Transcript seminario6

12 Noviembre 2014
María Sánchez: R3 Medicina Interna.
Marta Rodríguez: R3 Ap Digestivo
María Gónzalez Ascarza. R2 Medicina Interna.
SEMINARIOS 6º.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
CASO 1
Historia clínica
 Mujer de 70 años con antecedentes
personales:
 DM-2
 C. isquémica (colocación de stent 4 meses antes);
FA anticoagulada
 Intervenida de fractura de cadera 5 meses antes.
Historia clínica
 Acude al servicio de urgencias por presentar
desde 4 horas previas a su consulta: dolor
abdominal de inicio brusco, localizado en
epigastrio y periumbilical que posteriormente se
hizo difuso por todo el abdomen, acompañado
de náuseas y sudoración. No ha presentado
fiebre, tampoco vómitos ni diarrea, ni más
síntomas asociados. No trasgresión dietética.
Hábito intestinal conservado. No familiares con
la misma sintomatología.
Exploración física
Aceptable estado general, vigil y orientada. Eupneica
en reposo; bien hidratada y perfundida, sin
alteraciones en la coloración cutánea.
CYC: no adenopatías ni IY.
ACP: irregular, sin soplo audible; murmullo vesicular
conservado, sin ruidos patológicos añadidos.
ABD: blando y depresible, muy doloroso a la palpación
de manera difusa, blumberg dudoso; murphy
negativo, RHA presentes. PPRB negativa
MMII: ligeros edemas perimaleolares, sin datos de TVP.
Pulsos pedios presentes y simétricos.
Diagnóstico
 Analítica
 Hemograma: Hb 13.00, Leucocitos 17000
(neutrófilos 92%), plaquetas 200000.
 Coagulación: normal
 Bioquímica: Glucosa 130, perfil renal normal, LDH
1082 , perfil hepático normal, iones y amilasa
normales. CK y CMB normales.
 Gasometría arterial: 7.23/28/18/sat.O2 97%
 Rx tórax y abdomen
 TAC de abdomen
Diagnóstico diferencial
 Síntoma guía: dolor abdominal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICOS POSIBLES
DIAGNÓSTICO FINAL
 ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
(IMA)
 Isquemia mesentérica de origen arterial
 Oclusiva
 Émbolo: Arritimias, cardioversión, cateterismo
 Trombosis: Arteriosclerosis, historia de angina
intestinal en los meses previos.
 No oclusiva: vasoespasmo en situación de bajo
gasto (shock, arritmias, IC).
 Isquemia mesentérica de origen venoso
IMA: Diagnóstico
 Sospecha clínica elevada (cuadro clínico + FRCV)
 Analítica:
 Aumento: leucocitos (desviación izquierda), LDH,
amilasa
 Acidosis metabólica
 Imagen: Rx abdomen, angiografía, TAC
 Dilatación de asas de ID, engrosamiento de la pared
intestinal.
 Casos avanzados: neumatosis intestinal, neumatosis
portal.
IMA: Tratamiento
 General:
 Reposición hidroelectólítica
 Corrección de la acidosis
 Antibioterapia
 Si peritonismo: exploración quirúrgica urgente.
 Específico
 IMA arterial
 IMA venosa
IMA: Tratamiento
 IM ARTERIAL:
 OCLUSIVA:
 Heparina
 Revascularización
 Si evidencia de infarto intestinal: resección del intestino no
viable
 NO OCLUSIVA:
 Corrección de situación de bajo gasto.
 Vasodilatadores intraarteriales (papaverina).
 IM VENOSA:
 Anticoagulación (heparina , dicumarínicos).
 Cirugía si peritonitis
CASO 2
Historia clínica
 Mujer de 48 años sin antecedentes de interés,
que en últimpo año consulta en dos ocasiones en
el servicio de urgencias por episodios de dolor
en hipocondrio derecho con vómitos en tres.
Actualmente ingresa por dolor en hipocondrio
derecho irradiado a epigastrio, ictericia, coluria,
y fiebre de 39,5 ºC con escalofríos de 48 horas de
evolución. No ha presentado más síntomas
asociados en anamnesis dirigida por aparatos y
sistemas. No familiares con la misma
sintomatología.
Exploración física
Regular estado general, vigil y orientada en las tres esferas,
normohidratada y normoperfundida. Ictericia
mucocutánea. Eupneica en reposo.
CYC: no IY, no adenopatías
ACP: ritmo regular, sin soplos; mvc sin ruidos patológicos
añadidos.
ABD: blando y depresible, dolor a la palpación de manera
difusa pero más acentuado en HD; blumberg negativo,
murphy negativo. RHA presentes y normales.
PPRB negativa
MMII: sin edemas ni signos de TVP. Pulsos pedios simétricos y
conservados.
Pruebas complementarias
 Analítica.
 Hemograma: leucocitosis de 25.000/microL con
neutrofilia
 Coagulación normal
 Bioquimica: perfil renal normal, GOT/GPT
400/500, GGT/FA 800/1150 bilirrubina total:9,5
mg/dL con 8,4 mg/dL de directa
 Rx de tórax y abdomen
 Ecografía de abdomen
Diagnóstico diferencial
 Síntoma guía:
Dolor abdominal +
ictericia
Diagnóstico diferencial
 Ictericia
COLESTASIS
Diagnóstico diferencial
Diagnósticos posibles
 Coledocolitiasis
 Colangitis
 Pancreatitis
 Neoplasia
Diagnóstico final
 Colangitis por coledocolitiasis
COLANGITIS
 Infección sistémica cuyo origen es la infección
del árbol biliar.
 Mortalidad 10-30%
 Origen:
 Bacterias más frecuentes:
 E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter
COLANGITIS: Clínica
 Triada de Charcot:
 Dolor HD + Fiebre alta + ictericia
 Pentada de Reynold
 + confusión mental + Shock
COLANGITIS: Diagnóstico
 Laboratorio
 Leucotitosis, colestiasis (hiperBR, FA, GGT),
hipertransaminasemia
 Imagen: ecogafía, TC
 Dilatación de la VB
 Etiología de la misma
 Complicaciones: abcesos
COLANGITIS: Tratamiento
 Resolución de la infección: ANTIBIOTERAPIA
 Resolución de la obstrucción: DRENAJE BILIAR (CPRE)
- Penicilina amplio espectro +
inhibidor Blactamasa
(piperacilina-tazobactam)
- CFP 3º generación +
metronidazol
Caso clínico 3.

