Transcript แนวทางปฏิบัติในการขอรับค่าใช้จ่าย ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย

้ า่ ย
แนวทางปฏิบ ัติในการขอร ับค่าใชจ
ของสถานบริการเอกชนนอกเครือข่าย
กรณีอบ
ุ ัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน 3 กองทุน
ว ันที่ 26 มีนาคม 2555 – โรงแรมรามาการ์เด้นท์ ถ.วิภาวดี เขตหล ักส ี่ กทม.
ิ ธิ
ผูม
้ ส
ี ท
ิ ธิ”
“ผูม
้ ส
ี ท
ิ ธิ
หมายถึง ประชาชนคนไทยทุกสท
ิ ธิขา้ ราชการ สท
ิ ธิหล ักประก ันสุขภาพถ้วน
ประกอบด้วยสท
ั
ิ ธิประก ันสงคม
้ ังรวมถึงข้าราชการ
หน้า สท
นอกจากนีย
่ นท้องถิน
สว
่ และ(ทีม
่ ก
ี ารลงนามความร่วมมือ)ทงนี
ั้ ใ้ นกรณี
ั
ิ ธิประก ันสงคมจะรวมถึ
ิ ธิ
สท
งคนต่างชาติ/ต่างด้าว ทีม
่ ส
ี ท
ั
ประก ันสงคมด้
วย
ั
่ งเริม
่ นคือ สท
ิ ธิประก ันสงคม
ในชว
่ ต้นมีการลงนาม 3 สว
ิ ธิขา้ ราชการ และสท
ิ ธิ UC โดยจะมีการลงนามความ
สท
ร่วมมือในว ันที่ 28 มีนาคม 2555
สถานบริการ
“สถานบริการ” หมายถึง สถานพยาบาลเอกชน ของ
ั
ี ลาง หรือสถานพยาบาลทีไ่ ม่ใช่ คูส
กรมบ ัญชก
่ ญญาของ
ั
่ น่วย
สาน ักงานประก ันสงคมหรื
อสถานพยาบาลทีไ่ ม่ใชห
บริการในระบบหล ักประก ันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ
ิ ธิเบิกตามข้อตกลงขององค์การ
สถานพยาบาลทีไ่ ม่มส
ี ท
ั
่ นท้องถิน
เภสชกรรม
องค์กรปกครองสว
่ ร ัฐวิสาหกิจ และ
องค์กรอิสระอืน
่ ๆ
ทัง้ นีส
้ ถานบริการเอกชนดังกล่าว จะกาหนดเฉพาะโรงพยาบาลเอกชนทีม
่ ี
การให ้บริการทัง้ ผู ้ป่ วยนอกและผู ้ป่ วยใน ไม่นับรวมโพลีคลินก
ิ หรือคลินก
ิ
เอกชน
สถานบริการ
เอกชน
CSMBS
UC
SSS
ว ันให้บริการ
เริม
่ ตงแต่
ั้
1 เมษายน 2555 เป็นต้นไป
ขอบเขตการให้บริการสาธารณสุข
- เป็นการเข้าร ับบริการในกรณีอบ
ุ ัติเหตุหรือการเจ็บป่วย
ฉุกเฉินเท่านน
ั้
ิ ธิประโยชน์ของ
- เป็นการบริการตามขอบเขตและชุดสท
ระบบประก ันสุขภาพ
้ ากรายการใดทีจ
ทงนี
ั้ ห
่ ัดให้เพือ
่ ร ักษาภาวะฉุกเฉินและเป็น
ิ ธิ เชน
่ ใช ้
การร ักษาชวี ต
ิ หรือป้องก ันความพิการของผูม
้ ส
ี ท
ี าหล ัก อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรืออืน
การยานอกบ ัญชย
่ ๆ
้ า
สถานบริการสามารถให้บริการและเรียกเก็บค่าใชจ
่ ยตามที่
3 กองทุนกาหนดร่วมก ัน
ี หายเบือ
้ งต้นจาก
- กรณีผป
ู ้ ระสบภ ัยจากรถ ให้เบิกค่าเสย
กองทุนผูป
้ ระสบภ ัยจากรถ 15,000 บาทก่อนแล้วจึงเรียกเก็ บ
