Transcript Gelişimsel Psikopatoloji ve İyilik

James J. Hudziak
Hazırlayan: A. Cahid Örengül
Gelişimsel Psikopatolojide Gelişen Modeller
2. Gelişimsel Psikopatolojide Çok Kültürlü
Perspektifler
3. Sosyal Şartlar ve Gelişimsel Psikopatoloji
1.
a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması:



Gelişimsel psikopatolojinin ayrı bir alan olarak tarihi
Achenbach’ ın 1974 yılındaki Gelişimsel Psikopatoloji
kitabıyla başlamıştır.
Bu kitapta yazar, çocukluk çağı psikopatolojilerinde
gelişimsel boyutun temel alınması gerektiğini söylemiş ve
bu hastalıkların, erişkin psikiyatrik hastalıklarının geriye
doğru uzantısı olduğu görüşünün artık kabul edilemez
olduğunu söylemiştir.
Bu noktada bilimsel stratejilerin gelişimsel modelleri test
etmedeki çok önemli yerini vurgulamış ve yaygın teori ve
modellerin yetersizliğini kaydetmiştir.
a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):



1980’ lerde Garmezy, Sroufe, Cicchetti ve Rutter’ ın
yazılarıyla birlikte gelişimsel psikopatoloji modelleri temel
yaklaşım olmaya başladı.
Yazarlar çocuk psikiyatrisi ve çocuk gelişimi alanlarını bir
araya getiren araştırmaların gerektiği konusunda
hemfikirlerdi. Ancak bu belli şartlarda olmalıydı.
Geleneksel olarak gelişimsel psikoloji, gelişimsel
evrensellikler ve/veya uzun dönemli devam eden kişilik
özelliklerine odaklanma eğilimindedir. Ancak gelişimsel
psikopatoloji, onun bireysel farklılıklar ve değişen
koşulların etkisiyle oluşan modifikasyon ve değişikliklere de
odaklanmasını gerektirir.
a)





Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):
Çocuk psikiyatrisi ise tam tersine bireysel tanısal durumların
gidişatı ve sebeplerine odaklanma eğilimindedir. Gelişimsel
psikoloji onların önemini kabul etmekle birlikte gelişimsel
perspektifin çeşitli soruların cevaplanmasına ihtiyacı olduğunu
ileri sürmüştür (Rutter, 2005):
Strese hassasiyette ne dereceye kadar yaşla ilişkili çeşitlilikler
bulunmaktadır?
Depresyon ya da suça yönelik aktivitelerin gelişimi daha erken
yaştaki koşullara bağlı mıdır?
Gelişimde psikolojik özelliklerin görece stabilize olduğu ,
davranış değişebilse de fonksiyonların tamamen değişme
ihtimalinin kalmadığı gelişimsel noktalar var mıdır?
Bazı psikopatolojik kalıplar (depresyon, yeme bozukluğu ve
şizofreni gibi) neden ergenlik yıllarında çok daha sıktır? (Rutter,
1979; Rutter, 2007)
a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):




Rutter ve Garmezy, 1983’ teki şizofreniyle ilgili çığır açan
çalışmalarından sonra yaşamsal bir perspektifin sadece
çocuklar için değil aynı zamanda erişkinler için de çok
önemli olduğunu belirtmiştir.
Gelişimin sadece erken yaşam olaylarıyla değil aynı
zamanda biyolojik terimlerle incelenmek zorunda
olduğunu ve araştırma stratejileri için bir rehber
yayınlanması gerektiğini söylemişlerdir.
Gelişimsel “büyük teoriler” sadece yetersiz değildir; aynı
zamanda herhangi bir mekanizmanın normal ve anormal
gelişimin bütün alanlarını açıklaması mantıksızdır.
Stroufe ve Rutter (1984)’a göre bireysel paternler, içinde
bulunduğu gelişimsel dönemin belirgin meseleleri ve
önceki adaptasyon, olgunlaşma ve çevre zorluklarının
birleşmesini gerektirir.
a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):
 Cicchetti (1984, 1990) bilimsel girişimlerin psikolojik
çalışmaların yanında genetik ve sinirbilimini de içermeleri
gerektiğini söylemiştir.
 Yazar, aynı zamanda farklı yolakların aynı noktaya
varabileceği gibi, tam tersine tek bir risk faktörünün (gen ya
da bir deneyim olabilir) tamamen farklı etkilere yol
açabileceğini vurgulamıştır.
a)





Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):
Gelişimsel psikopatoloji, zaman içindeki süreklilik ve
süreksizliklere ve davranışsal değişkenlere odaklanmasıyla
sağladığı özgül cevaplardan çok ortaya çıkardığı sorularla
karakterizedir. (Rutter, 1988)
Birleştirici özellik bu tür süreklilik ve süreksizlikleri inceleyerek
nedensel mekanizmalar ortaya çıkarmaktır.
Böylece vurgu, deneyimlerdeki çeşitlilik ve olgunlaşmanın farklı
boyutlarını yansıtması açısından belirsiz bir değişken olarak yaşa
yapılmış.
Bu sayede gelişimin kendi sosyal bağlamında değerlendirilmesi
gerekliliği ve nedensel bir bağlantı zincirinin belirlenmesinin çok
önemli olduğu vurgusu yapılmıştır.
Yaygın ve duruma özel bozuklukların ve tek değişkenlere
odaklanmakla davranış bileşimlerine odaklanmanın arasındaki
farkların ortaya konması gerekmektedir.
a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):

