COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS
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Transcript COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS
COLANGITIS
JUAN REYES LUNA
LIC. MG. EN ENFERMERÍA
¿ QUE ES UNA COLANGITIS?
Signos y Síntomas producidos por la inflamación
bacteriana de las vías biliares.
Bacteriobilia + obstrucción v.b.
COLANGITIS
Presión de v.b. > 20 cm H2O = Reflujo
Colangio - Venoso
SEPSIS
¿ BACTERIANAA???
Que gérmenes podemos
encontrar…
Gérmenes habitualmente encontrados
E. Coli
Klebsiella Pneumoniae
Streptococus faecalis
Bacteroides Fragilis
¿ Que enfermedades
predisponen a una
colangitis?
Colédocolitiasis (> 60%)
Tumores malignos
Estenosis benignas
Anastomosis enterobiliares
Instrumentación de v.b.
Cuerpos Extraños
Parásitos
Sus causas de origen son:
Obstructivas:
Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna
Estenosis maligna
Obstrucciones parasitarias
Bactibilia:
Canalicular (lo más probable)
Linfática
Hematógena
E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%)
1/3 hay anaerobios
Pseudomona aeruginosa (50% de casos por
instrumentalización)
)
ASPECTOS CLINICOS
Triada de Charcot (1877)
Fiebre con calosfríos
Ictericia
Dolor abdominal
Colangitis Aguda
Supurada (85%)
Pentalogía de Reynolds
Lo anterior +
Shock
Depresión del SNC
Colangitis Aguda
Tóxica (15%)
¿
Cual será la mas
grave?
COLANGITIS AGUDA TÓXICA
15% de las colangitis.
Pus a presión.
Septicemia.
Shock.
Compromiso del sensorio: coma, letargo,
confusión.
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CUIDADOS DE ENFERMERIA
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DIAGNÓSTICO:
1.
Historia y examen físico
2. Ecografía abdominal: Dilatación de la VB, cálculo,
engrosamiento del colédoco
3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)
4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas
5. Colangiorresonancia (MRCP):útil cuando falla la
ERCP
DIAGNOSTICO
Anamnesis
Antecedentes previos: Médicos, quirúrgicos,
intolerancia de alimentos, etc.
“Ictericia”, si esta se acompaña de cualquiera de
los elementos de la triada o de la pentalogía eso es
Colangitis hasta que se demuestre lo contrario.
Analizar cuidadosamente la historia natural de los
síntomas.
DIAGNOSTICO
Examen físico.
Estado general del paciente.
P.A., Pulso, Tº, F.R.
Ictericia ¿es obstructiva?
Coluria ?
Acolia?
Examen abdominal.
Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia,
irritación peritoneal, etc.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Colecistitis aguda
absceso hepático
úlcera duodenal penetrante o perforada
apendicitis aguda
Pielonefritis derecha
neumonía lóbulo inferior derecho
Pancreatitis
hepatitis
COLANGITIS AGUDA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
INVASIVOS Y NO INVASIVAS
LABORATORIO
Generales
Evalúa la severidad del compromiso infeccioso
Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos
Específicos
Pruebas hepáticas
Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP
Transaminasas
Habitualmente prolongación del T P.
Amilasemia (diag. Diferencial)
IMAGENES
Ecotomografía: Permite evaluar
Vesícula
Vía Biliar
Páncreas
Hígado
Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera
aproximación al diagnóstico específico de la
patología biliar subyacente.
DIAGNOSTICO INVASIVO
Colangiografía
Transparietohepática
Colangiopancreatografía
Endoscópica Retrógrada
(CPRE).
Se puede realizar en vía biliar
Requiere dilatación de
vía biliar.
Su valor terapéutico
está limitado solo a
descompresión.
normal.
Puede (y debe) ser Terapéutico
en la mayoria de los casos.
Permite evaluar conducto
pancreático
Desventajas: Requiere gran
implementación (costo) y es
operador dependiente.
¿CUALES SON LOS RIESGOS DE
ESTOS METODOS INVASIVOS?