จาก 3 กองทุน
นิยาม “เจ็บป่วยฉุกเฉิน”
“การเจ็บป่วยฉุกเฉิน”
หมายถึง
การได้ร ับอุบ ัติเหตุหรือมีอาการเจ็ บป่วย
กะท ันห ันซงึ่ เป็นภย ันตรายต่อการดารงชวี ต
ิ หรือการ
ทางานของอว ัยวะสาค ัญ
จาเป็นต้องได้ร ับการ
ประเมิน การจ ัดการ และบาบ ัดร ักษา อย่างท ันท่วงที
ี ชวี ต
้ ของการ
เพือ
่ ป้องก ันการเสย
ิ หรือการรุนแรงขึน
บาดเจ็บหรืออาการเจ็บป่วยนน
ั้
ทีม
่ า: พรบ. การแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ 2551
การจาแนก “เจ็บป่วยฉุกเฉิน”
้ ารจาแนกตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ฉุกเฉิน
ใชก
เรือ
่ งหล ักเกณฑ์การประเมินเพือ
่ ค ัดแยกระด ับความฉุกเฉิน
และมาตรฐานการปฏิบ ัติ พ.ศ.2554
โดยมีการจาแนกเป็น 3 ระด ับ คือ
ี ดง)
1. ฉุกเฉินวิกฤต (สแ
2. ฉุกเฉินเร่งด่วน (สเี หลือง)
3. ฉุกเฉินไม่รน
ุ แรง (สเี ขียว)
•
ี ดงและส ี
การจ่ายจะครอบคลุมกรณีผู ้ป่ วยฉุกเฉินวิกฤต และผู ้ป่ วยฉุกเฉินเร่งด่วน (สแ
เหลือง )
•
่ ยกตามสาเหตุ โดยใชค้ าว่า ผู ้ป่ วยฉุกเฉินวิกฤต และ
ทัง้ นีเ้ ป็ นการแยกตามอาการ ไม่ใชแ
ผู ้ป่ วยฉุกเฉินเร่งด่วน (กรณีอบ
ุ ต
ั เิ หตุทไี่ ม่ได ้มีอาการทัง้ 2 ประเภทนี้ จะไม่เข ้าเกณฑ์นี้)
ผูป
้ ่ วยฉุกเฉินวิกฤต
บุคคลซงึ่ ได้ร ับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะท ันห ันซงึ่ มีภาวะ
คุกคามต่อชวี ต
ิ ซงึ่ หากไม่ได้ร ับปฏิบ ัติการแพทย์ท ันทีเพือ
่
แก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบ
ี ชวี ต
ประสาทแล้ว ผูป
้ ่ วยจะมีโอกาสเสย
ิ ได้สง
ู หรือทาให้
้
การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผูป
้ ่ วยฉุกเฉินนนรุ
ั้ นแรงขึน
้ นขึน
้ ได้อย่างฉ ับไว
หรือเกิดภาวะแทรกซอ
ผูป
้ ่ วยฉุกเฉินวิกฤต
่
ต ัวอย่าง เชน
• ภาวะ “ห ัวใจหยุดเต้น” (Cardiac arrest)
• ภาวะหยุดหายใจ
ี เลือดรุนแรง
• ภาวะ “ช็อก”จากการเสย
ั
ั
• ชกตลอดเวลาหรื
อชกจนต
ัวเขียว
ึ หมดสติ ไม่รส
ึ ต ัว
• อาการซม
ู้ ก
• อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงจากหลอดเลือดห ัวใจตีบต ันทีม
่ ี
ความจาเป็นต้องได้ร ับยาละลายลิม
่ เลือด
• อาการทางสมองจากหลอดเลือดสมองตีบต ันท ันทีมค
ี วาม
จาเป็นต้องได้ร ับยาละลายลิม
่ เลือด
• เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา
ผูป
้ ่ วยฉุกเฉินเร่งด่วน
