Transcript การเตรียมความพร้อมโครงการ National clearing house

การเตรี ยมความพร้ อมโครงการ
National clearing house
กรณีผ้ ปู ่ วยฉุกเฉิน
28 มีนาคม 2555
ภาพรวมในการออกแบบระบบสารสนเทศ
Customer
• ประชาชนทุกสิทธิ
• สถานพยาบาลนอกระบบ
กองทุน
Product
Business process
Participate
Infrastructure
Technology
3
แนวทางการให้บริการเจ็บป่วย
ฉุ กเฉิน
• ผูป้ ่ วยเจ็บป่ วยฉุกเฉิ นเข้ารับบริ การใน รพ. ทั้งผ่านระบบ 1669 และ นาส่ งเอง
• รพ.ให้บริ การทันทีโดยไม่ตอ้ งสอบถามสิ ทธิและผูป้ ่ วยไม่ตอ้ งจ่ายเงิน
• รพ. ลงทะเบียนแจ้งการให้บริ การเจ็บป่ วยฉุ กเฉิ น ผ่านระบบ Clearing house
และหลังจากการให้บริ การแล้ว บันทึกข้อมูลการให้บริ การผ่านระบบ Clearing
house เพื่อเบิกจ่าย
• หน่วย Clearing house ประมวลผลข้อมูล จัดทารายงานและจ่ายเงินชดเชย ให้
รพ. จากนั้นส่ งใบแจ้งหนี้ไปยังกองทุนที่เกี่ยวข้อง เพื่อเรี ยกเก็บเงินตามที่มีการจ่าย
จริ งให้กบั รพ. ต่อไป
• กองทุนจ่ายเงินคืนให้ Clearing house
เป้าหมาย
ประชาชน
• ประชาชนทุกสิ ทธิที่มาด้วยภาวะฉุกเฉินวิกฤตและเร่ งด่วน
• การเจ็บป่ วยฉุกเฉินวิกฤตและเร่ งด่วน ใช้ตามนิยามตามประกาศของพรบ.
การแพทย์ฉุกเฉิน ปี 2551 สามารถไปรับบริ การที่ใดก็ได้ตามความจาเป็ น
โดยไม่ตอ้ งถูกถามสิ ทธิ และไม่ตอ้ งสารองจ่ายค่าใช้จ่ายล่วงหน้า
• ได้รับการส่ งต่อไปรับบริ การศักยภาพสูงขึ้นในกรณี จาเป็ น
นิยาม รพ.เอกชน นอกเครือข่ ายของ 3 กองทุน
ี ลาง ได ้แก่ รพ.เอกชนทุก
• ในกรณีผู ้ป่ วยฉุกเฉินของกรมบัญชก
แห่ง
• ในกรณีผู ้ป่ วยฉุกเฉินเป็ นผู ้ประกันตน ได ้แก่ รพ.เอกชนทีไ่ ม่ใช ่
ั ญา รวมถึงหน่วยบริการในเครือข่าย (หมายรวมทัง้
รพ.คูส
่ ญ
คลินก
ิ และ supra contractor)
• ในกรณีผู ้ป่ วยฉุกเฉินในระบบหลักประกันสุขภาพถ ้วนหน ้า ได ้แก่
่ น่วยบริการในระบบ UC
รพ.เอกชนทีไ่ ม่ใชห
หมายเหตุ
• สามารถบันทึกและสง่ เบิกชดเชยผ่านโปรแกรม “EMCO”
• สปสช.จะสารองจ่ายและเรียกเก็บจากแต่ละกองทุนต่อไป
แนวทางการขอเบิกชดเชยค่ าบริการทางการแพทย์
• เบิกผ่านระบบงานปกติ ของแต่ละกองทุน
ตัวอย่างเช่น
รพ.ในระบบกองทุน
• ระบบ UC :ใช้โปรแกรม E-claim
• ระบบ ประกันสังคม/สวัสดิการข้าราชการ :
โปรแกรมที่กองทุนกาหนด
• จ่ายตามอัตราที่ตกลงกับแต่ละกองทุน
• เบิกผ่านโปรแกรม EMCO
• จ่ายตามอัตราที่ประกาศในระบบประเทศ
รพ.นอกระบบกองทุน
• OP : fee schedule +cap cost สาหรับส่วนที่
เหลือไม่เกิน 1000 บาท
• IP : adj.RW ละ 10,500 บาท
• ยาจ .(2), ยา Antidote
ตัวอย่างข้อมูลรพ.เอกชนในระบบ UC
 โรงพยาบาลเอกชนที่เป็น หน่วยบริการประจา มีทั้งหมด
จานวน 44 แห่ง
 โรงพยาบาลเอกชนที่เป็น หน่วยบริการรับส่งต่อ มีทั้งหมด
จานวน 24 แห่ง
โดยสรุป
โรงพยาบาลเอกชนที่ไม่เป็นหน่วยบริการในระบบ UC
จานวนทั้งสิ้น 284 แห่ง
ิ ธิของสปสช.
