Transcript Les systèmes de santé

Le développement des systèmes de santé
dans les pays de l’OCDE
L’histoire des systèmes de santé passe
 par l’histoire des politiques sociales visant à
couvrir le risque maladie
et par celles des professions médicales
Plan
1.1. Les premiers développements
1.2. les principaux modèles d’organisation des
systèmes de santé
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1.1. les premiers développements
1.1.1. L’émergence des systèmes de santé
Si les hôpitaux existent depuis très longtemps, c’est surtout
au XIXème siècle que le développement des systèmes de
santé va véritablement s’amorcer.
 D’une part avec la mise en place de politiques d’assistance
pour les malades les plus pauvres.
 D’autre part avec les progrès de la médecine et le
renforcement du pouvoir des médecins.
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1.1.1. L’émergence des systèmes
de santé
 Les « hôtels dieux » mis en place
dès le moyen âge, organisés et
gérés par l’Eglise
 En Angleterre au XVIème siècle
avec les lois sur les pauvres :
responsabilité des autorités
publiques locales.
 En France : c’est avec la
révolution française que
l’assistance remplace la charité.
Gravure Hôtel-Dieu de Paris au
XVIIème siècle
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La Charte de la médecine libérale (30 novembre
1927)
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


Le libre choix du médecin par le patient
Le respect absolu du secret professionnel
Le droit à des honoraires pour tout malade soigné
Le paiement direct des honoraires par le patient, honoraires
fixés librement par le médecin
 La liberté thérapeutique et de prescription
 Le contrôle des malades par la caisse, des médecins par le
syndicat et la commission médicale d’arbitrage (pas de
contrôle des médecins par les caisses)
 La représentation des syndicats de médecins dans les
caisses.
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Introduction aux systèmes de santé
« Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant
pour assurer sa santé, son bien être et ceux de sa
famille, notamment pour l’habillement, le logement,
les soins médicaux ainsi que pour les services
sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas
de […] maladie […] »
Article 25 de la déclaration universelle des droits de l’homme par les
Nations Unies en décembre 1948
.
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Les systèmes de santé
Un système de santé organise la rencontre entre la
demande et l’offre de soins.
Il s’agit de donner les moyens financiers aux individus
d’obtenir un revenu de remplacement en cas de maladie et
de pouvoir couvrir les frais engagés par la maladie.
Il s’agit aussi d’organiser la production des soins : les
lieux de soins, les professions médicales, la production et la
distribution des médicaments et autres technologies
médicales
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Les systèmes de santé
Sous-système 2
Sous-système 1
Personnels
et structures
sanitaires
Etat de santé
Organismes
de gestion et
de financement
Sous-système 3
Pr. Emile Levy
Paris-Dauphine
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1.2. Les principaux modèles
d’organisation des systèmes de santé
La généralisation des systèmes de santé est organisée
après la seconde guerre mondiale.
L’objectif : garantir l’accès de tous à la santé.
 Il s’agit donc de ne pas faire dépendre l’accès à la
santé aux revenus des malades pour offrir à chacun
les soins dont il a besoin.
 Il s’agit aussi d’éviter la sélection des risques
(antisélection).
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1.2. Les principaux modèles
d’organisation des systèmes de santé
Pour atteindre un tel objectif deux voies se présentent
 l’extension des assurances maladie à tous
 la mise en place d’un service public de santé universel
Les années 1950 à 1980 voient se développer deux types de systèmes de
santé en Europe :
 les systèmes d’assurance maladie
 les systèmes nationaux de santé.
A ces deux grands modèles il faut ajouter les systèmes d’assurance
privée qui prévalent dans les pays qui n’ont pas choisi la voie d’une
couverture socialisée
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1.2.1. Les systèmes d’assurance
maladie
 Le droit à la santé et à l’assurance maladie
constituent des attributs du travailleur et de ses
ayants droit.
 La couverture du risque maladie est liée au statut de
travailleur.
 Ce risque est géré par des caisses segmentées par
professions, administré par les partenaires sociaux
qui financent l’assurance maladie par des