• บุคคลทีไ่ ด้ร ับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซงึ่ มีภาวะ
เฉียบพล ันมาก หรือเจ็บปวดรุนแรงอ ันอาจจาเป็นต้องได้ร ับ
ปฏิบ ัติการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนนจะท
ั้
าให้การบาดเจ็บ
้ หรือเกิด
หรืออาการป่วยของผูป
้ ่ วยฉุกเฉินนนรุ
ั้ นแรงขึน
้ นขึน
่ ผลให้เสย
ี ชวี ต
้ ซงึ่ สง
ภาวะแทรกซอ
ิ หรือพิการในระยะ
ต่อมาได้
ผูป
้ ่ วยฉุกเฉินเร่งด่วน
่
ต ัวอย่าง เชน
• หายใจลาบากหรือหายใจเหนือ
่ ยหอบ
ี จรชา้ กว่า 40 หรือเร็ วกว่า 150 ครง/นาที
• ชพ
ั้
โดยเฉพาะถ้าร่วมก ับล ักษณะ
ทางคลินก
ิ ข้ออืน
่
ั อ ัมพาต หรือตาบอด หูหนวกท ันที
ึ ต ัว ชก
• ไม่รส
ู้ ก
ี มากหรือเขียว
• ตกเลือด ซด
• เจ็ บปวดมากหรือทุรนทุราย
ี และเหงือ
• มือเท้าเย็นซด
่ แตก ร่วมก ับล ักษณะทางคลินก
ิ ข้ออืน
่
• ความด ันโลหิตต ัวบนตา่ กว่า 90 มม.ปรอทหรือต ัวล่างสูงกว่า 130 มม.ปรอท
โดยเฉพาะร่วมก ับล ักษณะทางคลินก
ิ ข้ออืน
่
• อุณหภูมริ า
่ งกายตา่ กว่า 35° c หรือสูงกว่า 40° c โดยเฉพาะร่วมก ับล ักษณะ
ทางคลินก
ิ ข้ออืน
่
• ถูกพิษหรือ Drug overuse
่ major
• ได้ร ับอุบ ัติเหตุ โดยเฉพาะบาดแผลทีใ่ หญ่มากและมีหลายแห่ง เชน
multiple fractures , Burns, Back injury with or without spinal cord
damage
• ภาวะจิตเวชฉุกเฉิน เป็นต้น
นิยามผูป
้ ่ วยฉุกเฉิน
ั ันธ์ก ับประชาชน)
ื่ สารประชาสมพ
(สาหร ับสอ
“การเจ็บป่วยฉุกเฉิน” หมายถึง ผูป
้ ่ วยทีเ่ ป็นโรค ได้ร ับบาดเจ็ บ หรือมีอาการ
•
•
•
•
•
•
•
บ่งชวี้ า
่ จะเป็นอาการทีค
่ ก
ุ คามต่อการทางานของอว ัยวะสาค ัญ ได้แก่ ห ัวใจ
ิ เพราะอาจทาให้เสย
ี ชวี ต
สมอง ทางเดินหายใจ ต้องดูแลติดตามอย่างใกล้ชด
ิ
่
ได้ท ันที ยกต ัวอย่าง เชน
ห ัวใจหยุดเต้น
หอบหืดขนรุ
ั้ นแรง มีการเขียวคลา้ ของปากและเล็บมือ
ึ ต ัว
หมดสติ ไม่รส
ู้ ก
สงิ่ แปลกปลอมอุดกนหลอดลมท
ั้
งหมด
ั้
อุบ ัติเหตุรน
ุ แรงบริเวณใบหน้าและลาคอ
มีเลือดออกมาก
ี เลือด หรือขาดนา้ อย่างรุนแรง แขน ขา อ่อนแรงพูดไม่
ภาวะช็อกจากการเสย
ั ชกตลอดเวลาหรื
ั
ั
ี ส ถูก
ชด
อชกจนต
ัวเขียว มีไข้สง
ู กว่า 40 องศาเซลเซย
ั มพ
สารพิษ สตว์
ี ษ
ิ ก ัด หรือได้ร ับยามากเกินขนาด ถูกสุน ัขก ัดบริเวณใบหน้า
และลาคอ เป็นต้น
่ ยเหลือต่อไป
อาการฉุกเฉินนอกเหนือจากนี้ หากไม่แน่ใจโปรดโทรสายด่วน 1669 เพือ
่ ขอคาปรึกษาและบริการชว
ั้ 5 กท.สธ.
