Transcript VÍA BILIAR - Aula-MIR

VÍA BILIAR
Cálculos
• 1) Mixtos y de colesterol (80%)
▫ Excesiva saturación de colesterol
▫ Déficit de fosfolípidos
▫ Nucleación de cristales de monohidrato de
colesterol
▫ Barro biliar
▫ Estasis vesicular
• 2) Cálculos pigmentarios (20%)
▫ Por aumento de B.indirecta en bilis
Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada
• Asintomáticos en alto porcentaje
• CLÍNICA: Cólico biliar simple
▫ Dolor en hipocondrio derecho (habitualmente 30 min5h)
▫ Irradiación a hombro.
▫ Naúseas/vómitos
▫ Sin fiebre
• DIAGNÓSTICO:
• Laboratorio:
▫ Aumento de Bilirrubina (<5mg/dl)
▫ Enzimas de colestasis aumentadas > transaminasas
Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada
• DIAGNÓSTICO:
• ECOGRAFÍA: De elección.
• Otros:
▫ Rx simple: ve el 15 % de cálculos de colesterol y 50%
de los pigmentarios
▫ Colecistografía oral: (contraste que pasa a la
vesícula): Ya sustituida por la ECO. Se utiliza si no
“rinde” la ECO: gran obesidad.
▫ Gammagrafía con Tc99 (HIDA): No se utiliza en
litiasis no complicada sino en colecistitis.
Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada
• TRATAMIENTO:
▫ Litiasis sin clínica: No tratamiento.
▫ Litiasis con clínica:
 Cólico biliar
 Colecistitis, pancreatitis, colangitis…
▫ Litiasis sin clínica pero con
COLECISTECTOMÍA
 Cálculos muy grandes (>3cm)
 Riesgo de cáncer:




Vesícula en porcelana
Quistes de colédoco
Adenomas de vesícula
Anomalías congénitas de drenaje del páncreas, Caroli
Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada
• TRATAMIENTO:
▫ Si clínica tras colecistectomía. Causas:
 La clínica era debida a otra causa.
 Existe colecolitiasis no diagnosticada.
• Tratamiento médico: ácido
ursodesoxicólico:
Si no es candidato a intervención quirúrgica y
cálculos < 1.5 cm no pigmentarios o
calcificados.
Litiasis biliar (colelitiasis) no complicada
• TRATAMIENTO:
• Tratamiento con litotricia:
▫ Si se descarta colecistectomía (riesgo) y:




< 3 cálculos (de preferencia uno)
<30 mm de pedrusco
Vesícula bien funcionante
Cálculos radiotransparentes.
Algoritmo de tratamiento de litiasis no
complicada
Litiasis
Asintomática
NADA
Sintomática
COLECISTECTOMÍA
Piedras pequeñas
Gran número
Radiotransparentes
Ursodesoxicólico
Contraindicación
quirúrgica
< 30 mm
< 3 piedras
Radiotransparentes
Litotricia
Litiasis biliar complicada
• COLECISTITIS AGUDA:
▫ 90% asociado a colecistitis.
▫ Fisiopatología:
 Obstrucción del cístico
 Hiperproducción de lisolecitina
 Infección: E.coli
▫ Clínica
 Cólico biliar prolongado
 Fiebre
 Signo de Murphy
Litiasis biliar complicada
• COLECISTITIS AGUDA:
▫ Diagnóstico:
 Laboratorio
 Enzimas de colestasis > transaminasas
 Aumento de bilirrubina.
 Leucocitosis
 Imagen
 ECO abdominal
 Gammagrafía con HIDA-Tc99: la más sensible y
específica (se realiza si la anterior no es concluyente)
▫ Se visualiza la vía biliar sin la vesícula.
Litiasis biliar complicada
• COLECISTITIS AGUDA:
▫ Diagnóstico diferencial:
 Colecistitis acalculosa:
 10% de las colecistitis (más graves).
 Situaciones: traumas, quemados, cirugía, infecciones
inusuales (salmonella, leptospira, asociadas a VIH),
vasculitis, diabetes…
 Colecistitis enfisematosa:
 Colecistitis seguida de isquemia e infección de bacterias
productoras de gas
 Ecoli / clostridios / anaerobios
 Ancianos y diabéticos.
Litiasis biliar complicada
• COLECISTITIS AGUDA:
▫ Complicaciones:
 Empiema
 Hidrops vesicular
 Gangrena
• COLECISTITIS AGUDA: Tratamiento
Antibióticos (cefalosporinas)
(recomendado a todos)
Bajo
Mejora
clínica
Riesgo quirúrgico
Empeoramiento
clínico
Alto
Mejora
clínica
Empeoramiento
clínico
Colecistotomía
percutánea
Colecistectomía Colecistectomía
durante la
hospitalización
urgente
Tratamiento litiasis no
quirúrgico
Coledocolitiasis
• Suele ser secundario a colelitiasis
• Suelen ser cálculos de colesterol
• Complicaciones:
▫
▫
▫
▫
Colangitis: tríada de Charcot
Ictericia obstructiva
Pancreatitis
Cirrosis biliar secundaria
Ictericia
Fiebre en picos
Dolor abdominal
Coledocolitiasis. Diagnóstico
• ECO abdominal: prueba inicial habitual
• CPRE: permite además el tratamiento.
• ECOENDOSCOPIA, COLANGIO-RMN: las de
elección actualmente y no invasivas. No al alcance
de todos.
Coledocolitiasis. Tratamiento
1. Antitibioterapia y reposición electrolítica.
2. CPRE precoz para extracción de cálculo
3. Plantear colecistectomía si es candidato a
cirugía. + coledocolitomía y drenaje
4. Esfinterotomía endoscópica y drenaje de
cálculos (si no candidatos a cirugía).
Fístula e íleo biliar
• Migración de un cálculo por una fistula
ileoentérica que impacta en a nivel de la válvula
ileocecal produciendo obstrucción.
• Diagnóstico: aerobilia (aire en vía biliar) +
proceso obstructivo intestinal.