I.
Bu noktaya kadar gelişimsel psikopatoloji modelleri
eleştirmen ve yorumcular tarafından kabul edilmiştir.
Burada modeller üç farklı yola ayrılmıştır.
Bütün yazarlar yaşam boyu yaklaşımını kesinlikle kabul
etmekle beraber bir kısmı temel olarak çocuk
psikopatolojisine odaklanmış(Achenbach ve Edelbrock
1978; Cicchetti ve Cohen 2006; Lewis ve Miller 1990), bir
kısmıysa yaşam boyu oryantasyonu merkeze almışlardır
(Rutter 1988, 1996; Rutter ve Sroufe 2000).
Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam):
II. Bir kısmı, tamamen farklı hastalıkların birbiriyle bağlantısız
boyutsal riskini içeren tek temel nedeniyle uğraşan 19. yy tıp
modelini benimseyerek, gelişimsel psikopatolojiyi biyoloji ve
tıbbın dışında bir yere koymak istemişler (Cummings et al. 2000;
Sroufe 1997). Bir kısmıysa tıbbın gelişimsel psikopatoloji
yaklaşımlarının en iyi örneklerinin bir kısmını sergilediğini
düşünmüşlerdir (Costello ve Angold 1996; Rutter 1996, 2000)
III. En önemlisi, bir kısmı gelişimsel psikopatolojinin geçmişini
Freud, Piaget ve Erikson gibi kuramsal düzenleyicilerine
dayandırmıştır (Cicchetti 1984, 1990). Bu bölümün yazarının da
içlerinde bulunduğu diğerleriyse bu perspektiflerin
yetersizliklerinin gelişimsel psikopatolojide yeni yaklaşımlara olan
ihtiyacın temelini teşkil ettiğini söylemiştir. Bu düzenleyiciler
kendi teorilerinin deneysel olarak test edilme ihtiyacını
reddetmişler; teorileri deneysel araştırmaların açıklanması yerine
yaşamın incelenmesine(view of “life”) dayanmıştır; ve çok önemli
hususları(crucial respects) apaçık yanlıştır.
a)
b) Normallik-Patoloji Bağlantısı:



Rapoport’ un 1978 yılında yaptığı bir çalışma daha önceden
bilinenin aksine stimülanların dikkat üzerine etkilerinin
normal ve ADHD’ li grupta aynı olduğunu göstermiş.
Yazar 1980 yılında yaptığı çalışmadaysa stimülanların
erişkinlerde keyif verici etkisi olmasına rağmen çocuklarda
rahatsız edici etkileri olduğunu göstermiş.
Bu araştırmalarda tartışma konusu iki gelişim süreci ve
davranış çeşitliliklerindeki süreklilik ya da süreksizliğin
bilgi verici olabileceğidir.
b) Normallik-Patoloji Bağlantısı (devam):



i.
Hermelin ve O’Connor’ ın otistik, kör ve sağır çocuklarla
yaptıkları çalışmalar sonucu, ciddi bozukluğu olan
çocuklarla yapılan deneysel çalışmaların normal psikolojik
süreçlere ışık tutabileceğidir.
Otizm üzerine yapılan ilk sistematik ikiz çalışmasında,
otizm için genetik yükün, geleneksel rahatsızlıktan(otizm)
aynı yapının daha hafif varyantlarına kadar uzandığı ilk
defa gösterilmiştir.(Folstein ve Rutter, 1977)
4 önemli araştırmacı “çevrenin bireyi etkilediği gibi birey
de çevresini etkilemektedir” sonucuna ulaşılmasını
sağlamıştır.
Bell 1968’ te sosyalleşme deneyimlerinin bir kısmının
çocuğun bakım verici çevresine olan etkilerinden
kaynaklanmakta olduğunu iddia etmiştir.
Normallik-Patoloji Bağlantısı (devam):
Hugh Lytton ve arkadaşları, tipik gelişen çocuk ve davranış
problemleri olan çocuk ile kendi çocuklarına bakan anneler,
aynı davranış stili olan bir başkasının çocuğu ve farklı bir
davranış stili olan bir başkasının çocuğunu belli bir çocuk ödevi
üzerine eşleştirmişler. Bu sayede ebeveyn ve çocuk etkilerini
doğru ayırt etme fırsatını bulmuşlar.
iii. Plomin ve Bergeman (1987) çocuk-ebeveyn ve gen-çevre
etkileşiminin önemini göstermiştir. Yetiştirici çevreye ebeveyn
davranışının pasif bir etkisi olduğunu çünkü ebeveyn hem riskli
gen hem de riskli çevreyi ilettiğini öne sürmüşlerdir. Çocuğun
davranışı, genetik olarak etkilenmiş olsa da çevrenin
şekillenmesi ve seçilmesinde ve diğer insanların yanıtlarını
uyarmada kısmi rol oynadığı için aktif etkiye sahiptir.
iv. Robins (1966) uzun dönemli izlem çalışmasında, çocukluktaki
davranışın erişkin yıllarındaki çevresinin şekillenmesine nasıl
katkıda bulunduğunu göstermiştir. Antisosyal çocuklar, erişkin
dönemde yeni psikopatolojik riskler getiren bir ortamla
sonuçlanacak şekilde davranmaktadır.
b)
ii.
Psikopatolojik İlerlemeler:
 Bleuler ve Freud erişkin dönemde şizofrenik psikoz
geliştiren bireylerin yarısına yakınının çocukluk döneminde
psikotik olmayan fakat anormal davranış kalıplarının
olduğunu yazmıştır.
 1960 ve 70’ lerde konu 3 ana araştırma stratejisiyle daha ileri
bir noktaya götürülmüştür.
i. Psikiyatrik bozukluğu bulunan çocukların erişkin
dönemlerine uzanan izlem çalışmaları.
ii. Yüksek riskli gruplarla yapılan prospektif çalışmalar.
iii. Erişkin şizofreni hastalarında okul kayıtlarına odaklanan
geriye doğru çalışmalar.
c)
d) Erken deneyimlerin Etkisi:
Çocuğun aile içi ve dışındaki deneyimlerinin koruyucu ya
da risk faktörü olarak ilişkisi 20. yy’ daki mental hijyen
hareketinin felsefesinin en önemli parçalarından biriydi. Bu
hareket çocuk rehberlik kliniklerinin kurulmasında önemli
etkiye sahipti. 1950 ve 60’ lardaki 5 anahtar gelişmenin
sonucunda bu deneyimlerin modellenmesi radikal bir
şekilde değişti.
i. Bowlby (1951), WHO raporunda vurguyu kararlı bir şekilde
disiplin ya da tuvalet eğitimi yerine erken bakım vericiçocuk sosyal ilişkisine yapmıştır.
ii. Harlow (1958, 1961) dünyayı sevginin sadece bir uyaran
değil aynı zamanda vazgeçilmez bir eleman olduğunu
anlamaya zorlamıştır.

