløp med mindre negative symptomer og
bedre sosial fungering. Mekanismene bak dette er
fremdeles ikke klare, men resultatene indikerer en
sammenheng mellom timing av behandling, negative symptomer, og utfall. Symptomforløp i seg selv,
på den andre siden, viser sammenheng med tidlige
positive symptomer. Det kan se ut som at negative
symptomer og sosial fungering på den ene siden, og
positive symptomer på den andre siden, følger ulike
traseer. Siden symptomremisjon er en forutsetning for
full tilfriskning indikerer disseresultatene at en mer
aktiv behandling av vedvarende positive symptomer i
de første årene avbehandling er nødvendig, uavhengig
av om pasienter har blitt oppdaget tidlig eller ikke. En
kombinasjon av dette og tidlig oppdagelse og intervensjon kunne muligens øke sjansene for full tilfriskning
28 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
ytterligere.
Det er til slutt moro å melde at hovedfunnene i
denne tiårsstudien ble publisert i American Journal of
Psychiatry med omtale på lederplass, og en forside
prydet med ett av kunstverkene som har blitt brukt
som illustrasjon i informasjonskampanjene i TIPS
samt tittelen på artikkelen.
FRA FORSKNINGEN
Psykoserisikotilstander
De siste par tiår har det vært en betydelig økt oppmerksomhet innenfor forskning på psykiske lidelser
når det gjelder potensielle risikofaktorer for senere psykoseutvikling. Man har utviklet metoder for
å identifisere personer med antatt høy risiko for psykose basert på sett av risikokriterier. Det er per
i dag to hovedretninger når det gjelder identifisering av slik risiko. Den ene retningen lener seg på
såkalte Ultra High Risk-kriterier (UHR), der særlige svake eller kortvarige positive psykosesymptomer
vektlegges. Den andre retningen har sitt utspring i det som kan kalles basissymptom-tradisjonen, som i
større grad vektlegger subjektivt opplevde endringer i kognisjon.
Av Tor Gunnar Værnes
Selv om det har vært et oppsving i interessen for
psykoserisikotilstander i den senere år, så har den
nyere forskningen også sine historiske røtter. De fleste
er nok kjent med og kanskje mest vant til å bruke
betegnelsen prodromalfasen når det gjelder perioden
før en person utvikler en psykotisk lidelse. Forskning
på prodromalfasen ble for alvor initiert på 1980-tallet
av forskere innen den tyske basissymptomtradisjon
som på 1960-tallet hadde funnet (via retrospektive
intervjuer) at personer med schizofreni hadde opplevd
subtile endringer innen domener som for eksempel
persepsjon, måte å tenke på, språk og oppmerksomhet,
før psykosesymptomer utviklet seg. Man antok at disse
endringene kunne være de første manifestasjoner av
de nevrobiologiske endringer som ligger til grunn for
senere utvikling av schizofreni. I en studie fra 1989,
fant Häfner et al at 73% av 232 pasienter som første
gang hadde kommet til behandling for psykose, hadde
hatt en prodromalfase som gjennomsnittlig hadde vart
i fem år. DSM-III-R inneholdt en liste over prodromalsymptomer som inneholdt faktorer som svikt i sosial
og annen fungering, underlig atferd, uvanlig eller avfla-
tet affekt, forstyrrelser i språk, underlige oppfatninger,
perseptuelle forstyrrelser og svekket initiativ, interesse
eller energi.
På 1990-tallet var det flere som tok til orde for å gå
bort fra prodromalfase-begrepet. Denne betegnelsen
er utledet av det greske ordet ”prodromos”, som betyr
”forløper”. Kritikerne påpekte at det ikke var evidens
for at antatt ”prodromale” symptomer var spesifikke
nok, og at de på ingen måte indikerte en uunngåelig
utvikling av en psykotisk lidelse. Derfor tok man til
ordet for i stedet å benytte risikobegreper, som impliserer at det å ha visse symptomer kan innebære
en økt risiko, men ikke at de allerede er i et tidlig
stadium av en sykdomsutvikling. En forskergruppe
i Australia (A.Yung, P. McGorry m.fl.) utarbeidet et
sett av risikofaktorer de kalte ARMS – At Risk Mental
State. Tilstedeværelsen av disse faktorene skulle tilsi en
aktuell tilstand eller et ”syndrom” hos pasienten som
innebar høy risiko for snarlig psykosedebut (innenfor
de neste 1-2 år). En grunntanke var at tilstedeværelsen
av ”svake” versjoner av psykosesymptomer innebar høy
risiko. ARMS ble videreutviklet til de såkalte UHRNyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 29
kriteriene av samme forskergruppe. I tillegg til alder
(14-29 år) og at personene skulle være hjelpsøkende,
innbefattet UHR-kriteriene tre mulige psykoserisikosyndromer:
1 Pasienter som har hatt svake psykoselignende symptomer det siste året.
2 Pasienter med kortvarige, flyktige
psykosesymptomer.
3 Pasienter med førstegradsslektninger med psykotisk forstyrrelse og/eller pasienter med
schizotyp personlighetsforstyrrelse, samtidig med betydelig funksjonsfall i løpet av siste år.
Forskergruppen i Australia utviklet et utredningsverktøy kalt CAARMS (Comprehensive Assessment of
At Risk Mental State), mens en annen forskergruppe
i USA (T. Miller, T. McGlashan m.fl.) utviklet SOPS
(Scale of Prodromal Symptoms) og SIPS (Structured
Interview of Prodromal Symptomes) for å kartlegge
tilstedeværelsen av UHR-kriterier og et eventuelt
psykoserisikosyndrom. SOPS og SIPS har blitt oversatt
til norsk, og en ny oversettelse, basert på en revisjon
av SIPS og SOPS i 2009, vil bli klar i løpet av høsten
2013, basert på et samarbeid mellom TIPS- Regionalt
nettverk klinisk psykoseforskning Helse Vest og TIPS
Sør-Øst.
