Transcript Mange småkommuner sliter med samhandlingsreformens krav

30
Nr. 10 fredag 6. mars 2015 Ukeavisen Ledelse
Samfunn
Samfunnsstyring
Samhandling brøyter vei
for kommunereform
Samhandling krever store
kommuner: Kommunalminster Jan Tore Sanner
kan sende en takknemling tanke til forhenværende helseminister
Bjarne Håkon Hansen.
Behov
for superrådmenn
Mange små kommuner sliter med samhandlingsreformens krav om lovpålagte avtaler
med helseforetakene. Rådmannens nye
rolle som forhandlingsleder stiller ekstreme
krav til ledelse. Det går frem av Norges beste
statsvitenskapelige forskningsartikkel 2014.
Av Joakim Birkeli Jacobsen
[email protected]
F
orsker: Er dere bevisst på å forankre dette
politisk?
Rådmann: Ja, det var viktig å sørge for at
politikerne ikke opplevde at dette var en prosess
som ble kjørt på siden av dem.
Forsker: Ble de trukket inn i gruppene?
Rådmann: Nei, nei. De ble orientert om arbeidet
underveis.
Denne passasjen er hentet fra det som er kåret
til den beste statsvitenskapelige artikkelen publisert i Norge i 2014. Bakgrunnen for intervjuet
er at en rekke kommuner og helseforetak, helt
siden innføringen av samhandlingsreformen (se
tekstboks), sitter i kompliserte forhandlinger med
hverandre om hvordan pasienter skal tas imot av
kommunene når de skrives ut fra sykehuset.
Det er forskerne Gro Sandkjær Hanssen og
Marit Kristine Helgesen ved Norsk institutt for byog regionsforskning (NIBR) og Ann Karin Tennås
Holmen ved IRIS som med artikkelen «Den forhandlende kommune i samhandlingsreformen forhandlingspraksis og lederegenskaper» har gjort
et dypdykk ned i smeltedigelen der fremtidens
velferdsstat syder og gløder.
Og hva de har funnet der, er ikke helt hva poli-
Reformiver
Helsevesenet har blitt utsatt for reformivrige
politikere en rekke ganger de siste 20 årene.
Et gjennomgangstema har vært fordelingen
av oppgaver mellom staten og kommunene.
På slutten av 90-tallet ble det innført innsatsstyrt finansiering. Helseforetakene kom i
2001. Senere fikk vi fastlegereformen, og til sist
innførte Bjarne Håkon Hansen samhandlingsreformen som trådte i kraft 01.01 2012.
Samhandlingsreformen inneholder elementer av desentralisering, gjennom flytting
av øyeblikkelig hjelp-funksjoner og andre
lokalmedisinske tjenester fra helseforetak til
kommuner. Kommunene skal få ansvaret for 20
prosent av kostnadene. Det skal gi dem grunner
for å forebygge helseplager i befolkningen.
Forskere har sett på samhandlingsreformen
som et forsøk på å rette opp en del problemer
som oppstod med de første reformene, blant
annet svekket overordnet politisk styring og økt
konkurranse mellom institusjoner. Det er også
pekt på at reformen innebærer et mer egalitært,
forhandlende og partnerskapsbasert forhold
mellom myndigheter på statlig og lokalt nivå.
KILDE: DEN HANDLENDE KOMMUNE I SAMHANDLINGSREFORMEN - FORHANDLINGSPRAKSIS OG LEDEREGENSKAPER
tikerne hadde sett for seg. For mens en av hensiktene med reformen var å rette opp i sviktende
politisk styring, er dagens situasjon at lokal politisk
ledelse er helt avhengige av rådmenn med nærmest overmennesklige evner. Den smidige koordineringen man så for seg bærer i stedet preg av
juridiske dragkamper mellom steile parter.
– Kommunene strever med den nye rollen, sier
Gro Sandkjær Hanssen.
«Men det
kanskje
aller største
problemet er
at forskerne
finner at
politikerne
er helt fraværende i forhandlingene
om samhandlingsavtalene»
Lovpålagte avtaler
Som følge av reformen må nå kommuner og helseforetak inngå avtaler om samarbeid, ellers bryter
de loven. Ansvaret for å inngå slike avtaler er lagt til
kommunestyret, som kan velge å ta med seg andre
kommuner i forhandlingene om de ønsker det.
Men selv om det er styrke i antall, er fortsatt
helseforetakene den overlegent sterkeste parten
i forhandlingene. Mens foretakene besitter tung
helsefaglig, økonomisk og juridisk ekspertise, faller ofte jobben som motpart i forhandlingene på
rådmannen i hver enkelt kommune.
Som den anonyme representanten fra en kommune sier til forskerne: «Det var veldig harde forhandlinger. Særlig dette med utskrivningsklare
pasienter og at det ble snakk om økonomi. At
økonomi var en del av forhandlingene, gjorde det
vanskelig og fikk stor betydning. (Helseforetaket)
Ukeavisen Ledelse fredag 6. mars 2015 Nr. 10
Samfunn
FOTO: HÅKON MOSVOLD LARSEN / NTB SCANPIX
31
Nye roller
Mens det tidligere var faglige avveininger som var
avgjørende i møtene mellom
helseforetak og kommune,
har det skjedd en dreining
mot strategiske forhandlinger.