d) Erken deneyimlerin Etkisi (devam):
iii. Aile ilişkileri ve stres deneyimlerinin ölçümünde
ilerlemeler oldu.
iv. Görsel deneyimlerin görsel korteks gelişimi üzerine olan
etkisi(Hubel ve Wiesel, 2004) ile stresin nöroendokrin
sistemin yapı ve fonksiyonuna olan etkisinin(Hennessey ve
Levine, 1979) hayvan çalışmaları ile gösterilmesi.
Deneyimlerin, biyolojik etkileri olduğu ve bu sayede uzun
zamanlı etkiler için muhtemel mekanizmalar sağladığı
açıkça gösterildi.
v. Obstetrik komplikasyonların gelişime olan etkisi ve
fetusun yoğun alkole maruz kalmasının etkilerinin
gösterilmesi. Gelişimcilerin anahtar deneyimlerin prenatal
dönemde başladığını kabul etmesini sağlamıştır.
e) Epidemiyoloji:

1950 ve 1960’ lar çocukluk ve erişkin dönem
psikopatolojilerinin epidemiyolojisinin servislerin
planlanması ve risk ve koruyucu faktörlerin
araştırılmasında önemli bir eleman haline geldiği
zamanlardır.
f)
I.





Gelişimsel Psikopatoloji Araştırmalarındaki Bazı Başarılar:
Çocukluk davranış ve deneyimlerinin erişkin ruhsal
bozukluğuyla ilişkisi:
Belki en çarpıcı değişim erişkin psikiyatristlerinin erişkin
dönem ruhsal bozuklukları için gelişimsel perspektifin çok
önemli olduğunu kabul etmeleridir.
Şizofreninin nörogelişimsel bir zeminde ortaya çıktığı artık ana
görüş oldu.
İleriye yönelik çalışmalar çocukluk çağı risklerinin motor ve dil
eksikliği ve ortalama altı bilişsel işlev, olduğunu, erken ergenlik
prekürsörlerinin psikoz benzeri özellikler olduğunu ve
prodromal belirtilerin geç ergenlik ve erken erişkinlikte açık
psikoz görülmeden önce görüldüğünü göstermiştir.
Erişkin dönem psikopatolojisi için en yüksek risk taşıyan
çocukluk çağı problemi ise davranım bozukluğudur.
Erişkin dönemde ruhsal bozukluk için en inandırıcı bir şekilde
gösterilmiş çevresel risk faktörü istismardır(özellikle cinsel).
Çocuk yetiştirmede yaşanan sorunlar uzun dönemde risk
oluşturur.
Gelişimsel Psikopatoloji Araştırmalarındaki Bazı Başarılar
(devam):
II. Çevre aracılı (mediation) etkilerin gösterilmesi:
 Gen-çevre ilişkisi ile ilgili genetik bulgular kötü çevreyle ilişkili
risklerin genetik aracılığı olduğunu göstermiştir.
 İki etkenle ilgili de çalışmalar yapılmıştır. Sonuçta çevre aracılı
risklerin varlığı ikna edici bir şekilde gösterilmiştir.
 Genetik hassasiyetle dizayn edilmiş çeşitli çalışmalar erken alkol
kullanımının alkol bağımlılığına yol açmadığını göstermiştir.
Sonuçlar daha çok paylaşılmış bir yükü göstermiştir.
 Çeşitli araştırmalar prenatal kıtlıkla şizofreni risk artışının
ilişkili olduğunu göstermiştir.
 Ergenlerle yapılan çalışmalarda erken, ağır esrar kullanımının
(ara sıra kullanımı ya da erişkin dönemde başlamış ağır
kullanımı bile değil) şizofreni riskini artırdığı gösterilmiştir.
f)
III. Genetic effects outside the skin:
 Davranışsal genetik alanında erken iddialar ,doğrudan
belirleyici bir etkinin olduğu gibi yanlış bir imanın
yönlendirmesiyle, “şizofreni geni” gibi yanlış ifadeler
kullanma eğiliminde olmuştur.
 Günümüzde, gen-çevre ilişkisi ve etkileşiminin sonucu
olarak, genlerin psikopatolojiyi çevresel faktörlere maruz
bırakmak ya da hassas kılmak gibi dolaylı yollarla da
etkileyebileceği kabul edilmiştir.
 Birçok durumda çevre ve genler arasında etkileşim
mevcuttur, o yüzden etkileri genlere veya çevreye ait olarak
ayırmak yanıltıcıdır.
IV. Çevre derinin altına nasıl geçer:
 Uzun yıllar boyunca sadece birkaç araştırmacı, çevrenin uzun
dönemli etkilerini gösterebileceği farklı mekanizmalar
üzerine ilgi göstermişken bu, çeşitli sahadaki araştırıcıların
araştırmaları sonucunda değişti.
 İlk olarak Meaney ve grubu farelerle yaptığı bir çalışma
yaşamın ilk haftalarındaki bakımın(archback nursing)
yavruların davranış ve nöroendokrin fonksiyonlarında önemli
etkiye neden olduğunu göstermiş. Çalışmalar (Crossfostering) etkilerin çevre aracılı olduğunu göstermiş.
Nörokimyasal çalışmalar ise etkinin gen ekspresyonu üzerine
olan etkilerden meydana geldiğini göstermiştir. Çevre, gen
dizilimini değiştiremez fakat genlerin etki etmesi için önemli
bir süreç olan gen ekspresyonunu değiştirebilir. (Weaver et al.
2004)