Innenfor basissymptomtradisjonen har man også
utviklet sett av høyrisikokriterier, hvorav de såkalte
COGDIS-kriteriene har vist seg å ha høyest prediktiv
verdi. COGDIS (High-risk criterion Cognitive
Disturbances) fordrer tilstedeværelse av minst to av
ni symptomer av en spesifisert alvorlighet de siste tre
måneder. Disse ni symptomene, inkluderer oppmerksomhetsforstyrrelser, milde former for formelle tankeog tale forstyrrelser, og tendens til selvhenføring.
30 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
I forbindelse med, og i etterkant av publisering av
UHR- og basissymptomkriteriene, har det vært
gjennomført flere prospektive studier for å undersøke
prediktiv verdi av kriteriene. Den første studien av
UHR-kriteriene viste at 50% utviklet psykose i løpet av
det første året, men senere studier har vist en fallende
konversjonsrate i under 10% konversjon etter ett år.
Foreløpig evidens tyder på at dette kan ha sammenheng med at pasienter i de første studiene hadde hatt
symptomer over et lengre tidsrom enn pasienter i de
senere studiene (oppdages raskere), og at behandling
kan være mer effektiv på et tidligere stadium. Når det
gjelder COGDIS-kriteriene, viser en studie en konversjonsrate på 24% etter et år og 46% etter to år. En
metaanalyse fra 2012 (Fusar-Poli et al) av prospektive studier på UHR og basissymptomkriteriene, viser
en gjennomsnittlig prediksjonsrate på 18% etter seks
måneder, 22% etter et år, 29% etter to år og 36% etter
tre år.
Det er liten tvil om at UHR-tilnærmingen bidratt
til å øke muligheten for å kunne identifisere personer
med økt psykoserisiko. Samtidig viser forskning at
symptomer som særlig vektlegges (svake eller kortvarige positive symptomer) er ganske vanlige ved
ikke-psykotiske lidelser og også i normalbefolkningen.
Flere tar til orde for å kombinere UHR-kriteriene med
COGDIS-kriteriene for å øke spesifisiteten (se bl.a.
Ruhrman et al 2010). Innenfor en fenomenologisk orientert gren av den psykiatriske forskningen, vektlegges
såkalte forstyrrelser i grunnleggende selvopplevelse
(som følelser av uvirkelighet, svekket 1. personper-spektiv og svekket følelse av tilstedeværelse i
verden) som tidlige risikofaktorer med antatt høy
spesifisitet vedrørende schizofrenispekter-lidelser.
Dette er hypoteser som undersøkes bl.a. i en pågående
studie ved TIPS Sør-Øst.
Flere forskere (se bl.a. J. van Os, R. J. Linscott 2012)
har tatt til orde for at man bør tenke litt nytt vedrørende kriterier for psykoserisiko. De er mer opptatt
av risikofaktorenes samspill over tid som betydningsfullt, enn tilstedeværelsen av faktorene i seg selv. Som
tidligere nevnt er ikke opplevelser av nærpsykotisk
art så uvanlige, uten at dette behøver å innebære høy
risiko. Samtidig er det slik at personer som senere
utvikler psykose, har opplevd mildere former for
psykosesymptomer i sin prodromalfase, så disse symptomene er ikke uten betydning. Hvorvidt man faktisk
utvikler en psykotisk forstyrrelse avhenger imidlertid
antagelig av andre forhold enn kun tilstedeværelsen
av slike symptomer i seg selv. Hvis slike symptomer
vedvarer over tid, under innflytelse av interagerende
genetiske og miljørelaterte faktorer (som en belastende
livssituasjon), og det samtidig foreligger høy grad av
affektiv dysregulering, motivasjonelle forstyrrelser og
kognitive endringer, økes antagelig risiko betydelig for
alvorlige psykotiske forstyrrelser.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 31
FRA FORSKNINGEN
Familieintervensjoner ved psykoserisikotilstander
Omtale av artikkel: A Randomized Trial of Family Focused Therapy with Populations at Clinical
High Risk for Psychosis, O`Brien, M. et al 2013, In press.
I utviklingen av et optimalt behandlingstilbud for personer som har en forhøyet risiko for å utvikle
en psykoselidelse, er det nylig avsluttet en randomisert studie i ved åtte forskningsenheter i USA og
Canada: NAPLS (North American Prodrome Longitudinal Study). En av de ansvarlige for denne
studien, Dr Mary O`Brien har nylig vært i Norge og presentert resultatene fra denne familiestudien til
stor inspirasjon for fagfeltet.
Av Anne Fjell
Studien ville undersøke hvilken betydning lengden
og innholdet på et familietilbud hadde på familienes
kommunikasjon for denne gruppa. Det er imidlertid
bare en liten andel av personer med en risikofase for
psykose som utvikler en psykose. Det vil også være
viktig å erkjenne betydningen av en familieintervensjon med kommunikasjonstrening og problemløsning
også for de varierte, komorbide tilstandene som man
ofte kan se hos disse personene (Woods et al 2010).
Det er hittil funnet at individuelle behandlingstilbud kan ha en positiv effekt på prognosen for personer
med risiko for psykoseutvikling (Morrison er al 2004).
Det er fram til nå kun gjennomført noen få individuelle
intervensjoner med hjelp til utvikling av
kommunikasjons- og problemløsningsferdigheter for
denne gruppen.
Eksperiment gruppen på 66 personer i alderen
mellom 12 og 35 år og deres familier ble rekruttert til
studien på åtte forskjellige forskningsenheter. De ble
tilbudt psykoedukasjon, hjelp til en bedret kommunikasjon, en påfølgende hjelp til implementering av
kommu-nikasjonsferdigheter og ny kunnskap i prob32 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
lemløsning av dagligdagse utfordringer. Behandlingsprogrammet hadde en varighet på seks måneder og
besto av 18 sesjoner.
