Transcript Diagnóstico y tratamiento. Litogénesis y enfoque preventivo de las recurrencias Dra. Ana María Aguiar Sección Nefrología.

Diagnóstico y tratamiento.
Litogénesis y enfoque preventivo de las recurrencias
Dra. Ana María Aguiar
Sección Nefrología. CEMIC
Litiasis renal
 Presencia de cálculos o conglomerados
cristalinos (arenillas) en el interior de las
vías urinarias, desde los cálices renales
hasta la vejiga.
 Enfermedad muy antigua
 Cálculos vesicales en momias egipcias
año 4800 AC
 Hipócrates describe su presentación
clínica con cólico renal y hematuria
 “Mal de piedra” en la edad media
Litiasis renal
 Patología altamente prevalente, de etiopatogenia compleja, alta
morbilidad y limitado arsenal terapéutico
 En Argentina, la padecen del 1 al 3%, aunque llega al 12% si se
incluyen los cálculos asintomáticos
 2 a 3 veces más frecuente en el hombre, de aparición más
frecuente entre los 30 y 50 años
 Más frecuente en verano
 Sin tratamiento, alta probabilidad de recurrencia:
 13% al año
 50% a 10 años
 75% a los 20 años
Litiasis renal
 Enfermedad crónica: requiere estudio y tratamiento,
para arribar al diagnóstico etiológico (posible en hasta el
90-95% de los casos), y prevenir su recurrencia
 Paciente con litiasis recurrente, debe tener un estudio
bioquímico completo (Consensus Comference, JAMA
1988, 260: 977- 81).
 Riesgo de recurrencia: mayor en varones, ant familiares,
gota, enf intestinales e ITU recurrente
 Algunos autores sostienen que el estudio metabólico
completo debe efectuarse, aún ante un primer episodio, a
fin de arribar al diagnóstico etiológico al inicio de la
enfermedad.
Factores de riesgo
• Baja ingesta de líquidos
• Excesiva ingesta de sodio
• ↑ excreción de Calcio, ↓ excreción de citrato
• Dieta rica en proteínas animales
•
•
•
•
- produce una leve acidosis metabólica que ↑ la
resorción de Ca óseo (buffer) aumentando la
calciuria
- ↑ la uricosuria por el mayor aporte de purinas
Consumo excesivo de vit. C o suplementos de vit. D
Ingesta de ciertos medicamentos
Historia familiar de litiasis (↑ riesgo de recurrencia hasta 4
veces), gota, enfermedades gastrointestinales (Crohn,
ileostomía), obesidad, diabetes, e ITU recurrentes
Factores anatómicos: riñón en esponja, riñón en herradura,
poliquistosis renal
Litiasis renal: Localización
Sustancias que cristalizan en la orina
y se identifican en los cálculos




Oxalato de Ca (70-80%)
Fosfato de Ca (5-10 %)
Fosfato amónico magnésico o estruvita (5%)
Purinas y sus sales (ácido úrico, urato de amonio, urato
de Na) (5-10%)
 Cistina (1%)
 Drogas (por ej. Indinavir, aciclovir, sulfadiazina,
triamtirene) (1%)
 La mayoría son mixtos (por ej., oxalato de calcio y
ácido úrico)
Del cristal a la formación del
cálculo
 Para que se forme un cálculo, se requiere un
núcleo, un medio urinario que favorezca la
precipitación, y factores relacionados con la
morfoanatomia y la urodinamia.
 Las teorías anatómicas de la litogénesis
propugnan que la orina es una solución
sobresaturada para algunos de sus constituyentes
cristalinos y que aquellas situaciones que
provoquen ectasia favorecerán la precipitación y
retención de estructuras cristalinas y su ulterior
crecimiento
Del cristal a la formación del cálculo
• El desarrollo de cristaluria se explica mediante el
concurso de la llamada teoría fisicoquímica de la
litogénesis:
• En tal sentido, se considera que la orina es una solución
en la que, dependiendo de su concentración, cada sal
puede alcanzar diversas situaciones en cuanto a su
saturación.