Complicaciones
Común a ambos: Al aumentar la presión de V.B.
(inyección de medio de contraste) riesgo de
agravamiento del cuadro por mayor reflujo
colangiovenoso.
CPRE: Específicamente puede desencadenar una
pancreatitis, riesgo de perforación duodenal,
hemorragia post papilotomía.
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NUEVOS METODOS PARA EL
DIAGNOSTICO
Colangioresonancia
No invasivo – No radiante
Permite diagnóstico anatómico preciso
Elevado costo
Ultrasonografía endoscópica
Semiinvasivo – No radiante
Complementa la visión endoscópica con la
ultrasonografía en vía biliar y cabeza de Páncreas
En ambos métodos se evitan los riesgos de la
invasión de via biliar
IMAGEN COLANGIO RNM
Cístico
En H.D.
cálculo
CONCLUSIONES ACERCA DEL
DIAGNOSTICO
Este debe ir enfocado en 2 caminos.
Evaluar la severidad del compromiso séptico del
paciente, determinando si estamos frente a una
colangitis aguda supurada o más grave aún una
colangitis aguda tóxica.
2. Discriminar la patología subyacente en la vía
biliar de tal manera de poder enfocar el
tratamiento en la forma más adecuada posible.
1.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
El principio básico en el tratamiento de toda
colección purulenta es el drenaje, el caso de
las colangitis no constituye la excepción ...
Sin embargo:
Reanimar al paciente en forma
agresiva e intensiva antes de intentar
Algún procedimiento
MANEJO:
1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT)
2. Descompresión urgente de la vía biliar
a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.
b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un
procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo
por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de
bajo riesgo.
Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostomía = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 años)
REANIMACION Y MONITORIZACION
Volemizar al paciente
Vía venosa periférica gruesa
Si es senil o antecedentes de Cardiopatía: C.V.C.
Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h
Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y
metabólicas
Hiper o hipokalemia (tb. Natremia)
Acidosis (uso de HCO3)
Glicemia y retención nitrogenada
REANIMACION Y MONITORIZACION
Protección de órganos
Cerebral (mantener PAM adecuada)
Renal (volemización, dopamina, furosemida)
Gástrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc)
Corregir alteraciones hematológicas y de
coagulación
Vit K
Plasma fresco congelado
Glóbulos rojos
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ANTIBIOTICOS
El espectro a considerar son
Gérmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella
Enterococos
Anaerobios
Aminoglicósidos
Cefalosporinas de tercera gen
Blactámicos/inhBlactamasas
Quinolonas
Metronidazol
Clindamicina
Cloranfenicol
TRATAMIENTO
El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la colangitis debe ser
considerado una urgencia quirúrgica, la que sólo debe ser
postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximación
diagnóstica de la patología biliar subyacente. Esto último deberá ser
postergado en el caso de la colangitis aguda
En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%.
Sobre todo si hablamos de Cirugía urgente tóxica.
DRENAJE QUIRURGICO
Remover o by pass de la obstrucción,
permitiendo un paso libre de la bilis del
colédoco hacia el intestino
Es el tratamiento clásico, aplicado desde
principios de siglo
Efectivo
Permite realizar procedimientos
Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad
DRENAJE ENDOSCOPICO
Es efectivo en el 98 a 100% de los casos
Permite en la mayoría de las ocasiones ser el
tratamiento definitivo, o bien ...
Permite una solución transitoria en espera de
cirugía definitiva
En el paciente senil o en malas condiciones su
tasa de morbi/mortalidad es notoriamente
menor que en la cirugía.
DRENAJE PERCUTANEO
Requiere dilatación de vía biliar
Su función descompresiva de la vía biliar es
limitada y no es definitiva.
Su mejor indicación estaría en el caso de una
obstrucción segmentaria.
Teóricamente podría realizarce extracción
percutánea de los cálculos.
¿ CUAL ES LA ALTERNATIVA?
ERCP
Las evidencias durante 20 años de trabajo
demuestran que es el “Gold Standard” en el
tratamiento de urgencia de la colangitis.
FIN