Kontrollgruppen fikk tre møter med psykoedukasjon. Studien ville altså undersøke om tilbudet til
kontrollgruppen med en ”informasjonspakke” om
symptomer, mestringsalternativer og betydningen av
et moderert familieengasjement kunne være nok til å
gi familiene redskaper til å forholde seg hensiktsmessig
til ungdommene. En tidligere studie har vist at noen
familier der en person har en schizofrenidiagnose
opplevde et forhøyet stress når de ble tilbudt
kommunikasjonstrening ut ifra en antagelse om
pasientenes symptomer skyldes at det var noe galt med
familiens samhandling (Linzen et al 1996).
Et grunnleggende forhold i denne studien er kunnskapen om psykologisk stress som utløser av psykose.
Familiemedlemmers diskusjon av dagligdagse
problemer vil kunne påvirke forløp og karakteristika
av en første episode psykose gjennom flere sammenfallende mekanismer. Når en slik kommunikasjon
blir opphetet, blir dette en kilde til psykologisk stress.
Psykologisk stress er å betrakte som en av de mest
betydningsfulle faktorer som utløsende for utvikling
av psykose hos personer med en genetisk sårbarhet for
utvikling av psykose.
Ungdom som har en forhøyet risiko for utvikling
av psykose vil være spesielt sårbare for stressende
og beskyttende faktorer i et familiemiljø (Otero et
al 2011,Tienari et al 2004). Manglende ferdigheter
i kommunikasjon og problemløsning kan bidra til
problemer med å skulle forholde seg til dagligdagse
utfordringer (Stalberg et al 2008). Denne manglende
kompetansen kan bidra til å trigge familiemedlemmers
opphetede reaksjoner og kritikk. Dette gjør at personer
i en risikofase for psykoseutvikling ofte står uten den
nødvendige sosiale støtten som kunne hjelpe dem med
å normalisere opplevelsene sine. (French & Morrison,
2004). Det er også funnet at familiers opplevde
belastninger er sammenlignbare ved psykoserisiko-
tilstander og ved førsteepisodepsykoser (Wong et al
2008). Et annet funn bekrefter også at ungdom i en
risikofase for psykoseutvikling har en betydelig svekket mellommenneskelig kommunikasjon som ikke er
signifikant forskjellig fra personer med både en førsteepisodepsykose eller langvarige psykoser (Addington
et al. 2008). Disse forholdene som nevnte ovenfor var
sentrale faktorer som bidro til å sette fokus på en mer
eksplisitt kommunikasjonstrening i denne studien.
I alt 35 personer og deres familie fullførte studien.
Studien dokumenterte at personer som har en
forhøyet risiko for psykoseutvikling og deres familier
utviklet en betydelig forbedret konstruktiv kommunikasjon. Man så også redusert konfliktpreget atferd i
forhold til kontrollgruppen i løpet de seks månedene
intervensjonen varte. Deltagerne viste også økt bruk av
aktiv lytting og rolig kommunikasjon. Det var redusert
sinne, klaging, kritikk og utenomsnakk enn det ble
målt hos kontrollgruppen. Studien fant ingen utvikling
av kommunikasjonsferdigheter i kontrollgruppen.
Konklusjonen i studien er at et seks måneders
mestringsprogram kan bidra til signifikante forbedringer i kommunikasjonen mellom personer i en
psykoserisikotilstand og deres familiemedlemmer.
Studien oppfordrer til fortsatt forskning på sammenhengen mellom bedring av kommunikasjon i familien
og redusert risiko for utvikling av psykose. Som en
forklaring på at en seks måneders intervensjonsstudie
gir disse positive resultatene, skriver forfatterne at den
ble gjennomført av svært kompetente behandlere og at
den ble gjennomført med en kvalitetssikret ukentlig supervisjon.
Behandlingsmanualen på 18 sesjoner er oversatt til
norsk og blir benyttet i behandlings- og forskningsstudien POP i Rogaland. Manualen krever at
terapeutene må ha bakgrunnskompetanse om
psykoedukativt familiearbeid ved psykoser og generell
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 33
behandlingskompetanse. Det vil bli utviklet et
utdanningsprogram på grunnlag av denne manualen
av TIPS Sør - Øst i løpet av 2014.
EC
FFT
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Baseline
6-Month
Figurtekst: Fordeling av familiemedlemmers konstruktive atferd i løpet av
problemløsningsprosessen.
EC: kontrollgruppen
FFT: eksperimentgruppen
Har du synspunkter eller kommentarer til denne
artikkelen, eller andre artikler i NyhetsTIPS, imøteser vi
gjerne din henvendelse, eller skriftlige bidrag. Vårt mål
er at NyhetsTIPS skal stimulere til faglig diskusjon og
debatt i psykosefeltet, og vi ønsker alle bidrag
velkommen. E-post til redaksjonen: [email protected]
34 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
FRA FORSKNINGEN
Tidlig oppdagelse og intervensjon innen
psykisk helsevern
Editorial in Early Intervention in Psychiatry 2013; 7: 235-237, Danny Koren, Department of
Psychology, University of Haifa, Haifa, Israel 2013, In press.
Av Kristin Lie Romm
Denne gangen har vi valgt å fremheve en leder i Early
Intervention in Psychiatry: Early detection and intervention in psychiatry in the post-DSM-5 publication era:
is it time to rethink the trees we bark up? Som etnisk
norsk med de engelskspråklige begrensninger det innebærer, var det interessant å se nærmere på begrepet
”barking up the wrong tree” før en ga seg i kast med
selve artikkelen. I følge Wikipedia er følgende forståelse korrekt:
”An allusion to a situation in which a hunting dog
mistakenly identifies the tree up which it has chased
an animal and positions itself at the base of another
tree, barking upward at the branches” (Wikipedia)
Eller sagt med andre ord; ”take the wrong approach”.