การปร ับปรุงฐานกลางสท
ประกันสังคม
Centralized
database
กระทรวงมหาดไทย
สวัสดิการข้ าราชการ
กรมตรวงคนเข้ าเมือง
ข้อมูลสิ ทธิของแต่ละหน่วย
สปสช.
ข้อมูลลงทะเบียนแบบ batch
ผ่านสานักงานสาธารณสุ ขจังหวัด
Internet
ลงทะเบียนรายบุคคลแบบออนไลน์
รัฐวิสาหกิจ,องค์กรบริหารส่ วนท้ องถิน่ ,ครู เอกชน
แผนผ ังระบบ
Clearing House
9
่ เอง
น่าสง
1669
ฉุกเฉิน-วิกฤต-เร่งด่วน
โรงพยาบาล
นอกระบบกองทุน
กองทุน
จ่ายเงินคืน
่ ใบแจ้งหนี้
สง
ให้กองทุน
ทีเ่ กีย
่ วข้อง
จ่ายเงินชดเชย
ค่าบริการ
Clearing House
ประมวลผล
จ่ายเงินชดเชย
?
ิ ธิ อปท./ครูเอกชน/ร ัฐวิสาหกิจ
สท
บ ันทึกข้อมูล
การให้บริการ
้ งต้น
ลงทะเบียนเบือ
ภาพรวมในการออกแบบระบบสารสนเทศ
ระบบบริหารจัดการ
กรณีฉุกเฉิน กรณี
วิกฤต และฉุกเฉิน
เร่งด่วน
Customer
Product
ระบบการส่งเบิก
ชดเชยค่ารักษา
กรณีฉุกเฉินวิกฤต
และเร่งด่วนทั้ง
OP,IP
Business process
Participate
Infrastructure
Technology
Strategic information system plan
1.
พัฒนาโปรแกรมรองรับการบันทึกข ้อมูลการขอชดเชยกรณีฉุกเฉินโดยหน่วย
ิ ธิกอ
บริการไม่ต ้องตรวจสอบสท
่ น
2.
้
ใชระบบการท
างานแบบไร ้รอยต่อ (seamless operation) และการทางาน
แบบอัตโนมัต ิ (Automation) ทดแทนงานประจาทั่วไปทีเ่ ป็ น Manual
3.
กาหนด service level agreement ของรอบการทางานตัง้ แต่รับข ้อมูล
ประมวลผล และจ่ายเงิน ในแต่ละรอบ
4.
ื่ สาร 2 ทางกับสถานพยาบาลผ่านระบบ SMS และผ่าน
พัฒนาระบบการสอ
website
5.
้
ข ้อมูลทีไ่ ด ้สามารถนาไปใชประโยชน์
ได ้ทัง้ 3 กองทุนและสถานพยาบาล
6.
