Transcript Slide 1 - دانشگاه علوم پزشکی تهران

‫اختالالت اضطرابی‬
‫تشخيص‪ ،‬مراقبت و درمان‬
‫دکتر معصومه امين اسماعيلی‬
‫روانپزشک‪MPH ،‬‬
‫مرکز تحقيقات ايدز ايران‬
‫دانشگاه علوم پزشکی تهران‬
Bio-psycho-social Model
Psychiatric
disorders
Social factors
‫• آيا هميشه دانستن علت يک بيماری برای اينکه‬
‫درمان بيماری را شروع کنيم‪ ،‬الزم است؟‬
‫• آيا برای درمان يک بيماری هميشه بايد علت‬
‫ايجاد کننده آن را از بين ببريم تا بيماری درمان‬
‫شود؟‬
‫• آيا در صورتی که بدانيم علت بيماری استرسهای‬
‫اقتصادی اجتماعی يا حوادث روزمره زندگی‬
‫است‪ ،‬بايد ابتدا استرس ها را از بين ببريم و‬
‫درمان بيمار بدون انجام اين کار تاثيری ندارد؟‬
‫• انفجار آبگرمکن‬
‫اضطراب طبيعی‬
‫• همه افراد اضطراب را تجربه کرده اند‪.‬‬
‫• خود را بصورت يک احساس منتشر‪ ،‬ناخوشايند و مبهم نگرانی‪ ،‬با‬
‫نشانه های اتونوم سردرد‪ ،‬تعريق‪ ،‬تپش قلب‪ ،‬احساس فشار در‬
‫قفسه سينه‪ ،‬ناراحتی معده‪ ،‬بيقراری نشان می دهد‪.‬‬
‫• اضطراب يک سيگنال هشدار دهنده است و فرد را از وجود خطر‬
‫قريب الوقوع مطلع می کند و او را قادر می سازد تا برای سازگاری‬
‫يا مقابله با تهديد آماده شود‪.‬‬
‫• ‪Fight or flight response‬‬
Anxiety disorders
1. Panic disorder
2. Generalized anxiety disorder
3. Obsessive- compulsive
disorder
4. Specific phobia
5. Social phobia
6. Acute stress disorder
7. Post traumatic stress
disorders
‫حمله پانيک‬
‫يک دوره ای از ترس و ناراحتی شديد که ابتدا و انتهای مشخص ی دارد و‬
‫در عرض ‪ 10‬دقيقه به اوج خود می رسد‪ .‬با حداقل ‪ 4‬عالمت از‬
‫نشانه های زير‪:‬‬
‫‪‬تپش قلب‬
‫‪‬حالت تهوع و ديسترس شکمی‬
‫‪‬تعريق‬
‫‪‬منگی و بی ثباتی احساس سبکی سر‬
‫يا غش کردن‬
‫‪‬لرزش‬
‫‪‬واقعيت زدودگی يا شخصيت زدودگی‬
‫‪‬احساس کوتاه شده تنفس ‪‬ترس از از دست دادن کنترل يا‬
‫ديوانه شدن‬
‫‪‬احساس خفقان‬
‫‪‬احساس گز گز و مورمور شدن‬
‫‪‬ناراحتی و درد قفسه سينه ‪‬احساس داغ شدن و لرز‬
‫• مدت حمله‪:‬‬
‫– بطور متوسط ‪ 20‬تا ‪ 30‬دقيقه طول می کشد‪-‬‬
‫بندرت بيش از ‪ 1‬ساعت‬
‫• حمالت پانيک تکرار شونده و غير منتظره است‬
‫معيارهای تشخيص ی اختالل هراس با يا‬
‫بدون آگورافوبيا‬
‫الف) موارد ‪1‬و ‪ 2‬هر دو بايد باشند‪:‬‬
‫‪ .1‬حمالت هراس مكرر و غير منتظره‬
‫‪ .2‬حداقل يكي از حمالت با يك ماه (يا بيشتر) از يكي از موارد زير (يا‬
‫بيشتر) همراه باشد‪:‬‬
‫ نگراني دائمي از بروز حمالت بيشتر‬‫ نگراني راجع به حمالت يا عواقب آنها (مثل از دست دادن كنترل‪ ،‬حمله‬‫قلبي‪ ،‬ديوانه شدن)‬
‫ تغيير چشمگير در رفتار به دليل حمالت‬‫ب) وجود يا عدم وجود آگورافوبيا‬
‫پ) حمالت هراس به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي‬