Spørsmålet reises i denne sammenhengen i tilknytning
til tidlig intervensjonsfeltet og forståelsen av high-risk
begrepet. Koren slår fast at man etter fem års opphetet
diskusjon valgte å ikke inkludere ”attenuated psychosis
syndrome/psychosis risk syndrome” i DSM-5 fordi
man manglet data angående diagnostisk reliabilitet i
klinisk praksis. Begrepet var for lite pålitelig som en
diagnostisk kategori. I stedet har man etterlyst mer
forskning. Danny Koren er imidlertid urolig med
hensyn til det siste; er det nok? Er vi sikre på at dette er
den riktige tilnæringen, eller risikerer vi å ”bark up the
wrong tree”?
For å illustrere dette har han tatt for seg en
fiktiv case med en 16 år gammel jente, Sarah. Hun
bor i indre by. Faren tok livet sitt og hadde en bipolar diagnose. Selv har hun vært sosialt tilbaketrukket, hatt spiseforstyrrelsessymptomer, noe forstyrret
tenkning og uvirkelighetsfølelse. I forbindelse med en
graviditet blir hun henvist til et ungdomshelsesenter.
Der forteller hun at alt startet for tre år siden da hun
kom i puberteten. Hun var så redd for å utvikle seg
som kvinne at hun startet på diett, trente og tapte seg
i vekt. Videre begynte hun å drikke alkohol og røyke
cannabis. Hun debuterte seksuelt tre måneder før hun
kom til senteret og fikk store panikkanfall etter dette
og hadde korte øyeblikk av stemmehøring. To uker før
oppmøtet på helsesenteret, oppdaget hun at hun var
gravid. Fra senteret ble hun henvist til en gynekolog.
Her ble hun forklart at hun har en helsetilstand som
går under betegnelsen high-risk-pregnancy, og ble bedt
om å holde seg vekk fra alkohol og stoffer, ta vitaminer,
få emosjonell støtte og komme til rutinemessige svangerskapskontroller.
Psykiateren på den andre siden, fortalte Sarah at
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 35
hun hadde et mentalt problem som er kalt attenuated
psychosis syndrome, og anbefalte at hun tok en daglig
dose Omega-3, kom til ukentlige sesjoner med CBT og
gikk i stress-mestringsgruppe.
Koren fremhever at dette illustrerer to vesentlige
forskjeller mellom hvordan en har konseptualisert og
diagnostisert helsetilstander som utgjør en risiko i
forhold til normale utviklingsprosesser innen andre
medisinske felt versus vårt eget felt, psykiatrien. De
siste 5 årene har disse forskjellene blitt mer tydeliggjort
med det sterke fokuset på tidlig intervensjon.
I andre helsefelt fokuseres det ofte på den
halv-fulle delen av ”risk-glasset” (i.e. lasting health
- f.eks high risk pregnancy og ikke miscarriage risk
syndrome), mens man innen vårt felt fokuserer på
den halv-tomme (emerging disease) delen av det. Den
andre vesentlige forskjellen er at disse glass-halvt-fullt
diagnosene er sett på som tilstander som har en innvirkning på helsestatus og kontakt med helseapparatet
og ikke som sykdommer per se.
Om dette er forskjeller som rettferdiggjør at
vi evaluerer på nytt hvilken trekrone vi skal gjø mot,
er uklart. Likevel, når man tenker på den kognitive
restruktureringen i CBT, er det nettopp mestringsperspektivet man trekker frem og ikke sykdomsperspektivet. Sammenligner man med retorikk hentet
fra kontekster utenfor medisinen (f.eks tidlig intervensjon ved tilstander som utgjør en risiko i forhold til
natur-, historisk-, kulturell- og arkitekturarv), snakker
man ikke om ”demolition risk prevention”. Med andre
ord, man snakker om miljøvern og ikke miljøkatastrofe
prevensjon.
Til sist fremlegges fem hovedargumenter for en
reevaluering innen tidlig intervensjonstenkning. Koren
fremhever følgende; 1) Ved å fokusere på det halvfulle
glasset minimerer man stigma, gjør det enklere å søke
36 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
hjelp og bidrar sannsynligvis til en bedre medvillighet.
2) Merkelapper som ikke inneholder en referanse til en
sykdom som foreløpig ikke eksisterer gjør det mindre
sannsynlig at denne blir behandlet medikamentelt som
om det var en sykdom. 3) Merkelapper som er koblet
til risiko for å utvikle dårlig psykisk helse mer generelt
beskrevet, er mer riktig i forhold til den lave prediktive
verdien som ligger i tidlige tegn for psykose. De fleste
blir ikke psykotiske, og mange blir ikke alvorlig syke
med noen alvorlig mental lidelse til tross for at de kan
ha tidlige tegn. 4) Merkelapper som understreker at det
foreligger en ”trussel” mot psykisk helse i stedet for en
”attenuated” patologi, vil medvirke til mindre overdiagnostisering mot alvorlig patalogi. På den andre
siden kan det føre til over-normalisering hos individer
som er lidende. 5) Det er sterke grunner til å tro at
en omforming av DSM som en ”manual of mental
disorder and related mental health conditions” (i
motsetning til en ”manual for mental disorder alone”)
vil hjelpe oss til å skille diagnoser versus forstyrrelser
og patologisering versus medikalisering. Og sist men
ikke minst, etablere et helseapparat som har rom for
individer som opp-lever en trussel mot sin psykiske
helse, men som ikke har en lidelse foreløpig. Dette gjør
seg p.t. gjeldende for eksempelvis gravide innenfor vårt
nåværende helse-apparat.