• Los pacientes litiásicos tienen más cristaluria y sus
partículas cristalinas son de mayor tamaño que las
presentes en la orina de los pacientes no litiásicos.
Patogénesis de la formación del cálculo
Región sobresaturada
Hay nucleación espontánea
Saturación
de
sustancias
que
cristalizan
en la orina
Rápido crecimiento y agregación de cristales
Producto de formación
Metaestable
No hay nucleación espontánea
Crecimiento del cálculo por agregación
de cristales sobre núcleo ya formado
Producto de solubilidad
Subsaturada
No hay nucleación
No hay crecimiento
El cristal se disuelve
Zonas de saturación de la orina
Producto de formación: punto en el cual la orina no puede seguir manteniendo el
soluto en solución
Producto de solubilidad: punto en el cual se alcanza la saturación de un soluto y
comienza la cristalización
Patogénesis de la formación del cálculo
• Una vez formado el núcleo del cálculo se producirán las
restantes fases de la litogénesis:
• agregación, fijación y crecimiento.
• La agregación de cristales en maclas de mayor tamaño
depende de interacciones electrostáticas, formación de
puentes de hidrógeno y de la materia orgánica, que se va
desplazando de la superficie de los cristales, permitiendo la
agregación de los mismos
• La matriz o componente orgánico de los cálculos está
constituida por proteínas caracterizadas por un alto
contenido en ácido glutámico, ácido aspártico y presencia
de ácido γ-carboxiglutámico.
Factores promotores e inhibidores de
•
la nucleación
•
• Existen sustancias que
tienen influencia en los
fenómenos de nucleación,
crecimiento, agregación y
anclaje cristalinos, pues
no todos los sujetos con
orinas sobresaturadas
desarrollan litiasis renal.
•
•
Promotores
Glucosaminoglucanos
• Sustancia A
• Uromucoides
• Uratos
• Proteínas acídicas
Inhibidores
• Del oxalato
• Citrato
• Pirofosfato
• Glucosaminoglucanos
• ARN
• Nefrocalcina
• Uropontina
• Proteína de Tamm-Horsfall
• De los fosfatos
• Citrato
• Pirofosfato
• Nefrocalcina
• Magnesio
Complejadores
• Magnesio
• Citrato
Factores promotores e inhibidores de la
nucleación
 Promotores:
 sustancias de diferentes características químicas (materia orgánica en forma de
detritus celulares, agregados proteicos, macromoléculas medicamentos o materiales
cristalinos, que actúan como nucleantes heterogéneos.
 Pequeñas cantidades de mucoproteínas, derivadas del urotelio pueden actuar como
matriz, se unen a iones de oxalato, saturan la orina de oxalato de Ca, y contribuyen
así a la cristalización, agregación y crecimiento del cálculo
 Bajo volumen urinario
 Cuerpos extraños en la vía urinaria
 Éstasis en el árbol urinario (estenosis pielo ureteral, vejiga neurogénica)
 Inhibidores: sustancias orgánicas e inorgánicas estabilizadoras de la orina: compiten
con otros iones, al unirse en los puntos de crecimiento de los cristales del núcleo del
cálculo. Actúan en contra de las principales sales cálcicas de la orina, los oxalatos y los
fosfatos
 Citrato, magnesio, pirofosfato, fitatos
 Glicosaminoglicanos, nefrocalcina, uropontina, prot. de Tamm-Horsfall, etc.
 Complejadores: sustancias que forman complejos solubles con el entramado iónico de
un cristal, disminuyendo la actividad de los iones libres en orina y reduciendo la
saturación de la sal.
