Slide 1 - دانشگاه علوم پزشکی تهران
Download
Report
Transcript Slide 1 - دانشگاه علوم پزشکی تهران
اختالالت اضطرابی
تشخيص ،مراقبت و درمان
دکتر معصومه امين اسماعيلی
روانپزشکMPH ،
مرکز تحقيقات ايدز ايران
دانشگاه علوم پزشکی تهران
Bio-psycho-social Model
Psychiatric
disorders
Social factors
• آيا هميشه دانستن علت يک بيماری برای اينکه
درمان بيماری را شروع کنيم ،الزم است؟
• آيا برای درمان يک بيماری هميشه بايد علت
ايجاد کننده آن را از بين ببريم تا بيماری درمان
شود؟
• آيا در صورتی که بدانيم علت بيماری استرسهای
اقتصادی اجتماعی يا حوادث روزمره زندگی
است ،بايد ابتدا استرس ها را از بين ببريم و
درمان بيمار بدون انجام اين کار تاثيری ندارد؟
• انفجار آبگرمکن
اضطراب طبيعی
• همه افراد اضطراب را تجربه کرده اند.
• خود را بصورت يک احساس منتشر ،ناخوشايند و مبهم نگرانی ،با
نشانه های اتونوم سردرد ،تعريق ،تپش قلب ،احساس فشار در
قفسه سينه ،ناراحتی معده ،بيقراری نشان می دهد.
• اضطراب يک سيگنال هشدار دهنده است و فرد را از وجود خطر
قريب الوقوع مطلع می کند و او را قادر می سازد تا برای سازگاری
يا مقابله با تهديد آماده شود.
• Fight or flight response
Anxiety disorders
1. Panic disorder
2. Generalized anxiety disorder
3. Obsessive- compulsive
disorder
4. Specific phobia
5. Social phobia
6. Acute stress disorder
7. Post traumatic stress
disorders
حمله پانيک
يک دوره ای از ترس و ناراحتی شديد که ابتدا و انتهای مشخص ی دارد و
در عرض 10دقيقه به اوج خود می رسد .با حداقل 4عالمت از
نشانه های زير:
تپش قلب
حالت تهوع و ديسترس شکمی
تعريق
منگی و بی ثباتی احساس سبکی سر
يا غش کردن
لرزش
واقعيت زدودگی يا شخصيت زدودگی
احساس کوتاه شده تنفس ترس از از دست دادن کنترل يا
ديوانه شدن
احساس خفقان
احساس گز گز و مورمور شدن
ناراحتی و درد قفسه سينه احساس داغ شدن و لرز
• مدت حمله:
– بطور متوسط 20تا 30دقيقه طول می کشد-
بندرت بيش از 1ساعت
• حمالت پانيک تکرار شونده و غير منتظره است
معيارهای تشخيص ی اختالل هراس با يا
بدون آگورافوبيا
الف) موارد 1و 2هر دو بايد باشند:
.1حمالت هراس مكرر و غير منتظره
.2حداقل يكي از حمالت با يك ماه (يا بيشتر) از يكي از موارد زير (يا
بيشتر) همراه باشد:
نگراني دائمي از بروز حمالت بيشتر نگراني راجع به حمالت يا عواقب آنها (مثل از دست دادن كنترل ،حملهقلبي ،ديوانه شدن)
تغيير چشمگير در رفتار به دليل حمالتب) وجود يا عدم وجود آگورافوبيا
پ) حمالت هراس به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي
زمينه اي نباشد.
ت) حمالت هراس را نتوان توسط ديگر اختالالت رواني (مثال فوبياي
اجتماعي ،فوبياي اختصاص ي ،اختالل وسواس ي–جبري ،اختالل استرس
پس از حادثه ،اختالل اضطراب جدايي) توجيه نمود.
Agoraphobia
گذرهراس ی
• اضطراب از قرار گرفتن در محيط و يا مکانی که
رهائی از آن سخت باشد و يا موجب شرمنده شدن فرد
شود و يا اينکه در صورت بروز حمالت پانيک يا ع االئم
شبيه آن امکان کمک گرفتن وجود نداشته باشد.
•بطور معمول ترس فرد از موقعيت های مشخص ی
مانند :قرار گرفتن در محيط خارج از منزل ،محيط های
شلوغ يا ايستادن در صف ،قرار گرفتن روی پل،
مسافرت با اتوبوس ،قطار ،اتومبيل است.