Oppsummert så er det ikke bare manglende
reliabilitet som bør gjøre oss ettertenksomme når det
gjelder innføringen av risikotilstander i diagnosemanualer, det gjelder også den sykdomsfokuserende
naturen som ligger i disse begrepene. Dette er viktige
spørsmål med tanke på hva vi ønsker å si til ungdommene. Hvordan bør vi fokusere for å bringe frem
et perspektiv som inneholder håp og tro på mestring,
og en fremtid som ikke skiller seg vesentlig ut fra
andre ungdommer de sammenligner seg med.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 37
LITTERATUR
”Når du hører hovslag på Broadway, tenk hester, ikke sebraer”
Fra Allen Frances (2013) Essentials of Psychiatric Diagnosis. Responding to the
challenge of DSM-5. Revised edition
DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) ble utgitt våren 2013 etter mange års
forarbeid. I forkant av utgivelsen var manualen diskutert av mange kritiske røster som blant annet
mente at man i DSM-5 sykeliggjør en del normale tilstander som for eksempel sorg. Det har også vært
debattert at faren for overdiagnostisering av mange lidelser, eksempelvis autismespekterlidelser, er blitt
større enn før. En av dem som har vært sentrale i debatten rundt den nye DSM-5 er Allen Frances.
Av Kjersti Karlsen
Frances har selv vært svært sentral i utviklingen av
DSM-4 som kom ut i 1994. I etterkant har han vært
opptatt av at konsekvensene av DSM-4 ikke samsvarte
med intensjonen – blant annet har den ført til en
enorm økning i diagnostisering av ADHD og bipolare
lidelser. Fra mars 2010 har Frances hatt en
ukentlig blogg i Psychology today hvor han har drøftet
ulike problemstillinger rundt DSM-5. I stedet for å ta
fullstendig avstand fra den, har Frances nærmet seg
diagnosemanualen på en konstruktiv måte i boken
Essentials of Psychiatric Diagnosis. Responding to the
challenge of DSM-5. Her er han blant annet tydelig på
at kategoriseringer, det må vi ha:
”Without criteria, psychiatric research would be impossible, an our field would loose credibility. But there is
a hitch: Criteria sets are so cumbersome that most
clinicians simply dont´t use them. Many say that they
have committed the criteria sets to memory, but I
know this is impossible” s. 3
38 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
Boken er oversiktlig og svært brukervennlig og gir oss
tips og råd om hvordan vi som klinikere kan anvende
DSM-5 på en ryddig og konstruktiv måte. Den er kun
på 200 sider, men gir store mengder nyttig informasjon. I bokens første kapittel kan vi lese om generelle
betraktninger rundt DSM-5 og problemstillinger vi
bør forholde oss til som for eksempel at noen av de
nye diagnosene ligger tett opp til normale tilstander.
Videre gir han tips for hva man bør ta hensyn til ved
gjennomføring av et diagnostisk intervju, og han gir
leseren en liste med 12 råd for diagnostisering (se liste
her i egen boks). I kapitlene som følger tar han for seg
hver enkelt diagnosegruppe, og alle disse kapitlene er
bygget opp på samme måte; først et screeningspørsmål
og en prototypisk kasuistikk som skal kunne fange opp
de pasientene som er aktuelle å vurdere for diagnosegruppen. Deretter beskriver han de viktigste differensialdiagnosene og andre forhold som er viktige å sjekke
for å avkrefte diagnosen. På slutten av hvert kapittel
gir han spesifikke diagnostiske tips. Eksempler på slike
tips ved diagnosen schizofreni er at han blant annet
tydeliggjør hva som er vrangfore-stillinger, skillet
mellom vrangforestillinger og religiøs overbevisning,
skillet mellom bisarre og ikke bisarre vrangforestillinger, hva som skal til for å kalle noe en hallusinasjon
m.m. På en fin måte klarer han å omsette sine 40 år
med klinisk erfaring til høyaktuelle og typiske problemstillinger som klinikere møter med jevne mellomrom. Mange steder har han lagt inn såkalte ”caution
boxes” som er fremhevet fra den andre teksten. I disse
boksene gir han oss kortfattet, viktig og nyttig
informasjon om for eksempel kontroversen ved en
diagnose (som for eksempel overdiagnostisering av
bipolar lidelse hos barn, skillet mellom sorg og
depressiv lidelse, risikoen for å overdiagnostisere
generalisert angst m.m.).
I tillegg til å innholde kapitler for hver diagnosekategori i DSM-5, er det et kapittel som heter ”Koder
for tilstander som bør være i fokus for vår kliniske
oppmerksomhet, men som ikke er en mental lidelse”.
Frances sier dette er koder som bidrar til å rydde opp
i mye diagnostisk malpraksis, men at vi ofte glemmer å forholde oss til dem. Noen av eksemplene på
slike koder er; relasjonelle problemer, medisininduserte forstyrrelser, sorg, livsfaseproblemer og normal
aldring. Han sier at om vi hadde vært flinkere til å ta
disse kodene i bruk, ville vi unngått mye overdiagnostisering og ikke bygget opp under den patologisering
av normale livshendelser som han mener er en trend i
dag
I boken finner vi også en tabell som gjør det lettere
å konvertere mellom DSM og ICD diagnosene, og
det er en symptomtabell hvor man ved å bla opp på et
symptom som for eksempel depresjon, lett får en oversikt over alle diagnosene som har depresjon som en del
av tilstandsbildet.
Boken fremstår som ryddig og lettlest. Den er
brukervennlig på mange plan, både visuelt, måten
den er bygget opp på, og ikke minst nytteverdien av
inn-holdet som presenteres. Med denne boken bidrar
Allen Frances til å sette etiske problemstillinger rundt
diagnostisering på dagsorden på en elegant måte.