IV. Çevre derinin altına nasıl geçer(devam):
 Greenough ve arkadaşları(1987,1992) çevresel
kısıtlama(restriction) ve iyileştirmenin(enhancement)
beynin yapı ve fonksiyonlarına etkisini göstermiştir. İlginç
olarak bu etkiler sadece beyin gelişiminin pik yaptığı infantil
döneme sınırlanmamış, aynı zamanda erişkinlikte de
görülmüştür.
 İnsan beyninin incelendiği çalışmalar yoğun egzersizin
(Londra’daki bütün yolları öğrenen taksi şoförleri veya
uzman müzisyenler gibi) ,yine erişkin dönemde, yapısal
beyin değişikliklerine yol açtığını göstermiştir.(Elbert et al.
1995; Maguire et al. 2000) Fonksiyonel beyin görüntüleme
çalışmaları farmakolojik ya da psikolojik müdahalelerin
sonucunda beyin değişiklikleri göstermiştir.
IV. Çevre derinin altına nasıl geçer(devam):
 İnsan ve hayvan çalışmalarından gelen kanıtlar gelişimin
hassas dönemlerinde çevresel etkenlerin biyolojik
programlayıcı bir etkisi olduğunu
düşündürmüştür.Somatik sistemin gelişimi yaygın çevresel
koşullara adapte olabilmesi için ilişkili sistemlerin
gelişiminin pik yaptığı dönemde olur.
 Akut ve kronik stresin nöroendokrin etkileri üzerine artan
kanıtlar vardır. Günümüzde nöroendokrin değişikliklerin
psikososyal sekeller üzerindeki rolüyle ilişkili kanıtlara
ihtiyaç duymaktayız
V. Duyarlılık(susceptibility) üzerine yaşın etkisi:
 Daha önceki literatürde genç organizmaların yaşlı
olanlarına göre beyin hasarından daha az etkilendiği ileri
sürülmüştü (Kennard Prensibi).
 Ancak yakın zamandaki çalışmalar, infantil dönemdeki
lateralize beyin lezyonlarının, hayatın ileri
dönemindekilerden, dil/bilişsel fonksiyonların paterninde
daha az değişiklik olmasıyla farklılaşırken, bilişsel
fonksiyona olan genel etkisi daha az değildir.
 Beyin esnekliğinin (plasticity) derece ve doğası yaşla
değişmekle birlikte mekanizmalar hakkında çok az şey
biliyoruz.
 Çocukluk ve erişkinlik dönemindeki ilaç etkilerinin farklı
olduğuna dair artan bir kanıt mevcuttur.
V. Duyarlılık(susceptibility) üzerine yaşın etkisi(devam):
 Moffitt (1993) antisosyal davranışı yaşam boyu süren
antisosyal davranış(Tipik olarak erken başlar ve
nörogelişimsel bozuklukla ilişkilidir) ve ergenliğe sınırlı
çeşit olarak ikiye ayırmıştır(Biyolojik ve çevresel risk
faktörleriyle daha düşük olarak ilişkilidir).
 Bu ayrımın geçerliliği diğer araştırmalar tarafından büyük
ölçüde desteklenmiştir. Fakat çocuklukta başlayan
davranım bozukluğunun genelde hayat boyu süren
problemlere neden olmadığı açıktır.Ana farkın
nörogelişimsel bozukluktan veya ADHD’ den mi yoksa
ortaya çıkış yaşından mı kaynaklandığı hala
netleşmemiştir.
VI. Risk ve Koruyucu süreçlerin saptanmasında beyin
görüntülenmesi:

Yapısal ve fonksiyonel beyin görüntülemenin gelişimi
beyin- akıl(mind) bağlantısını araştırmak için yeni
olanaklar sağlamıştır.

Böylece otizmi olan bireylerde yapılan çalışmalar beyin
fonksiyonlarının karşılıklı iletişiminde(interconnectivity)
farklılıklar olduğuna dair kanıtlar üretmiştir.

Ayrıca beyin görüntülemesi, uzunlamasına çalışmalarla
birleştirildiğinde, normal gelişimdeki beyin
değişiklikleriyle psikopatoloji gelişimindeki beyin
değişikliklerinin anlaşılmasına ışık tutabilir.
VII. Normallik ve Bozukluk Arasındaki Süreklilik ve
Süreksizlikler:

Gelişimsel psikopatoloji hangi bozukluğun normal
varyasyonlarla aynı süreçte(continuum) olduğuyla
ilgilenmektedir.

Genetik bulgular birçok bilgi sağlamıştır. Mesela normal
toplumun da otizm yükünü gösteren çeşitli özellikler
taşıdığıyla ilgili bulgular otizm kavramının büyük ölçüde
değiştirilmesi gerektiğine dair ihtiyacı göstermiştir.

Eğer öyleyse normal varyasyondan ciddi otizme geçişte
hangi süreçler yer almaktadır? İki vuruş hipotezi mi
düşünülmeli?
VII. Normallik ve Bozukluk Arasındaki Süreklilik ve
Süreksizlikler (devam):

Güvenli bağlanmadaki varyasyonların psikopatolojiyle
önemli bir ilişkisi olduğu kanıtlandı. Fakat bir bütün
olarak sosyal ilişkiler sonuçla güçlü bağlantı
göstermektedir, infantil dönemdeki güvensiz bağlanma
değil. Bu gelişimle birlikte niteliksel değişikliklerin
meydana geldiği mi yoksa birincil olarak ölçüm güçlüğü
olduğu anlamına mı gelmektedir?