•ممکن است فرد با يا بدون حمله پانيک اين
اضطراب را داشته باشد.
معيار هاي DSM-IV-TRبراي اختالل اضطراب
منتشر
الف) اضطراب و نگراني بيش از حد كه در بيشتر روزهاي يك دورة زماني حداقل 6ماهه وجود
داشته باشد.
ب) كنترل اين نگراني براي فرد مشكل است.
پ) اضطراب و نگراني با سه تا (يا بيشتر) از شش عالمت زير همراهي دارند:
.1بيقراري يا احساس برانگيختگي
.2خستگي پذيري زودرس
.3مشكل در تمركز يا خالي بودن ذهن
.4تحريك پذيريا
.5تنش عضالني
.6آشفتگي خواب (مشكل در به خواب رفتن يا تداوم خواب يا خواب بدون آرامش)
ت) موضوع نگراني و اضطراب را به ديگر اختالالت رواني نمي توان ربط داد.
ث) اضطراب يا عاليم جسماني باعث ناراحتي و كاهش عملكرد بارز در حيطههاي عملكردي
اجتماعي ،شغلي يا ديگر جنبه هاي مهم زندگي ميشود.
ج) اين اختالل به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينهاي نيست و در طي
يك اختالل خلقي ،سايكوتيك يا يك اختالل رشدي فراگير اتفاق نيافتاده است.
معيار هاي DSM-IV-TR
اختالل وسواس ي -جبري
•
.1
.2
.3
.4
وسواس با 4ويژگي زير مشخص ميگردد:
افكار ،تكانه ها يا تصاويري راجعه است كه فرد در طول مدت زماني از اين
اختالل ،به شكل افكار مزاحم و نامتناسب تجربه ميكند و ميتواند باعث
ناراحتي يا اضطراب بارز شود .افرادي كه به اين اختالل مبتال هستند
ً
تشخيص مي دهند كه اين افكار ناخواسته بي اساس هستند و معموال بر
اساس آنها عمل نمي كنند (مانند ترس از صدمه زدن به فرزندان) ،ولي اين
افكار بسيار رنج آور بوده و برايشان سخت است براي ديگران آن را بازگو كنند.
اين افكار ،تكانه ها يا تصاوير ،تنها نگرانيهاي ساده در مورد مشكالت واقعي
زندگي نيستند.
فرد تالش براي سركوب كردن يا ناديده انگاشتن چنين افكار ،تكانه ها يا
تصاويري مي كند يا آن را با افكار يا رفتارهاي ديگري خنثي مي كند.
فرد تشخيص مي دهد كه اين افكار وسواس ي ،تكانه ها يا تصاوير توسط ذهن
خودش توليد شده است نه اين كه از خارج به او تحميل شده باشد مانند
آنچه در هذيان كاشت فكر ديده مي شود.
• رفتارهاي جبري با 2ويژگي زير مشخص مي گردد:
.1فرد در پاسخ به به يك وسواس فكري يا به دليل قوانيني سفت و سختي كه
بايد رعايت شود ،دست به رفتارهاي تكراري ميزند (مانند شستن مكرر دست،
مرتب كردن و چك كردن) ،يا اعمال ذهني تكراري انجام ميدهد (مانند
شمارش ،تكرار كلمات در سكوت)
.2اين رفتارها يا اعمال ذهني با هدف جلوگيري يا كاهش ناراحتي ،يا پيشگيري از
حادثه يا موقعيت بدي انجام مي شود .در هر حال اين رفتارها يا اعمال ذهني
روش هاي منطقي و واقع گرايانه اي نيستند و يا اينكه بطور واضحي نوعي
زياده روي به شمار مي رود.
فرد اذعان دارد كه زماني در طول سير بيماري اين وسواس يا اجبار ،غير منطقي يابيش از حد بوده است .اين ويژگي در مورد كودكان صدق نمي كند.
اين وسواس يا اجبار باعث ناراحتي بارزي شده و زمانبر است (بيش از 1ساعت درروز وقت مي برد) ،و يا بطور بارزي در زندگي طبيعي فرد ،عملكرد شغلي يا
تحصيلي و يا فعاليتهاي اجتماعي يا ارتباطات فردي او ايجاد اشكال مي كند.
اگر اختالل ديگري وجود داشته باشد ،محتواي وسواس يا اجبار محدود به آناختالل
نمي شود،
-اين اختالل به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينه اي نيست.
