Transcript FACULTAD DE MEDICINA Litiasis de la vía urinaria II “Crisis renoureteral” Curso 2009-2010. Cátedra y Servicio de Urología. Manuel Guil Cid.

FACULTAD DE MEDICINA
Litiasis de la vía urinaria II
“Crisis renoureteral”
Curso 2009-2010.
Cátedra y Servicio de Urología.
Manuel Guil Cid
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Ausencia de síntomas.
Dolor en fosa renal ipsilateral:
Sordo.
Agudo irradiado.
Hematuria.
Infección urinaria.
El cuadro mas frecuente es el Cólico Nefrítico o
Crísis Renoureteral (CRU)
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
Dolor muy intenso en región lumbar “dcha o izda”
de aparición brusca irradiado a F.I. (trayecto ureteral) y a
genitales.
Puñopercusión renal muy positiva (+++).
El riesgo de padecer este cuadro a lo largo de la vida
es del 1-10%.
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
Este dolor puede o no ir acompañado de:
1.- Síndrome miccional:
disuria, polaquiuria.
2.- Cortejo vegetativo:
náuseas, vómitos, mareos.
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
Para que se produzca el dolor es necesario:
1.- Que la litiasis sea capaz de caer al ureter,
es decir que mida no más de 5-6 mm o se trate de arenillas.
2.- Que se obstruya total o parcialmente el
ureter y se genere una hiperpresión retrógrada.
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
1.- < 1h 30’:
Aumentan FSR y PU (de 15 a 90 mmHg).
2.- De 1h 30’ a 5h:
Disminuye FSR y PU sigue alta.
3.- > 5h:
Disminuyen FSR y PU. (reflujo pielovenoso-linfát.)
Como consecuencia de lo anterior puede existir un alivio
de la sintomatología de forma espontánea a partir de 5h.
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
La irradiación del dolor da una idea sobre la
localización del cálculo:
Hombres
Mujeres
Ureter lumbar
Testículo
Vulva
Ureter sacroiliaco
F.I.
F.I.
Ureter pelviano
Glande
Uretra
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
Diagnóstico diferencial:
Procesos A. Digestivo:
Apendicitis aguda.
Cólico biliar.
Ileítis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis ag.
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Crísis Renoureteral (CRU):
Diagnóstico diferencial:
Perforación de Aneurisma de Aorta
Procesos Ginecológicos:
Embarazo Ectópico
Anexitis
Torsión Q. Ovárico
Lumbalgias (s/t si existe ITU asociada).
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Dolor sordo en F.R.D.:
Suelen provocarlo las litiasis de gran tamaño sin
posibilidad de impactación ureteral, pero que producen
obstrucción de uno o más grupos caliciales o infección:
Lit. coraliforme.
Lit. piélica o caliciales grandes.
No hay irradiación a trayecto ureteral.
Dificil distinguirlo de lumbalgias o procesos
degenerativos óseos, si bien es cierto que no es postural.
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Hematuria:
Casi siempre microhematuria (> 3 H. x C.)
Se debe a la erosión que provocan los cálculos en la
mucosa.
Infección urinaria:
En la mayoría de los casos es la consecuencia de la
obstrución.
A veces es la causa de la litiasis (gérmenes desdobladores de la urea.......Próteus, Klebsiella).
Sintomatología de la Litiasis Urinaria.
Infección urinaria:
Si se produce el binomio obstrucción-infección
se requiere una actuación urgente para control de la
sepsis y shock séptico.
Pueden en este contexto producirse abscesos
perinefríticos, parenquimatosos, pionefrosis total o de un
grupo calicial e incluso pielonefritis enfisematosa.
Grados de importancia de una CRU:
1.- No complicada: No fiebre.
No oligoanuria.
A.- Debutante
B.- Recidivante
2.- Complicada:
Fiebre.
Oliguria.
Dolor incohercible.
Diagnóstico:
A.-Probable CRU no complicada y debutante:
Estudio elemetal:
A.de O. (sedimento urinario).
¿Rx simple abdomen?.
Sedimento Urinario.
(orina reciente)
Normal: Cristales:
Fosfato Ca amorfo.
Bipiramidales de Ox-Ca.
*Si no son repetitivos.
Anormal: Cristales: Cistina.
Fosf. Amónico Magnésico.
A. Úrico.
Microhematuria (>3 H x cga).
Bacteriuria y leucocituria (¿cat. uretral?).
*Si el riñón está obstruido el sedimento podría ser normal.
