Transcript Vajinal enfeksiyonlar

Kadınlarda Genital Enfeksiyonlar
M. Coşan Terek
Ayşegül Gülcan
Ege Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
Normal vajina
kuaecdfemoaDtif doku
•Süperfisyal hücreler (E)
•İntermediate hücreler (P)
•Parabazal hücreler (menopoz)
•Bazal hücreler
•Normal vagina florası
–pH 3,8-4.5
–Genelde aerobik
–Laktobasiller
•Patojenik potansiyel
– Candida, Mycoplasma,
Streptokoklar, Stafilokoklar,
difteroid basiller, gardneralla
Normal vaginal sekresyonlar
• Normal vagina
Genital Enfeksiyonlara Yatkınlık
• Vaginal yolla cerrahi girişim
• Hijyen koşullarına uyulmaması
• Vaginal duş
• İlaç kullanımı (antibiyotik, OKS, kortikosteroid)
• Diabetes mellitus
• Gebelik
Vulvit – Vaginit – Servisit
• Yakınmalar
– Anormal miktar ve özellikte akıntı
– Rahatsızlık veren kötü koku
– Vulvovaginal irritasyon
– Vulvar kaşıntı, yanma, dizüri
Vajinal akıntı, mikrobiyal etyoloji
• Etyolojide infeksiyonlar başta gelir.
• Vajinit
– Bakteriyel vajinozis (BV, %40-45)
– Candida türleri (%25)
– Trichomonas vaginalis (TV, %20)
• Servisit
– Neisseria gonorrhoeae
– Klamidya trachomatis
Klinik
• İnfeksiyonların tanısında yakınmaların hiçbiri
tek başına belirleyici bulunmamıştır.
– Kaşıntının olmaması kandidiazis’den
– Kokunun olmaması BV’den uzaklaştırır.
• Fizik muayene bulgularının da tanıda etkisi
sınırlıdır.
– Kokunun olmaması kandidiazis ile
ilişkilendirilmiştir.
Olgu 1
• 20 yaşında Çeşme’de oturuyor.
• Vulvada ağrı ve yanma yakınması ile
başvuruyor.
• 10 gün önce antibiyotik kullanımı
Vulvovajinal kandidiazis
• Normal vajinal florada
bulunan candida türlerinin
artışı ile oluşur.
• Cinsel yolla bulaşan
hastalık olarak kabul
edilmez.
• % 80-90 etken Candida
albicans’tır.
Vulvovajinal kandidiazis
• C. albicans (%80)
• C. glabrata (%14)
• C. tropikalis (%8)
• C. parapsilosis (%6)
Vulvovajinal kandidiazis
• Yatkınlık oluşturan nedenler
– Kondom, diyafram, spermisid kullanımı
–
–
–
–
–
–
Oral kontraseptif ya da kortikosteroid kullanımı
Antibiyotik kullanımı
İmmünosupresyon
Diabetes mellitus
Uzun süreli damar içi kateter kullananlar
Gebelik
Vulvovajinal kandidiazis
• Beyaz, peynirimsi, kokusuz akıntı
• Vulvar kaşıntı, yanma, bazen
disüri/disparoni
• Yoğun vajinal ya da vulvar eritem
• Prepubertal ve postmenapozal dönemde
nadirdir.
• Yineleyen olgular sıklıkla premenstruel
dönemde alevlenir.
Vulvovajinal kandidiazis
• Komplike olmamış kandida vulvovajiniti
― Eksternal disüri, vulvar kaşıntı, ağrı, şişlik, kızarıklık,
vulvada ödem, fissürler, peynirimsi koyu vajinal akıntı
• Komplike kandida vulvovajiniti
― Bir yılda 4 ve daha fazla tekrarlı
semptomatik atak geçirenler, ciddi
klinik seyir gösteren olgular, nonalbicans vulvovajinal kandidozlar,
kontrol altına alınamamış
diyabetikler, immünsuprese hastalar
ve gebeler
Vulvovajinal kandidiazis
• Taze preparat örneğinde maya ve psödohifler
görülür.
– %10 KOH eklenmesi ile daha iyi görünür hale gelir.
• Kültür tanıda kullanılabilir.
– %10-20 kadının normal florasında kandida
mevcuttur.
– Sık tekrarlayan komplike olgularda kültür ve
duyarlılık testinin yapılması önem taşır.
