Transcript Case_Plasmapheresis

Case Report
實習生 余萍
指導老師 蕭佩珍營養師
1
Plasmapheresis
(Plasma exchange,PE)
血漿置換術(plasmapheresis) 為體外血液純化
技術，主要用以移除血漿中的大分子量物質
 合乎以上條件的物質:
自體免疫抗體(autoantibodies)
免疫複合體(immunecomplexes)
免疫球蛋白(immunoglobulins)
脂蛋白(lipoproteins)等等

2
Plasmapheresis Guidelines
3
基本資料
Name：謝O修
病房：7C 12-2
Age：42y/o
Sex: male
Admission date: 2012/9/16
4
Diagnosis
1998.
診斷出CIDP
HTN
(150/110)
2008.~
入院做血漿置換
每3個月做一次
(muscle strength was regained
with noraml dialy activity )
2010.08.13
囊腫性腎病
2012.08
病人感覺
四肢肌肉無力
2012.09.16
Admission for
plasmapheresis
2011.03.23
開始血液透析
(W1.3.6)
2012.08.30
OPD
(relapsing chronic
inflammatory demyelinated
disease)
5
Diagnosis
1.Chornic inflammatory demyelinated
disease
2. Polycystic kidney and liver disease
(under hemodialysis for 2 years)
3. Hypertension
(under regular control)
4. HBV carrier
5. R/O diabetes mellitus
6
Nutrition care
7
2012/9月
日
一
二
三
四
五
六
9/16
入院
9/17
HD
9/18
照會
營養師
9/19
HD
9/20
血漿置換
9/21
HD
飲食訪視
9/22
血漿置換
9/23
9/24
HD
+
血漿置
換
9/25
9/26
HD
+
血漿置換
9/27
9/28
HD
+
血漿置換
9/29
出院
飲食訪視
飲食訪視
8
2012/9/18(二) SOAP1
Subjective
1.病人表示胃口及攝取量佳
2. Diet history:
 少吃油炸食物,若吃的話會去皮
 不吃海鮮類
 因有DM家族史,飯量約控制3/4碗
 最近2週攝取很多芥末花生
 水果喜歡芒果,聖女蕃茄
9
Objective
Ht: 170.4cm, BW: 65.0 kg, BMI:22.4
IBW:63.6+6.3Kg
Diet order: 一般飲食(自備)


Estimated energy need:
65.0x30=1950kcal/day
Estimated protein need:
65.0x1.3=85g/day
10
Objective

Lab data
Blood Biochemistry
BLOOD
Alb(g/dL)
9/16
9/18
3.7
Hb(g/dL)
12.0
HbA1C(%)
5.9
AST(U/L)
18
18
ALT(U/L)
42
37
UN(mg/dL)
71.5
CRE(mg/dL)
6.4
Na(mmol/L)
140
K(mmol/L)
4.2
11
Objective

Treatment(9/16~9/22)
Hemodialysis(W1.3.5)
Plasmapheresis(W4.6)
12
Objective

Medicine
Norvasc 5 mg/tab
1 tab
PO
QD
自備 Migbose(Miglitol)
50mg/tab
1 tab
PO
BIDAC
Predonine 5 mg/tab
1 tab
PO
BIDPC
Azathioprine 50 mg/tab
1 tab
PO
QOD
Folic acid 5mg/tab
1 tab
PO
AS ORDER
(after HD)
PLAQUENIL200 mg/tab
1 tab
PO
BID
U-ca 0.5mcg(calcitriol
0.5mcg)
1 tab
PO
AS ORDER
(3 times/wk at HD day,
after HD, HS)
自備 Vitalux(B-complex)
1 tab
PO
QDPC
13
Assessment



體位=合宜
熱量與蛋白質攝取不足
營養觀念不足
14
Plan






衛教對象:病人本人
洗腎飲食衛教
修正飲食:增加主食類的攝取量,4-5份/餐
增加肉類的攝取,8份/天
減少飽和脂肪的攝取
限制高鉀水果的攝取量
15
Plan

1950kcal/day meal plan：
Total
B
L
D
Veg
3
1
1
1
Fruit
2
1
1
Cereal
15
5
5
5
Meat
8
2
3
3
Oil
7
2
3
2
16
2012/9/21(五) SOAP2
Subjective
1. 病人今天洗腎，精神狀況佳，胃口及攝食量佳
2. Diet history
早餐: 菜包1顆+肉包1顆+豆漿350cc
午餐: 炒米粉(含肉燥)1盒+魯蛋1顆
晚餐: 飯1碗+炸雞翅1隻+油豆腐1塊(三角型)
+炒青菜1/2碗+香瓜4小塊
3. 病人擔心自己的血糖
17
Objective
9/19 HD
08:00~12:00
Lab data:
9/20 PE
14:00~17:00
9/18
9/20
09:25
9/21
Alb(g/dL)
3.7
4.4
3.8
Hb(g/dL)
12
13.1
Blood
Biochemistry
BLOOD
Fibrinogen(mg/dL)
409.4
Na(mmol/L)
140
138
K(mmol/L)
4.2
3.9
P(mg/dL)
4.1
Sugar(one touch)
05:07 :101mg/dL
11:57 : 92mg/dL
9/21 HD
08:00~12:00
142.4
18
Objective
BW上升0.7kg
19
Objective