Clasificación de la nefrolitiasis
1.Cálcica (75-90%)
2.Úrica (5-10%)
3.Infecciosa (5%)
4.Cistina (1%)
5.Medicamentosa (1%)
Cistales de oxalato de Ca
Causas metabólicas de litiasis renal
cálcica (radiopaca)
 Hipercalciuria
 Idiopática
 Secundaria
 Hiperoxaluria
 Dietaria
 Entérica
 Primaria
 Hipocitraturia
 Hiperuricosuria
Hipercalciuria idiopática
 Hipercalciuria con normocalcemia en ausencia de otros
desórdenes minerales que causen hipercalciuria
 Desorden sistémico que compromete el hueso, el intestino y el
riñón
 La subdivisión en absortiva y renal es sólo útil del punto de vista
de focalizar en el principal órgano comprometido
 Aparece en 50% de los pacientes formadores de cálculos cálcicos
 Predisposición familiar
 Dieta: influencia la excreción de Ca y el riesgo de litiasis: >
ingesta de Na y de proteínas > excreción de Ca.
Hipercalciuria secundaria
•
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•
•
Hiperparatiroidismo primario
Acidosis tubular renal distal
Inmovilización prolongada
Enfermedad de Paget
Sarcoidosis
Hipertiroidismo
Cushing
Intoxicación con vitamina D
Excesiva ingesta de calcio
Hiperoxaluria
 Dietaria:
 Alta ingesta de oxalatos
 Alta ingesta de precursores
 Bajo calcio
 Entérica (sindromes de malabsorción):
 Aumento en la permeabilidad colónica
 Reducción del binding intestinal de oxalato
 Primaria (0.11-0.26 x 100.000 NV)
 Metabolismo alterado del glycoxalato a formas poco solubles de
oxalato
 Tipo 1: deficiencia de alaninoglioxalatoaminotransferasa (AGT),
alto glicolato y oxalato urinario
 Tipo 2: deficiencia D-glicericodeshidrogenasa (DGD), alto
glicerato y oxalato urinario
Acido úrico y formación de cálculos
de oxalato de Ca
 20-35% de los formadores de cálculos tienen
hiperuricosuria
 La hiperuricosuria promueve la cristalización
del oxalato de Ca
 Hiperuricosuria:
 Dietaria
 Metabólica
 Alta ingesta de proteínas animales aumenta la
uricosuria y la calciuria, disminuye el pH urinario
y la citraturia
Citrato y cálculos renales
• 30% de los formadores de cálculos tienen hipocitraturia
• Rango normal > 320 mg/día
• Hipocitraturia
•
•
•
•
•
•
•
Idiopática
Acidosis metabólica (ATR distal)
Ingesta elevada de proteinas
Consumo excesivo de sal
Hipokalemia
Hipomagnesemia
Insuficiencia renal
• Mecanismo de acción: forma complejos con Ca, e
inhibe la cristalización del oxalato de calcio
Precaución: si las tiazidas administradas para disminuir
hipercalciuria causan hipokalemia, el paciente
desarrollará hipocitraturia
Litiasis úrica (radiolúcida)
 Causas de hiperuricemia y/o
hiperuricosuria:






Gota
Síndromes mieloproliferativos
Anemia hemolítica
Síndrome de lisis tumoral
Farmacológicas
Dietas ricas en purinas
Acido úrico no disociado (insoluble)
Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción
renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario
pH urinario
Concentración total de ácido úrico, mg/l
Modificado de Coe, F
Litiasis coraliforme
 Usualmente, MgNH4PO4 (estruvita).
 Más frecuente en mujeres, se asocia a
ITU por gérmenes desdobladores de la
urea (aumento del NH4 urinario,
alcalinización de la orina y
precipitación de los cristales.
Gérmenes más comunes P. mirabilis, Pseudomona,
Klebsiella y Estafilococo).
El tratamiento antibiótico no suele ser eficaz,
requiriéndose la remoción quirúrgica.
Alta tasa de recidiva: hasta el 35% a 5 años.