Rx Simple de Abdomen.
Depende de la radiodensidad de los diferentes tipos de
cálculos:
1.- PCa + OxCa.
2.- OxCa.
3.- Estruvita.
4.- Cistina.
5.- A.Úrico.
> 75 % contienen Ca y por lo tanto son radiopacos.
Rx Simple de Abdomen.
Calcificaciones renales o de vía no litiásicas:
Caverna tuberculosa
Calc. Prostáticas.
Ateromas
Hematomas
Cistitis incrustante.
Q. Hidatídico calcif.
Aneurismas calcif.
Hipernefromas.
Abscesos.
T. uroteliales
Rx Simple de Abdomen.
Calcificaciones fuera de la vía urinaria:
Flebolitos.
Cartílagos costales.
Litiasis biliar y panc.
Calcific. Arteriales.
Ganglios mesentéricos.
Conducto deferente.
Vesículas seminales.
Rx Simple de Abdomen.
Calle litiásica
Flebolito
Litiasis ureteral
Diagnóstico:
A.- Probable CRU no complicada y debutante:
Estudio elemetal:
A.de O. (sedimento urinario).
Rx simple abdomen.
1.- No se ve la litiasis. Sedimento normal.
¿Es seguro una CRU?
¿Litasis úrica?¿arenillas?
Diagnóstico:
A.- CRU no complicada y debutante:
Estudio elemetal:
A.de O. (sedimento urinario).
Rx simple abdomen.
2.- No se ve litiasis. Microhematuria.
¿Ac. úrico, arenillas, oculta en el marco óseo?
Tratamiento sintomático y estudio por MAP.
Dar consejo preventivo…….. ¿cual es?.
Consejo preventivo
AGUA
DIETA VARIADA
Diagnóstico:
A.- CRU no complicada y debutante:
Estudio elemetal:
A.de O. (sedimento urinario).
Rx simple abdomen.
3.- Litiasis < 5 mm:
Tratamiento expulsivo-sintomático.
Seguimiento por MAP.
Si se complica o se retrasa expulsión:
Estudio “prioritario” en Urología.
Diagnóstico:
B.- CRU no complicada “pero” recidivante:
Los mismos pasos que en la anterior, pero indicando
siempre la realización de un estudio metabólico con sangre y
orina de 24 horas.
Tratamiento de la CRU no complicada.
Sintomático:
Choque: (siempre i.v. o i.m.)
1.- Analgésicos: Metamizol Mg (Nolotil)
Cloruro mórfico.
Petidina (Dolantina).
2.- Antiinflamatorios: Diclofenac.
3.- Espasmolíticos: Butilescop. (Buscapina).
4.- Antiheméticos: Metoclopra. (Primperam)
Mantenimiento para su domicilio.
Oral o rectal y de rescate i.m..
•Los cálculos < de 5 mm se eliminan de forma espontánea
entre el 29 –98 % según los distintos autores.
Los de 5 – 10 mm entre 10 – 53 %.
Diagnóstico:
C.- Probable CRU complicada
(fiebre, oliguria,dolor incohercible):
Se pide Rx simple, analítica completa (hemograma,
hemostasia, bioquímica, A. de O) y ECO renal.
Ecografía renal y vesical:
Los cálculos se aprecian como zonas hiperecoicas
con halo anecoico posterior, se pueden medir y definir su
localización independientemente de su composición.
Se aprecian las repercusiones sobre la unidad
renoureteral como la hidronefrosis. Diagnostica abscesos y
zonas de nefronía lobar.
Pueden localizarse cálculos en ureter pelviano a
través de la ventana vesical.
Ecografía renal y vesical:
Dilatación pielocalicial
Riñón normal
Nefronía
Ecografía renal y vesical:
Litiasis coraliforme
Litiasis en meato ureteral
Diagnóstico litiasis urinaria:
C.- Probable CRU complicada
(fiebre, oliguria,dolor incohercible):
Se pide Rx simple, analítica completa(hemograma,
hemostasia, bioquímica, A. de O) y ECO renal.
1.- No se ve litiasis en la Rx y Eco normal.
¿Es seguro una CRU?. Probablemente sea una PNAg
¡OJO! tendrá un sedimento patológico.
Diagnóstico litiasis urinaria :
C.- CRU complicada (fiebre, oliguria,dolor incohercible):
Se pide Rx simple,analítica completa y ECO renal.
2.- No se ve litiasis en Rx. Uropatía obstructiva en ECO.
¿Ac. úrico? ¿oculta por el marco óseo?