Balansegangen mellom kritikk mot klassifiseringssystemet og den praktiske hjelpen man får for faktisk
å kunne anvende dette systemet på en god måte er
forbilledlig med tanke på å klare å holde flere perspektiver i hodet samtidig. Hans hjerte for pasientene er
stort – respekten for dem skinner gjennom i hans måte
å beskrive sine kliniske møter. Min påstand etter å ha
lest denne boken er at hvis vi tar i bruk hans råd i vår
diagnostiseringspraksis, vil vi tilnærme oss prosessen
på et reflektert, etisk nivå, noe som vil komme mange
pasienter til gode. Denne boken bør alle kinikere ha på
sitt kontor!
12 generelle tips
1 Hippokrates sa at å kjenne pasienten er like
viktig som å kjenne sykdommen. Ikke bli så
opphengt i symptomdetaljer at du mister
konteksten de forekommer i
2 Bruk tid og anstrengelse. Det tar tid å sette riktig diagnose – bruk adekvat tid på hvert intervju,
og anvend ofte flere intervjuer over tid for å se hvordan ting utvikler seg
3 Hvis du hører hovslag på Broadway, tenk
hester, ikke sebraer! Når du er i tvil, gå med
oddsen. På samme måte som eksotiske dyr, er eksotiske diagnoser artige å tenke på, men du ser dem nesten aldri i virkeligheten. Hold deg til de mer vanlige diagnosene og du tar sjelden feil.
4 Innhent all informasjon du kan. Ingen enkelt kilde er noen sinne komplett. Triangulering av data fra multiple informasjonskilder fører til en mer reliabel diagnose
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 39
5 Vurder tidligere diagnoser, men ikke tro blindt på dem. Som tidligere sagt, feilaktige diagnoser har lang halveringstid og uheldig opprettholdelses-
kraft. Gjør alltid dine egne varsomme evaluering av pasientens longitudinelle løp.
6 Revurder diagnosen kontinuerlig. Dette er spesielt viktig når noen ikke profiterer på behandlingen som er anbefalt ved diagnosen. Klinikere kan få tunnellsyn med en gang de blir fiksert på en
diagnose, og kan blindes for motstridende data.
7 Barn og tenåringer er spesielt vanskelige å
diagnostisere. De har kort sykdomshistorie, modnes til forskjellig tid, bruker ofte narkotika
eller alkohol, og vil reagere på familie- og miljømessige stressorer. Den første diagnosen er ofte ustabil og upassende.
8 Eldre er også vanskelige å diagnostisere. Deres psykiatriske symptomer kan skyldes nevrologiske eller andre medisinske tilstander, og de er utsatt for bivirkninger, interaksjoner og overdoseringer
9 Jo mindre alvorlig tilstandsbilde, jo vanskeligere
er det å diagnostisere. Det er ikke noe klart skille mellom normalitet og mental lidelse. Mildere
problemer går ofte over av seg selv med tiden uten behov for diagnose eller behandling.
10 Når du er i tvil, er det tryggere og riktigere å
underdiagnostisere. Det er lettere å gå opp ett trinn til en mer alvorlig diagnose enn å trappe ned fra den.
11 Presise diagnoser kan gi store fordeler; feilaktige diagnoser kan medføre tragedie.
12 Husk alltid det andre varige diktatet fra
Hippokrates: ”First do no harm”.
40 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
TIPS Sør-Øst Nettverkskonferanse
Hvordan kan vi bedre forstå sammenhengen mellom psykose og rus? På hvilken måte kan
vi hjelpe mennesker med alvorlig psykisk lidelse tilbake til arbeidslivet? Hvordan møte ulike
utfordringer i forhold til å gi gode helsetjenester i by og i bygd?
Kom på TIPS Sør-Øst Nettverkskonferanse 4. februar 2014: Oslo Kongressenter.
Gratis! Påmelding på: www.tips-kompetansesenter.no
0900 – 0930
Kaffe og finn plassen din
0930 – 0945
Velkommen ved Jan Ivar Røssberg, TIPS Sør-Øst
0945 – 1015
Erik Falkum
Jobbe med stemmer i hodet? Yrkesrettet attføring for personer med alvorlig psykisk lidelse
1015 – 1045
Petter Nilsen
Veien tilbake til arbeidslivet – Brukererfaringer
1055 – 1100
Kaffepause
1100 – 1130
Tormod Andersen & Kennet Nogva
Arbeidsgiverkontrakt. Hvordan skaffe praksisplasser og jobber?
1130– 1200
Toril Ueland
Jobbmestrende oppfølging: Foreløpige resultater
1200 – 1300
Lunsj
1300 – 1330
FILM
1330 – 1400
Jørgen Bramnes
Hasj og psykoser
1400 – 1415
Kaffepause
1415 – 1445
Sigrid Medhus
Amfetamim og psykoser
1445 – 1515
Petter Bugge
Ulike utfordringer i by og land
1515 – 1530
Oppsummering – vel hjem
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 41
HVA SKJER
ISPS Norge fyller 10 år!
Årets nasjonale ISPS jubileumskonferanse fremhever miljøterapien. Gjennom temaet ”Miljøterapi
ved psykoselidelser – spesialist og kommunehelsetjenesten, felles forståelse i ulike rammer”, settes
søkelys på spennvidden innen kunnskapsbasert miljøterapi og psykosebehandling i kommune- og
spesialisthelsetjenesten. Plenumsforedrag og parallellsesjoner inneholder temaer som relasjonsarbeid,
brukerperspektivet, skjerming, WAS, sikkerhetspsykiatri, samhandling, musikkterapi og skriving som
uttrykksform.
Av Hilde Kristin Aam, på vegne av styret i ISPS Norge og arrangementskomitéen
10 års jubilanten lover at det blir både faglig og kulturell tyngde på årets konferanse. Den nasjonale
konferansen finner sted på Hamar 30.- 31. januar.