Cálculos de Cistina (radiolúcido)
• Cistinuria: causa genética de nefrolitiasis, enf
autosómica recesiva que determina alteración en el
trasporte de membrana y  de excreción de 4 aa
básicos cis,lis,arg y orn
(≠ cistinosis)
• Prevalencia 1/7000 nacimientos USA
• 1-2% cálculos urinarios (> en niños, 5 %)
• 6-8% riñón
Cálculos de Cistina
• Evolución diagnóstica y sospecha:
• Niños con historia litiasica
• Recurrencias
• Antecedentes familiares
+ cistina en orina+ análisis del cálculo
• Monitoreo con TAC helicoidal anual
• Tratamiento
• Dieta: restricción de proteínas y sodio
• Hidratación y alcalinización de la orina
• Quelantes de cistina (d-penicilamina, tiopronina)
Cristales de cistina
Injuria renal aguda inducida por
cristales
• La falla renal aguda por precipitación intratubular de
cristales puede verse en varios escenarios clínicos, siendo
los mas comunes la nefropatía aguda por acido úrico y la
administración i.v. de aciclovir
• También puede ser inducida por sulfonamidas, etilenglicol,
megadosis de vitamina C, methotrexate e indinavir.
• Los pacientes pueden presentar falla renal aguda que puede
ser asintomatica o asociada con signos y sintomas que
pueden incluir dolor lumbar,hematuria, piuria, y cristaluria
Cristales de indinavir (radiolúcidos)
Presentación clínica de la litiasis
renal
 Asintomática
 Cólico renal
 Hematuria
 Infección urinaria recurrente
 Dolor lumbar
 Deterioro funcional renal
Cólico renal
 Diagnóstico: Cuadro clínico + análisis
de orina + estudio por imágenes
 Análisis de orina:
hematuria (macro o microscópica): más del 90% de los casos
piuria leve sin bacteriuria
cristaluria
 Imágenes: muestran tamaño y localización.
 Rx simple de árbol urinario (cálculos radiopacos y ubicación)
 ecografía renal
 TAC helicoidal
 En presencia de dolor abdominal, siempre descartar la
posibilidad de cólico renal
Utilidad y limitaciones de los estudios por
imágenes en el cálculo ureteral
Estudio
Sensibilidad %
Especificidad %
Ventajas
Limitaciones
Ecografía
19
97
Accesible, económica,
diagnostica hidronefrosis y no irradia al pte
Pobre visualización
de cálculos ureterales
Rx. simple de 45 a 59
árbol
urinario
71 a 77
Accesible, económica
Sólo cálculos cálcicos
Urograma
excretor
64 a 87
92- 94
Accesible. Buena
información sobre
anatomía y función
ambos riñones
Requiere preparación
y contraste; si hay
obstrucción requiere
imágenes retardadas
TAC
helicoidal sin
contraste
95-100
94-96
Más sensible y
específica, diagnostica
grados pequeños de
obstrución, da información de otros órganos
No permite evaluar en
forma directa la FR
Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)
Sospecha de cólico renal
Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)
Probabilidad de expulsión espontánea de un cálculo
ureteral, según tamaño y ubicación
 ureter proximal
 >5 mm 0 %
 5 mm 57 %
 <5 mm 53 %
 Ureter medio
 >5 mm 0 %
 5 mm 20 %
 <5 mm 38 %
 ureter distal
 >5 mm 25 %
 5 mm 45 %
 <5 mm 74 %
J Urol 1991;145:263-5, J Urol 1992;147:319-21
Cálculo confirmado
Descartar urgencia:
Urosepsis
Anuria
IR
SI
Consulta
urológica
inmediata
NO
Tratamiento Médico ambulatorio
Cálculo < 5 mm
Interconsulta con
urología
Cálculo > 5 mm
Conducta
Expectante,
Rx simple/sem
Lo expulsa
Internar si:
Dolor refractario
Necesidad de
hidratación parenteral
Pte añoso o debilitado
Consulta
urológica
por CE
No lo expulsa de 2 a
4 semanas
Derivar para estudio metabólico
Portis A et al. AFP 2001, 63:7 ( 1329-38)
Tratamiento del cólico renal
 Calmar el dolor: AINE (diclofenac,
ibuprofeno, ketorolac) y opiáceos
 Calmar las náuseas y vómitos que suelen
acompañarlo
 Hidratación parenteral sólo en casos de
náuseas y vómitos
 La hiperhidratación no tiene ninguna
indicación
Litiasis renal: Evaluación básica
 Anamnesis
 Descartar causas sistémicas, fármacos, investigar causas
de origen hereditario, interrogar dieta e ingesta hídrica.