كادر :1جمعيت هدف راهكار
افراد باالي 15سال با شك به اختالل
هراس (با يا بدون آگورافوبيا) يا
اختالل اضطراب منتشر
كادر :2ميزان خطر را ارزيابي كنيد
•
•
•
•
•
•
شرايط اضطراري و ناپايدار پزشكي
دليريوم
عالئم سايكوز
تمايل به خودكش ي
امكان آسيب رساندن به ديگران و اعمال خشونت
شواهد مسموميت با مواد
كادر :3اقدامات اوليه را انجام دهيد.
كادر :4شرح حال بگيريد و معاينة فيزيكي کنيد.
•
•
•
•
•
•
سابقه اختالالت اضطرابي در فرد (كه شامل اضطراب در
دوران كودكي هم ميشود)
سابقة اختالالت اضطرابي در خانواده،
سابقة بيماري شديد يا مزمن جسماني
وقايع استرس زاي اخير در زندگي
سابقه سوء مصرف مواد يا داروها
متغيرهاي رواني اجتماعي :
–
–
–
–
وضعيت خانه ،والدين و خانواده
ويژگيهاي فرهنگي
وضعيت شغلي
وضعيت اقتصادي
• معاينة كامل وضعيت رواني را نيز انجام دهيد.
• انجام آزمونهاي آزمايشگاهي در صورت لزوم
شامل ،CBC :سطح كراتينين ،كلسيم و
الكتروليتها ،آزمايش عملكرد تيروئيد و
الكتروكارديوگرام بر حسب مورد مي باشد.
كادر :5نشانه هاي اختالالت اضطرابي
انتظار يك حادثه بد احساس برانگيختگي نگراني بيش از حد تحريك پذيريا اجتناب از موقعيتهايي كه فرد از آن مي ترسد شكايات غيرقابل توجيه جسمي (تپش ،سردرد ،غش ،گيجي) هيپرونتيالسيوناٌ
تنش عضالني مخصوصا در شانه ها ،گردن و فكرفتارهاي آئيني جهت كاهش اضطراب و اجبار گونه احساس جدايي از خود احساس جدايي از واقعيت -تفكر فاجعه بار (دنيا جاي كثيفي است ،اتفاق بدي خواهدافتاد)
در مورد اين عالئم بايد سواالتي بپرسيد تا
اطالعات كاملي از آنها بدست آوريد:
•
•
•
•
•
•
•
ماهيت و تواتر عالمت (روزانه يا هفتگي و شدت آنها)
شروع آهسته يا سريع يا ناش ي از يك حادثه
طول مدت عالمت
موقعيتهايي كه باعث بروز يا تشديد عالمت هستند
ميزان اضطراب هنگام انتظار براي حادثه قريب الوقوع
برانگيختگي اتونوم فرد زماني كه با موقعيت هراس آ اور
روبرو ميشود
ميزان تكرار اجتناب يا رفتارهاي آئيني )(Ritualistic
كادر :6بررس ي اختالل عملكرد
• عملكرد فرد در سه بعد كلي ارزيابي مي شود كه
شامل :عملكرد اجتماعي ،شغلي و روانشناختي مي
باشد.
• اختالل عملكرد هر فرد بر اساس قضاوت پزشك در
مورد سطح كلي عملكرد
كادر :7بررس ي نشانه هاي اختالل افسردگي
•
•
•
•
خلق غالب
سن شروع
آثار رواني اجتماعي
محتواي شناختي
كادر :8بررس ي نشانه هاي اختالالت سوء
مصرف مواد يا الكل
•
•
•
•
•
•
مصرف زياد الكل يا ساير مواد
مصرف مواد براي كم كردن اضطراب
سابقه سوء مصرف بنزوديازپين يا باربيتورات
سابقة خانوادگي يا شخص ي از مشكالت مربوط به الكل ،ساير
مواد يا دار وها
پذيرش ضعيف براي درمان اضطراب
پاسخ ضعيف به درمان اضطراب و افسردگي
كادر :9بررس ي شواهد سايكوز
•
•
•
•
•
•
هذيان
توهم شنوايي يا بينايي
بيربط گويي
رفتار كاتاتونيك (مثال بي حركتي يا آشفتگي بيش از حد)
رفتارهاي عجيب و غريب Negativism) (،يا منفي
كاري بيش از حد ( )Mutismناگوئي
عاطفة نامتناسب ،عجيب و غريب و غير طبيعي
آيا داروها نقش ي در ايجاد عالئم اضطرابي دارند؟: 10 كادر
• Stimulant and sympathomimetic
– Theophylline
– Pseudoephedrine
– Albuterol
•
•
•
•
•
•
•
•
Antiparkinsonian
Cardiovascular
Antidepressant (especially SSRIs)
Anxiolytic (primarily when taken in asneeded fashion)
Corticosteroid
Insulin
Thyroid preparations
Caffeine preparations.