เพิม
่ value โดยการบูรณาการกับระบบบริการด ้านยาจ.2 และยา Antidote
การขอรหัสผู้ใช้และรหัสผ่าน + แจ้งเลขที่บัญชี
Fax - เอกสารการขอรหัสผูใ้ ช้และรหัสผ่านพร้อมหลักฐาน
- เอกสารหมายเลขบัญชีธนาคารที่จะโอนเงินให้
มาที่ศนู ย์ทะเบียน หมายเลข 02-1439745
ศูนย์ทะเบียนจะสร้างรหัสผูใ้ ช้และรหัสผ่าน
ส่ งทาง e-mail ให้ผรู้ ับผิดชอบ
ระบบสนับสนุน
• มีระบบ clearing กลางเพื่ออานวยความสะดวกแก่สถานพยาบาล
• มีระบบประมวลผลเพื่อสารองการจ่ายและเรี ยกเก็บกองทุนอื่นภายหลัง
• มีระบบ post audit
• มีระบบบริ การ IT Helpdesk กรณี มีปัญหาการบันทึกข้อมูล
• มีระบบ Call center สาหรับจัดการ complaint ที่เกิดขึ้น
• มีระบบประสานงานระหว่าง ๓ กองทุนและประสานกับกองทุนผูป้ ระสบภัย
จากรถต่อไปในอนาคต
แผนผ ังระบบ
Clearing House
14
่ เอง
น่าสง
1669
ฉุกเฉิน-วิกฤต-เร่งด่วน
โรงพยาบาล
นอกระบบกองทุน
่ ใบแจ้งหนี้
สง
ให้กองทุน
ทีเ่ กีย
่ วข้อง
กองทุน
จ่ายเงินคืน
จ่ายเงินชดเชย
ค่าบริการ
Clearing House
ประมวลผล
จ่ายเงินชดเชย
?
ิ ธิ อปท./ครูเอกชน/ร ัฐวิสาหกิจ
สท
บ ันทึกข้อมูล
การให้บริการ
้ งต้น
ลงทะเบียนเบือ
Claim System
NHSO
Hospital
Processing system
Internet
Medical Record Database
- Scheme Verification
-Fee schedule for OP ,DRG Grouping for IP
Data Validation
- Deny, Warning, Report
Reimbursement Database
- Verification according to Payment Rules
- How much to reimburse ?
- Reports on website
Key “EMCO”
http://emco.nhso.go.th
Bank
หลักการชดเชย
• ในกรณีผ้ ปู ่ วยฉุกเฉินเข้ ารับบริการกับ รพ.ในเครื อข่ายของ ๓ กองทุน ให้ เป็ นไป
ตามระบบปกติของทัง้ ๓ กองทุน
• ในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยฉุกเฉินเข้ ารับบริการกับ รพ.นอกเครื อข่ายของ 3 กองทุน
การบริการที่ห้องฉุกเฉิน ที่ไม่ได้ รับไว้ รักษาใน รพ. ใช้ อตั ราของกรมบัญชีกลาง
(รายการที่นอกเหนือจาก list จะมีการจ่ายตามจริงแต่ไม่เกิน 1000 บาท)
▫ การบริการผู้ป่วยใน ให้ ใช้ อตั รา 10500 บาทต่อ 1 adj.RW plus ค่า
อุปกรณ์ ค่ายา จ.2
• สร้ างระบบประสานงานการชดเชยกับกองทุนผู้ประสบภัยจากรถในระยะถัดไป
- หน่วยบริการสามารถเบิกชดเชยผ่าน
http://emco.nhso.go.th(emergency claim online)
- หน่วยบริการจะได้ รับ user name/password ไปแห่งละ 1 ชุด
- หน่วยบริการต้ องแจ้ งชื่อผู้ประสานงานและ account book bank
http://emco.nhso.go.th
18
ตัวอย่ างรายงานงวดการชดเชยจาแนกรายบุคคล
รายงานงวดการชดเชยจาแนกรายบุคคล
มาตรา7 Online V3
ขนตอนการท
ั้
างานของ สปสช.