 Examen físico
 Buscar tofos gotosos, fístulas enterocutáneas,
inmovilidad, presencia de sonda vesical.
 Estudios complementarios
 Orina completa y niveles de Ca, P, Ac úrico, Na, K, Cl,




PTHi y creatinina en sangre.
Evaluación con imágenes.
Estudio fisicoquímico del cálculo renal.
Urocultivo.
Screening urinario de cistina.
Estudio Metabólico completo
• Metodología:
• Al menos 4 sem posteriores a la eliminación o
remoción del calculo.
• 7 dias : dieta sin lacteos ni derivados, ni alimentos
salados, liquido > 2 l/d, calcio 1000 mg/d
• 6º-7º dias: recoleción de orina 24 hs
• 8º dia: determinaciones en sangre y orina: Na, K,Ca, P,
Mg, Ac urico, citrato, oxalato, creatinina. Ph urinario
Valores en orina de 24 hs que definen entidades
metabólicas.
Hipercalciuria
definida
> 300 mg/d en el ♂ y 250 mg en la ♀ o > a 4 mg/kg de
peso
Hipercalciuria
marginal
140 a 300 mg/d en el ♂ y 140 a 250 mg/d en la ♀
Hiperfosfaturia
> 1100 mg/d
Hiperuricosuria
> 800 mg/d en el ♂ y 750 mg/d en la ♀ , o >de 600
mg/litro de orina (ambos sexos)
Hiperoxaluria
> 40 mg/día
Hipocitraturia
< 320 mg/d
Hipomagnesuria
< 70 mg/d
Cistinuria
Determinar cualitativamente
Estimación de la exactitud de la recolección: Cr urinaria > a 10
mg/kg/día en ♀ y a 15 mg/kg/día en ♂.
Complicaciones de la litiasis renal:
 Dolor, de localización lumbar, continuo
 Manifestaciones cólicas reflejas: náuseas, íleo, anuria refleja,
polaquiuria
 Hematuria
 Hidronefrosis
 Anuria obstructiva (litiasis bilateral o con riñón único)
 Infección urinaria crónica
 Pionefrosis
 Absceso perirrenal
 Complicación más común: la infección.
Bases del tratamiento I: disminuir los factores
facilitadores y aumentar los inhibidores
 Disminuir la sobresaturación, aumentando el
V urinario.
 Restricción moderada de proteínas: reduce
uricosuria y calciuria, aumenta el pH y evita
la disminución del citrato urinario.
 Reducción moderada de Na (<100 mEq/d)
 Si hay hipocitraturia, citrato de K
 Si hay hipomagnesuria, Mg.
Bases del tratamiento II: disminuir los factores
facilitadores y aumentar los inhibidores
 Si hay hipercalciuria, diuréticos tiazídicos o
clortalidona
 Sólo restricción moderada de la ingesta de Calcio
en caso que se compruebe hiperabsorción
 Si tiene hiperuricemia y/o hiperuricosuria,
Allopurinol
 Si tiene una litiasis úrica, asociada a pH urinario
bajo, aumentarlo logra la disolución del cálculo
Tratamiento urológico
 Litotricia por ondas de choque
 Endourología: Ureteroscopía, Uretero-renoscopía,
Nefrolitotomía percutánea
 Tratamiento quirúrgico a cielo abierto: sólo si no
se dispone del instrumental endourológico o de
lito-tricia por onda de choque, o si fracasó la
cirugía instrumental.