‫زمينه اي نباشد‪.‬‬
‫ت) حمالت هراس را نتوان توسط ديگر اختالالت رواني (مثال فوبياي‬
‫اجتماعي‪ ،‬فوبياي اختصاص ي‪ ،‬اختالل وسواس ي–جبري‪ ،‬اختالل استرس‬
‫پس از حادثه‪ ،‬اختالل اضطراب جدايي) توجيه نمود‪.‬‬
‫‪Agoraphobia‬‬
‫گذرهراس ی‬
‫• اضطراب از قرار گرفتن در محيط و يا مکانی که‬
‫رهائی از آن سخت باشد و يا موجب شرمنده شدن فرد‬
‫شود و يا اينکه در صورت بروز حمالت پانيک يا ع االئم‬
‫شبيه آن امکان کمک گرفتن وجود نداشته باشد‪.‬‬
‫•بطور معمول ترس فرد از موقعيت های مشخص ی‬
‫مانند‪ :‬قرار گرفتن در محيط خارج از منزل‪ ،‬محيط های‬
‫شلوغ يا ايستادن در صف‪ ،‬قرار گرفتن روی پل‪،‬‬
‫مسافرت با اتوبوس‪ ،‬قطار‪ ،‬اتومبيل است‪.‬‬
‫•ممکن است فرد با يا بدون حمله پانيک اين‬
‫اضطراب را داشته باشد‪.‬‬
‫معيار هاي ‪ DSM-IV-TR‬براي اختالل اضطراب‬
‫منتشر‬
‫الف) اضطراب و نگراني بيش از حد كه در بيشتر روزهاي يك دورة زماني حداقل ‪ 6‬ماهه وجود‬
‫داشته باشد‪.‬‬
‫ب) كنترل اين نگراني براي فرد مشكل است‪.‬‬
‫پ) اضطراب و نگراني با سه تا (يا بيشتر) از شش عالمت زير همراهي دارند‪:‬‬
‫‪ .1‬بيقراري يا احساس برانگيختگي‬
‫‪ .2‬خستگي پذيري زودرس‬
‫‪ .3‬مشكل در تمركز يا خالي بودن ذهن‬
‫‪ .4‬تحريك پذيريا‬
‫‪ .5‬تنش عضالني‬
‫‪ .6‬آشفتگي خواب (مشكل در به خواب رفتن يا تداوم خواب يا خواب بدون آرامش)‬
‫ت) موضوع نگراني و اضطراب را به ديگر اختالالت رواني نمي توان ربط داد‪.‬‬
‫ث) اضطراب يا عاليم جسماني باعث ناراحتي و كاهش عملكرد بارز در حيطههاي عملكردي‬
‫اجتماعي‪ ،‬شغلي يا ديگر جنبه هاي مهم زندگي ميشود‪.‬‬
‫ج) اين اختالل به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينهاي نيست و در طي‬
‫يك اختالل خلقي‪ ،‬سايكوتيك يا يك اختالل رشدي فراگير اتفاق نيافتاده است‪.‬‬
‫معيار هاي ‪DSM-IV-TR‬‬
‫اختالل وسواس ي‪ -‬جبري‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫وسواس با ‪ 4‬ويژگي زير مشخص ميگردد‪:‬‬
‫افكار‪ ،‬تكانه ها يا تصاويري راجعه است كه فرد در طول مدت زماني از اين‬
‫اختالل‪ ،‬به شكل افكار مزاحم و نامتناسب تجربه ميكند و ميتواند باعث‬
‫ناراحتي يا اضطراب بارز شود‪ .‬افرادي كه به اين اختالل مبتال هستند‬
‫ً‬
‫تشخيص مي دهند كه اين افكار ناخواسته بي اساس هستند و معموال بر‬
‫اساس آنها عمل نمي كنند (مانند ترس از صدمه زدن به فرزندان)‪ ،‬ولي اين‬
‫افكار بسيار رنج آور بوده و برايشان سخت است براي ديگران آن را بازگو كنند‪.‬‬
‫اين افكار‪ ،‬تكانه ها يا تصاوير‪ ،‬تنها نگرانيهاي ساده در مورد مشكالت واقعي‬
‫زندگي نيستند‪.‬‬
‫فرد تالش براي سركوب كردن يا ناديده انگاشتن چنين افكار‪ ،‬تكانه ها يا‬
‫تصاويري مي كند يا آن را با افكار يا رفتارهاي ديگري خنثي مي كند‪.‬‬