หน่ วยบริการ
EMCO
สปสช.
สานักบริหารกองทุน
สานักชดเชย
ธนาคาร
โอน
ระบบ
SMART
E-Budget
o ตรวจสอบข้ อมูล และบันทึกงบประมาณในระบบ EBudget
o บันทึกข้ อมูลเบิกจ่ าย และเรียกคืนเงินในระบบ SAP
o จัดทาหนังสือขออนุมตั โิ อนเงิน และส่ งข้ อมูลโอนเงินให้ ธนาคาร
o นาข้ อมูลโอนเงินขึน้ WEB
EMCO
o โอนเงินเข้ าบัญชี
หน่ วยบริการ
EMCO
EMCO
o คีย์ข้อมูลผ่าน
โปรแกรม EMCO
o ตัดข้ อมูล
o ประมวลผล และ
ตรวจสอบ
o จัดทาหนังสือขอ
อนุมตั ิ
o ส่ งเอกสารเบิกจ่ าย
ให้ สบก.
o ส่ งข้ อมูลทั้งหมด
ให้ สบจ.
สานักจัดสรรกองทุน
o ตรวจสอบเอกสาร
o จัดทาหนังสือขออนุมตั ิ
เรียกคืน และหนังสือแจ้ งเรียก
คืนเงินส่ งให้ สบก. และ
หน่ วยงานทีเ่ กีย่ วข้ อง
SMS
หน่ วยงานที่
เกีย่ วข้ อง
o รับข้ อมูลเรียกเก็บเงินคืน
o ตรวจสอบ
o คืนเงินให้ สปสช.
15 วัน
o ได้ รับเงินโอนเข้ าบัญชี
o รับรายละเอียดการโอนเงินผ่าน
WEB
o รับข้ อมูลแจ้ งโอนเงินผ่านระบบ SMS
(กรณีแจ้ งขอรับ)
o ตรวจสอบข้ อมูล และออกใบเสร็จรับเงิน
ส่ งให้ สปสช.
รอบของการโอนเงิน
หน่วย
บริการ
คียข
่
์ ้อมูลผาน
“โปรแกรม
EMCO” ทุก
วัน
สปสช
ตัดขอมู
้ ล เดื.อนละ
2
ครัง้ คือ
รอบที่ 1 ตัดขอมู
้ ล วันที่
1-15 ของทุกเดือน และ
จะโอนเงินภายในวันที่
30 ของเดือนนั้น
รอบที่ 2 ตัดขอมู
้ ล วันที่
16-30 ของทุกเดือนและ
คาธรรมเนี
ยมในการโอนเงิน
่
-ไมมี
่ -
- กรุงเทพและ
ปริมณฑล 8
บาท/รายการ
- ตางจั
งหวัด
่
16 บาท/
รายการ
12-200
บาท/รายการ
รายละเอียดคาธรรมเนี
ยมระบบ
่
SMART
คาบริ
การโอนเงินประเภท Credit Transfer
่
ช่วงมูลคาการโอนเงิ
น
่
(บาท) / ตอรายการ
่
โอนวันตอ
แจ้งโอน
่
วัน
ลวงหน
่
้า
>0.00 – < = 100,000.00
20.00
12.00
>100,000.00 – < =
500,000.00
>500,000.00 – < =
2,000,000.00
75.00
40.00
200.00
100.00
*รายการทีม
่ วี งเงินสูงกวา่ 2 ลานบาท
โอนระบบ BAHTNET
้
แผนผ ังระบบการตรวจสอบและการอุทธรณ์
ภายใต้หน่วย Clearing House
ตรวจสอบหล ังจ่ายชดเชย (Post-Audit)
โรงพยาบาล
นอกระบบกองทุน
Clearing House
ประมวลผล
จ่ายเงินชดเชย
อุทธรณ์
ภาพรวมในการออกแบบโครงการ
Customer
Product
ผู้ปฏิบตั ิงานทังใน
้
-3 กองทุน
- รพ.เอกชนนอกระบบกองทุน
Participate
Business process
Infrastructure
ระบบเครื อข่าย