Normal ve bozukluk arasındaki süreklilik ve süreksizlikle
ilgili iyi sorular ortaya çıkmakta ancak kesin cevaplar elde
etmek yıldırıcı bir şekilde zordur.
VIII.Resilience (Dirençlilik):

Dirençlilik kavramının ortaya çıkışı insanların stres ve
zorluklara yanıtlarının çok farklı olduğu gözlemine
dayanmaktadır.

Bir kısmı ciddi bir şekilde zarar görürken, bir kısmı
nispeten yaralanmadan atlatabilmekte ve küçük bir
kısmıysa karşılaştıkları tehlikelerle başarılı bir şekilde başa
çıkarak daha dayanıklı hale gelmiş görünmektedir.

Bu alanda Masten (uzunlamasına çalışmalarla), Luthar
(kavramlar ve deneysel çalışmaları bir araya getirmede en
başarılı) ve Rutter’ ın çalışmalarına rağmen, dayanıklılık
potansiyeli kavramı daha iyi deneysel çalışmalar
gerektirmektedir. Fakat bu gelişimsel psikopatolojinin
gelişimsel işlev görmede bireysel farklılıklara odaklandığı
en önemli örnektir.
g) Gelecekteki Zorluklar:

Klinik araştırmacılar için belirli bir zorluk klinik ve
bilimsel gelişmeler arasında iki yönlü etkileşim olabilecek
bir deneysel tıp geliştirmeleri gerekmesidir.

Büyük sorular dikkatimizi 5 önemli konuya çekmemizi
gerektirmektedir:
1.
Çok fazlı doğal yolakların önemi hakkındaki kanıtlar
düşünüldüğünde, fazlar arasında geçişin mekanizmaları
nelerdir? -Prekürsör ve prodromdan belirgin psikoz
görülen şizofreniye geçiş gibi –Ya da erken fiziksel
agresyondan veya yıkıcı davranıştan veya dikkatsizlik/aşırı
aktiviteden hayat boyu süren antisosyal davranış ya da
antisosyal kişilik bozukluğuna geçiş gibi?
g) Gelecekteki Zorluklar(devam):
Hassasiyet geninin ortaya çıkışından, gen ekspresyonuna,
proteinler üzerindeki etkilere ve oradan özel fenotiplerin
ortaya çıkışına kadar olan doğal süreçteki doğrudan ve
dolaylı yolaklar nelerdir?Gen etkilerinin gen-çevre
etkileşiminde ve ilişkisinde önemi nedir? Çevresel etkiler
nasıl vücuda girer? Genler ve çevresel etkenler normal
gelişim ya da psikopatolojide doğal yolaklarda nasıl bir
araya gelir?
3. Nöral değişiklikler gelişim süreci ve normallikten bozukluk
geçişte beyin gelişimine nasıl katılmakta? Süreçler ne
dereceye kadar nöral sistemin karşılıklı etkileşimini boza
nörotransmitter fonksiyonlarına bağlı?
2.
g) Gelecekteki Zorluklar (devam):
Stres ve zorluğa cevapta bireysel farklılıklar görülmesiyle
ilişkili mekanizmalar neler? Dayanıklılığın içine giren
mekanizmaların anlaşılması düşünülürse,
hassaslaştırmaktan çok güçlendiren süreçleri nasıl
keşfedebiliriz?
5. Psikopatoloji oranları ve paternleri ve psikososyal tehlikeler
veya fiziksel maddelere cevap stilinin yaşlara göre farklı
olmasının temelini oluşturmaktadır?
4.
1.


Gen, Çevre ve Kültür:
İnsanlarla ilgili her şey sadece gelişimle değil aynı
zamanda genlerle de ilişkilidir çünkü bizler yapıları,
fonksiyonları ve gelişiminin seyri DNA’ sı tarafından
etkilenen biyolojik türleriz.
Neredeyse her şey genlerle ve gelişimle ilgili olduğu gibi
aynı zamanda neredeyse her şey çevreyle de ilgilidir.
Genetik etkiler, çevresel faktörlerle etkileşimi tam olarak
etkilenmeden tam olarak anlaşılamaz. Çevresel etkiler de
kültür başlığı altına alınabilir.
1.