Mujer 45 años con AP de HTA en tratamiento dietético e
Hidroclorotiazida.

Acude a urgencias por presentar debilidad muscular, calambres
musculares y mareos posturales, sin otra sintomatología referida.
EF: TA 130/86, FC 70lpm, Tª 37ºC, Sat O2 (basal) 97%.
Vigil, orientada, colaboradora, eupneica en reposo con sequedad de piel y
mucosas. Pliegue +.





ACP: normal.
Abdomen: blando, no doloroso, RHA presentes, no signos de peritonismo.
MMII: sin edemas, no signos de TVP.
NRL: glasgow 15 puntos, funciones superiores conservadas, PICNR, pares
craneales normales, no nistagmus, fuerza y sensibiliad conservada, no
dismetrías ni adiacocinesias, marcha conservada, no signos meníngeos.
Pruebas complementarias.
 Hemograma: tres series normales.
 Coagulación: normal.
 Bioquímica: Na 119 mEq/L, K 4 mEq/L, Cl 71
mEq/L, HCO3- 34 mEq/L, Osm plasmática 252
mosmol/kg,
 Orina: Osm orina540 mosm/kg, Na 40
mEq/L.
Diagnóstico diferencial.
 Síntoma guía: debilidad y calambres
musculares + mareos posturales.
 Pruebas complementarias:
 Hiponatremia.
Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico posibles.
 ¿Cuál de los siguientes factores ha contribuido al
desarrollo de hiponatremia?
 Hidroclorotiazida
 Deplección de Volumen
 Aumento en la secreción de ADH
 Retención hídrica
 Deplección de potasio
Diagnóstico final.
 HIPONATREMIA SECUNDARIA AL USO DE
TIAZIDAS.
¡Gracias por vuestra
atención!