Det stiller helt nye krav til
lederkompetansen i kommunene. Forskerne peker på fire
lederroller som blir viktigere
nå som samstyring mellom
foretak og kommune er fremtredende:
●● Forvalteren: Baserer seg
på fagkunnskap, gjerne
med eierskap tidlig og er
viktig i etableringen av samarbeidets verider og mål.
●● Mediatoren: Vektlegger
forhandling og mekling.
Kan opptre som dommer i
en konflikt som bygger tillit
og finner møtepunkter mellom posisjoner
●● Katalysatoren: Vektlegger
produksjon, fremdrift og
effektivitet. Engasjerer seg i
det substansielle innholdet
i forhandlinger. Vil gjerne
introdusere muligheter og
løsninger. Kanskje den mest
funksjonelle i strategiske
forhandlinger.
●● Brobyggeren: Har god
Gro Sandkjær Hanssen
FOTO: NIBR
har lite respekt for kommunenes mulighet for å
kunne håndtere de utskrivningsklare pasientene…
Kommunene bruker mye ressurser på å kunne
klare å respondere raskt nok, og det er lite forståelse fra (helseforetaket).»
Kommuner og sykehus samarbeidet om prosjekter tidligere også, men da bar samarbeidet
preg av dialog frem og tilbake i egne fora til man
kom frem enighet. Nå, påpeker forskerne, har
har det skjedd en dreining i hva som blir diskutert mellom helseforetak og kommune bort fra
faglig løsningsorientering og over mot økonomi
og fortolkning av de juridiske avtalene. Flere av
kommunerepresentantene opplever at det meste
av tiden har gått med til å tolke avtalene.
FOTO: NIBR
forankringsforståelse.
Innebærer kunnskap om
hvordan dynamikken i
et politisk-administrativt
system fungerer. Har
evnen til å vite hva som bør
forankres eller informeres
om, hvor det bør forankres
politisk eller administrativt,
og når i prosessen det bør
forankres. Vil være opptatt
av å sikre styring og forankring, og å bygge bro mellom
den politiske verden, den
administrative / faglige
verden og verden der ute.
Krav til nye ledere
Marit Helgesen
FOTO: UIB
Det stiller også helt nye krav til den i kommunen
som får hovedansvaret for forhandlingene, og det
er som oftest rådmannen. Forskerne har identifisert fire lederroller som er egnet til å jobbe i det
nye klimaet. I det empiriske materialet som består
av 34 interjvuer med partene, går det frem at det er
særlig brobyggerrollen i kombinasjon med katalysatorrollen som er viktig (se tekstboks). Det betyr
at forhandlingslederen ikke bare skal bygge bro
mellom politisk ledelse og den faglige verden, hun
må også forankre utfallet av forhandlingene på alle
Ann Karin Tennås
Holmen
nivåer, ha dyp kjennskap til hvordan helsevesenet fungerer, kanskje balansere 18-20 kommuners
krav og forventninger, og ellers være en utpreget
gründertype som tåler å få nei gang på gang uten
å gi opp. Om det skulle være noen tvil, det er ikke
en enkel oppgave dette. Samhandlingsprosjekter
er skjøre konstruksjoner, ifølge forskerne. I artikkelen viser de til initiativtakere til prosjekter som
ikke gir opp «selv om de får nei 25 ganger.»
Behod for større kommuner
Artikkelen gir også kraftig skyts til Jan Tore Sanners
kommunereform. Prosessene domineres av de store
kommunene, de små har rett og slett ikke kompetansen eller ressursene til å føre forhandlingene på egen
hånd. En anonymisert representant for en kommune
uttryker tvil til forskerne om kommunenes evne til å
drive med dette. Hvordan skal en liten, fjerntliggende
kommune lede et samhandlingsutvalg?, spørres det.
Det vil ta uforholdsmessig mange ressurser i en liten
kommune. De større kommunene har mer faglig
kompetanse og kan opptre som en sterkere motpart
for helseforetakene. Det er også grunnen til at mange kommuner
gått sammen om forhandlingene. Dermed oppstår et nytt problem, og enda en utfordring for forhandlingslederen: Hvordan få alle kommunene til
å tale med en tunge?
«Det er mange aktører. Mange ulike meninger.
Det er klart at det tar litt tid. For hvis de skal forhandle med oss, så er de ofte bundet opp av de
avtalene de har gjort i forkant,» sier en representant for et helseforetak til forskerne.
Politikerne på sidelinjen
Men det kanskje aller største problemet er at forskerne finner at politikerne er helt fraværende
i forhandlingene om samhandlingsavtalene.
Representanter for helseforetakene vil hevde at
det er avgjørende at politikerne tar aktivt eierskap
til de nye helsetjenestene som kommunene nå får
ansvaret for. Og en hensikt med samhandlingsreformen var å rette opp tidligere reformer som
svekket politisk styring. Men forskningen finner at
politikerne nøyer seg med å bli orientert, forhandlingene blir ansett som et «administrativt anliggende». Selv om lokalpolitikerne gjerne tropper
opp på det årlige strategiske toppledermøtet, opplever representanter for helseforetakene at politikerne er fraværende og at stedfortrederne ikke
vet hvordan – og om – politikerne engasjerer seg. Samhandlingsreformens effekt er dermed at
den i hvert fall ikke har styrket lokaldemokratiet.
Saker som tidligere kom opp til politisk behandling i kommunestyrene, blir nå avgjort i forhandlinger mellom byråkrater.