‫فرد تشخيص مي دهد كه اين افكار وسواس ي‪ ،‬تكانه ها يا تصاوير توسط ذهن‬
‫خودش توليد شده است نه اين كه از خارج به او تحميل شده باشد مانند‬
‫آنچه در هذيان كاشت فكر ديده مي شود‪.‬‬
‫• رفتارهاي جبري با ‪ 2‬ويژگي زير مشخص مي گردد‪:‬‬
‫‪ .1‬فرد در پاسخ به به يك وسواس فكري يا به دليل قوانيني سفت و سختي كه‬
‫بايد رعايت شود‪ ،‬دست به رفتارهاي تكراري ميزند (مانند شستن مكرر دست‪،‬‬
‫مرتب كردن و چك كردن)‪ ،‬يا اعمال ذهني تكراري انجام ميدهد (مانند‬
‫شمارش‪ ،‬تكرار كلمات در سكوت)‬
‫‪ .2‬اين رفتارها يا اعمال ذهني با هدف جلوگيري يا كاهش ناراحتي‪ ،‬يا پيشگيري از‬
‫حادثه يا موقعيت بدي انجام مي شود‪ .‬در هر حال اين رفتارها يا اعمال ذهني‬
‫روش هاي منطقي و واقع گرايانه اي نيستند و يا اينكه بطور واضحي نوعي‬
‫زياده روي به شمار مي رود‪.‬‬
‫ فرد اذعان دارد كه زماني در طول سير بيماري اين وسواس يا اجبار‪ ،‬غير منطقي يا‬‫بيش از حد بوده است‪ .‬اين ويژگي در مورد كودكان صدق نمي كند‪.‬‬
‫ اين وسواس يا اجبار باعث ناراحتي بارزي شده و زمانبر است (بيش از ‪ 1‬ساعت در‬‫روز وقت مي برد)‪ ،‬و يا بطور بارزي در زندگي طبيعي فرد‪ ،‬عملكرد شغلي يا‬
‫تحصيلي و يا فعاليتهاي اجتماعي يا ارتباطات فردي او ايجاد اشكال مي كند‪.‬‬
‫ اگر اختالل ديگري وجود داشته باشد‪ ،‬محتواي وسواس يا اجبار محدود به آن‬‫اختالل‬
‫نمي شود‪،‬‬
‫‪ -‬اين اختالل به دليل اثر مستقيم فيزيولوژيك مواد يا بيماري طبي زمينه اي نيست‪.‬‬
‫كادر ‪ :1‬جمعيت هدف راهكار‬
‫افراد باالي ‪ 15‬سال با شك به اختالل‬
‫هراس (با يا بدون آگورافوبيا) يا‬
‫اختالل اضطراب منتشر‬
‫كادر ‪ :2‬ميزان خطر را ارزيابي كنيد‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫شرايط اضطراري و ناپايدار پزشكي‬
‫دليريوم‬
‫عالئم سايكوز‬
‫تمايل به خودكش ي‬
‫امكان آسيب رساندن به ديگران و اعمال خشونت‬
‫شواهد مسموميت با مواد‬
‫كادر ‪ :3‬اقدامات اوليه را انجام دهيد‪.‬‬
‫كادر ‪ :4‬شرح حال بگيريد و معاينة فيزيكي کنيد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫سابقه اختالالت اضطرابي در فرد (كه شامل اضطراب در‬
‫دوران كودكي هم ميشود)‬
‫سابقة اختالالت اضطرابي در خانواده‪،‬‬
‫سابقة بيماري شديد يا مزمن جسماني‬
‫وقايع استرس زاي اخير در زندگي‬
‫سابقه سوء مصرف مواد يا داروها‬
‫متغيرهاي رواني اجتماعي ‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫وضعيت خانه‪ ،‬والدين و خانواده‬
‫ويژگيهاي فرهنگي‬
‫وضعيت شغلي‬
‫وضعيت اقتصادي‬
‫• معاينة كامل وضعيت رواني را نيز انجام دهيد‪.‬‬
‫• انجام آزمونهاي آزمايشگاهي در صورت لزوم‬
‫شامل‪ ،CBC :‬سطح كراتينين‪ ،‬كلسيم و‬
‫الكتروليتها‪ ،‬آزمايش عملكرد تيروئيد و‬