Vulvovajinal kandidiazis
• Sentetik imidazol türevleri (topikal tedavi)
– Clotrimazol %1 lik krem (Fungosten, Canesten) 1x1, 7 gün boyunca
(vulvaya günde 3 kez), kronik ve dirençli vakalarda, 1x1, 14 gün
– Clotrimazol 500 mg vag tb (Gyno-canesten) 1x1, tek doz
Vulvovajinal kandidiazis
• Sentetik imidazol türevleri (lokal tedavi)
– Mikonazole nitrate 100 mg + Metronidazole 500 mg
(Neo-penetran vaginal ovül) 1x1, 14 gün
– Mikonazole nitrate 200 mg + Metronidazole 750 mg
(Neo-penetran fort vaginal ovül) 1x1, 7 gün
– Mikonazole nitrate 200 mg + Metronidazole 750 mg + Lidocain 100 mg
(Neo-penetran fort-L vaginal ovül) 1x1, 7 gün
– VVC, BV, TV (miks vaginit) etkin tedavi sağlıyor.
– Mikonazole nitrate 100 mg + Metronidazole 500 mg
(Nidazol-M vaginal tbl) 1x1, 14 gün
Vulvovajinal kandidiazis
• Sentetik imidazol türevleri (lokal tedavi)
– Mikonazol nitrat 1200 mg (Miko-penetran vaginal ovül) 1x1, tek doz
Kronik ve dirençli vakalarda 1x1, 3 gün
– Tioconazol %6.5 luk vaginal merhem, 4.6 gr’lık tüp (Gyno-trosyd) 1x1,
tek doz, gerekirse 1 hafta sonra tekrar
– Isoconazol nitrate 600 mg vaginal ovül (Gyno-travogen) 1x1, tek doz
– Fenticonazol nitrate 600 mg vaginal ovül (Gyno-lomexin) 1x1, tek doz
– Fenticonazol nitrat %2 lik krem (Gyno-lomexin) 1x1, 3 gün süreyle
Vulvovajinal kandidiazis
•
•
•
•
Lokal tedavi protokollerinin genelde uzun olması
Krem ve ovullerle iç çamaşırların boyanması
Yanma, kaşıntı (lokal irritasyonlar)
Kullanım zorluğu
oral tedavinin daha çok tercih edilebilir olmasını
sağlamıştır.
Vulvovajinal kandidiazis
• Azol grubu (sistemik tedavi)
1. Ketokonazol
Ketoral 200 mg tb 1x2, 5 gün
Nizoral 200 mg tb 1x2, 5 gün
Ketoral 400 mg ovül 1x1, 3 gün
Nizoral 400 mg ovül 1x1, 5 gün
(KCFT açısından dikkat)
2. İtrakonazol
 Funit kaps 100 mg 1x2, 3 gün
2x2, 1 gün
 İtraspor kaps 100 mg 1x2, 3 gün
(4,15 ve 28 lik) 2x2, 1 gün
 Sporex vag kaps 100 mg
1x2, 3 gün
2x2, 1 gün
Vulvovajinal kandidiazis
3. Fluconazole
 Candidin
 Flucan (vaginal kapsül formu da bulunmakta)
 Flurit-D
 Flurit-G
 Fluzole
 Fungan
 Kandizol
 Trizol
 Zolax
Vulvovajinal kandidiazis
• Topikal ajanlar ya da
Flukonazole 150 mg kapsül, tek
doz
• Yakınmalar 2-3 günde geçer.
• %80 ilk tedavi başarılı.
• Hiçbir tedavi veya uygulama
şeklinin birbirine üstünlüğü yok.
Vulvovajinal kandidiazis
Tedaviye Dirençli Olgular
• Fluconazole 150 mg kapsül 72 h ara ile 2 doz
• Uzun topikal rejimler (14 günlük)
• Zayıf topikal steroidler (%1 lik hidrokortizon)
eksternal irritatif semptomları azaltabilir.
Yineleyen Vulvovajinal Kandidiazis Tedavisi
• Fluconazol 150 mg, 3 günde bir, 3 doz
ardından, 6 ay süreyle Fluconazol haftalık tek doz 150
mg
• Itraconazole 400 mg ayda bir (Funit, Itraspor)
• Vaginal tedavi 7-14 gün
Gebelerde Vulvovajinal Kandidiazis Tedavisi
• Yanlızca intravaginal uygulama önerilmektedir.
– Tek doz
– Yoğun yakınmalarda
7 günlük tedavi
Olgu 2
• 60 yaşında 8 yıldır
postmenopozal dönemde
• Bol kötü kokulu vajinal akıntı
yakınması ile başvuruyor.
Bakteriyal Vaginoz
• Laktobasillerin azalıp yerini Gardnerella vajinalis, Bacteroides
ve Mobilincus türleri gibi anaerob bakterilerin aldığı
polimikrobiyal bir enfeksiyondur.
