Transcript LESIONES QUIRÚRGICAS DE VÍA BILIAR Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

LESIONES QUIRÚRGICAS DE
VÍA BILIAR
Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG
¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente
no son raras, y frecuentemente se convierten
en tragedias¨.
Grey-Turner. 1944
Antecedentes Históricos
• 1882 Langebuch, realiza la primera
colecistectomía programada
• 1881 Von Winiwater, realiza la primera
anastomosis de la vía biliar con el intestino:
colecistoenterostomía hacia colon
• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de
una estenosis de la vía biliar
• 1892 Terrier, el primero en usar un stent
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
Antecedentes Históricos
• 1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode
nostomía por litiasis
• 1897 Roux realzia la primera anastomosis de I.
delgado en Y
• 1905 Mayo, describe la primera operación de
reconstrucción de la vía biliar tras una lesión
• 1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el
trayecto largo extrahepático del conducto
hepático izquierdo.
Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740
Definición
• Se define la lesión quirúrgica como la
obstrucción (ligadura, clipado o estenosis
cicatrizal), sección parcial o total de la vía
biliar principal o de conductos aberrantes que
drenan un sector o segmento hepático
Epidemiología
• La incidencia después de una colecistectomía
abierta es de 0.2 a 0.7%
• La incidencia después de una colecistectomía
laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990)
• En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía
abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de
0.l3%
Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125
McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313
Mecanismos de lesión
1. Errores de identificación de la anatomía del
tracto biliar, es considerado como el factor
dominante en torno al 70% de las lesiones
2. Errores de carácter técnico para el sangrado y
el posterior clipado de la vía biliar / arteria
principal, fugas biliares por inadecuado
clipado o tracción y lesión de la pared lateral.
Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12
Mecanismos de lesión
1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado
2. La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida
tras la ligadura del cístico
3. La irrigación de la vía biliar principal se puede
comprometer tras una disección excesiva
4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una
tracción excesiva
5. Uso inadecuado del electrocauterio
Factores de riesgo
1.- Anatomía peligrosa o No identificación:
• Inserción baja del conducto hepático
• Conducto cístico paralelo o en espiral
• Variantes vasculares
COMO SE PREVIENE??
1. TRIANGULO DE CALOT
2. Nunca seccionar sin haber identificado el cistico
y su emergencia
3. Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla
Factores de riesgo
2.- Asociación a patología del paciente
• Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada,
enf
poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula
escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal
penetrante
COMO SE PREVIENE?
1. No operar en agudo
2. En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del
cístico con el colédoco
3. En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el
dedo para delimitar el cístico
r
Factores de riesgo
3.- Cirugia peligrosa:
• Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la
disección, lesiones térmicas
1.
2.
3.
4.
COMO SE PREVIENE??
Conversión de laparoscopía a abierta
NO INSISTIR
Ver las 2 ramas de los clips
No Bovie en la vía bilar
Critical View
Clasificación de Bismuth
Clasificación de Bismuth
Clasificación de Strasberg
• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el
hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.
• Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es
casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.
• Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático
común. También es debido a un hepático derecho aberrante.
• Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación
inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la
colangiografía.
• Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.
Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía
biliar
–
–
–
–
–
E1 : transección a mas de 2 cm del hilio
E2: transección a menos de 2 cm del hilio
E3: transección a nivel del hilio
E4: separación de CHD y CHI
E5: tipo C + lesión del Hilio
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125
Clasificación de Stewart-Way
• Tipo I: incisión o transección
incompleta del colédoco
• Tipo II: daño lateral al conducto
hepático común por cauterio o clip
• Tipo III: transección completa del
colédoco o hepático común
• Tipo IV: daño del hepático der. o
accesorio
Presentación Clínica
1. Durante la cirugía
2. Post operatorio temprano menor a 1 semana
3. De 3 meses o más
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
Durante la cirugia
• 15% no se reconocen durante la Qx
• 85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar
sin evidencia de perforación de la vesícula
• Sospecha?? Convertirla
• Siempre identificar vía biliar principal
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
Post operatorio temprano
• Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia.
Salida de bilis por drenaje. Ictericia
• Bilioma puede estar antes de que aparezcan
síntomas
• 3.5 a 7 dias post qx
• 25% ictericia sin dolor
• Mas del 50% fiebre y sepsis
• Pocos con fuga biliar externa
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
3 meses o más
• Ictericia obstructiva sin colangitis
• Estenosis tardías se deberán a isquemia u
oclusión parcial de la vía biliar
• Pocos Px acuden con obstrucciones
intermitentes y colangitis
• Frecuentemente
desarrollan
fístulas
espontáneas a duodeno o colon
• Estenosis prolongada genera cirrosis hepática
e hipertensión portal
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149
Diagnóstico
Laboratorio :
• Leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, FA, GGT
• Transaminasas elevadas relativamente
• Disminución de albúmina
• Alargamiento del TP
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Diagnóstico
Imagen
• USG abdominal
• Detecta colecciones
• Dilatación de VB intra y extrahepática
• Facilita aspiración percutánea
• Menos exacta para determinar etiología y nivel
de la lesión
• Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de 10
mg/dl y de 47% cuando es menor.