Estimated energy requirement :1950kcal/day
Estimated protein requirement :85g/day
Estimated energy intake: 1800kcal/day(-7%)
Estimated protein intake: 73g/day(-14%)
20
Objective

Treatment
*Hemodialysis(Today)
體重:9/20 (四) 63.5kg
(兩次透析間增加1%)
9/21(五) 64.2kg
Plasmapheresis(W4.6)
21
Assessment
體位=合宜
(兩次透析間體重增加<5%)
熱量與蛋白質攝取不足
蔬菜攝取不足(1份/day)
水果攝取不足(0.5份/day)
營養觀念尚可
22
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
建議增加一份肉類
建議增加蔬菜攝取量：每天至少三份
建議增加水果攝取量：每天兩份
避免油炸類食物
與病人說明這次診斷中並無糖尿病，
入院期間血糖良好，並無異常
(9/18 HbA1C:5.9%)
23
2012/9/26(三) SOAP-3
Subjective
1.本週將 Hemodialysis、Plasmapheresis改至同一天
(9/24、9/26、9/28)，病人表示虛弱、頭昏
3.Diet history:
早餐:菜包1顆+肉包1顆+豆漿350cc
午餐:雞肉飯1盒+魯蛋1顆
晚餐:飯3/4碗+烤雞腿1隻+油豆腐(三角型)2塊
+炒青菜1.5碗+蘋果1份
24
Objective
9/24開始將HD、
PE改至同一天
Lab data:
9/26HD
08:00~12:00
9/20
9/22
09:41
(14:00血漿置換)
9/26
09:02
(洗腎前)
Alb(g/dL)
3.8
4.1
3.1
Hb(g/dL)
13.1
Fibrinogen(mg/dL)
142.4
Na(mmol/L)
138
138
K(mmol/L)
3.9
5.5
P(mg/dL)
4.1
5.7
Blood
Biochemistry
BLOOD
10.8
294.4
183.7
25
Objective
BW上升0.9kg
26
Objective




Estimated energy requirement :1950kcal/day
Estimated protein requirement :85g/day
Estimated energy intake: 1850kcal/day(-5%)
Estimated protein intake: 90g/day(+5%)
27
Objective

Treatment
*Hemodialysis(Today)
體重:9/25 (二) 63.3kg
(兩次透析間增加1%)
9/26(三) 64.2kg
Plasmapheresis(Today)
28
Objective

Medication
Norvasc 5 mg/tab
1 tab
PO
QD
(自備)Migbose 50mg/tab
1 tab
PO
BIDAC
Predonine 5 mg/tab
新增
*9/26
1 tab
PO BIDPC
Top-cal 500mg/tab(CaCO3)
Azathioprine 50 mg/tab
1 tab
PO QOD
1.5 tab PO TIDAC ; 飯中使用
Folic acid 5mg/tab
1 tab
PO
AS ORDER (after HD)
PLAQUENIL200 mg/tab
1 tab
PO
BID
U-ca 0.5mcg(calcitriol 0.5mcg)
1 tab
PO
AS ORDER
(3 times/wk at HD day,
after HD, HS)
自備Vitalux(B-complex)
1 tab
PO
QDPC
*9/22噴 Lomexin Spray 2% 15
mL/bt
1 puff
D
QD(for toenails)
*9/23Duofilm Liquid 15 mL/btl
1 XX
D
QD
*9/26 Top-cal 500mg/tab
1.5 tab
PO
TIDAC(飯中使用)
29
Assessment
體位=合宜
(兩次透析間體重增加<5%)
熱量、蛋白質及蔬菜攝取足夠
水果攝取不足(1份/day)
營養觀念尚可
配合度佳
30
Plan
1. Hb有下降趨勢，建議多攝取紅肉、內臟
類以及富含Vit C之水果
2. 低磷飲食衛教，建議蛋黃 3顆/week，不
足的蛋白質以兩顆蛋白為一份或肉類取代
3. 低鉀飲食衛教，建議夾菜時菜湯瀝乾淨，
避免食用到菜汁或蔬菜湯
4. 磷結合劑正確使用方法
31
2012/9/28(五) SOAP-4
Subjective
1.病人表示昨晚沒睡好，感覺依舊虛弱
2.訪視過程中病人頻頻打哈欠
3.Diet history:
早餐:菜包1顆+三明治1個+豆漿350c.c.
中餐:排骨便當(主食4ex+肉類3ex+青菜1ex+油脂3ex)
晚餐:飯3ex+肉3ex+青菜1ex+水果1ex
4.病人預計9/29(六)出院
32
Objective
9/28 HD
08:00~12:00
Lab data:
Blood Biochemistry
BLOOD
9/26
09:03
(洗腎前)
9/28 PE
14:00~1700
9/28
15:43
(洗腎後)
Alb(g/dL)
3.1
Hb(g/dL)
10.8
12.5
Fibrinogen(mg/dL)
183.7
248.6
Na(mmol/L)
138
136
K(mmol/L)
5.5
3.1
P(mg/dL)
5.7
2.3
33
Objective
BW上升1.7kg
34
Objective




