Transcript ICTERICIA - Cirugía USaCh Hospital Barros Luco Trudeau

Interno Iván Ruiz
Interno VI medicina
Universidad De Santiago De Chile
Turno jueves.
Cuadro de produccion bilis
Clasificación de Ducci
• Prehepáticas: hemolíticas
• Hepáticas: enfermedades del hígado
• Posthepáticas: obstrucción completa o
incompleta de la vía biliar.
CAUSAS DE ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia no conjugadas
Alteración de la captación y
conjugación de bilirrubina
en el hepatocito:
Producción aumentada de
bilirrubina
:
Hemólisis extra o
intravascular(ictericias
hemoliticas)

Eritropoiesis
inefectivas(ictericias
deseritropoieticas)
ictericias fisiológica
del recién nacido
E. de Gilbert
E. de Crigler Najjar
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAS
Alteración en la excreción de
bilirrubina conjugada
ictericia no
colestásica
Dubin
Johnson
Enfermedad hepatocelular
ictericia colestásica
Intrahepáticas
drogas, ictericia
benigna del
embarazo, cirrosis
biliar primaria
hepatitis aguda y
crónicas, cirrosis
hepáticas
extrahepática
coledocolitiasis,
colecistitis, quistes de la
vía biliar, CA de la vía
biliar, CA de cabeza de
pancreas, estenosis de
colédoco
Ictericia obstructiva
BENIGNAS
1) Coledocolitiasis
2) Estenosis de colédoco
3) Parasitosis
4) Colecistitis
5) Quistes de la vía biliar.
MALIGNAS
1) CA de la vía biliar
2) CA periampulares
3) CA de vesícula
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
• Es consecuencia de la obstrucción de
la vía biliar.
• Se caracteriza por presentar:
• Ictericia Bilirrubina Total > 1,2 mg/dL
Bilirrubina Directa > 0,4 mg/dL
• Coluria Bilirrubina Indirecta > 0,8 mg/dL
• Acolia
• Prurito
• Dolor en cuadrante superior derecho
• Enzimas hepáticas elevadas
CAUSAS
BENIGNAS
COLECISTITIS AGUDA
• Se produce generalmente por el impacto
de un cálculo sobre la vesícula,
especialmente a nivel del cuello, evitando
la liberación de bilis.
Diagnóstico:
•
•
•
•
Clínica
Laboratorio
Ultrasonografía o ecosonografía
(S: 88% - E: 80%)
Tratamiento
• Médico:
ANALGESIA
En caso de signos de infección tales como fiebre y
Leucocitosis, O comorbilidad como diabetes:
Ceftriaxona 2g EV día + Metronidazol 500mg EV cada 8
horas.
• Quirúrgico:
colescistectomía antes de las 72 horas de iniciado el cuadro,
ya que pasado ese tiempo la mortalidad se duplica.
Complicaciones
•
•
•
•
Perforación cubierta: 50%
Perforación libre 33%
Fístulas (Sd de Mirizzi) 15%
Empiema vesicular 3%
Síndrome de De Mirizzi
• Esta entidad clínica se caracteriza por la
compresión extrínseca de las vías biliares,
tanto del hepático común como del
colédoco.
• Clínico: dolor en cuadrante superior
derecho y fiebre, se suma la ictericia.
+ bilirrubina elevada de predominio directo
(puede ser > 4mg/dl) y elevación de las
fosfatasas alcalinas y la GGT.
Fístulas colecistocoledocianas
• Grado I: solo hay obstrucción de las vías biliares
(colecistectomía laparoscópica o abierta) (imagen
adyacente)
• Grado II: la fístula compromete 1/3 de vía la biliar
(colescistectomía + tubo T + coledocoplastía)
• Grado III: la fistula compromete 2/3 de la vía biliar
(coledocoplastía + anastomosis bilioentérica
duodenal o yeyunal, depende del tamaño de la
fístula)
• Grado IV: la fístula destruye toda la vía biliar
(anastomosis bilioentérica yeyunal)
QUISTES DE LA VÍA BILIAR
• Se producen por una mala separación
entre el canal pancreático ventral y el
colédoco.
• Gracias a esto se produce estasia,
haciendo que estos pacientes sufran de
panlitiasis (más de 10 cálculos en
colédoco), lo que da como consecuencia
una dilatación permanente de las vías
biliares.
COLEDOCOLITIASIS
Definición:
Es la presencia de un cálculo en el colédoco.

Presentación: cólico biliar, heces de color
claro(acolia), orina oscura(coluria), fiebre y
escalofríos, bilirrubina total >3.(mejor
predictor 28-50%) ictericia fluctuante




