ICTERICIA NEONATAL

GENERALIDADES

     Entidad mas frecuente en la practica neonatologica 60% de las RNAT y 80% de los RNPT sufren de ictericia en la primera semana de vida 10% de los RN alimentados con leche materna permanecen ictericos al mes Concentraciones de BD mayor de 1.5 mg/dl nunca es fisiologica.

La ictericia aparece con valores mayores a 5 mg/dl Fundamentos de Pediatría, Tomo I, Ictericia neonatal, CIB Manual de neonatología, Lippincott, Hiperbilirrubinemia neonatal

EFECTOS TOXICOS

  La bilirrubina afecta de manera irreversible las neuronas, especialmente las del prematuro, en un proceso que se denomina

Kernicterus

, interfiriendo la síntesis de DNA mitocondrial Son factores hiperosmolaridad agravantes: La hipoalbuminemia, infecciones, acidosis, hiperoxia, sepsis, prematurez e

 La encefalopatía bilirrubinica se desarrolla en 3 fases según el grado de compromiso del SNC: ◦ ◦ ◦ Fase 1: Pobre succión, estupor, hipotonía y convulsiones Fase 2: Estupor moderado, irritabilidad e hipertonía, episodios de llanto que pueden alternas con episodios de somnolencia e hipotonía Fase 3: Opistotonos, apnea, fiebre, como profundo, convulsión y muerte. Daño irreversible de SNC

NPT Hepatitis neonatal Directa Atresia biliar Infección TORCH

Otras Fisiológica Indirecta Leche materna Incomp ABO Incomp RH

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA

 ◦ ◦ ICTERICIA FISIOLOGICA: a: La mayoría de los recién nacidos tiene una concentración sérica de BI por encima de 2 mg/dl en al primera semana de vida. Esto se atribuye ◦ Mayor producción de bilirrubina Mayor circulación enterohepatica Déficit de captación ◦ Déficit de conjugación: Debido a la menor actividad de la UDPG–T ◦ Menor excreción hepática de bilirrubina

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA

 ICTERICIA NO FISIOLOGICA: ◦ SITUACIONES GENERALES:    Inicio de la ictericia antes de las 24 horas de vida Cualquier elevación de la concentración que requiera fototerapia.

Aumento de la concentración de bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/h o 5mg/dl/día   Signos de enfermedad subyacente Ictericia persistente después de 8 días en el recién nacido a termino o de 14 días en el prematuro

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA

 ICTERICIA POR LECHE MATERNA Recién nacidos que reciben lactancia materna exclusiva Dos formas Precoz: más común, técnica deficiente Tardía: rara, existencia de ácidos grasos y metabolitos en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina. Puede persistir hasta 9 semanas No suspender lactancia materna Aumentar frecuencia 10-12 veces/día Vigilar ganancia de peso Si ganancia de peso inadecuada, pérdida >10% y BT>18 mg/dL, suspender 24-48 horas, control y reiniciar

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA

 ICTERICIA PROLONGADA: Toda ictericia clínica importante que se prolongue mas de 14 días en RNAT y 21 días en RNPT, las causas mas frecuentes son: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Prolongación de una ictericia isoinmunizacion de grupo o Rh Prolongación de una ictericia precoz por infección prenatal Ictericia por leche materna Sangre extravasada precoz por Otras

 Entre las causas menos frecuentes encontramos: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Cuadros congénitos de obstrucción intestinal Hipotiroidismo Síndrome de Down Estenosis pilorica hipertrofica Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa Atresia de vías biliares Hepatitis B Prematurez Nutrición parenteral en prematuros

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN

 INCOMPATIBILIDAD ABO: ◦ Interacción de los anticuerpos anti–A o anti–B de una madre de grupo O, con los eritrocitos A o B del RN ◦ Los anticuerpos pueden ser IgA, IgM o IgG, pero solo los IgG atraviesan la placenta y son los encargados de la enfermedad

ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RN

 INCOMPATIBILIDAD Rh: ◦ La sensibilización materna se inicia con la entrada a su organismo de un antígeno globular del que ella carece ◦ Pequeñas cantidades (0.05 a 0.1mL de células), en particular si se presenta de forma reiterada son suficientes para causar inmunización ◦ La formación inicial es de anticuerpos tipo IgM, cuando desencadenante de respuesta, se originan anticuerpos de tipo IgG.

se produce un nuevo estimulo

OTROS

 CRIGLER NAJJAR: transferasa.