• Hardware
•Software
•information
Technology
Critical success factor
• การจัดเตรี ยมระบบคอมพิวเตอร์ที่สามารถต่อเชื่อมระบบ
อินเตอร์เน็ต สาหรับรองรับการบันทึกเบิกชดเชย
• การทาความเข้าใจกับเรื่ อง DRG เพื่อให้สามารถลงรหัสโรค
ได้อย่างถูกต้อง
• กรณี ที่มีรพ.เครื อข่ายในภูมิภาค ต้องทาความเข้าใจกับเครื อข่าย
• การจ่ายเงินที่ตรงเวลาและมีการสื่ อสาร 2 ทาง
การเตรียมการของสานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
1. Hardware : จัดเตรี ยมเครื่ องแม่ข่าย และระบบสารอง
2. Software : ปรับปรุง“โปรแกรม EMCO”
3. Data : กาหนดชุดมาตรฐานข้ อมูลเพื่อการเบิกชดเชย
4. People : เตรี ยมบุคลากรภายในสปสช.,จัดอบรมเจ้ าหน้ าที่
รพ.ในโครงการ
5. Procedure : กาหนดรูปแบบและขันตอนการท
้
างาน
ระบบ IT Helpdesk
กรณี ที่ระบบมีปัญหาให้ประสานกับ IT ของสาขาเขตตามข้อมูลและรายชื่อในเว็บไตต์
http://emco.nhso.go.th(emergency claim online)
ระบบสนับสนุน มี 2 ลักษณะ คือ
1. ระบบ On Call support : ตอบข้อหารื อทางโทรศัพท์
2. ระบบ On Site support ส่ งทีมม้าเร็ วจากสาขาเขต (ภูมิภาค) หรื อ สปสช.
ส่ วนกลางในการแก้ไขปั ญหาที่สถานพยาบาล
NHSO Call center
24 hours service
ระบบสนับสนุนเรื่องยา
• ยาบัญชี จ.(2)
• ยา Antidote
รายการยาบัญช ี จ(2)
ที่
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ชื่อยา
Botulinum toxin Type A Inj (ขนาด 100 iu , 500 iu)
Docetaxel 80 mg inj (ขนาด 20ml และ 80ml)
IVIG 5% Inj (ขนาด 50ml และ 100ml)
Letrozole 2.5mg
Leuprorelin 3.75 mg inj.
Liposomal amphotericin B inj.
Verteporfin 15 mg inj.
Erythropoietin inj
Imatinib mesilate tab
การจัดการ
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯยา จ(2)
โครงการฯโรคไต
โครงการ GIPAP
ยากาพร้า
“ยาที่มีความจาเป็ นต้องใช้เพื่อวินิจฉัย บรรเทา
บาบัด ป้ องกัน หรือรักษาโรคที่พบได้น้อย หรือโรค
ที่เป็ นอันตรายร้ายแรง หรือโรคที่ก่อให้เกิดความ
ทุพพลภาพอย่างต่อเนื่ อง หรือยาที่มีอตั ราพบได้ตา่
โดยไม่มียาอื่นมาใช้ทดแทนได้ และมีปัญหาการ
ขาดแคลน”
38
มติของคณะอนุกรรมการคัดเลือกยาฯ
1.
เลือกดาเนินการแก้ไขปญั หายากาพร้าในกลุ่มยา Antidote เป็ นอันดับแรก
2.