• Vajinal sekresyonda lökosit sayısının bir bakteriyel
enfeksiyonda beklenenden oldukça az olması ve sorumlu
mikroorganizmaların vajinal epitel hücrelerine invazyon
yapmamaları nedeni ile bu olgulara vajinit değil, vajinoz adı
verilmiştir (sadece yüzeyel hücre destrüksiyonu).
Bakteriyal Vaginoz
• Tüm vajinal enfeksiyonlar
içinde en sık karşılaşılan tablodur.
• Yapışkan, süt gibi vajinal akıntı ve
akıntıda az sayıda lökosit bulunması
tipiktir.
• Mens ve cinsel ilişki sonrası akıntının kokusunda artış
ve nadiren vulvovajinal kaşıntı vardır.
Bakteriyal Vaginoz
• Pozitif Whiff testi (vajinal sekresyona %10
KOH damlatıldığında, bol miktarda bulunan
aminler nedeniyle balık kokusu oluşması)
• Vajinal pH > 4.5
• Vajinal sürüntüde ‘clue cells’
Bakteriyal Vaginoz
• Yatkınlık oluşturan faktörler






Vajinal duş
RİA kullanımı
Yeni cinsel eş
Sigara kullanımı
Sık koitus
Birlikte klamidya ve gonokok enfeksiyonunun
bulunması
Bakteriyal Vaginoz
• Bakteriyel vajinozu olan kadınlarda;
―
―
―
―
Pelvik yangısal hastalık
Postabortal pelvik yangısal hastalık
Histerektomi sonrası vajen tepesi enfeksiyonu
Anormal servikal sitoloji riski artar.
• Gebe kadınlarda vajinoz olması durumunda;
― Erken membran rüptürü,
― Koryoamnionit
― Sezaryen sonrası endometrit riskinde artış bildirilmiştir.
Bakteriyal Vaginoz
Primer tedavi
•
Metronidazole 500 mg tb, 2X1, 7
gün (Flagyl)
• Metronidazole jel 0.75%, 5 g
intravaginal 1x1, 5 gün (Roza)
• Clindamycin krem %2,5 g
intravaginal 1x1, 7 gün (Cleocin)
Alternatif tedavi
• Metronidazole 2 gr tb, tek doz
• Clindamycin 150 mg kapsül, 2x2
veya 4x1, 7 gün (Cleocin, Clin,
Klindan)
• Ornidazol 500 mg tb, 2x1, 5 gün
(Biteral, Ornisid fort)
• Seknidazol 500 mg tb, 1x4, 1 gün
(Flagentyl)
• Lokal tdv
• Neo-penetran vag ovül
• Nidazol-M vag tb
• Biteral vag tb (3 tb)
• Ornisid vag tb (3 tb)
Bakteriyal Vaginoz
• Gebelikte tedavi
 Yakınması olan gebeler tedavi edilmelidir.
 Erken doğum öyküsü olan gebelerde ilk görüşmede tarama
ve tedavi önerilmekte
 Lokal tedavi önerilmemektedir.
 Metronidazole 250 mg 3x1, 7 gün veya
 Clindamycin 150 mg 2x2, 7 gün
Olgu 3
• 23 yaşında
• İki vajinal doğumu var
• Bol ve kötü kokulu yeşil akıntı yakınması ile
başvuruyor.
• Servikal sitoloji sonucu ASCUS
TRİKOMONİAZİS
• Trichomonas vajinalis, tipik ‘silkinme’ tarzında
hareketli, armut şeklinde görünen ve anaerop
metabolizmayı benimseyen trofozoit formunda bir
protozoondur.
• Hastalıklı kadın vajinası veya erkek üretrası ve prostat
sıvısının parazitidir.
• Tanısı konulabilen en sık CYBH olarak kabul edilir.
TRİKOMONİAZİS
• Erkek enfekte ise bulaş hemen hemen kaçınılmazken (%65100), kadın enfekte ise bulaş % 15-60 arasında değişir.
• Trichomonal vajiniti olan kadınların % 60’ında eş zamanlı
bakteriyel vajinozis de vardır.
• Diğer CYBH’ler açısından tarama (Gonore, Chlamidya, Sifiliz,
HIV) yapılmalıdır.
• Gebelerde erken membran rüptürü ve preterm eylem için
yüksek risk içerir.
TRİKOMONİAZİS
 Yoğun, sarı-yeşil akıntı, vagina
duvarlarına yapışık ve kötü koku.
 Kaşıntı
 Vulvovaginal eritem
 Servikste noktasal mikrohemorajiler
(çilek serviks)
 Vaginal sekresyonların pH’ı > 5.0
 Mikroskobi: motil parazit,  lökosit
 Gram boyama ve Pap smear sensitiv ve
spesifik değil.