Ictericia no hemolítica familiar, sin visceromegalia ni anemia hemolítica, cifras elevadas de bilirrubina por ausencia de difosfato uridin glucoronil  SINDROME DE GILBERT: enzima UDPG–T Enfermedad hereditaria, donde existe una disminución de mas de la mitad de la

DIAGNOSTICO

 La tasa de elevación de la bilirrubina serica en el recién nacido ictérido, debe ser determinada por el laboratorio, pero según el examen físico se pueden hacer unas aproximaciones: Zona 1: Ictericia de la cabeza y cuello • BT= <5 mg/dL Zona 2: Ictericia hasta el ombligo • BT= 5-10 mg/dL Zona 3: Ictericia hasta las rodillas • BT = 10-13 mg/dL Zona 4: Ictericia hasta los tobillos • BT= 13-15mg/dL Zona 5: Ictericia plantar y palmar • BT= >15 mg/dL

DIAGNOSTICO

 En los pacientes con ictericia no fisiológica están indicadas las siguientes pruebas: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Bilirrubinas total y directa Grupo sanguíneo, Rh, Coombs directo Grupo sanguíneo y Rh de la madre Extendido de sangre periférica, recuento de reticulocitos Hemoglobina y hematocrito

CLASIFICACION DEL RIESGO

Alto: • BT en zona de alto riesgo • Ictericia en las primeras 24 • Evidencia de hemólisis • EG entre 35 y 36 semanas • El hermano anterior recibió fototerapia • Cefalohematoma • Alimentación al seno materno, con perdía de peso excesiva Moderado: • BT en zona de riesgo moderado • EG entre 37 y 38 semanas • Ictericia observada antes de la salida • Hermano anterior con ictericia • Hijo de madre diabética • Sexo masculino • Madre mayor de 25 años Bajo: • Mayor de 41 semanas • Lactancia materna exclusiva • Raza blanca • Egreso del hospital mayor de 72 horas

Nomograma para indicación de fototerapia

Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

Nomograma para exanguinotransfusion

Mazzi E. y Col, Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped 2005; 44 (1): 26 – 35

FOTOTERAPIA

 Se basa en la capacidad que tiene la luz de actuar sobre la bilirrubina en la piel, cuando la bilirrubina absorbe la luz, se producen 3 tipos de reacción: ◦ ◦ ◦ Fotoisomerizacion: La bilis Isomerización estructural : En la orina Fotooxidacion: En la orina

EFECOS ADVERSO DE FOTOTERAPIA

       Diarrea Eritema cutáneo Aumento de perdidas Síndrome del bebe bronceado Quemaduras cutáneas Daño retiniano Hipocalcemia

Debe considerarse como una medicación

FOTOTERAPIA

Continua vs intermitente: Mejor continua y descansar al alimentar, visita de padres, baño Hidratación: No hay evidencia de que la sobrehidratacion mejore niveles, el mejor liquido es la leche materna Fototerapia en casa: Solo para los RN que tengan un nivel en opcional fototerapia Exposición al sol: Podría disminuir niveles de Bilirrubina, provee irradiancia 425-475 nm pero conlleva a riesgo de quemadura en el niño por luz solar.

American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

EXANGUINOTRANSFUSION

 ◦ ◦ Se basa en la remoción mecánica de la sangre del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son: ◦ Remover anticuerpos ◦ Eritrocitos sensibilizados Corregir la anemia en las enfermedades hemolíticas Sustraer bilirrubina del compartimiento intravascular  La presencia de acidosis, hipoglicemia, hipoalbuminemia, falla cardiaca o choque, implican corrección antes del procedimiento

EXANGUINOTRANSFUSION



Volumen

◦

Doble de la volemia, 1 60-200ml/kg

 Sangre total con Hto 45-50%  Grupo: Incompatibilidad Rh: Igual grupo, Rh negativo Incompatibilidad ABO: Igual Rh, Grupo O No hemolisis: igual grupo, igual Rh American Academy of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316

INDICACIONES

 Isoinmunizacion Rh con: ◦ Prueba de Coombs directa positiva ◦ Bilirrubina del cordón mayor de 4mg/dL ◦ Hemoglobina menor de 13gr/dL  Enfermedad hemolítica con incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta mas de 0.5mg/h  Si los valores no disminuyen o aumentan a pesar de fototerapia intensiva se debe considerar exanguinotransfusión

FARMACOS

 FENOBARBITAL: Inductor enzimático que aumenta la conjugación y excreción de bilirrubina, se puede utilizar en ictericia prolongada, con valores superiores a 15mg/dl y donde la fototerapia no haya sido eficaz

FARMACOS

 GAMMAGLOBULINA IV: Reducir los niveles de bilirrubina en RN con enfermedad hemolítica isoinmune a dosis de 0.5 a 1 gr en 2 horas, si es necesario esta dosis se puede repetir en 12 horas.

◦ ◦ Reduce la necesidad de exanguinotransfusión enfermedad hemolítica por Rh o ABO en Ocuparía los receptores rojos cubiertos de anticuerpos de las células reticuloendoteliales, impidiendo lisar los glóbulos

GRACIAS