Gen, Çevre ve Kültür(devam):
Küreselleşen dünyada kültürlerin karşılaşması, risk de fayda da
sağlamaktadır. Psikopatoloji çalışma ve tedavileri için kültürel
varyasyonların artan göze çarpması bizi temelde batılı olan
kavramların genelleştirilebilirliğini sorgulamaya zorlamaktadır.
Günümüze kadar psikopatolojinin profesyonel literatürü,
başlıca birkaç toplumdan olan batılılar tarafından yazılmıştır.
Bu batılılar büyük ölçüde batılılarla ilgili ve batılılar için
yazmıştır.
Batılı olmayan toplumlarla karşılaştırma yapıldığında sıklıkla
Hermans ve Kempen’ in (1998) “the west versus rest” şeklinde
dile getirdiği gibi kategorik çatallanma(dichotomy) oluşturacak
terimler kullanmışlardır.
Bu çatallanma yanlış olarak kültürleri kendi içlerinde homojen,
dışarıdan belirgin ayrı olarak yansıtmaktadır. Hermans ve
Kempen kültürleri somut nesnelermiş gibi gösteren ve bu
şekilde kategorik olarak birini diğerinden ayıran bu tür
kategorik çatallanmalara olan eğilimlere karşı uyarmıştır.
Psikopatoloji Çalışmalarına Çok Kültürlü Yaklaşımlar:
Kültürel konular psikopatoloji çalışmalarıyla en azından
aşağıdaki nedenlerden dolayı alakalıdır:
I.
Eğer araştırma, teori ve tedavi hemen sadece kısıtlı sayıda
toplumların bireylerini temel alırsa, bunların kalan insan
türüne ne kadar başarılı genelleştirilebileceğini bilemeyiz.
II. Araştırma, eğitim ve tedavide kültürler arası işbirliği aynı
standardize değerlendirme araçlarını kullanmayı ve araçların
farklı toplumlarda kıyaslanabilir sonuçlar sağladığı kanıtını
gerektirir.
III. Günümüz dünyasındaki milyonlarca göçmene konuk eden
ülkenin ruhsal sağlık, eğitim ve sosyal yardım(welfare)
sisteminin tam olarak sunulabilmesi, standardize
değerlendirme araçlarını gerektirir. Bu araçlar göçmenlere
uygun olmalı, ancak aynı zamanda konuk toplumun
profesyonelleri tarafından kolayca anlaşılabilmeli ve
kullanılabilmelidir.

Araştırma, teori, eğitim ve tedavi değişik gruplara aynı şekilde
uygulanmış değerlendirme araçlarından faydalanabilir.
2.

Problemlerin Sendromları Hakkında Çok Kültürlü
Bulgular:
 Psikopatolojideki gelişimsel çalışmalarda deneysel temeli
güçlendirmek için spesifik davranışı ve duygusal problemleri
tanımlayan, faktör analizi yapılmış, geniş bir madde grubunu
kullanırız.
 Birlikte görülen problem süreçlerini ifade etmek için
“sendrom” kelimesini kullanırız.
3.
Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test Edilmesi:
 Birçok toplumdaki araştırıcılar çocuk ve gençlerini
değerlendirmek için geniş bir temsili çocuk ve genç
grubunun aile, öğretmen ve kendisine çeşitli araçlar
uygulamaktadır. Bu da Amerika sendromlarının
genelleştirilebilirliğini test etme imkanı sunmaktadır.
 Ailelere child behaviour checklist (CBCL), öğretmenlere
teacher’s report form (TRF), çocuk ve gençlere youth self
report (YSR) uygulanmıştır.
 Amerikalı çocukların değerlendirmelerinden elde edilen
sekiz sendrom modeli kullanılmış. CBCL ile 30 toplumdan
58.000’ den fazla çocuk ve genç test edilmiş, TRF ile 20
toplumdan 30.000 öğrenci değerlendirilmiş ve YSR ile 23
toplumdan 30.000 genç değerlendirilmiş
4.
Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test
Edilmesi(devam):
 Amerikalı aile, öğretmen ve çocuklara uygulanmış 100’ den
fazla madde içeren bir kompleks sendrom modelinin
sonuçlarının diğer topluluklara genellenememesinin birçok
nedeni var.
 Günlük amerikan dilindeki problem tanımlarının diğer
dillere çevrilmesi temel kavramların diğer toplumlardaki aile,
öğretmen ve çocuklarca farklı değerlendirilmesine neden
olabilir.
 Ayrıca bilgi verenlerin formları doldururken hissettikleri,
yargıları ve hafıza problemleri ve problemleri rapor etme
konusundaki isteklilikleri farklı topluluklarda çok değişebilir.
4.
4.Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test
Edilmesi(devam):
 Ailelerde ve sınıflardaki çocuk sayısı, ebeveyn ve öğretmenin
beklentileri ve okul ve aile sisteminin yapısı bilgi verenlerin
raporlarını etkileyecektir.
 Değerlendirmeler üzerine bu muhtemel etkilerin dışında
gerçek prevalans ve problem süreçleri arasında farklı
toplumlarda önemli farklılıklar olabilir.
 Bahsedilen nedenlerden dolayı Amerika’ dan farklı
toplumlarda sendrom modelinin desteklenmesini
beklemememize rağmen diğer araştırıcılar tarafından model
kabul gördü ve 115.000’ den fazla değerlendirilmiş form
aileler, öğretmenler ve gençler tarafından tamamlandı ve
analiz edildi.
4.Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test
Edilmesi(devam):
 Sendrom modelinin birçok toplumda destek görmesi, 8
sendromun aile, öğretmen ve gençler tarafından
değerlendirilen problem süreçlerinde büyük ölçüde çok
kültürel tutarlılığa sahip olduğunu yansıtmaktadır.
 Bulgular değerlendirilen problemlerin sadece çocuk ve ergen
psikopatolojisiyle alakalı olduğu sonucunu göstermemelidir.
 Bulgular sendrom modelinin Amerikan toplumu dışındaki
toplumlara da genellenebileceği anlamına gelmektedir.
5. Problemlerin Birçok Toplumdaki Dağılımı:
 Ölçeklerde toplumlararası farklar hafif ya da orta düzeydeydi.
Farklı toplumlardan elde edilmiş ölçeklerde ortalama ölçek
puanları arasında açık fakat çoğunlukla mütevazi farklar
bulundu.
 Aşağıdaki şekilde 21 toplumun TRF skalasından elde edilmiş
ortalama toplam problem skorları gösterilmiştir.
 Kültür ile yaş ve cinsiyet arasında %1 farklılık bile bulunmadı.
Bu bulgu yaş ve cinsiyet etkilerinin farklı kültürlerde çok
tutarlı(quite consistent) olduğunu göstermektedir.
5. Problemlerin Birçok Toplumdaki Dağılımı(devam):
 Cinsiyet etkilerinin analizi toplumlararası çok tutarlı bazı
anlamlı cinsiyet etkilerinin olduğunu ortaya koymuştur.
 Mesela İran haricinde(cinsiyet farkı ihmal edilebilir
düzeyde) öğretmenler DSM uyumlu dikkat eksikliği
hiperaktivite problemleri sendromu için erkeklere kızlara
göre daha yüksek puanlar vermişlerdir.
 İran örneklemiyle diğerleri arasındaki bir fark İran’ da
eğitimin karma olmayan kurumlarda verilmesidir.