 Kültür
 ELİSA
 PCR,Florasan insütü hibridizasyonu
TRİKOMONİAZİS-tedavi
Önerilen Metronidazole 2 gr oral tek doz
Alternatif Metronidazole 500 mg 2x1, 7 gün
Gebelik
Metronidazole 2 gr oral tek doz
TRİKOMONİAZİS-tedavi Başarısız ise
• Tekrar metronidazole 500 mg 2x1, 7 gün
• Bu da başarısız ise metronidazole 2 gr 1x1, 5 gün
• Tinidazole
Fasigyn 500 mg/ 4 tablet
Tek doz 2 gr veya 2 gün 2 gr
• Kültür
TRİKOMONİAZİS
• Tedavi bitimine ve semptomlar kaybolana kadar
koitus yasaklanır.
• Son dozdan 24 saat sonrasına kadar alkol yasaklanır.
• Eş tedavisi mutlaka yapılmalıdır !
Olgu 4
• 20 yaşında
• Vajinit tedavisi sonrası geçmeyen akıntı yakınması
var.
• Dikkatli spekulum bakısında servikal kanal içinden
gelen sarı renkli akıntı izleniyor.
Servisit
• Akut : Sıklıkla etken klamidya veya gonoredir.
• Kronik : Ektropion dokusunun kronik enfeksiyonudur.
• Akut servisitte akut enfeksiyonun tüm bulguları
(ödem, hiperemi, frajilite, hassasiyet) vardır.
• Tedavide etkene yönelik antibiyotik verilir.
Servisit
• Yakınma olmayabilir (%60)
• Mukopürülan endoservikal akıntı
(sarı-yeşil)
• Glandular epitel frajil, kanamalı
Servisit
• Mukopürülan akıntının
gram boyaması
1.  sayıda nötrofil
İntraselüler gram (-)
diplococclar  gonokokal
endoservisit
2. Gram boyama
sonuçları negatifse 
chlamidya servisiti
Servisit
Neisseria Gonore
– Servisit, PID, üretrit,
– Bartholin, Skene
– Fitz-Hugh-Curtis Sendromu
(Perihepatit)
Chlamydia trachomatis
• Kadın: bartholinitis, servisit,
üretrit, PID, perihepatit,
konjuktivit, rektit
• Anormal vaginal akıntı,
intermenstrual kanama, dizüri, alt
abdominal ağrı ve disparonia
• Erkek: akut üretrit, epididimit
• Mukopurulan servikal akıntı ve
kolay kanayan serviks
• Cinsel yolla bulaş
• Tanıda
Kültür spesifik, fakat pahalı ve
sensitivitesi az
Sürüntüden ELİZA
Klamidya trachomatis tedavisi
Azithromycin 1 gr tek doz
Zitrotek 500 mg / 2 tablet
Azatek 500 mg / 2 tablet
Azitrotek 500 mg / 2 tablet
veya
Doxycycline 100 mg 2x1, 7gün
Monodoks 100 mg / 14 kap
Tetradox 100 mg / 14 kap
Eş Tedavi Edilmelidir.
Klamidya trachomatis alternatif tedavisi
• Erythromycin 500 mg 4x1, 7 gün
(Eritro 500mg / 16 tb, Erythrocin 500 mg / 16 tb)
• Amoxicillin 500 mg 3x1,7 gün (gebe)
(Alfoxil, Amoksina, Largopen, Remoxil)
• Ofloxacin 200 mg 2x1, 7 gün
(Oflocide, Tarivid)
• Levofloxacin 500 mg 1x1, 7 gün
(Cravit, Tavanic)
Neisseria gonorrhoeae tedavisi
Cefixime 400 mg tb tek doz (Suprax, Zimaks)
Ceftriaxone 125 mg IM tek doz (İesef, Rocephin, Unacefin)
Ciprofloxacin 500 mg tb tek doz (Ciflosin, Cipro, Ciproxin)
Ofloxacin 400 mg tb tek doz (Oflocide, Tarivid)
Levofloxacin 250 mg tb tek doz (Cravit, Tavanic)
Birlikte “Chlamydial” tedavisi
(Doxycycline 100 mg tek doz, 7gün)
Eş Tedavi Edilmelidir.
SONUÇ
• Genital enfeksiyonlar önemli bir morbidite nedenidir.
• Hastalara tedavi verilirken mutlaka yatkınlık
oluşturan faktörlerin ortadan kalıdırılmasına yönelik
önlemler de anlatılmalıdır.
• TV, Gonokoksik ve Klamidyal servisitler ‘de mutlaka
eş tedavisi yapılmalıdır.
• TV, Gonore, Klamidya enfeksiyonu varlığında diğer
CYBH da taranmalıdır.