‫الكتروكارديوگرام بر حسب مورد مي باشد‪.‬‬
‫كادر ‪ :5‬نشانه هاي اختالالت اضطرابي‬
‫ انتظار يك حادثه بد‬‫ احساس برانگيختگي‬‫ نگراني بيش از حد‬‫ تحريك پذيريا‬‫ اجتناب از موقعيتهايي كه فرد از آن مي ترسد‬‫ شكايات غيرقابل توجيه جسمي (تپش‪ ،‬سردرد‪ ،‬غش‪ ،‬گيجي)‬‫ هيپرونتيالسيونا‬‫ٌ‬
‫ تنش عضالني مخصوصا در شانه ها‪ ،‬گردن و فك‬‫رفتارهاي آئيني جهت كاهش اضطراب و اجبار گونه‬‫ احساس جدايي از خود‬‫ احساس جدايي از واقعيت‬‫ ‪ -‬تفكر فاجعه بار (دنيا جاي كثيفي است‪ ،‬اتفاق بدي خواهد‬‫افتاد)‬
‫در مورد اين عالئم بايد سواالتي بپرسيد تا‬
‫اطالعات كاملي از آنها بدست آوريد‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ماهيت و تواتر عالمت (روزانه يا هفتگي و شدت آنها)‬
‫شروع آهسته يا سريع يا ناش ي از يك حادثه‬
‫طول مدت عالمت‬
‫موقعيتهايي كه باعث بروز يا تشديد عالمت هستند‬
‫ميزان اضطراب هنگام انتظار براي حادثه قريب الوقوع‬
‫برانگيختگي اتونوم فرد زماني كه با موقعيت هراس آ اور‬
‫روبرو ميشود‬
‫ميزان تكرار اجتناب يا رفتارهاي آئيني )‪(Ritualistic‬‬
‫كادر ‪ :6‬بررس ي اختالل عملكرد‬
‫• عملكرد فرد در سه بعد كلي ارزيابي مي شود كه‬
‫شامل‪ :‬عملكرد اجتماعي‪ ،‬شغلي و روانشناختي مي‬
‫باشد‪.‬‬
‫• اختالل عملكرد هر فرد بر اساس قضاوت پزشك در‬
‫مورد سطح كلي عملكرد‬
‫كادر ‪ :7‬بررس ي نشانه هاي اختالل افسردگي‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫خلق غالب‬
‫سن شروع‬
‫آثار رواني اجتماعي‬
‫محتواي شناختي‬
‫كادر ‪ :8‬بررس ي نشانه هاي اختالالت سوء‬
‫مصرف مواد يا الكل‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫مصرف زياد الكل يا ساير مواد‬
‫مصرف مواد براي كم كردن اضطراب‬
‫سابقه سوء مصرف بنزوديازپين يا باربيتورات‬
‫سابقة خانوادگي يا شخص ي از مشكالت مربوط به الكل‪ ،‬ساير‬
‫مواد يا دار وها‬
‫پذيرش ضعيف براي درمان اضطراب‬
‫پاسخ ضعيف به درمان اضطراب و افسردگي‬
‫كادر ‪ :9‬بررس ي شواهد سايكوز‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫هذيان‬
‫توهم شنوايي يا بينايي‬
‫بيربط گويي‬
‫رفتار كاتاتونيك (مثال بي حركتي يا آشفتگي بيش از حد)‬
‫رفتارهاي عجيب و غريب ‪Negativism) (،‬يا منفي‬
‫كاري بيش از حد ( )‪Mutism‬ناگوئي‬
‫عاطفة نامتناسب‪ ،‬عجيب و غريب و غير طبيعي‬
‫ آيا داروها نقش ي در ايجاد عالئم اضطرابي دارند؟‬: 10 ‫كادر‬
• Stimulant and sympathomimetic
– Theophylline
– Pseudoephedrine
– Albuterol
•
•
•
•
•
•
•
•
Antiparkinsonian
Cardiovascular
Antidepressant (especially SSRIs)
Anxiolytic (primarily when taken in asneeded fashion)
Corticosteroid
Insulin
Thyroid preparations
Caffeine preparations.