Öğretmenlerin sınıfta karşılaştırabilecekleri erkek
olmayınca kızlara dikkat problemleriyle ilgili daha yüksek
skorlar verebileceğini varsaysak da İranlı aileler de diğer
toplumlardaki ailelerden farklı olarak dikkat problemleri
açısından kızları da erkekler kadar yüksek puanlamıştır.
Problem Skorlarının Değişik Toplumlardaki Korelasyonu:
a. Tanı ve ruh sağlığı servislerine yönlendirme:
 En azından 9 toplumdaki çalışmalar ruh sağlığı servislerine
yönlendirilen ya da tanı alabilen çocuk ya da gençlerin
ölçeklerden anlamlı miktarda yüksek puan aldıklarını
göstermiştir.
 Tanı çalışmaları ilgili tanı ve paralel problem skalası
arasında anlamlı ilişkiler bulmuştur.
6.
b) Genetik Faktörler:
 Hollanda, Norveç, Tayvan, İngiltere ve Amerika’ yı da
içeren toplumlarda yapılmış 160’ ı aşkın yayınlanmış
çalışma problem skorlarıyla genetik faktörler arasında
anlamlı ilişkiler göstermiştir.
 Özellikle ilginç bir bulguysa birçok toplumda agresif
davranış sendromunun kalıtılabilirliği kural bozucu(rulebreaking) davranış sendromundan daha yüksek
bulunmuştur. Davranım bozukluğu tanı kategorisi her iki
sendromu da kapsasa da iki sendrom grubunun farklı
kalıtılabilirliği agresyon problemleri agresif olmayan ihlal
davranışlarından farklı etyolojik yolaklara sahip olduğunu
göstermektedir.
c) Sosyoekonomik Durum:
 15 toplumda sosyoekonomik durum (SES) ebeveyn eğitimi
ve/veya mesleğine bakılarak ölçüldü. Sonuçlar tutarlı bir şekilde
kazanç farklılıklarının göreceli olarak düşük olduğu ülkelerde
bile (Çin ve İsveç gibi) düşük-SES’ li grupta daha yüksek
problem skorları ortaya koydu.
 Uzunlamasına analizler belli ölçeklerde anormal skorların
insidansında düşük-SES’ li grupta birçok gelişim döneminde
yükselme olduğunu ortaya koymuştur.
 Anormal ölçek skorları olan bireyler arasında düşük-SES’ li
bireylerin yüksek-SES’ lilerden daha az iyileşebildiğini
göstermiştir.
 Yüksek insidans ve düşük iyileşme oranları düşük-SES’ li
bireylerde daha yüksek psikopatoloji oranlarına katkıda
bulunabilir.
d) Gelişimsel Seyir(course) ve Uzun dönemli sonuçlar:
 4-16 yaş arasındaki 2076 hollandalı çocuğa CBCL, TRF ve
YSR ölçümleri 21 yıl boyunca periyodik olarak yapılmış.
 Farklı ölçeklerdeki çocuk ve ergen skorları erişkin tanı ve
rahatsızlık işaretlerini anlamlı şekilde öngördürebilir.
 Gelişimsel psikopatoloji açısından önemli olan bir sonuç ise
bazı ölçeklerin erişkin dönemde çocukluk ve ergenlik
dönemindeki farklı sonuçları öngörebilmesidir. Mesela
sosyal problemler ve dışsallaştırıcı (externalizing)
ölçeklerdeki çocukluk çağı skorları erişkin anksiyete
bozukluklarını anlamlı bir şekilde öngörebilirken, çocukluk
çağındaki anksiyete bozukluklarını öngöremiyor
7.




Göçmen Çalışmaları: Türk göçmen çocuklar, Türkiyedeki
Türk çocuklar ve Hollandalı çocukların karşılaştırılması:
2081 Hollandalı çocuk, 833 Hollanda’ da yaşayan Türk çocuk
ve 3127 Türkiye’ de yaşayan Türk çocuğun CBCL puanları
karşılaştırılmış.
Hollanda’da yaşayan Türk çocuklar 6 problem ölçeğinde
Hollandalı anlamlı derecede yüksek skorlar ortaya koymuş.
En önemli farklılıksa anksiyöz/depresif ölçeğinde
görülmüş.(effect size=%16)(Bengi-Arslan et al. 1997)
Türkiye’de yaşayan Türk çocuklar da özellikle
anksiyöz/depresif ölçekte olmak üzere Hollandalı
çocuklardan daha yüksek problem skorları ortaya koymuş.
Ancak Türkiye’de yaşayan Türk çocuklar Hollanda’da
yaşayanlara göre daha düşük problem skorları ortaya koymuş.
 Bulgular Türk ailelerinin genel olarak Hollandalı ailelerden
daha fazla problem rapor etmiştir. Bu, özellikle
anksiyöz/depresif sendromdadır ve göçle ilişkili faktörler
Türklerin problemlerini artırabilir.
 Yazarlar Türk çocukların anksiyöz/depresif ölçekte yüksek
puanlar göstermesinin çocuk yetiştirme davranışlarına (itaat
için sıkı talepler, kaba sözel eleştiriler, fiziksel cezalar ve tanrı
tarafından cezalandırılacağı ile ilgili tehditler) çocuğun
reaksiyonlarını yansıtabileceğini ileri sürmüşler.
Göçmen Çalışmaları: Türk göçmen çocuklar, Türkiyedeki Türk
çocuklar ve Hollandalı çocukların karşılaştırılması(devam):
a. Bilgi vericilerin karşılaştırılıması:
 Hollandalı öğrenciler ve göçmen Türk öğrencilerin Hollandalı
öğretmen tarafından değerlendirildiğinde iki grup arasında fark
görülmedi.