Diagnóstico: ecografía que muestre
conducto biliar común >1 cms diametro.
Colangiografía mediante resonancia.
(95% sens 89% espec).
ERCP es diagnóstica y terapéutica
Tratamiento: ERCP, exploración
laparoscópica o abierta
Complicaciones: colangitis
• Es una infección sistémica, cuyo origen se
encuentra en el árbol biliar y produce un
cuadro característico de ictericia, fiebre y
dolor abdominal.
• Los patógenos involucrado son en su
mayoría E. coli y K. pneumoniae (80%),
Tratamiento
• Hospitalizar
• Régimen cero, hidratación, analgesia
• Esquema antibiótico: Ceftriazona 2g EV al día +
Metronidazol 500mg cada 8 horas.
• El tratamiento de elección es la descompresión
mediante una ERCP, en la cual se hace la
papilotomía y se puede dejar instalada una sonda
para drenaje.
Estenosis vía biliar
Definición:
«Implica una disminución de la luz biliar de
mayor o menor calibre, de longitud y
morfología variables, única o múltiple, que
puede afectar a cualquier segmento de la
vía biliar y que provoca una obstrucción al
flujo de la bilis al duodeno.» www.manualgastro.es
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Clínica: dolor en hemiabdomen superior,
ictericia o colangitis, asociándose en
algunos casos prúrito.
Aumento persistente de las enzimas
hepáticas.
ictericia obstructiva.
antecedente reciente de cirugía.
Diagnostico: colangiografía por RM
Tratamiento: Quirúrgico no quirúrgico
CAUSAS
MALIGNAS
TU PERIAMPULARES:
Cáncer cabeza de páncreas
• TU PERIAMPULAR MÁS FRECUENTE
85%.
• Síntomas inespecíficos. Es el Cáncer más
maligno de los periampulares.
• 9 nuevos casos cada año por 100.000
habitantes
• Clínica: dolor abdominal progresivo, perdida
de peso, anorexia, ictericia, signo de
couvosier-Terrier.
• Factores de riesgo: tabaco y alcohol.
• Diagnóstico: hiperbili directa, FA alta, vhs,
CA19-9 90% sens.
• Tratamiento: Si es resecable->
pancreatoduodenectomía-> CX de wipple
No se opera si.........
• ….tiene metástasis a grandes vasos
Retroperitoneales,
• ….metástasis a distancia,
• …..carcinomatosis peritoneal,
• …..desnutrición proteíno calórica severa.
→ Ablación del plexo solar, morfina en
casa.
CANCER VIA BILIAR
• Clínica: ictericia 90%.Etapas finales.
• Tipo histológico más frecuente:
Colangiocarcinoma 1.0/100.000 por año
• Factores de Riesgo: colangitis esclerosante
primaria, quistes del colédoco, hepatolitiasis,
cálculos intrahepaticos o parasitos hepaticos,
dieta rica en nitrosaminas o exposición a dioxinas
• Diagnóstico: RM examen de elección luego
colangiografía transhepática percutanea o
retrógrada endoscópica, Bili sobre 10, elevacion
FA, antigeno serico carbohidratado (CA 19-9).
• Clasificación según
localización (Bismuth):
• I:limitado al hepático común
• II : perihiliares: Klatskin o tu de la bifurcación(más
frecuente)
• III: distales
• IIIa y IIIb: conductos intrahepaticos derechos o
izquierdos.
• IV: ambos lados de intrahepativos
Tratamiento
• Resección completa. En caso de no
diseminación. Supervivencia buena a largo
plazo
• I y II bismuth sin invasion vascular, escision
local + hepaticoyeyunostomia bilateral. Puede
ser necesario lobectomia izq o derecha.
• Colangiocarcinoma distal: resección con
pancreatoduodenectomía
ICTERICIAS NO
OBSTRUCTIVAS
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAS
Alteración en la excreción de
bilirrubina conjugada
ictericia no
colestásica
Dubin
Johnson
Enfermedad hepatocelular
ictericia colestásica
Intrahepáticas
drogas, ictericia
benigna del
embarazo, cirrosis
biliar primaria
hepatitis aguda y
crónicas, cirrosis
hepáticas
extrahepática
coledocolitiasis, ca de la
vía biliar, ca de cabeza de
pancreas, estenosis de
coledoco
HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADAS
Enfermedad hepatocelular
hepatitis aguda y
crónicas, cirrosis
hepáticas
HEPATITIS
DEFINICION:
Inflamación del hígado.
Clínica:
La fase pre-ictérica
En la fase ictérica
Si su presentación es la colestásica se
da con prurito e ictericia, además de
coluria y acolia.
Laboratorio
• Aumento de alanino aminotransferasa(ALT), 10 y
100 veces el normal..
• La hiperbilirrubinemia es variable, (tipo
conjugada). Valores superiores a 20 mg/dl son de
mal pronóstico.
• Protrombina: En los daños agudos, valores bajo
el 40%, son indicadores de insuficiencia hepática.
• Marcadores específicos: IgM-anti hepatitis A,
HbsAg(Antígeno de superficie para virus B) y
Anticuerpo IgM anti- core, IgM anti-HD y el
Antígeno D. El anticuerpo total anti E.
Tratamiento
• El tratamiento no requiere hospitalización.
En la mayoría de los casos.
• Se recomienda reposo, dieta libre, evitar
fármacos que se procesen por hígado.
• En caso de prurito: colestiramina. Si hay
hepatitis fulminante: transplante hepático.
Hiperbilirrubinemia no
conjugadas
Producción aumentada
de bilirrubina
Hemólisis extra o
intravascular(ictericias
hemoliticas)
ICTERICIA HEMOLITICA
Definición:
Destrucción y/o remoción de los glóbulos
rojos de la circulación antes de que se
cumpla su vida media de 120 días.
Laboratorio: reticulocitosis
Bibliografía
• Manual de patología quirúrgica de la
Pontificia Universidad Católica de Chile.
• Textbook of Surgery. Sabiston 18ª edición.
• Semiología médica. Goic 2ª edición.
Interno Iván Ruiz
VI medicina
USaCh
Turno jueves