‫ آيا وضعيت و بيمارهاي جسمي‬:11 ‫کادر‬
‫نقش ي در ايجاد عالئم اضطرابي دارند؟‬
• Cardiopulmonary
–
–
–
–
–
–
Arrhythmias
Mitral valve prolapse
Pulmonary embolism
Chronic obstructive pulmonary disease
Asthma
Congestive heart failure
• Neurological
– seizure disorder
– Head injury,
– Vestibular disease
• Metabolic and Endocrine
–
–
–
–
–
–
Hyper- or hypothyroidism,
Hyperparathyroidism
Hypoglycemia,
Adrenal dysfunction
Pheochromocytoma,
Vitamin B12 deficiency
• Inflammatory and infectious
– systemic lupus erythematosus
– HIV
‫فيلم های آموزش ی‬
• Delusion ‫هذيان‬
• Hallucination ‫توهم‬
• Illusion ‫خطای ادارکی‬
‫توصيه های کلی درمان اختالالت‬
‫اضطرابی‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫گوش فرا دادن به صحبتهاي بيمار و سوال پرسيدن‬
‫درگير کردن خانواده‪ ،‬دوستان و ساير افراد حمايتگر بيمار را در‬
‫فرايند درمان‬
‫آموزش در مورد اختالالت اضطرابي‬
‫توصيه به ايجاد تغييرات مناسب و قابل انجام در شيوة زندگي فرد‬
‫يافت عامل استرس و فشار را در زندگي فرد و پيدا کردن راه هاي‬
‫كاهش آنآموزش تمرين تنفس آهسته‬
‫آموزش روش هاي حل مشكل‬
‫آموزش روش هاي آرام سازي ‪relaxation‬‬
‫ي‬
‫ارجاع به روانپزشك در مواقع ضرور ا‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫موارد نيازمند ارجاع به يا مشاوره با روانپزشك‪:‬‬
‫وجود خطر جدي خودكش ي يا آسيب به خود‬
‫وجود عاليم سايكوتيك‬
‫تشخيص‪ ،‬مبهم به نظر ميرسد و احتياج به ارزيابي بيشتر دارد‪.‬‬
‫وجود دوره هاي انفكاك ‪Dissociation‬‬
‫بيمار از ساير اختالالت اضطرابي مانند اختالل فوبياي اختصاص ي يا‬
‫اجتماعي‪،‬‬
‫اگورافوبيا‪ ،‬اختالل استرس پس از حادثه يا اختالل استرس حاد‪ ،‬يا اختالل‬
‫اضطرابي ناش ي از سوء مصرف مواد رنج مي برد‪.‬‬
‫اختالالت اضطرابي‪ ،‬ناش ي از دارو يا يك اختالل يا وضعيت طبي زمينه اي‬
‫است‪.‬‬
‫حمايت اجتماعي كافي براي فرد وجود ندارد‪.‬‬
‫اختالالت همراه ديگري وجود دارد‪.‬‬
‫احساس ميكنيد توانايي و مهارت كامل در درمان فرد نداريد‪.‬‬
‫بيمار مي خواهد توسط روانپزشك ويزيت شود‪.‬‬
‫بهبودي در عاليم ديده نميشود‪.‬‬
‫بيمار روان درماني را برگزيده است‪.‬‬
‫كادر ‪ : 19‬آيا بيمار دچار هيچ يك از اختالالت‬
‫اضطرابي ذكر شده در راهكار‬
‫مانند اختالل هراس‪ ،‬اضطراب منتشر يا‬
‫اختالل وسواس ي ‪ -‬جبري است؟‬
‫كادر ‪ : 20‬در مورد گزينه هاي درماني و ترجيحات‬
‫بيمار بحث كنيد‪ /‬به بيمار و‬