Ancak göçmen Türk öğrenciler kendilerine günün bir kısmında
ders veren Türk öğretmenler tarafından değerlendirildiğinde
Hollandalı öğretmenlerin Hollandalı öğrencilere verdiğinden
daha yüksek anksiyöz/depresif puanları(effect size=%20)
almışlar.

Yazarlar bu bulguyu Türk öğrencilerle aynı dil ve kültür mirasını
paylaşan Türk öğretmenlerin Türk öğrencilerin anksiyete ve
depresyonlarını daha iyi algıladığı şeklinde yorumlamışlar.
 YSR skorları değerlendirildiğinde göçmen Türk gençlerin
anksiyöz/depresif ve diğer problem ölçekleri Hollandalı gençlere
göre daha yüksek bulunmuş. (Murad et al. 2003)
7.
7. Göçmen Çalışmaları: Türk göçmen çocuklar, Türkiyedeki
Türk çocuklar ve Hollandalı çocukların
karşılaştırılması(devam):
b. Bireysel farklılıkların önemi:
 Bireylerle alakalı olan faktörler üzerine olan araştırmalar
Hollanda’daki göçmen Türkler’in yüksek anksiyöz/depresif
skorları ebeveyn tartışmaları(parental arguements), bir aile
üyesinin hapsedilmesi, evde hırsızlık veya yangın ve ailenin
finansal ya da istihdam problemleriyle ilişkili bulunmuş.
Çok Kültürel Normlar:
 CBCL, TRF ve YSR toplam skorları tüm
kültürlerin(omnicultural) ortalamasından en az 1 standart
sapma yüksek veya alçak olan toplumları tespit ettik . Düşük
skorlu toplumlara standartlar oluşturmak için tüm düşük
skorlu toplumlardaki belli ölçeklerden belli skor alan
çocukların yüzdelerinin ortalamasını hesaplarız.
 Düşük skorlu toplumlardaki her skoru alan çocukların
ortalama yüzdesi sonra düşük skorlu toplumların
persantillerinin üretilmesi için kullanılır.
 Benzer prosedür yüksek skorlu toplumlar için standart
oluşturulmasında da uygulanır.
8.
i.



Bilgi verenler arasında çok kültürel normlar açıcından
karşılaştırmalar:
Metaanalizler çocuğun değerlendirilmesindeki farklı
roldeki insanların bilgileri arasındaki korelasyonun
ortalama 0.28 civarında olduğunu göstermektedir.
Farklı bilgi verenlerin psikopatoloji raporları arasında
düşük-orta örtüşme olması hiçbir bilgi verenin raporunun
diğerinin raporunun yerini alamayacağı anlamına
gelmektedir.
Kapsamlı değerlendirme diğer insanlardan bilgi almayı
gerektirdiği gibi kişinin kendi raporunu da gerektirir.
ii. Klinik, Araştırma ve Sistemlerin Uygulanması:
 Bireyler dahil oldukları gruplara göre sınıflandırılsa da,
grup içinde psikopatolojideki bireysel farklılıklar da en az
gruplar arasındakiler kadar önemlidir.
 Kültürel farklılıklarla etkili olarak baş edebilmek için, grup
içi ve gruplar arası farklılıkları göz önünde
bulundurmalıyız.
9.Future Directions:
 Bu bölüm daha çok okul çağı çocuklarına ve gençlere odaklandı.
Ancak aynı değerlendirme modeli okul öncesi, erişkin ve yaşlılara
da uygulanabilir.
 Aynı çok kültürel uygulamalar diğer gelişim dönemlerine de
uygulanabilir.
 Bu bölümde anlatılan deneysel temelli sendromlar 6-18 yaşlarının
bilgilerinden elde edilmiştir.Fakat aynı metodlar 1,5-5, 18-59, 6090+ yaşlara da uygulanabilir.
 Psikopatolojide yaşam sürecinde(lifespan) benzerlikler,
varyasyonlar ve farklılıklar olabileceği gibi, aynı benzerlikler,
varyasyonlar ve farklılıklar kültürel gruplar arasında da olabilir.
 Psikopatolojinin gelişimsel çalışmasını yaşam süreci ve farklı
toplumlara genişletmek, normal ve anormal gelişim arasındaki
ilişkiyi anlayışımızı çok zenginleştirebilir.
10. Sonuç:
 İnsanla ilgili neredeyse her şey genlere, çevreye ve aralarındaki





gelişimsel etkileşime bağlıdır.
Çevre birçok değişken içerse de insan çevresinin kültürel boyutları
giderek önem kazanmaktadır.
Genelleştirilebilir bir psikopatoloji oluşturmak için veritabanımızı
birkaç batı toplumunun ötesine genişletmeliyiz.
Kültürleri kategorik olarak birbirinden farklı görme eğilimlerini
aşmalıyız.
Çok kültürlü araştırmalar farklı toplumlarda test edilmiş
değerlendirme araçları gerektirir. Eğer araç farklı toplumların
üyelerinde iyi işlev gösteriyorsa, araştırma, eğitim ve tedavi için
çok kültürel bir temel sağlayabilir.
Onlar aynı zamanda ev sahibi ülkenin ruhsal sağlık, eğitim ve
sosyal yardım sistemlerince diğer toplumlardan gelen milyonlarca
göçmenin ihtiyaçlarını değerlendirmek için kullanılabilir.