ทีม
่ า : ข้อสรุปจากการประชุมก ับ รมว.สธ. ว ันที่ 21 มี.ค. 2555 ห้องร ับรองชน
อ ัตราและเงือ
่ นไขการจ่ายเงินชดเชย
“กรณีผป
ู ้ ่ วยนอก” :
จ่ายตามรายการและอ ัตรา Emergency intervention list
(มีการพิจารณารายการการให้บริการและการจ ัดทารายการ Emergency
intervention list โดยคณะทางานฯ ประกอบด้วยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
ั
ี ลาง ต ัวแทนสาน ักงานประก ันสงคม
ต ัวแทนกรมบ ัญชก
และ สปสช. )
“กรณีผป
ู ้ ่ วยใน”
:
จ่ายตามกลุม
่ วินจ
ิ ฉ ัยโรคร่วม (DRG V.5.0) โดยมีอ ัตราจ่าย 10,500
บาท ต่อ 1 AdjRW
ี หายเบือ
้ งต้น 15,000 บาท
กรณีทเี่ ป็นผูป
้ ระสบภ ัยจากรถให้เบิกเงินค่าเสย
้ า
จากกองทุนผูป
้ ระสบภ ัยจากรถก่อนจึงจะเบิกค่าใชจ
่ ยตามแนวทางนีไ้ ด้
อ ัตราและเงือ
่ นไขการจ่ายเงินชดเชย
กรณีผป
ู ้ ่ วยใน การจ่ายชดเชยเพิม
่ เติมในกรณีด ังต่อไปนี้
้ าจ. (2) สถานบริการ สามารถเบิกค่าใชจ
้ า่ ย 2
1.กรณีทม
ี่ ก
ี ารใชย
แนวทางคือ
- เบิกยาคืนจากกองทุนยา สปสช.
ื้ จ ัดหาตามระบบ VMI
- เบิกเงินชดเชยตามอ ัตราราคาทีม
่ ก
ี ารจ ัดซอ
2. กรณีรายการอุปกรณ์และอว ัยวะเทียม (Instrument) จ่ายเพิม
่ เติมใน
อ ัตราทีก
่ าหนดประกาศทีต
่ กลงร่วมก ัน 3 กองทุน (รายการ Emergency
้ ป
intervention list)ทงนี
ั้ ้ ในกรณีทส
ี่ ถานบริการใชอ
ุ กรณ์ทเี่ กินราคา
กลางทีก
่ าหนดไม่สามารถเรียกเก็บจากประชาชน หรือกองทุนได้
่ -ต่อ ในกรณีทจ
3. ค่าพาหนะในการร ับสง
ี่ าเป็นต้องเคลือ
่ นย้ายผูป
้ ่ วยไป
ั
ย ังโรงพยาบาลทีม
่ ศ
ี กยภาพสู
งกว่า หรือกล ับไปย ังโรงพยาบาลในระบบ จะ
จ่ายในอ ัตราตงต้
ั้ น 500 บาท+ระยะทางไปกล ับกิโลเมตรละ 4 บาท
รายการที
่ สม่ามารถจ่
สามารถจ่
ายได้
รายการทีไ่ ม่ไ
ายชดเชยได้
• ค่า DF
• ค่าบริการ (Surcharge)
• ค่าห ้องพิเศษทีผ
่ ู ้ป่ วยร ้องขอ
• รายการอืน
่ ๆ ทีไ่ ม่เกีย
่ วข ้องกับการรักษาพยาบาล เช่ น
ค่ าเขียนใบประกันชีวติ , ค่ าบัตรสมาชิก รพ. , ค่ าอุปกรณ์ บันเทิงต่ าง ๆ
แผนผ ังระบบ
Clearing House
1669
ผูป
้ ่ วย
โรงพยาบาล
นอกเครือข่ายกองทุน
กองทุน
จ่ายเงินคืน
่ ใบแจ้งหนี้
สง
ให้กองทุน
ทีเ่ กีย
่ วข้อง
จ่ายเงินชดเชย
ค่าบริการ
้ งต้น
ลงทะเบียนเบือ
Clearing House
ประมวลผล
จ่ายเงินชดเชย
?