cotisations assises sur les salaires et versées par les
entreprises.
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1.2.2. Les systèmes d’assurance
maladie
 L’Etat fixe le cadre de leur action et redresse la
situation en cas de déséquilibre financier.
 L’assurance est organisée séparément de la
distribution des soins : les professionnels et les
structures de soins sont indépendants des caisses
avec lesquelles ils passent contrat.
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1.2.2. Les systèmes d’assurance
maladie
Ces systèmes souffrent de trois déséquilibres
fondamentaux :
 par nature, ils génèrent des exclus
 des déséquilibres financiers de nature économique
et démographique apparaissent
 ils génèrent une médecine à plusieurs vitesses
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1.2.2. Les systèmes nationaux de santé
Beveridge suggère en 1942 de
développer des systèmes universels de
protection sociale qui offrent à tous
citoyens quels que soient leur statut et
leur revenu, une protection sociale
uniforme.
William Henry Beveridge,
1st Baron Beveridge
(5 March 1879 – 16 March 1963)
Les travaillistes britanniques mettent
ainsi en place le National Health
Service en 1948.
Ils seront suivis par les pays nordiques
dans les années 1950.
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1.2.2. Les systèmes nationaux de
santé
Ces systèmes reposent sur trois principes fondateurs dits des
trois « U » :
 Universalité : tout citoyen est protégé contre les risques
sociaux (quelle que soit sa situation professionnelle)
 Unité : une administration unique est chargée de gérer
chaque risque
 Uniformité : chacun doit bénéficier des aides en fonction de
ses besoins quel que soit son revenu.
Ils comportent deux inconvénients majeurs :
 Un rationnement
 Un système privé en sus du système national public.
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Le consensus européen
Un consensus se dégage en Europe en faveur des
principes suivants.
 ne pas laisser le marché réguler l’accès aux soins
 obliger tout citoyen à s’assurer
 faire payer chacun selon ses moyens plutôt que
selon ses risques
 fournir des soins selon les besoins médicaux de
chacun plutôt que selon sa contribution financière.
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Les systèmes de santé en Europe
Sources : B. Majnoni
d’Intignano, 2001.
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1.2.3. Les systèmes privés
Le système public de protection sociale y est
résiduel.
Seules les personnes nécessitant des soins de grande
urgence, les plus pauvres, les personnes âgées ou
les invalides bénéficient d’un soutien public en
matière de santé, les autres devant recourir à un
système d’assurance privée, financé le plus souvent
par les employeurs.
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Les trois modèles définissent des lignes de partage sur
beaucoup d’aspects de l’architecture des systèmes :
 Le mode de financement : impôts, cotisations sociales ou
prime d’assurance
 Le mode de gestion : Etat, caisse autonome, assureurs privés
 Les relations avec les structures et les professionnels
(salariés, indépendants avec contrats collectifs, indépendants
dans un système de négociations individuelles avec chaque
assureur et mode de rémunération)
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Cette typologie ne résume pas à elle seule la
complexité des systèmes de santé. Chaque système
est inscrit dans :



une histoire
un contexte politique
une organisation sociale globale.
Il en résulte des logiques d’acteurs très différentes
qui concernent notamment la place de l’Etat et la
participation du corps médical.
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 Au delà des grandes catégories, chaque système a
sa spécificité.
 Elle peut se traduire par un système empruntant à
plusieurs modèles comme le système français par
exemple.
 Cette tendance à l’hybridation s’est accentuée.
Evolution des systèmes de santé vers des modèles
mixtes.
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Conclusion
 Les résultats obtenus varient :



Les systèmes nationaux de santé garantissent une grande
égalité d’accès aux soins et des niveaux de dépenses bas
mais une qualité des soins parfois discutable et des files
d’attente.
Les systèmes d’assurance maladie permettent de garantir
le choix du patient, le confort et souvent la qualité mais
c’est au prix de dépenses élevées et d’inégalités.
Le système américain est très performant
technologiquement mais est caractérisé par de très fortes
inégalités.
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