Transcript COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS

COLANGITIS
JUAN REYES LUNA
LIC. MG. EN ENFERMERÍA
 ¿ QUE ES UNA COLANGITIS?
 Signos y Síntomas producidos por la inflamación
bacteriana de las vías biliares.
 Bacteriobilia + obstrucción v.b.
COLANGITIS
 Presión de v.b. > 20 cm H2O = Reflujo
Colangio - Venoso
SEPSIS
¿ BACTERIANAA???
Que gérmenes podemos
encontrar…
 Gérmenes habitualmente encontrados
 E. Coli
 Klebsiella Pneumoniae
 Streptococus faecalis
 Bacteroides Fragilis
¿ Que enfermedades
predisponen a una
colangitis?
 Colédocolitiasis (> 60%)
 Tumores malignos
 Estenosis benignas




Anastomosis enterobiliares
Instrumentación de v.b.
Cuerpos Extraños
Parásitos
Sus causas de origen son:
 Obstructivas:
Coledocolitiasis (80%)
Estenosis benigna
Estenosis maligna
Obstrucciones parasitarias
 Bactibilia:
Canalicular (lo más probable)
Linfática
Hematógena
E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%)
1/3 hay anaerobios
Pseudomona aeruginosa (50% de casos por
instrumentalización)
)
ASPECTOS CLINICOS
 Triada de Charcot (1877)
 Fiebre con calosfríos
 Ictericia
 Dolor abdominal
Colangitis Aguda
Supurada (85%)
 Pentalogía de Reynolds
 Lo anterior +
 Shock
 Depresión del SNC
Colangitis Aguda
Tóxica (15%)
¿
Cual será la mas
grave?
COLANGITIS AGUDA TÓXICA
 15% de las colangitis.
 Pus a presión.
 Septicemia.
 Shock.
 Compromiso del sensorio: coma, letargo,
confusión.
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DIAGNÓSTICO:
1.
Historia y examen físico
2. Ecografía abdominal: Dilatación de la VB, cálculo,
engrosamiento del colédoco
3. ERCP (diagnóstico y terapéutico)
4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas
5. Colangiorresonancia (MRCP):útil cuando falla la
ERCP
DIAGNOSTICO
 Anamnesis
 Antecedentes previos: Médicos, quirúrgicos,
intolerancia de alimentos, etc.
 “Ictericia”, si esta se acompaña de cualquiera de
los elementos de la triada o de la pentalogía eso es
Colangitis hasta que se demuestre lo contrario.
 Analizar cuidadosamente la historia natural de los
síntomas.
DIAGNOSTICO
 Examen físico.
 Estado general del paciente.
 P.A., Pulso, Tº, F.R.
 Ictericia ¿es obstructiva?
 Coluria ?
 Acolia?
 Examen abdominal.
 Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia,
irritación peritoneal, etc.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Colecistitis aguda

absceso hepático

úlcera duodenal penetrante o perforada

apendicitis aguda

Pielonefritis derecha

neumonía lóbulo inferior derecho

Pancreatitis

hepatitis
COLANGITIS AGUDA
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
INVASIVOS Y NO INVASIVAS
LABORATORIO
 Generales
 Evalúa la severidad del compromiso infeccioso
 Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos
 Específicos
 Pruebas hepáticas





Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP
Transaminasas
Habitualmente prolongación del T P.
Amilasemia (diag. Diferencial)
IMAGENES
 Ecotomografía: Permite evaluar
 Vesícula
 Vía Biliar
 Páncreas
 Hígado
Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera
aproximación al diagnóstico específico de la
patología biliar subyacente.
DIAGNOSTICO INVASIVO
 Colangiografía
Transparietohepática
 Colangiopancreatografía
Endoscópica Retrógrada
(CPRE).
 Se puede realizar en vía biliar
 Requiere dilatación de
vía biliar.
 Su valor terapéutico
está limitado solo a
descompresión.
normal.
 Puede (y debe) ser Terapéutico
en la mayoria de los casos.
 Permite evaluar conducto
pancreático
 Desventajas: Requiere gran
implementación (costo) y es
operador dependiente.
¿CUALES SON LOS RIESGOS DE
ESTOS METODOS INVASIVOS?
 Complicaciones
 Común a ambos: Al aumentar la presión de V.B.
(inyección de medio de contraste) riesgo de
agravamiento del cuadro por mayor reflujo
colangiovenoso.
 CPRE: Específicamente puede desencadenar una
pancreatitis, riesgo de perforación duodenal,
hemorragia post papilotomía.
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NUEVOS METODOS PARA EL
DIAGNOSTICO
 Colangioresonancia
 No invasivo – No radiante
 Permite diagnóstico anatómico preciso
 Elevado costo
 Ultrasonografía endoscópica
 Semiinvasivo – No radiante
 Complementa la visión endoscópica con la
ultrasonografía en vía biliar y cabeza de Páncreas
 En ambos métodos se evitan los riesgos de la
invasión de via biliar
IMAGEN COLANGIO RNM
Cístico
En H.D.
cálculo
CONCLUSIONES ACERCA DEL
DIAGNOSTICO

Este debe ir enfocado en 2 caminos.
Evaluar la severidad del compromiso séptico del
paciente, determinando si estamos frente a una
colangitis aguda supurada o más grave aún una
colangitis aguda tóxica.
2. Discriminar la patología subyacente en la vía
biliar de tal manera de poder enfocar el
tratamiento en la forma más adecuada posible.
1.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
 El principio básico en el tratamiento de toda
colección purulenta es el drenaje, el caso de
las colangitis no constituye la excepción ...
 Sin embargo:
Reanimar al paciente en forma
agresiva e intensiva antes de intentar
Algún procedimiento
MANEJO:
1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT)
2. Descompresión urgente de la vía biliar
a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo.
b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un
procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo
por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de
bajo riesgo.
Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostomía = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 años)
REANIMACION Y MONITORIZACION
 Volemizar al paciente
 Vía venosa periférica gruesa
 Si es senil o antecedentes de Cardiopatía: C.V.C.
 Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h
 Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y
metabólicas
 Hiper o hipokalemia (tb. Natremia)
 Acidosis (uso de HCO3)
 Glicemia y retención nitrogenada
REANIMACION Y MONITORIZACION
 Protección de órganos
 Cerebral (mantener PAM adecuada)
 Renal (volemización, dopamina, furosemida)
 Gástrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc)
 Corregir alteraciones hematológicas y de
coagulación
 Vit K
 Plasma fresco congelado
 Glóbulos rojos
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ANTIBIOTICOS
 El espectro a considerar son
 Gérmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella
 Enterococos
 Anaerobios
Aminoglicósidos
Cefalosporinas de tercera gen
Blactámicos/inhBlactamasas
Quinolonas
Metronidazol
Clindamicina
Cloranfenicol
TRATAMIENTO
 El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la colangitis debe ser
considerado una urgencia quirúrgica, la que sólo debe ser
postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximación
diagnóstica de la patología biliar subyacente. Esto último deberá ser
postergado en el caso de la colangitis aguda
 En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%.
Sobre todo si hablamos de Cirugía urgente tóxica.
DRENAJE QUIRURGICO
 Remover o by pass de la obstrucción,
permitiendo un paso libre de la bilis del
colédoco hacia el intestino
 Es el tratamiento clásico, aplicado desde
principios de siglo
 Efectivo
 Permite realizar procedimientos
 Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad
DRENAJE ENDOSCOPICO
 Es efectivo en el 98 a 100% de los casos
 Permite en la mayoría de las ocasiones ser el
tratamiento definitivo, o bien ...
 Permite una solución transitoria en espera de
cirugía definitiva
 En el paciente senil o en malas condiciones su
tasa de morbi/mortalidad es notoriamente
menor que en la cirugía.
DRENAJE PERCUTANEO
 Requiere dilatación de vía biliar
 Su función descompresiva de la vía biliar es
limitada y no es definitiva.
 Su mejor indicación estaría en el caso de una
obstrucción segmentaria.
 Teóricamente podría realizarce extracción
percutánea de los cálculos.
¿ CUAL ES LA ALTERNATIVA?
 ERCP
 Las evidencias durante 20 años de trabajo
demuestran que es el “Gold Standard” en el
tratamiento de urgencia de la colangitis.
FIN