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Diagnóstico
ColangioIRM
• Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción
• Buena intensidad de señal con la bilis
• La dilatación biliar se diagnostica en 97 a
100% de los casos
• El nivel de obstrucción en caso el 87%
• La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se
distingue en la mayoría de los casos
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Colangio IRM
Diagnóstico
TAC abdominal
• En lesiones tardias puede detectar los
biliomas, abscesos hepáticos o atrofia/
hipertrofia hepática
• El principal valor de la TAC es identificar el
lugar de la obstrucción
Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.
Diagnóstico
CPRE
• Diagnóstica y terapéitica
• Efectiva en 90-95%
• Detecta estenosis intra y extrahepática con S y E
de 90 y 100%
• Complicaciones:
pancreatitis,
sangrado,
perforación, sepsis y depresión CR (5%)
• Detecta grado y nivel de estenosis
• Si la obstrucción es completa, la CPRE no puede
mostrar la vía biliar proximal
Procedimientos Quirúrgicos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reparación termino – terminal
Hepatoyeyunoanastomosis
Plastia de la estenosis tipo Heineke-mikulicz
Construcción de la bifurcación biliar
Procedimiento de Longmire
Hepaticoduodenostomía
Reparación transquirúrgica
•
•
•
•
•
Menor morbilidad y mortalidad
Tejido normal
Buena condición fisiológica
Posibilidad de un solo procedimiento
Lesiones laterales: sutura directa sobre tubo
de Kehr, por 3 a 4 semanas
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
Reparación transquirúrgica
• En secciones parciales menores a 180° de la
circunferencia de la vía biliar, se pueden
reparar con cierre primario sobre el tubo de
Kehr
• En secciones mayores a 180° de la
circunferencia, el tubo de Kehr debe
exteriorizarse en forma separada
al
anastomosis
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
Reparación transquirúrgica
• Si el conducto biliar fue seccionado
totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensión, puede realizarse una
anastomosis T-T.
• En lesiones altas, se prefiere una hepatico
yeyuno anastomosis en Y de Roux
Surg Clin N AM 2008; 88: 1329-1343
Reparación Quirúrgica
• La reconstrucción de la vía biliar se debería
realizar tras 6 a 8 semanas
• La hepatoyeyunoanastomosis es la manera
mas frecuente de reparar la VB:
–
–
–
–
Exposición de conductos biliares proximales sanos
Anastomosis directa con mucosa – mucosa con sutura absorbible y continua
Anastomosis en Y de Roux a 70 cm proximal a la enterostomía
Anastomosis L-L se recomienda cuando la disección circunferencial es
dificultosa
J Am Coll Surg 2005, 193: 101-125
Reparación
tipo Heineke
Mikulicz
Procedimiento de
Longmire
• Movilización del lóbulo
izquierdo
• Abordaje del conducto
del segmento III y
ocasionalmente, del II.
•Anastomosis en Y de
Roux
con
asa
defuncionalizada
Tubos transanastomóticos
Ventajas:
• Proporcionar drenaje biliar, evitando fugas
• Permitir lavados, disminuyendo la incidencia
de colangitis
• Realizar colangiografías de control
• Impedir estenosis mientras se cicatriza
• Cubrir al paciente de falla de sutura
Mercado MA, Chan c. Prognostic implicactions of preserved bile duct confluence after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology 2005; 52: 40-44
Tratamiento NO quirúrgico
Colangiografia transparietohepática (CPTH):
• Define el lugar y causa dela lesión y permite
un drenaje biliar externo
• Paliación para pacientes con mal pronóstico
• Identifica muy bien lesiones B3 y B4
Ann Surg 2002; 215: 203-208
Tratamiento NO quirúrgico
CPRE:
• Permite la realización de la esfinterotomía
para disminuir la presión ductal, Stents para
canalizar fugas y drenajes nasobiliares
Rossi R. Surg Clin North Am 2004; 100: 825-841
Resultados
• 90 % de éxito con reconstrucción en Y de Roux
con hepaticoyeyunostomía.
• La reparación primaria con una anastomosis
termino terminal ha mostrado ser inefectiva
Ahrendet SA. Surgical therapy of iatrogenic lesions of biliary tract. World J Surg 2006; 25: 1360-1365
Pronóstico
• La morbilidad post operatoria de una reparación
biliar es alta
• Complicaciones hasta en un 30%
• La mortalidad en colecistectomia convencional es
de 5%, en laparoscópica es de 7.8%
• Bismuth sugiere un seguimiento de 5 a 10 años
para decir que hay buenos resultados de la
cirugía
• 12 a 25% presentan estenosis de la anastomosis
bilioentérica.
Chaundry A. Reoperative surgery for post cholecystectomy bile duct injuries. Dig Surg 2002; 19: 22-27
Conclusiones
• La lesión de la vía biliar es la lesión mas grave
de la colecistectomía
• Una técnica Qx cuidadosa, detección
temprana, manejo adecuado, van a minimizar
la frecuencia y morbilidad de las lesiones.
Tomar en cuenta la colangiografía.
• En lesiones reconocidas en el PO temprano,
no requieren reparación inmediata, salvo que
exista peritonitis biliar
Conclusiones
• La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en
y de Roux es la mejor manera de restaurar el
flujo biliar
• La reconstrucción tardía (6 a 8 semanas) esta
asociada a menores complicaciones que una
reparación temprana