Transcript dr. altamirano ictericia neonatal

Ictericia neonatal: aspectos
prácticos.
Dr. Miguel Altamirano Q.
Ictericia Neonatal
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Definición:
– Recién Nacido
con bilirrubina
sérica lo suficientemente
elevada para causar tinte
amarillo visible en piel, escleras y
mucosas.
– Niveles mayores de 5 mg/dL.
Ped in review, 1994:15,422
Ictericia Neonatal
Ictericia Neonatal

Epidemiología
– 66% términos.
– 80% prematuros.
– 75% readmisiones
en 1° semana de vida
– 5-25% patológica
Semin Neonatol 2002; 7:101
Post Med 1999;6:167
Condicionantes fisiológicos para la
hiperbilirrubinemia.
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Cantidad de Bilis sintetizada es 2X del adulto:
– Volumen eritrocitario mayor que adulto.
– Vida media del eritrocito más corta.
Circulación entero hepática aumentada.
(>cantidad/actividad desconjugadora de
Betaglucuronidasa)
 Hipoalbuminemia fisiológica.
 Nivel bajo de ligandina (proteína Y)
 Sistema enzimático UDGT insuficiente
  de excreción hepática
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Ictericia Neonatal:
clasificación
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1. Ictericia fisiológica:
• Inicio luego de 1° 24 hrs de vida
•  de Bilis Total menor 5 mg/dl/día
• Bilis Total < 17 mg/dl en RNT*
• Bilis Total < 15 mg/dl en RNP*
• Bilis Directa < 2 mg/dl o menor del 20% del total.
• Ictericia persistente < 1 semana en RNT
• Ictericia persistente < 2 semanas en RNP
• No datos de hemólisis (anemia, retis y coombs)
Ictericia Patológica:
Clasificación
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1. Excesiva producción de bilirrubina
– Hemolíticas no inmunológicas:
• Incompatibilidad de grupo sanguíneo
– Rh ,ABO, Grupos sanguíneos menores
– Hemolíticas inmunológicas:
• Anomalías enzimáticas eritrocitarias
– Deficiencia de Glucosa 6PDH: afroamericanos y AHF (+)
• Sepsis
• Defectos de membrana eritrocitaria
– Esferocitosis, eliptocitosis
• Hemoglobinopatías
– Talasemia
• Otros
– Sangre extravascular (cefalohematoma)
– Policitemia
Ictericia Patológica:
Clasificación

2. Alteración en conjugación y o excreción
– Mala conjugación intrahepática:
• Crigler-Najjar (autosómico recesivo):
– Tipo I: asociado a Kernícterus.
– Tipo II: evolución hacia cronicidad.
• Enfermedad de Gilbert (autosómico recesivo):
– Clínica intermitente con niveles bajos.
– Aumento circulación entero hepática
• Obstrucción intestinal: duplicación intestinal.
• Fibrosis Quística Pulmonar: raro diagnóstico neonatal.
• Estenosis pilórica: asocia vómitos y pobre ganancia de peso.
– Alteración hormonal
• Hipotiroidismo
• Hipopituitarismo
Ictericia Neonatal:
clasificación.
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3.Ictericia por lactancia materna
–
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–
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Inicio entre 1 y 3º. Día.
Resuelve en 1° semana de vida.
Pérdida de peso significativa.
Riesgo alto de kernícterus.
No indicios de hemólisis.
Semin Neonatol 2002; 7:135
Ictericia patológica:
por Leche materna.
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Inicio luego del 7º. Día.
Diagnóstico de exclusión.
Se puede traslapar con la ictericia por mala técnica.
Puede prolongarse más allá del primer mes.
– Inhibidores de la glucoroniltransferasa:
•
Pregnano 3 alfa 20 beta diol.
• Ácidos grasos libres no esterificados
• Interleukinas 1 y 6.
–  absorción intestinal
•
Elevados niveles de B- glucoronidasa en la leche materna.
• Factor de crecimiento epidérmico: menor tránsito TGI
Ictericia Neonatal:
Factores de riesgo
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Prematuro tardío.
Asfixia
Enfriamiento
Hipoglicemia
Hipoalbuminemia
Ayuno prolongado
Retraso en eliminación de
meconio
Ictericia que inició en
primeras 24 horas.
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Madre grupo O y/o Rh (-)
Hijo previo que recibió
fototerapia.
Drogas: TMPSMX
Raza: asiáticos y
afroamericanos.
Diabetes gestacional
Policitemia
Trauma parto
Ictericia Neonatal
– Estimación transcutánea con
fotobilirrubinómetro:
• Análisis espectral de reflectancia de la piel
(absorción específica de bilirrubina)
• Valor varía entre 2-3 mg/dL con respecto a
muestra sérica.
• Útil en niveles menores de 13-15 mg/dl.
• No utilizar en niños con fototerapia, mayores
de 20 días y menores de 27 semanas
Laboratorios
Grupo sanguíneo materno y recién nacido
 Bilirrubinas totales y fraccionadas.
 Albúmina sérica.
 Fórmula roja
 % Reticulocitos
 Morfologia de Glóbulos rojos.
 Coombs indirecto y directo.
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Ictericia hemolítica
RH
ABO
Sangre madre
negativo
O
Sangre bebé
+
A,B
Incidencia
5% 1er hijo
40-50%
Hidrops
Generalmente
No
Mortinatos/anemia
Frecuente
Raro
Exanguineotransfusión
2/3
1%
Ictericia
+++
Variable
Coombs
+
+/-
Acs maternos
Siempre
No siempre
Esferocitos
No
sí
Ictericia neonatal:
Clasificación del riesgo.