آيا وضعيت و بيمارهاي جسمي:11 کادر
نقش ي در ايجاد عالئم اضطرابي دارند؟
• Cardiopulmonary
–
–
–
–
–
–
Arrhythmias
Mitral valve prolapse
Pulmonary embolism
Chronic obstructive pulmonary disease
Asthma
Congestive heart failure
• Neurological
– seizure disorder
– Head injury,
– Vestibular disease
• Metabolic and Endocrine
–
–
–
–
–
–
Hyper- or hypothyroidism,
Hyperparathyroidism
Hypoglycemia,
Adrenal dysfunction
Pheochromocytoma,
Vitamin B12 deficiency
• Inflammatory and infectious
– systemic lupus erythematosus
– HIV
فيلم های آموزش ی
• Delusion هذيان
• Hallucination توهم
• Illusion خطای ادارکی
توصيه های کلی درمان اختالالت
اضطرابی
•
•
•
•
•
•
•
•
گوش فرا دادن به صحبتهاي بيمار و سوال پرسيدن
درگير کردن خانواده ،دوستان و ساير افراد حمايتگر بيمار را در
فرايند درمان
آموزش در مورد اختالالت اضطرابي
توصيه به ايجاد تغييرات مناسب و قابل انجام در شيوة زندگي فرد
يافت عامل استرس و فشار را در زندگي فرد و پيدا کردن راه هاي
كاهش آنآموزش تمرين تنفس آهسته
آموزش روش هاي حل مشكل
آموزش روش هاي آرام سازي relaxation
ي
ارجاع به روانپزشك در مواقع ضرور ا
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
موارد نيازمند ارجاع به يا مشاوره با روانپزشك:
وجود خطر جدي خودكش ي يا آسيب به خود
وجود عاليم سايكوتيك
تشخيص ،مبهم به نظر ميرسد و احتياج به ارزيابي بيشتر دارد.
وجود دوره هاي انفكاك Dissociation
بيمار از ساير اختالالت اضطرابي مانند اختالل فوبياي اختصاص ي يا
اجتماعي،
اگورافوبيا ،اختالل استرس پس از حادثه يا اختالل استرس حاد ،يا اختالل
اضطرابي ناش ي از سوء مصرف مواد رنج مي برد.
اختالالت اضطرابي ،ناش ي از دارو يا يك اختالل يا وضعيت طبي زمينه اي
است.
حمايت اجتماعي كافي براي فرد وجود ندارد.
اختالالت همراه ديگري وجود دارد.
احساس ميكنيد توانايي و مهارت كامل در درمان فرد نداريد.
بيمار مي خواهد توسط روانپزشك ويزيت شود.
بهبودي در عاليم ديده نميشود.
بيمار روان درماني را برگزيده است.
كادر : 19آيا بيمار دچار هيچ يك از اختالالت
اضطرابي ذكر شده در راهكار
مانند اختالل هراس ،اضطراب منتشر يا
اختالل وسواس ي -جبري است؟
كادر : 20در مورد گزينه هاي درماني و ترجيحات
بيمار بحث كنيد /به بيمار و
خانوادهاش آموزش دهيد.
•
.1
.2
.3
•
•
•
•
•
سه گزينه درماني براي درمان اين اختالل وجود دارد:
دارودرماني
رواندرماني
تركيب هر دو روش
توجه :قدم اول درمان دارويي است ،سپس امكان اضافه شدن
روان درماني وجود دارد.
به بيمارتان بگوييد كه:
اين اختالل بسيار شايع است عاليم جسماني كه او تجربه ميكند ناش ي از اين اختالل است و بادرمان ،بهبود قابل توجه مييابد.
-در صورت عدم درمان ،آسيب خواهد ديد.
