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Caso clínico 1
Raquel Peña González
María García Morales.
R5 Medicina Interna
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz
30 Octubre 2014
Varón joven con ictericia y dolor
en hipocondrio derecho
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Varón de 33 años de edad, que consulta
por dolor en hipocondrio derecho de un
mes de evolución y subictericia conjuntival
en la última semana.
No hay datos relevantes entre sus
antecedentes personales o familiares.
Es fumador, bebedor ocasional, y no sigue
ningún tratamiento crónico.
En mayo de 2007 sufrió una fractura de
clavícula, y nunca ha tenido ingresos
hospitalarios.
Enfermedad actual...
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Relata una historia de un mes de evolución de dolor
insidioso, leve-moderado en cuanto a intensidad,
continuo y localizado en epigastrio e hipocondrio
derecho. Sus molestias empeoraban con la ingesta,
apareciendo náuseas y algún vómito aislado.
Por esta razón consultó hasta en dos ocasiones a su
médico de familia, que le prescribió medicación
sintomática, sin que el paciente obtuviera mejoría de sus
molestias.
Por ello decide consultar al especialista en Aparato
Digestivo. Este objetiva en el paciente un tinte ictérico
conjuntival, y durante la anamnesis descubre que en los
últimos días también ha presentado coluria, sin acolia,
signos que él mismo había tomado como banales y no
había comentado a su médico de cabecera.
Exploración Física...
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Todas las constantes (temperatura, tensión
arterial, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno, etc.) fueron estrictamente normales.
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Ictericia conjuntival.
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ACP normal.
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Dolor a la palpación en epigastrio y en
hipocondrio derecho, sin más hallazgos.
¿Qué exploraciones complementarias
estarían indicadas?
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Hemograma: hemoglobina:
12,7 g/dl; hematocrito: 36,5%;
volúmenes de la serie roja
normales; plaquetas: 103.000;
leucocitos: 5.475; velocidad de
sedimentación globular: 33
mm/h.
Bioquímica: glucosa, urea,
creatinina, albúmina, fósforo,
calcio y ácido úrico dentro de
los rangos de la normalidad.
Bilirrubina total: 7,2 (bilirrubina
directa: 6,4); GOT: 314; GPT:
706; FA: 583; GGT: 1156;
lactato deshidrogenasa: 434.
Coagulación: normal.
Ecografía abdominal: dilatación de
la vía biliar intra y extrahepática, sin que
pudiera constatar la causa de la misma.
¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?
●Síntomas guías : dolor en hipocondrio derecho y
epigastrio.
Ictericia obstructiva dolorosa a estudio
● Signos clínicos:
Ictericia
Hiperbilirrubinemia directa
Colestasis
Citolisis
Dilatación vvbb
¿Qué PC solicitarías...?
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TAC abdominal: múltiples imágenes en hígado,
nodularesy bilobares, la mayor de unos 3 cm en
segmento IV, compatibles con metástasis; masa
situada a nivel inferior derecho de cabeza de
páncreas,
con
necrosis
central
de
aproximadamente 4 cm de diámetro, con
importante compresión de duodeno, que provoca
dilatación de la vía biliar en toda su extensión, así
como del conducto pancreático; microadenopatías
periféricas con vena y arteria mesentérica libres
(figs. 1 y 2).
Colangio-RM: masa en cabeza de páncreas;
metástasis hepáticas.
CARCINOMA DE PÁNCREAS
CON METÁSTASIS HEPÁTICAS
MÚLTIPLES
Y ahora...?
PAFF: material compatible con
adenocarcinoma ductal.
TRATAMIENTO
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El tratamiento de elección en la enfermedad limitada es la
cirugía, con extirpación de la masa pancreática y
reconstrucción de la anatomía, generalmente mediante la
duodenopancreatectomía cefálica (técnica de Whipple).
No obstante, es frecuente diagnosticar este tipo de tumores
cuando ya existe extensión de la enfermedad. Tal fue el caso
de nuestro paciente, en que se desechó la opción quirúrgica.
En estos casos se indica tratamiento quimioterápico.
En un paciente con cirrosis hepática ¿cuál de los siguientes
es el procedimiento más útil para medir la respuesta de la
ascitis al tratamiento diurético?
1. Medir el volumen de orina de 24 horas.
2. Medir el perímetro abdominal diariamente.
3. Determinar cada semana el gradiente de albúmina entre
el suero y la ascitis.
4. Registrar el peso cada día.
5. Evaluar la natriuresis cada 48 horas.
Pregunta vinculada a la imagen nº 1.
Hombre de 40 años sin antecedentes de interés. Desde hace 4 semanas,
refiere cuadro de deposi- ciones diarreicas, asociado a ictericia de piel y
mucosas, coluria, hipocolia y dolor en hipocon- drio derecho, acompañado de
pérdida de peso (10 kg aprox) y prurito intenso. En la analítica destaca:
Bilirrubina total: 15,3 mg/dl. Alanina- aminotransferasa: 70 U/l Aspartatoaminotransferasa: 85 U/l. Serología para hepati- tis negativa y elevación del CA
19-9. Se realiza TC abdominal. Se muestran 3 secciones axiales. En relación a
los hallazgos de la prueba radiológica, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
cierta?
1. Se observa una masa tumoral en cabeza de páncreas que condiciona
dilatación biliar y ductal compatible con adenocarcinoma.
2. Presencia de engrosamiento difuso del páncreas con Wirsung arrosariado
compatible con pancreatitis linfoplasmocitaria.
3. Se identifica una masa tumoral en infundíbulo vesicular compatible con
adenocarcinoma vesicular.
4. Se observan voluminosas adenopatías tumorales en hilio hepático que
producen dilatación de la vía biliar.
5. Presencia de múltiples lesiones focales hepáticas sólidas compatibles con
metástasis hepáticas difusas.
Ante un paciente con enfermedad de Crohn que va a
comenzar tratamiento con terapia biológica antiTNF
(anticuerpos anti factor de necrosis tumoral alfa), ¿cuál de
las siguientes pruebas diagnósticas no es necesaria antes
de iniciar dicha terapia?
1. V aloración del estadio inmunitario mediante contaje
linfocitario.
2. Serología del virus de hepatitis B (VHB).
3. Prueba de la tuberculina.
4. Radiografía de tórax.
5. Serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
“Si consigo ver más lejos es porque he
conseguido auparme a hombros de gigantes”.
Isaac Newton