ิ ธิ อปท./ครูเอกชน/ร ัฐวิสาหกิจ
สท
บ ันทึกข้อมูลการให้บริการ
ี ลาง จะมีการปรับ flow เป็ น สปสช.สง่ ข ้อมูลให ้กรมบัญชก
ี ลาง
กรณีกรมบัญชก
ี ลางนาข ้อมูลไปจ่ายชดเชยให ้หน่วยบริการเอง
ตามรอบทีก
่ าหนด เพือ
่ กรมบัญชก
17
ขนตอนการท
ั้
างานของ สปสช.
สปสช.
หน่ วยบริการ
สานักชดเชย
EMCO
EMCO
EMCO
EMCO
o คีย์ข้อมูลผ่ าน
โปรแกรม EMCO
o ตัดข้ อมูล
o ประมวลผล
และตรวจสอบ
o จัดทาหนังสือ
ขออนุมัติ
o ส่ งเอกสาร
เบิกจ่ ายให้ สบก.
o ส่ งข้ อมูล
ทัง้ หมดให้ สบจ.
สานักบริหาร
กองทุน
ธนาคาร
o E-Budget
oตรวจสอบข้ อมูล และบันทึกงบประมาณในระบบ EBudget
o บันทึกข้ อมูลเบิกจ่ าย และเรียกคืนเงินในระบบ SAP
o จัดทาหนังสือขออนุมัตโิ อนเงิน และส่ งข้ อมูลโอนเงินให้
ธนาคาร
o นาข้ อมูลโอนเงินขึน้ WEB
สานักจัดสรร
กองทุน
o ตรวจสอบเอกสาร
o จัดทาหนังสือขออนุ มัติ
เรียกคืน และหนังสือแจ้ ง
เรียกคืนเงินส่ งให้ สบก.
และหน่ วยงานที่เกี่ยวข้ อง
หน่ วยงานที่
เกี่ยวข้ อง
o รับข้ อมูลเรี ยกเก็บเงิน
คืน
o ตรวจสอบ
o คืนเงินให้ สปสช.
15 วัน
o โอนเงินเข้ าบัญชี
หน่ วย
บริการ
SMS
o ได้ รับเงินโอนเข้ าบัญชี
o รับรายละเอียดการโอนเงินผ่ าน
WEB
o รับข้ อมูลแจ้ งโอนเงินผ่ านระบบ
SMS (กรณีแจ้ งขอรับ)
o ตรวจสอบข้ อมูล และออก
ใบเสร็จรับเงิน
ส่ งให้ สปสช.
รอบของการโอนเงิ
กรณีอบ
ุ ัติเหตุ/ฉุกเฉินน
่ ข้อมูนลและรอบการโอนเงิ
การสง
สง่ ข ้อมูลในระบบอิเลคทรอนิกส ์
หน่วย
บริการ
คียข
์ อ
้ มูลผ่าน
โปรแกรม EMCO
ทุกว ัน
สปสช.
ต ัดข้อมูล เดือนละ 2 ครงั้ คือ
รอบที่ 1 ต ัดข้อมูล ว ันที่ 1-15 ของทุกเดือน
และจะโอนเงินภายในว ันที่ 30 ของเดือนนน
ั้
รอบที่ 2 ต ัดข้อมูล ว ันที่ 16-30 ของทุกเดือน
และจะโอนเงินภายในว ันที่ 15 ของเดือนถ ัดไป
่ ข้อมูลระบบเอกสาร)
ระบบสารอง (การสง
้ า
1. จ ัดทาแบบฟอร์มขอร ับค่าใชจ
่ ย (ผ่านการพิจารณาร่วมก ันของ 3 กองทุน)
2. กาหนดเอกสารประกอบการขอรับค่าใชจ่้ าย : สาเนา OPD card / Summary
discharge , Operative note
การตรวจสอบหล ังจ่ายชดเชย
เป็นการตรวจสอบร่วมก ันของ 3 กองทุน
สตช.ให้ขอ
้ มูลว่า ระยะแรกของโครงการ จะตรวจสอบเวช
ระเบียนทุกฉบ ับของทงั้ 3 กองทุน จานวนกองทุนละ 100 ฉบ ับ
หล ังจากนนจะปร
ั้
ับตามผลจากการตรวจสอบด ังกล่าว
มีปญ
ั หาการให้บริการ
สาขาเขต
ในเวลาราชการ
First Call
นอกเวลาราชการ
Claim/IT
โทร. 1330
Second Call