‫خانوادهاش آموزش دهيد‪.‬‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫سه گزينه درماني براي درمان اين اختالل وجود دارد‪:‬‬
‫دارودرماني‬
‫رواندرماني‬
‫تركيب هر دو روش‬
‫توجه‪ :‬قدم اول درمان دارويي است‪ ،‬سپس امكان اضافه شدن‬
‫روان درماني وجود دارد‪.‬‬
‫به بيمارتان بگوييد كه‪:‬‬
‫ اين اختالل بسيار شايع است‬‫ عاليم جسماني كه او تجربه ميكند ناش ي از اين اختالل است و با‬‫درمان‪ ،‬بهبود قابل توجه مييابد‪.‬‬
‫‪ -‬در صورت عدم درمان‪ ،‬آسيب خواهد ديد‪.‬‬
‫دارو درماني‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫انتخاب دارو معموال بر اساس سن بيمار‪ ،‬سابقه قبلي درماني‪،‬‬
‫ايمن بودن در صورت بيش مصرف‪ ،‬عوارض جانبي‪ ،‬بيماري هاي‬
‫طبي همزمان‪ ،‬سابقه پاسخ خانوادگي يا شخص ي قبلي و هزينه‬
‫داروها صورت مي گيرد‪.‬‬
‫فوايد‪:‬‬
‫احتمال پاسخ درماني اوليه سريعتر وجود دارد‪.‬‬
‫بسياري از بيماران دارو خوردن را به رواندرماني ترجيح ميدهند‪.‬‬
‫ضعف ها‪:‬‬
‫دارو ها بايد به طور مداوم و دقيقا همانطور كه نسخه شده‬
‫اند‪ ،‬مصرف شوند‪.‬‬
‫احتمال ايجاد عوارض جانبي و تداخل وجود دارد‪.‬‬
‫نياز است كه دار وها مدت زمان طوالني مصرف شوند‪.‬‬
‫روان درماني‬
‫•‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫•‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫نياز‬
‫اين روش در حيطة وظايف پزشك عمومي نيست و در صورت ا‬
‫بايد ارجاع داده شوند‪.‬‬
‫فوايد‬
‫آثار آن ممكن است بيش از دورة درمان دوام بياورد‪.‬‬
‫فرصتي براي بيمار فراهم مي شود تا بتواند تغييرات مفيد در‬
‫زندگي اش ايجاد كند‪.‬‬
‫ضعف ها‬
‫بيماران بايد در طي يك دورة زماني خاص به طور مداوم در‬
‫جلسات درماني شركت كند‪.‬‬
‫ممكن است نتوان در هر موقعيت باليني به روانپزشك و‬
‫رواندرمانگر دسترس ي پيدا كرد‪.‬‬
‫در مرحله حاد بيماري به تنهايي تأثير قابل توجهي ندارد‪.‬‬
‫درمان اختالل هراس‬
‫• مهاركننده هاي انتخابي بازجذب سروتونين ‪SSRIs‬‬
‫خط اول درمان هستند‪:‬‬
‫• كارايي ثابت شده‬
‫• سميت كمتر‬
‫• استفاده از آنها راحتتر‬
‫توجه به نكات زير ضروری است‪:‬‬
‫• اطمينان از تيتراسيون مناسب دارو و مدت الزم برای‬
‫شروع اثر قبل از اعالم شكست درمان‬
‫• امكان افزايش گذراي بارزترين عارضه داروهاي دسته‬
‫اضطراب در ابتداي درمان‬
‫– شروع با دوزهاي پايين‬
‫– استفاده از يك دورة كوتاه درمان با آلپرازوالم يا كلونازپام در‬
‫كنار اين داروا‬
‫• پيشگيری از احتمال وابستگی و سوء مصرف‬
‫‪BZD‬‬
‫– براي افرادي كه سابقة سوء مصرف مواد و الكل‬
‫دارند‪ ،‬تجويز نشوند‬