Trat.: - Antibioterapia.
- Desobstrucción o UIV/TAC previo
Urografía intravenosa:
Nos muestra la captación, concentración y
eliminación del contraste dándonos información sobre la
función y morfología de ambos sistemas renoureterales.
Localiza la litiasis y nos muestra su repercusión.
Los cálculos de Ácido Úrico se aprecian como un
defecto de replección.
Esta contraindicada en alergia al yodo y en la I.R.
Urografía intravenosa:
Duplicidad izda
Litiasis ureter pelviano
del pielón inferior
TAC helicoidal:
Sensibilidad del 97% y especificidad del 96% para
el diagnóstico de la CRU. Es una exploración rápida, no
precisa de contraste y de baja radiación.
Requiere experiencia y una considerable curva de
aprendizaje.
La presencia del signo “del reborde” confirma
cálculo ureteral. Una atenuación media > 311 UH descarta
se trate de un flebolito.
TAC helicoidal:
Diagnóstico litiasis urinaria :
C.- Complicada (fiebre, oliguria,dolor incohercible):
3.- Se ve la litiasis < o > de 5 mm:
Trat.: - Antibioterapia.
- Desobstrucción.
Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
Cateterismo ureteral: Cateter ureteral clásico.
Cateter en doble J.
Nefrostomía percutánea.
* Si esto último no fuera posible  Cirugía urgente.
Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
Doble J colocado
Litiasis
Doble J
Flebolito
(no es litiasis)
Cateteres ureterales
¿Litiasis?
Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
Nefrostomía percutánea
Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
Si no existe infección admite otros tratamientos no
urgentes, pero de forma prioritaria:
1.- L.E.O.C. in situ s/t para ureter lumbar.
2.- Extracción endoscópica ciega (en desuso):
Cistoscopia mas:
Dormia
Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
3.- Ureteroscopia (rígida o flexible), s/t para ureter
sacro y pelviano (cada vez más usada):
a.- Cateterismo (para desobstrucción).
b.- Extracción:Pinzas.
Dormia.
c.- Litotricia con sonda (neumática, láser etc).
4.- Laparoscopia / retroperineoscopia.
5.- Cirugía abierta  Ureterolitectomía.
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
L.E.O.C.:
El primer Litofragmentador extracorpóreo utilizado en la
clínica fue el HM3 de Dornier (1986).
Modelo de la firma Siemens
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
Cistoscopia:
Cateterismo ureteral
mediante cistoscopia
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
Ureteroscopia:
1º.- Cistoscopia + dilatación del trayecto ureteral intramural con cateter balón
2.- Preparación del ureterorrenoscopio
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
Ureteroscopia:
3º.- Meato ureteral tras dilatación con cateter balón (sin guía y con guía):
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
Ureteroscopia:
4º.- Se recorre el interior del ureter hasta llegar a la litiasis:
Tratamiento de la Obstrucción de la vía (litiasis ureteral):
5º.- Se extrae con cesta o pinzas, bién entera o fragmentada
mediante litotricia con distintos tipos de sondas:
Pinzas
Ejemplo de extracción con Dormia
Cesta de Dormia
Tratamiento de la Litiasis Renal.
Vía urinaria normal:
Si la litiasis es > 2 cm:
1º Cirugía litorreductora: Percutánea.
Abierta.
2º LEOC.
Si es < a 2 cm  LEOC.
Vía urinaria anormal:
1º Cirugía correctora + extracción de la litiasis.
2º LEOC de la litiasis residual.
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
Cirugía abierta:
Posición de lumbotomía
Pelvis renal abierta con litiasis en su interior
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
Nefrolitotomía Percutánea (NLP):
Punción percutánea y
Colocación de guía
Dilatación y paso del
Nefroscopio
Diferentes alternativas para llegar a la litiasis
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
L.E.O.C.:
Litiasis coraliforme antes
de 1ª sesión de LEOC
Litiasis coraliforme tras
1ª sesión de LEOC
(fragmentada)
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
L.E.O.C.:
Restos litiasicos tras
2ª sesión de LEOC
Limpio tras
3ª sesión de LEOC
Tratamiento de la Litiasis Urinaria.
De las recidivas:
Aumento de la ingesta de agua ( 2 l orina / 24 h ).
Dieta variada (comer de todo sin abusar de nada).
Tratamiento médico de la alteración metabólica, si
llega a demostrarse ( recidivantes o múltiples).
Inhibidores de la cristalización (Ci – K).
Control de las ITU.