Transcript COLELITIASIS Y SUS COMPLICACIONES

COLELITIASIS Y SUS
COMPLICACIONES
Dr. Aldo Azael Garza Galindo
Departamento de Medicina Interna
Servicio de Gastroenterología
Facultad de Medicina / Hospital Universitario
Universidad Autónoma de Nuevo León
VÍAS BILIARES
VESÍCULA BILIAR
COLELITIASIS

Presencia en vías biliares de
• Cálculos (litos)
• Lodo biliar
• Microlitos
LITIASIS DE VIAS BILIARES
Hepatolitiasis
Colédocolitiasis
Colecistolitiasis
COLECISTOLITIASIS
COLECISTOLITIASIS
lodo biliar y microlitiasis
COLECISTOLITIASIS
lodo biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARES
LITIASIS DE VÍAS BILIARES



Proporción de mujeres : hombres = 2:1
Litiasis en familiar de primer grado eleva
riesgo 4.5 veces
Grupos étnicos
• Hispanoamericanos
• Escandinavos

Riesgo acumulable con edad
LITIASIS DE VIAS BILIARES

Cuatro “F” (por siglas en inglés)
•
•
•
•
Fat
Forty
Female
Fertile
Obesidad
Edad >40
Mujeres
Multípara
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Edad
•  secreción de colesterol en bilis
•  síntesis de ácidos biliares

Sexo femenino
• Estrógenos?
•  secreción de colesterol en bilis
•  tránsito intestinal

Obesidad
•  secreción de colesterol en bilis
•  síntesis de colesterol

Embarazo
•  secreción de colesterol en bilis
•  motilidad de vesícula biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Pérdida rápida de peso
•  secreción de colesterol en bilis
•  síntesis de ácidos biliares
•  motilidad de vesícula biliar

Medicamentos
• Anticonceptivos orales
• Ceftriaxona
• Octreótido

Nutrición parenteral total (NPT)
•  motilidad de vesícula biliar

Enfermedades de íleon terminal
•  secreción de sales biliares por menor reserva de
ácidos biliares

Hipertrigliceridemia
• ?
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Patogenia
• Supersaturación de
colesterol en bilis
• Nucleación acelerada
• Hipomotilidad de vesícula
biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Árbol hepatobiliar
•
•
•
•
Sistema de baja presión hidraulica
Sistema de flujo lento
Sistema de conductos de pequeño calibre
Solutos presentes en bilis
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Cálculos Biliares
• De colesterol




Puros o constituyente mayor (>50%)
Más frecuentes (70%-80%)
Amarillos
Cristales de colesterol
LITIASIS DE VÍAS BILIARES
• Cálculos Biliares

Pigmentados
• 10%-25% (en Estados Unidos)
• Negros




Bilirrubinato de calcio
Complejos poliméricos con calcio, cobre,
glucoproteínas
Sin cristales
Cirrosis, hemólisis crónica
• Cafés o “pardos”



Sales cálcicas de bilirrubina no conjugada con
cantidades variables de colesterol y proteínas
Asociadas a infecciones crónicas
Citoesqueletos de bacterias en microscopia
COLECISTOLITIASIS
ULTRASONIDO ABDOMINAL
ULTRASONIDO ABDOMINAL
CÓLICO BILIAR
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
colecistolitiasis
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD


Pacientes asintomáticos
• Más frecuente
Pacientes sintomáticos
LITIASIS DE VÍAS BILIARES
n= 123
100
90
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
Sintomas
5
10
15
NEJM 1982
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Desarrollo de síntomas
• 2% por año en primeros 5 años y después
disminuye
• Sólo 3 pacientes desarrollaron complicaciones,
todas precedidas por síntomas


Colecistectomía profiláctica no recomendada
Diabéticos tienen mismo riesgo
NEJM 1982
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Colelitiasis sintomática
• Una vez que aparecen síntomas, éstos recurrirán
en 38%-50% de pacientes por año
• Mayor incidencia de complicaciones (1%-2%/año)
• Corroborar que dolor sea producido por colelitiasis
• Ofrecer colecistectomía
CÓLICO BILIAR







Obstrucción intermitente del conducto cístico sin
inflamación de vesícula biliar
Dolor intenso en cuadrante superior derecho o
epigastrio (a veces retrosternal), vago, persistente
por 1-6 horas, que cede espontáneamente
Puede acompañarse de náusea y / o vómito
Otros síntomas digestivos
Episodios repetidos en últimas semanas o meses
Examen físico con dolor leve en CSD o normal
Laboratorio normal u ocasionalmene discreta
elevación de enzimas colestásicas
• Fosfatasa alcalina
• GGTP
CÓLICO BILIAR

Estudios de Imagen
• Ultrasonido Abdominal
COLECISTOLITIASIS
Ecografía de Abdomen Superior
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
DE ABDOMEN
CÓLICO BILIAR
tratamiento


Colecistectomía
Descartar colédocolitiasis
• Poco probable
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA






Cálculo impactado en conducto cístico con
inflamación de pared de vesícula biliar
Infección bacteriana en 50%
75% antecedente de cólico biliar
Cólico biliar severo, más localizado en
cuadrante superior derecho, irradiado a
espalda, región interescapular, hombro o
región precordial
Náusea y vómito
Dolor >6 horas
COLECISTITIS AGUDA
COLECISTITIS AGUDA

Examen Físico
• Febril
• Dolor en cuadrante superior derecho

Signo de Murphy: interrupción inspiratoria
• Hallazgos poco frecuentes



Vesícula distendida
Ictericia
Exámenes de Laboratorio
• Leucocitosis
• Pruebas de funcionamiento hepático normales
COLECISTITIS AGUDA E
ICTERICIA
COLECISTITIS AGUDA E
ICTERICIA
Síndrome de Mirizzi
COLECISTITIS AGUDA

Estudios de Imagen
• Ultrasonido Abdominal
• TC de Abdomen
COLECISTITIS AGUDA
tratamiento




Hidratación
Antibióticos intravenosos
Colecistectomía
Descartar colédocolitiasis
COLÉDOCOLITIASIS


Obstrucción intermitente de colédoco
Síntomas
• Cólico biliar
• Síntomas de colangitis o pancreatitis

Examen Físico
• Normal
• Ictericia, dolor vago en cuadrante
superior derecho o epigastrio
COLÉDOCOLITIASIS

Exámenes de Laboratorio
• Elevación de pruebas de función hepática
(predominio colestásico)




Bilirrubina: usualmente < 10 mg/dl
Fosfatasa alcalina y GGTP
Transaminasas con elevación abrupta y breve
Amilasa
• Transitoria:
Colédocolitiasis
• Persistente:
Pancreatitis aguda
ULTRASONIDO ABDOMINAL
ULTRASONIDO ABDOMINAL
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
DE VÍAS BILIARES
(COLANGIORRESONANCIA)
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
sistema pancreatobiliar
COLÉDOCOLITIASIS
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA
RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
AMPULA DE VATER INSERCION DE CATETER
COLÉDOCOLITIASIS
colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada
CÁLCULO
COLÉDOCOLITIASIS
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica
Esfinterotomía Endoscópica
COLÉDOCOLITIASIS

Estudios de Imagen
•
•
•
•
•
Ultrasonido
Colangiorresonancia Magnética Nuclear
Ultrasonido Endoscópico
Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada
Colangiografía Transoperatoria
COLÉDOCOLITIASIS
CPRE
CPRM*
EUS*
*Sospecha baja a intermedia de colédocolitiasis
COLÉDOCOLITIASIS
tratamiento



Hidratación
Antibióticos intravenosos
Extracción de lito en colédoco
• Endoscópica (CPRE)
• Quirúrgica



Cirugía abierta
Cirugía laparoscópica
Colecistectomía
COLÉDOCOLITIASIS

Obstrucción persistente de colédoco
Estasis Biliar
Proliferación Bacteriana
Infección de Bilis
Colangitis Ascendente

COLANGITIS ASCENDENTE = URGENCIA!!!
COLÉDOCOLITIASIS

Colangitis Ascendente
Bacteremia
Sepsis
Choque Séptico
Muerte
COLANGITIS ASCENDENTE

Síntomas
• Triada de Charcot (70%)



Dolor en cuadrante superior derecho / epigastrio
Ictericia
Fiebre
• Dolor leve con febrícula, escalofríos
• Alteración de la conciencia, letargo, delirio (bacteremia)

Examen Físico
•
•
•
•
Fiebre (95%)
Dolor en CSD (90%)
Ictericia (80%)
Datos de choque séptico



Hipotensión
Taquicardia
Confusión mental
COLANGITIS ASCENDENTE

Exámenes de Laboratorio
• Leucocitosis
• Elevación de pruebas de funcion hepática

Patrón colestásico
• Fosfatasa alcalina
• GGTP


Hiperbilirrubinemia
Transaminasas
• Hemocultivos positivos

Más de 2 organismos en 50%
COLANGITIS ASCENDENTE
COLANGITIS ASCENDENTE

Estudios de Imagen
• Ultrasonido Abdominal
• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica
COLANGITIS ASCENDENTE
tratamiento



Hidratación
Antibióticos intravenosos
Drenaje biliar DE URGENCIA
• Endoscópico
• Percutáneo
• Quirúrgico

Colecistectomía una vez resuelta colangitis
COLEDOCOLITIASIS
colangiopancreatografia retrógrada
endoscópica
Colocación de Endoprótesis Biliar
LITIASIS DE VÍAS BILIARES
LITIASIS DE VÍAS BILIARES

Mecanismos de producción de
síntomas
• Obstrucción



Conducto cístico
Colédoco
Conducto pancreático
Cólico Biliar / Colecistitis
Colédocolitiasis
Pancreatitis aguda
• Erosión

Pared de vesícula biliar
Fístula bilioentérica
VESÍCULA BILIAR
COMPLICACIONES POCO
COMUNES DE LITIASIS DE VÍAS
BILIARES
Vesícula en Porcelana
desarrolla carcinoma
en 20% de pacientes