‫– به مدت ‪ 2‬تا ‪ 3‬هفته استفاده شوند و به تدريج‬
‫كاهش يافته و قطع گردند و درمان با ‪ SSRIs‬به‬
‫تنهايي ادامه يابد‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫آموزش به بيمار و خانواده اش‬
‫پايش بيمار از نظر دوره هاي مانيا در بيماران‬
‫دوقطبي يا سايكوز‬
‫قطع تدريجی دارو‬
‫حتما قبل از تجويز هر دارو‪ ،‬از تمام موارد الزم‬
‫در مورد تجويز آن اطالع حاصل كنيد‪.‬‬
‫درمان اختالل اضطراب منتشر‬
‫•‬
‫مهاركننده انتخابي باز جذب سروتونين خط اول‬
‫– بارزترين عارضه افزايش گذراي اضطراب در ابتداي درمان (توصيه هاي ذكر‬
‫شده قبلی مورد توجه قرار گيرد)‬
‫• بوسپيرون خط دوم‬
‫شروع اثر اين دارو چند هفته طول مي كشد‪.‬‬
‫ در كاهش عاليم شناختي موثرتر از عاليم جسماني عمل ميكند‪.‬‬‫ تأثير آن ديرتر از بنزوديازپين ها است‪ ،‬ولي در مقابل‪ ،‬ايجاد وابستگي و‬‫تحمل نمي كند‪.‬‬
‫ يك رويكرد مناسب براي دستيابي به پاسخ سريعتر‪ ،‬استفادة همزمان از‬‫بوسپيرون و يك بنزوديازپين و سپس قطع تدريجي بنزوديازپين بعد از‬
‫‪ 2‬تا ‪ 3‬هفته و ادامه درمان با بوسپيرون است‪.‬‬
‫• ‪ BZD‬ها خط سوم‬
‫• مدت زمان استفاده از اين دارو بايد محدود باشد‪ ،‬زيرا احتمال ايجاد‬
‫تحمل و وابستگي وجود دارد‪ 2 :‬تا ‪ 6‬هفته براي درمان و ‪ 1‬تا ‪ 2‬هفته‬
‫براي كم كردن تدريجي در نظر بگيريد و سپس دارو را قطع كنيد‪.‬‬
‫• ‪ -‬مشكالت همراه با اين دارو زياد است‪ ،‬تحمل و وابستگي ايجاد مي‬
‫كنند‪ ،‬فرد را خواب آلود ميكنند و در ‪ 25‬تا ‪ 30‬درصد موارد با‬
‫شكست مواجه مي شوند‪.‬‬
‫• بيماراني كه بنزوديازپين شروع ميكنند‪ ،‬با قطع آن مشكل دارند‪ ،‬زيرا‬
‫در قطع آن اضطراب بازگشتي و عاليم محروميت شديد تا متوسط‬
‫ديده ميشود‪.‬‬
‫براي پيشگيری از بروز عوارض ناش ی از ‪BZD‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫دارو را بتدريج قطع كنيد‪.‬‬
‫قبل از شروع به قطع تدريجي بنزوديازپين كوتاهاثر‪ ،‬آن را‬
‫به نوع بلند اثر تبديل كنيد و سپس شروع به قطع‬
‫تدريجي آن كنيد‪.‬‬
‫همراه با اين دارو ها از يك ‪ SSRIs‬استفاده کنيد‬
‫شايعترين اشتباه‪ ،‬تجويز آنها به مدت نامحدود است‪:‬‬
‫نسخه ها را به گونه اي بنويسيد كه فقط براي همان‬
‫دوره درماني استفاده شوند و قابل تجديد كردن نباشند‪.‬‬
‫كادر ‪ : 22‬درمان را هر ماه پايش كنيد و گزارش هر دو هفته‬
‫رابط درمان دربارة عوارض جانبي داروها و پايبندي به‬
‫درمان را ارزيابي كنيد‪.‬‬
‫• عوارض جانبي كوتاه مدت شايع ‪SSRIs‬ها كه روي پايبندي به‬
‫درمان اثر مي گذارد عبارتند از‪ :‬بيخوابي‪ ،‬بيقراري و اضطراب‪،‬‬