Nefrolitotomía percutánea
•
Eficacia
• la cirugía abierta y la PNL son igualmente eficaces para el tratamiento de
la litiasis renal. Una diferencia importante es que la NPL acorta el tiempo
de hospitalización en un 60% y permite al paciente volver a trabajar en
aproximadamente una semana, en comparación con más de tres semanas
después de la cirugía renal abierta.
•
Indicaciones
• Aunque comparable en eficacia a la cirugía abierta, la llegada de la LEOC
ha limitado la necesidad de NLP de rutina.
• NLP reservada para los pacientes con las siguientes características
clínicas:
• Cálculos grandes (> 2 cm de diámetro) o complejos (tales como
cálculos coraliformes)
• Cálculos de cistina (relativamente resistente a la litotricia)
• Alteraciones anatómicas, incluyendo riñones en herradura o la
obstrucción pieloureteral
• Piedras en divertículos caliciales
Ureteroscopía
• El desarrollo del ureteroscopio ha tenido un impacto significativo
sobre el manejo de los cálculos ureterales.
• A pesar de que muchos cálculos ureterales proximales o renales son
tratados actualmente por la litotricia extracorpórea , la ureteroscopia
sigue siendo el tratamiento de elección para
• la mayoría de los cálculos ureterales medios y distales,
• cálculos ureterales proximales e intrarrenales.
• cálculos ureterales en los que la litotricia falla
Litotricia extracorpórea por ondas de
choque
•
Emplea ondas de choque de alta energía producidos por una descarga eléctrica.
Las ondas de choque se transmiten a través del agua y se centran directamente
sobre el cálculo renal / ureteral.. El cambio en la densidad de los tejidos entre
el tejido blando renal y el cálculo duro produce una liberación de energía en la
superficie de la piedra y esto a su vez su fragmentación
•
Muchos cálculos renales y ureterales son manejados actualmente por esta
técnica.
•
Sin embargo, no es la modalidad ideal para el tratamiento de los cálculos
grandes o complejos.
•
Si bien la tecnología actual de litotriptor es muy eficaz en la fragmentación de
la mayoría de los cálculos renales y ureterales, sigue habiendo cierto debate
acerca de los posibles efectos nocivos de las ondas de choque de alta energía,
como la hipertensión, daño renal, y, en los hombres, daño en el ADN de los
espermatozoides disminución temporal de la fertilidad
Cirugía abierta
• Papel limitado.
• Menos del 1% de los pacientes son candidatos para dicha
cirugía.
• Reservada principalmente para el tratamiento de cálculos
complejos renales y ureterales que no se pueden eliminar
con procedimientos mínimamente invasivos.
• Las indicaciones actuales incluyen a pacientes que no han
logrado la eliminación de piedra en forma endoscópica, los
pacientes con cálculos complejos (coraliformes), y
pacientes con anatomía compleja renal / ureteral o la
obesidad mórbida
Tratamiento urológico
Conclusiones
 La litiasis renal es una enfermedad crónica de alta
prevalencia y morbilidad.
 Al cálculo renal se lo debe considerar como el producto final
de un enfermedad subyacente que causa una “diátesis
litiásica”.
 Debe estudiarse y tratarse a fin de disminuir las
complicaciones y evitar las recurrencias
 En caso de primer cólico renal o nefrolitiasis asintomática,
evaluar en cada paciente un approach conservador versus
un estudio metabolico completo y el tratamiento específico
basándose en los factores de riesgo
 En caso de litiasis recurrente: estudio metabolico completo
Conclusiones
 El tratamiento consiste en disminuir los
factores favorecedores de la precipitación
del cristal y aumentar los inhibidores.
 Aumentar el Volumen urinario, mantener
una dieta con consumo moderado de
proteínas animales, y baja en sodio son
fundamentales, para evitar la
sobresaturación