Teknisk arrangør er Sykehuset Innlandet HF ved
Avdeling for akuttpsykiatri og psykosebehandling,
Sanderud.
Jubileumskonferansen har hentet inn forelesere
som Phil Barker, Marianne Wold Olsen, Silje Marie
Strandberg, Lone Viste Fagerland, Ole A. Jøssang,
Kjersti Bronken Senderud, Randi Rolvsjord, Egil
Andre Brovold, Ragnhild Johansen, Rune Farstad,
Maren Rognaldsen, Arne Vaaler, Anne Berit Eie
Torbjørnsen, Jon Vidar Strømstad, Jan Ivar Røssberg,
Didrik Heggdal, Torstein Svergja og Elisabeth Tjora.
Alle anerkjente fagpersoner.
ISPS International – The international society for
the psychological treatments of schizophrenias and
other psychoses – er en verdensomspennende organisasjon med lokalforeninger i over 60 land, på alle
kontinent. Benedetti og Muller inviterte i 1956 til det
første symposium i Bern, Sveits – «International
symposium of the psychotherapy of schizophrenia».
I den tid rådde psykoanalytiske behandlings42 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
tilnærminger grunnen innen psykologisk behandling,
blant annet ut fra miljøet rundt Fromm-Reichmann
(Chestnut Lodge) og Sullivan. ISPS arrangerer både
nasjonale og internasjonale konferanser.
ISPS Norge ble formelt stiftet på Hamar 14. oktober
2004. Psykologiske behandlingstilnærminger har
tradisjonelt stått sterkt i de nordiske land, gjerne som
innslag i det finnene kaller «behovstilpasset behandling
av psykoser». Styret består av ni fagpersoner fra hele
landet, en sekretær i 20 prosent stilling, og det vil i år
bli ansatt en fagkonsulent i 20 prosent stilling.
Vi arbeider blant annet for at de humanistiske
behandlingstradisjoner skal få rettmessig plass i norsk
psykiatri innenfor rammen av vitenskapsbaserte
behandlingsmetoder. Vi stimulerer til utbredelse og
videreutvikling av behandlingstilnærminger som har
sitt utgangspunkt i at relasjonen er viktig i forhold til
å forstå og hjelpe mennesker med psykiske problemer.
ISPS Norge favner bredt og ønsker alle med interesse for tilnærminger som; dramaterapi, kunstterapi,
danseterapi, samtaleterapi, fysioterapi, musikkterapi,
bildeterapi med flere, hjertelig velkomne til å være med
i fellesskapet. ISPS vil samle fagfolk, pasienter, brukere,
familie og andre interesserte for å fremme og sikre utviklingen av gode psykososiale behandlingsmåter ved
psykoselidelser.
Medlemskap
Alle som arbeider med eller har interesse for mennesker med psykoseproblematikk kan være medlem; Helseog sosialfaglig personell, pedagogisk personell, pasienter og deres pårørende. ISPS tilbyr også medlemskap for
institusjoner. Som medlem får du medlemskap i ISPS
Norge og ISPS International. Du får tilsendt tidsskriftet
«Psychosis» to ganger årlig. «Psychosis» er et internasjonalt vitenskapelig tidsskrift for psykologiske, sosiale
og integrative tilnærminger til psykoseforskning og
-behandling. Tidsskriftets redaktører er John Read
(ansv.), Juuka Altonen, Richard Bentall, Brian Kohler
og Jan-Olav Johannessen.
ISPS Norge takker
Initiativtakere som i sin tid drev frem det nordiske
nettverket og senere ISPS Norge. I dag er vi en solid
organisasjon i vekst, takket være dere!
Mer informasjon finner du på www.isps.org og
www.isps-norge.no
Påmelding til årets konferanse eller
innmelding i ISPS Norge
Sentralbord: 62 58 14 00, direkte: 62 58 16 36.
E-post: [email protected]
Tidligere konferansetemaer
«Individuelt tilpasset terapi»2004, «Det terapeutiske
mangfold i møte med psykosen»2006, «Relasjonens
betydning i behandling av psykoselidelser»2007,
«Egenopplevelsen i psykosen»2008, «Bedringsprosesser:
Etablering av positive prosesser som leder til vekst,
utvikling og økt livskvalitet»2009, «Familieperspektivet i psykosebehandling: Samspill mellom individ,
pårørende og behandlingsapparatet» 2010. ”Psykoser
og psykoterapi – hva hjelper?” 2011. ” Psykose i et
livsløp – forståelse og behandling” 2012. ”Rus og
psykose. Motivasjonen som kommer og går – hvordan
hjelper vi best?” 2013.
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 43
KONFERANSE
Banebrytende nordisk konferanse om traumer og psykose
Den 3. – 5. juni 2015 planlegges det en stor internasjonal konferanse i Kristiansand med fokus på
dissosiasjon og psykose. Historisk sett har fagfeltene innen traumer og dissosiative tilstander og
psykose jobbet uavhengig av hverandre, til tross for at man finner mange overlappende symptomer
mellom disse tilstandene. Ved Sørlandet Sykehus jobber man nå aktivt for å forene fagfeltene.
TIPS Sør-Øst er med som samarbeidspartner
Av Torunn Risdal Momrak og Cecilie Brøvig Almås
Forskning viser at personer som blir diagnostisert med
psykotiske lidelser rapporterer en høyere andel barndomstraumer, og flere av de såkalte Schneiderianske
psykotiske symptomene finnes også hyppig (og ofte
hyppigere) hos personer med dissosiative lidelser. I den
senere tid har det blitt større fokus på at feltene kan
nyte godt av å kommunisere mer med hverandre, og
utveksle ideer og erfaringer om behandling og utredning.