‫كاهش اشتها‪ ،‬سردرد‪ ،‬تهوع و مدفوع شل‪ .‬اگر رژيم هاي درماني ارا با‬
‫دوز هاي پايين شروع كنيد ميتوانيد تا حدود زيادي از اين عوا ارض‬
‫جلوگيري كنيد‪ .‬مصرف دارو در صبحها به بهتر شدن بيخوابي كمك‬
‫ميكند‪.‬‬
‫• شايعترين عارضه جانبي بلند مدت ‪ SSRIs‬اختالل عملکرد جنس ی‬
‫(کاهش ليبيدو‪ ،‬ارگاسم تاخيري‪ ،‬كاهش لوبريكاسيون واژن در زنان)‬
‫است‪.‬‬
‫• استفاده از بوپروپيون يا سيپروهپتادين به كاهش اين ع اوارض و‬
‫پايبندي به درمان كمك مي كند‪.‬‬
‫كادر ‪ : 23‬قطع دارو و تبديل آن به داروي ديگر‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫براي شروع داروي بعدي‪ ،‬حتما داروي قبلي را بتدريج قطع‬
‫كنيد‬
‫سندرم قطع در ‪SSRIs‬ها مشاهده شده است‪.‬‬
‫نكته مهم ديگري بروز سندرم مركزي سروتونين است‪ .‬ع االيم آن‬
‫شامل تعريق‪ ،‬تب‪ ،‬تاكي كاردي‪ ،‬افزايش فشار خون‪ ،‬تغيير‬
‫وضعيت رواني و عاليم شديدتر شامل تب شديد‪ ،‬كالپس قلبي‪-‬‬
‫عروقي و در نهايت مرگ ميباشد‪.‬‬
‫خطر بروز سندرم‪ ،‬زماني افزايش مييابد كه دو داروي‬
‫سروتونرژيك با هم با فاصله خيلي كم تجويز شوند‪ .‬توصيه‬
‫ميشود كه حداقل به اندازة ‪ 5‬برابر نيمه عمر يك دارو يا‬
‫متابوليت هايش صبر كنيم تا بتوانيم درمان را با داروي دوم‬
‫آغاز كنيم‪.‬‬
‫كادر ‪ : 24‬ارزيابي پاسخ به درمان‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫پاسخ به درمان را در يك ماه ارزيابي كنيد‪.‬‬
‫ در مورد اختالل وسواس ي‪ -‬جبري بطور معمول اثرات درماني ‪ 4‬تا ‪ 6‬هفته‬‫پس از شروع درمان مشاهده مي شود‪ ،‬ولي براي مشاهده حداكثر اثرات‬
‫ً‬
‫درماني معموال ‪ 8‬تا ‪ 16‬هفته زمان نياز دارد‪.‬‬
‫در صورت بهبودي نسبي يا عدم بهبودي دوز درمان را تنظيم نمائيد‪.‬‬
‫ اگر از ابتدا يا پس از تنظيم دوز دارو بهبودي قابل توجهي مشاهده‬‫كرديد‪ ،‬درمان را تا ‪ 2‬ماه ديگر ادامه دهيد و بيمار را هر ماه ارزيابي كنيد‪.‬‬
‫بر اساس پاسخ به درمان پس از سه ماه از شروع درمان در مورد درمان‬
‫نگهدارنده تصميم گيري كنيد‪.‬‬
‫ در صورت بهبودي درمان نگهدارنده را براي ‪ 12‬ماه ادامه دهيد‪ .‬پيگيري‬‫مشتمل بر پيشگيري از تكرار مجدد‪ ،‬آموزش بيمار و خانواده اش خواهد‬
‫بود‪.‬‬
‫ تصميم در مورد قطع درمان بايد پس از مشورت با روانپزشك صورت‬‫گيرد‪.‬‬
‫ در صورت شكست در هر كدام از موارد فوق ارجاع به روانپزشك ضروريا‬‫است‪.‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ضميمه ‪.1‬تمرين تنفس آهسته‬
‫ضميمه ‪.2‬روش ساختارمند حل مشكل‬
‫ضميمه ‪.3‬آرام سازي پيشرونده‬