دارو درماني
•
•
.1
.2
•
.1
.2
.3
انتخاب دارو معموال بر اساس سن بيمار ،سابقه قبلي درماني،
ايمن بودن در صورت بيش مصرف ،عوارض جانبي ،بيماري هاي
طبي همزمان ،سابقه پاسخ خانوادگي يا شخص ي قبلي و هزينه
داروها صورت مي گيرد.
فوايد:
احتمال پاسخ درماني اوليه سريعتر وجود دارد.
بسياري از بيماران دارو خوردن را به رواندرماني ترجيح ميدهند.
ضعف ها:
دارو ها بايد به طور مداوم و دقيقا همانطور كه نسخه شده
اند ،مصرف شوند.
احتمال ايجاد عوارض جانبي و تداخل وجود دارد.
نياز است كه دار وها مدت زمان طوالني مصرف شوند.
روان درماني
•
•
.1
.2
•
.1
.2
.3
نياز
اين روش در حيطة وظايف پزشك عمومي نيست و در صورت ا
بايد ارجاع داده شوند.
فوايد
آثار آن ممكن است بيش از دورة درمان دوام بياورد.
فرصتي براي بيمار فراهم مي شود تا بتواند تغييرات مفيد در
زندگي اش ايجاد كند.
ضعف ها
بيماران بايد در طي يك دورة زماني خاص به طور مداوم در
جلسات درماني شركت كند.
ممكن است نتوان در هر موقعيت باليني به روانپزشك و
رواندرمانگر دسترس ي پيدا كرد.
در مرحله حاد بيماري به تنهايي تأثير قابل توجهي ندارد.
درمان اختالل هراس
• مهاركننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين SSRIs
خط اول درمان هستند:
• كارايي ثابت شده
• سميت كمتر
• استفاده از آنها راحتتر
توجه به نكات زير ضروری است:
• اطمينان از تيتراسيون مناسب دارو و مدت الزم برای
شروع اثر قبل از اعالم شكست درمان
• امكان افزايش گذراي بارزترين عارضه داروهاي دسته
اضطراب در ابتداي درمان
– شروع با دوزهاي پايين
– استفاده از يك دورة كوتاه درمان با آلپرازوالم يا كلونازپام در
كنار اين داروا
• پيشگيری از احتمال وابستگی و سوء مصرف
BZD
– براي افرادي كه سابقة سوء مصرف مواد و الكل
دارند ،تجويز نشوند
– به مدت 2تا 3هفته استفاده شوند و به تدريج
كاهش يافته و قطع گردند و درمان با SSRIsبه
تنهايي ادامه يابد.
•
•
•
•
آموزش به بيمار و خانواده اش
پايش بيمار از نظر دوره هاي مانيا در بيماران
دوقطبي يا سايكوز
قطع تدريجی دارو
حتما قبل از تجويز هر دارو ،از تمام موارد الزم
در مورد تجويز آن اطالع حاصل كنيد.
درمان اختالل اضطراب منتشر
•
مهاركننده انتخابي باز جذب سروتونين خط اول
– بارزترين عارضه افزايش گذراي اضطراب در ابتداي درمان (توصيه هاي ذكر
شده قبلی مورد توجه قرار گيرد)
• بوسپيرون خط دوم
شروع اثر اين دارو چند هفته طول مي كشد.
در كاهش عاليم شناختي موثرتر از عاليم جسماني عمل ميكند. تأثير آن ديرتر از بنزوديازپين ها است ،ولي در مقابل ،ايجاد وابستگي وتحمل نمي كند.
يك رويكرد مناسب براي دستيابي به پاسخ سريعتر ،استفادة همزمان ازبوسپيرون و يك بنزوديازپين و سپس قطع تدريجي بنزوديازپين بعد از
2تا 3هفته و ادامه درمان با بوسپيرون است.
• BZDها خط سوم
• مدت زمان استفاده از اين دارو بايد محدود باشد ،زيرا احتمال ايجاد
تحمل و وابستگي وجود دارد 2 :تا 6هفته براي درمان و 1تا 2هفته
براي كم كردن تدريجي در نظر بگيريد و سپس دارو را قطع كنيد.
• -مشكالت همراه با اين دارو زياد است ،تحمل و وابستگي ايجاد مي
كنند ،فرد را خواب آلود ميكنند و در 25تا 30درصد موارد با
شكست مواجه مي شوند.