I klinikken blir vi stadig stilt ovenfor den vanskelige
differensialdiagnostiske oppgaven det er å skulle skille
mellom dissosiasjon og psykose - om det i det hele tatt
er mulig i enkelte tilfeller? Dette er komplekse tilstander som vi trenger å få mer kunnskap om, og ikke
minst trenger vi å lære av hverandre. Derfor har nå
fagfelt innen både traume- og psykosefeltet i Norge tatt
initiativ til denne konferansen. Fagkomiteen består
av representanter fra Sørlandet sykehus HF, TIPS Sør
Øst og RVTS Øst, Senter for krisepsykologi og ESTD
(European Society for Trauma and Dissosiation).
Den lokale arrangementskomitè er godt i gang med
å gjøre avtaler med hoteller og antakeligvis vårt nye
flotte kulturhus, Kilden. Vi vil gjøre alt vi kan for at
dette skal bli en helhetlig god opplevelse, både faglig
og sosialt. Sørlandet er på sitt flotteste på denne tiden
44 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
av året, og vi vil kunne by på ulike tilbud utenom det
faglige programmet.
At temaet er aktuelt, har vi fått bekreftet denne uke.
Vi inviterte til lokalt Fag TIPS, med samme tema. 90
plasser var reservert på ett døgn. Dette gleder vi oss til!
Noter deg allerede nå 3. - 5. juni 2015 som viktige
datoer i boka!
Foto: Kilden
HVA SKJER - KURS OG SEMINARER
Psykoedukativt familiesamarbeid
Den psykoedukative metoden for familiearbeid ved
psykoser kan vise til betydelige positive resultater i
forhold til å forebygge risiko for psykotiske tilbakefall gjennom et systematisk og vedvarende tilbud til
pasienter og deres familiemedlemmer. Metoden gir
hjelp til pasienter og deres familiemedlemmer til
bedret mestring av dagligdagse problemer som oppstår
i kjølvannet av et psykotisk gjennombrudd. Kurset går
over to uker.
Kursdager:
Uke 10: 3. – 7. mars
Uke 12: 17. – 21. mars
Kurs sted:
TIPS Sør-Øst, Fridtjof Nansens vei 12A, Majorstua
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 15. februar
Kiddie – SADS
Kiddie SADS er et semistrukturert utredningsintervju
som dekker de fleste psykiske lidelser hos barn og
ungdom. Instrumentet er et nyttig verktøy for kartlegging av ulike symptomer og et godt hjelpemiddel
ved diagnostisering og differensialdiagnostisering ved
de alvorligste psykiske lidelsene.
Kursdager: 11. mars og 23. april. Begge dager er
obligatorisk. Deltakerne forplikter seg til å praktisere
intervjuet mellom dag 1 og dag 2 av kurset.
Tid: 0900 – 1500
Sted: TIPS Sør-Øst s lokaler på Majorstua, Fridtjof
Nansens vei 12
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 4. mars
Påmelding på nettsiden under Kurs i Kiddie SADS:
www.tips-kompetansesenter.no
Informasjon og søknadsskjema finnes på vår
hjemmeside: www.tips-kompetansesenter.no
PANSS
Kursdag: 27. februar
Tid: 0900 -1600
Kurs sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua, Fridtjof
Nansens vei 12
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 20. februar
Påmelding på nettsiden under Kurs i PANSS:
www.tips-kompetansesenter.no
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 45
HVA SKJER - KURS OG SEMINARER
SIPS
SIPS er et Strukturert Intervju for Psykoserisiko
Syndromer. Det kan brukes til å kartlegge og vurdere
symptomer på mulig psykoseutvikling. Kurset strekker
seg over to dager med noen ukers mellomrom.
Kursdager: 13. mars og 10. april.
Begge dager er obligatorisk
Tid: 0900 – 1500 begge dager
Sted: TIPS Sør-Østs lokaler på Majorstua
Kursavgift: Gratis
Søknadsfrist: 6. mars
Påmelding på nettsiden under Kurs i PANSS:
www.tips-kompetansesenter.no
FagTIPS
FagTIPS er nå en godt etablert arena for det faglige
psykosenettverket i Helse Sør-Øst. Vi opplever at fagfolk setter pris på både det faglige innholdet og det å
treffe kollegaer, snakke sammen og utveksle erfaringer.
FagTIPS fungerer slik etter vår intensjon.
Vi serverer kaffe/te og litt frukt.
Påmelding gjøres innen oppgitte frister på
www.tips-kompetansesenter.no
Dersom ikke annet er oppgitt holdes alle FagTIPS i
TIPS Sør-Østs lokaler i Fridtjof Nansens vei 12 A på
Majorstua.
46 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013
Fredag 10. januar 12 - 15
Arne Repål, Sykehuset Vestfold & Beate Grimsrud,
forfatter av blant annet ”En dåre fri”
”Om stemmehøring”
Påmeldingsfrist: 8. januar
Fredag 28. mars 12 - 15
Tor Gunnar Værnes, psykologspesialist/ stipendiat
TIPS Sør-Øst
“Et historisk blikk på schizofreni som begrep og
diagnose”
Påmeldingsfrist: 26. mars
Fredag 25. april 12 - 15
Helen Kvalheim, psyiatrisk sykepleier, Vestre Viken HF
& Martine de Lange, skribent og bruker
”Kognitiv miljøterapi - Behandling og relasjon i ett”
Påmeldingsfrist: 23. april
AKTUELLE KONFERANSER
2014
ISPS 10 år jubileumskonferanse
Hamar 30.- 31. januar
E-post: [email protected]
TIPS Sør-Øst nettverkskonferanse
Oslo Kongressenter 4. februar
www.tips-kompetansesenter.no
The 9th International Conference on
Early Psychosis – IEPA
Tokyo, Japan 17. – 19.november
www.iepa.org.au
NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013 47
TIPS Sør-Øst
Fridtjof Nansens vei 12, inng A
0369 Oslo
ISSN: 1891-3210
48 NyhetsTIPS Nr. 2 - 2013