Estimated energy requirement :1950kcal/day
Estimated protein requirement : 92g/day
(1.4g/kgBW)
Estimated energy intake: 1900kcal/day(-2.5%)
Estimated protein intake: 82.9g/day(-9.8%)
35
Objective

Medication
Norvasc 5 mg/tab
1 tab
PO
QD
(自備)Migbose 50mg/tab
1 tab
PO
BIDAC
Folic acid 5mg/tab
1 tab
PO
AS ORDER (after HD)
PLAQUENIL200 mg/tab
1 tab
PO
BID
U-ca 0.5mcg(calcitriol 0.5mcg)
1 tab
PO
AS ORDER
(自備)Vitalux(B-complex)
1 tab
PO
QDPC
*9/22噴 Lomexin Spray 2% 15 mL/bt
1 puff
D
QD(for toenails)
*9/23Duofilm Liquid 15 mL/btl
1 XX
D
QD
*9/26 Top-cal 500mg/tab
1.5 tab
PO
TIDAC(飯中使用)
*9/28Strocain /tab
1 tab
PO
TIDPC15
*9/29Albumin 10 g/50 mL 20%
10g
IF
ONCE
*9/29(管4) Ativan 0.5 mg/tab
1 tab
PO
STAT
36
Assessment
體位=合宜
(兩次透析間體重增加<5%)
熱量攝取足夠
蛋白質攝取不足(-9.8%)
水果攝取不足(1份/day)
營養觀念尚可
配合度佳
37
Plan
1.建議多攝取肉類一份
(若胃口不佳時，可選用普寧腎1罐/day)
2. 洗腎飲食衛教
3.建議出院後每天固定攝取15份主食類
+8-9份蛋豆魚肉類+青菜3份+水果2份+油脂7份
38
Summary

Energy intake
2000
1950
1900
1850
98.9%
96%
1800
1800
1700
1900
92%
1650
84%
1600
實際熱量攝取
1500
9月18日
9月21日
9月26日
9月28日
39
Summary

Protein intake
Alb:3.1 mg/dl
100
90
92
106%
85
82.9
90%
73
86%
70
57.7
68%
55
實際蛋白質量攝取
40
9月18日
9月21日
9月26日
9月28日
40
Discharge
1. Plasmapheresis with was performed on
9/20,9/22,9/24,9/26,9/25.
2. Hemodialysis was also performed.
3. The patient tolerated the whole procedures
without specific complain.
4. Functional score was improved.
5. The patient complained bilateral palm numbness,
upper back numbness and right buttock
numbness, which were under improvement
gradually.
41
CIDP
Chronic inflammatory demyelinated polyneuropathy
慢性脫髓鞘性多發性神經炎
 為Guillain-Barre Snydrome,GBS的一類
 神經系統的自身免疫性疾病
 診斷:
臨床表現:
進展性或復發性運動障礙、感覺功能障礙，症狀2個月以上
電生理檢查: (兩個或多個以上)
運動神經NCV減慢
運動神經部分性傳導阻滯
運動神經遠端潛伏期延長
運動神經F波消失

42
病理機轉:
微生物感染後，可能引發急性脫髓鞘性多發性神經炎，
產生的抗體破壞髓鞘，造成神經傳導變慢或阻斷。
而免疫反應停止後，少數病人抗原再度釋出，變成慢性
脫髓鞘性多發性神經炎。

免疫系統
攻擊神經髓鞘


神經細胞
功能異常/訊息
微弱
肌肉無力和
感覺障礙
症狀:下肢開始由上侵犯，四肢肌肉無力
感覺神經異常，肌腱反射消失
治療:血漿置換術Plasmapheresis
注射免疫球蛋白IVIG
類固醇治療
43
Thank you very much
for listening!
44