ตัง้ คณะทางานเพือ่ หาแนวทางแก้ไขปัญหาการเข้าถึงยากาพร้าทัง้
ระบบอย่างมีประสิทธิภาพ
มอบองค์การเภสัชกรรม กองควบคุมยา และศูนย์พิษวิทยาจัดทาข้อมูล
- รายการยา
- จานวนผูป้ ว่ ยทีม่ คี วามจาเป็ นต้องใช้ยา
- ราคายา
- ประมาณการงบประมาณในการจัดหา
3.
40
ที่
รายการยาต้านพิษ
ข้อบ่งใช ้
รายการยาต้ านพิษ
1.
Dimercaprol
้ ก้พษ
ใชแ
ิ จาก arsenic, gold, mercury, lead
2.
Methylene blue
Drug-induced methemoglobinaemia /
Investigation*
3.
Sodium nitrite
Cyanide poisoning
4.
Sodium thiosulfate
Cyanide poisoning, prophylaxis sodium
nitropruside cyanide poisoning
5.
Succimer
Lead poisoning in children
6.
Glucagon
Beta-blocker / Calcium channel blocker poisoning
7.
Botulinum antitoxin
Botulinum toxin
8.
Diphtheria antitoxin
Diphtheria toxin
9.
Calcium disodium
edetate
Lead poisoning (highly effective in producing a
rapid reduction of very high blood lead levels)
10 Digoxin-specific
antibody fragment
Digoxin toxicity ,Cardiac glycoside-containing
่ ราเพย digoxin
plants เชน
การจัดหายาต้ านพิษ
องค์ การเภสั ชกรรมเป็ นผู้จัดหา
สภากาชาดเป็ นผู้ผลิต
การสารองยาตามกรอบแนวคิดความเสี่ยง
Antidote 6 รายการ
รพศ,รพม.
รพท. รพศ, รพม
ศูนย์พิษวิทยารามาธิบดี
ศูนย์พิษวิทยารามาธิบดี
องค์การเภสัชกรรม
ศูนย์พิษวิทยาศิริราช
ศูนย์พิษวิทยาศิริราช
และ GPO
และ อภ.
ภายใน 48 ชม.
ภายใน 24 ชม.
ภายใน 24 ชม.
ภายใน 24 ชม.
Succimer
Glucagon
Dimercaprol
Sodium nitrite,
Sodium thiosulfate,
Methylene blue
รพ ราชวิถี
ศูนย์พิษวิทยา
รามาธิบดี
นวัตกรรมการบริหารจัดการ
แผนภาพ แสดงการกระจายตัวของ Antidotes ในประเทศไทย
Cyanide antidotes
Dimercaprol
Glucagon
กรอบแนวคิดใหม่ ในการบริหารจัดการ
1. ครอบคลุมทุกสิทธิการรักษา
(จัดการโดยใช้ระบบการตัดจ่ายทางบัญชี)
2. Web-based Administration
ค้นหายา – เชื่อมต่อ GIS กับ Stock Online
เบิกจ่ายยา – real time เชื่อมโยงกับระบบ
VMI องค์การเภสัชกรรม
3. เบิกยาโดยไม่มีข้อจากัดเขตพืน้ ที่
หน้ าจอค้นหายา Antidote
45
แนวทางการเบิกยา
กรณี ยา จ (2)
oสถานพยาบาลสามารถ download เอกสารการเบิกและ attach file
ผ่าน “โปรแกรม EMCO”
o กองทุนยา สปสช.จะตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลการเบิกและส่ งให้
องค์การเภสัชฯเพื่อส่ งยาให้หน่วยบริ การต่อไป
กรณี ยา Antidote
oสถานพยาบาลสามรถตรวจสอบข้อมูลยาผ่านเว็บไตต์ของสปสช.
oประสานกับเภสัชกรประจาสาขาเขต เพื่อขอเบิกยา โดยข้อมูลการติดต่อจะนา
ขึ้นบนเว็บไตต์ EMCO