• بيماراني كه بنزوديازپين شروع ميكنند ،با قطع آن مشكل دارند ،زيرا
در قطع آن اضطراب بازگشتي و عاليم محروميت شديد تا متوسط
ديده ميشود.
براي پيشگيری از بروز عوارض ناش ی از BZD
•
•
•
•
دارو را بتدريج قطع كنيد.
قبل از شروع به قطع تدريجي بنزوديازپين كوتاهاثر ،آن را
به نوع بلند اثر تبديل كنيد و سپس شروع به قطع
تدريجي آن كنيد.
همراه با اين دارو ها از يك SSRIsاستفاده کنيد
شايعترين اشتباه ،تجويز آنها به مدت نامحدود است:
نسخه ها را به گونه اي بنويسيد كه فقط براي همان
دوره درماني استفاده شوند و قابل تجديد كردن نباشند.
كادر : 22درمان را هر ماه پايش كنيد و گزارش هر دو هفته
رابط درمان دربارة عوارض جانبي داروها و پايبندي به
درمان را ارزيابي كنيد.
• عوارض جانبي كوتاه مدت شايع SSRIsها كه روي پايبندي به
درمان اثر مي گذارد عبارتند از :بيخوابي ،بيقراري و اضطراب،
كاهش اشتها ،سردرد ،تهوع و مدفوع شل .اگر رژيم هاي درماني ارا با
دوز هاي پايين شروع كنيد ميتوانيد تا حدود زيادي از اين عوا ارض
جلوگيري كنيد .مصرف دارو در صبحها به بهتر شدن بيخوابي كمك
ميكند.
• شايعترين عارضه جانبي بلند مدت SSRIsاختالل عملکرد جنس ی
(کاهش ليبيدو ،ارگاسم تاخيري ،كاهش لوبريكاسيون واژن در زنان)
است.
• استفاده از بوپروپيون يا سيپروهپتادين به كاهش اين ع اوارض و
پايبندي به درمان كمك مي كند.
كادر : 23قطع دارو و تبديل آن به داروي ديگر
•
•
•
•
براي شروع داروي بعدي ،حتما داروي قبلي را بتدريج قطع
كنيد
سندرم قطع در SSRIsها مشاهده شده است.
نكته مهم ديگري بروز سندرم مركزي سروتونين است .ع االيم آن
شامل تعريق ،تب ،تاكي كاردي ،افزايش فشار خون ،تغيير
وضعيت رواني و عاليم شديدتر شامل تب شديد ،كالپس قلبي-
عروقي و در نهايت مرگ ميباشد.
خطر بروز سندرم ،زماني افزايش مييابد كه دو داروي
سروتونرژيك با هم با فاصله خيلي كم تجويز شوند .توصيه
ميشود كه حداقل به اندازة 5برابر نيمه عمر يك دارو يا
متابوليت هايش صبر كنيم تا بتوانيم درمان را با داروي دوم
آغاز كنيم.
كادر : 24ارزيابي پاسخ به درمان
•
•
•
•
•
•
•
پاسخ به درمان را در يك ماه ارزيابي كنيد.
در مورد اختالل وسواس ي -جبري بطور معمول اثرات درماني 4تا 6هفتهپس از شروع درمان مشاهده مي شود ،ولي براي مشاهده حداكثر اثرات
ً
درماني معموال 8تا 16هفته زمان نياز دارد.
در صورت بهبودي نسبي يا عدم بهبودي دوز درمان را تنظيم نمائيد.
اگر از ابتدا يا پس از تنظيم دوز دارو بهبودي قابل توجهي مشاهدهكرديد ،درمان را تا 2ماه ديگر ادامه دهيد و بيمار را هر ماه ارزيابي كنيد.
بر اساس پاسخ به درمان پس از سه ماه از شروع درمان در مورد درمان
نگهدارنده تصميم گيري كنيد.
در صورت بهبودي درمان نگهدارنده را براي 12ماه ادامه دهيد .پيگيريمشتمل بر پيشگيري از تكرار مجدد ،آموزش بيمار و خانواده اش خواهد
بود.
تصميم در مورد قطع درمان بايد پس از مشورت با روانپزشك صورتگيرد.
در صورت شكست در هر كدام از موارد فوق ارجاع به روانپزشك ضروريااست.
•
•
•
ضميمه .1تمرين تنفس آهسته
ضميمه .2روش ساختارمند حل مشكل
ضميمه .3آرام سازي پيشرونده