Pediatrics 2004, abril , Recomendaciones AAP
Manejo en ictericia neonatal.
Prevención.
 Tratamiento:
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– Fototerapia.
– Inmunoglobulina Humana
– Exanguineotransfusión.
Ictericia Neonatal
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Fototerapia
– No hay rol de fototerapia profiláctica
– Producción de fotoproductos hidrosolubles
Foto-isomerización configuracional: 20% de
conversión (4z,15z a 4z,15e) pero reversible.
Foto-isomerización estructural: lumirrubina de más
rápida excreción e irreversible. Es 2-6% de lo
excretado.
• Foto-oxidación: productos hidrosolubles polares
excretables en orina. Menos importante.
– Efectividad:
• Dosis irradiancia
• Área expuesta
• DESCENSO ESPERADO: 0.5-1mg/dL/hora. EN PRIMERAS 4-8 HORAS.
Efectos adversos de fototerapia
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Diarrea
Eritema cutáneo
Aumento de pérdidas insensibles
Síndrome de bebé bronceado
Quemaduras
Daño retina
Apneas
Distensión abdominal
Plaquetopenia
Hipocalcemia
Daño de DNA celular
Ictericia Neonatal
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Tipos de luz:
– Efectividad con espectro de energía cerca del
máximo pico de absorción: 450-460 nm (rango ideal
430-490 nm)
– Luz azul
• 425-475 nm.
– Luz Blanca:
• 380-700 nm.
– Luz solar (poco útil)
Ictericia Neonatal
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Inmunoglobulina IV:
– Mecanismo
• Bloqueo receptor Fc al que se unen Ac
• Acelera catabolismo:  Ac
– Indicaciones:
• Isoinmunización ABO o por Rh con niveles de bilis
totales entre 2-3 mg/dl con respecto a nivel de
exanguineotransfusión.
– O.5 a 1g/kg/dosis en 2 hrs IV, se puede repetir
una segunda vez.
Ictericia Neonatal
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Exanguinotransfusión
Ictericia neonatal
Efectos secundarios de la
Exanguineotransfusión.
Trombosis.
 Enterocolitis aguda necrotizante.
 Infecciones virales
 Bradicardia
 Apneas
 Vasoespasmos en extremidades.
 Muerte 3/1000.
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Ictericia prolongada:
Mayor a 2 semanas de evolución.
– ICTERICIA POR LECHE MATERNA.
– ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
– HIPOTIROIDISMO
– ESTENOSIS PILÓRICA
– SD. CRIGLER-NAJJAR.
– HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR.