Transcript Power Point du cours du 31 mars 2011

COURS DU 31 MARS 2011
APPROCHES
SOCIOLOGIQUES ET
ANTHROPOLOGIQUES DE LA
VIE QUOTIDIENNE
TITULAIRE : MARC PONCELET,
PROFESSEUR ORDINAIRE
Bénédicte Schoonbroodt,
Assistante ISHS et doctorante
Un diagnostic socio-anthropologique,
des centres de santé malades…
Yannick Jaffré et Jean-Pierre Olivier de Sardan, In
Une médecine Inhospitalière. Les difficiles relations
entre soignants et soignés dans cinq capitales
d’Afrique de l’Ouest, Karthala, 2003.
Cinq lieux & trois niveaux-modifiables?
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Abidjan, Côte d’Ivoire
Niamey, Niger
Dakar, Sénégal
Bamako, Mali
Conakry, Guinée
Comportements des personnels soignants
 Systèmes de santé
 Environnement économique, politique et administratif
> > Logiques sociales significatives
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Service publique de la santé
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Contextes différents – tendances communes
> Mêmes dysfonctionnements
Ecart entre normes et réalité des comportements
> Langue de bois
Problèmes devenus structurels dans le domaine du
secteur urbain public de la santé
(exemples : favoritisme, corruption, qualité de l’accueil,
surfacturation, etc.)
1. Problèmes liés aux comportements
des personnels de santé
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Au-delà de la pénurie, insatisfaction profonde des
patients!
Exemple : au suivant!
Trois registres de comportements « à problèmes » :
- Les éléments relationnels
- la recherche de ressources personnelles
- la « conscience professionnelle »
a. Les éléments relationnels
Les relations soignants-soignés sont insatisfaisantes
pour les patients « anonymes » et sans ressources
>< riches, « recommandés » et PAC (parent-amiconnaissance)
> Médecine non centrée sur le patient
 Impolitesse, incivilité
 Mépris, indifférence, arrogance (absence d’écoute)
 Irrespect de l’intimité, impudeur
 Violence verbale et physique (Ex : parturientes)
 Absence d’information au malade (Ex : ordonnances)
> Sentiment d’humiliation éprouvé par le patient
Mais PAC pris en charge, écouté et informé!
b. La recherche de ressources
personnelles
Salaires bas, irréguliers
 Quête d’avantages pécuniaires
> Soignant rapace
 Cadeaux > coutume
 Vente privée de médicaments > surfacturation
 Vente de certificats
 Détournement du matériel, cabinets informels
> Santé prise en otage par le personnel
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c. La conscience professionnelle
Paresse clinique et linguistique (diagnostic rapide,
ex : paludisme)
 Manquements aux normes médicales :
- négligences
- non entretien du matériel
- peu d’hygiène
- diagnostics et prescriptions bâclés
- absentéisme
= fautes professionnelles
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2. Les problèmes liés au système de santé
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Bénévoles et auxiliaires non rémunérés (accueil,
médical et non médical)
Bureaucratisation des tâches (loin d’une
organisation taylorienne!)
Pas de travail d’équipe, chacun pour soi
Impunité générale (ex : pas de faute
professionnelle > pas de sanction)
Architecture non adaptée aux malades et
appropriation des espaces par les personnels de
santé (repos, sociabilité, etc.)
Les problèmes liés au système de santé
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Inefficacité des comités de santé (normalement
garants d’une participation communautaire, contrôle
de la gestion et répartition des recettes mais primes
exclusives au personnel car gérés par personnel ou
mainmise politique)
Exclusion des indigents car absence d’aide sociale
(recouvrement des coût > pas d’argent, pas reçu
sauf réseau relationnel > sans argent ni piston, on
meurt facilement)
Les problèmes liés au système de santé
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Traitement gratuit quand on ne connaît personne =
loterie avec peu de gagnants
L’ordonnance crève le budget familial quoi qu’il
arrive
Mauvaise gestion des ressources humaines =
ronde des affections et mauvaise répartition (ONG,
projets, institutions internationales, mobilisation
personnel fonction publique > pas de stabilité du
personnel > pas de culture professionnelle locale
de qualité)
3. Les problèmes liés au contexte
institutionnel général
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Trois grands domaines :
- la situation catastrophique des Etats
- l’attitude des bailleurs de fonds
- la faiblesse de la « société civile »
a. La situation catastrophique des Etats
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Délabrement des administration général, faible
productivité des services publics, corruption,
clientélisme
> pas de critères de compétence
Absence de politique nationale de santé digne de
ce nom (ni moyens, ni cohérence, ni gestion)
Pas de priorité à la santé publique (celle du grand
nombre) car santé privée
b. L’attitude des bailleurs de fonds
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L’aide extérieure est impuissante et alimente la
corruption
Effets pervers de l’aide au développement car
méconnaissance des réalités locales
Soutiennent une bureaucratisation inefficace de la
médecine
Gaspillage routinier, culture de « per diem » et
primes à la formation
c. La faiblesse de la société civile
Il y a associations locales pour les droits de l’homme et
de dialogue avec ONG du Nord mais pas santé
- Absence d’associations de malades ou d’usagers
 Protestations publiques rares
 Médias non investis
 Syndicats des personnels de santé contre les intérêts
des malades (ex : grèves sans service minimum au
Niger)
> Guérisseurs traditionnels, secteur informel, pharmacies
par terre = acteurs majeurs
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Les variantes
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Présence ou non de comités qui embauchent et
paient
Existence ou non du recouvrement des coûts
Caractère spécifique des maternités périphériques
Les différences entre pays (ex : racisme)
Les exceptions admirables (ex : personnel dévoué
et consciencieux mais pesanteurs)
> Logiques sociales sous-jacentes
Logiques sociales transversales
Comportements des personnels
 Système de santé
 Contexte institutionnel
= Actions individuelles, pratiques des agents,
organisation de services, environnement social de la
santé publique
= Actions individuelles et collectives et régularités
systématiques
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Logique 1 : glissement des fonctions
Constant décalage hiérarchique vers le haut (le
plus valorisant) pour rémunération du geste et
prestige social
 Les sages femmes et médecins se consacrent de +
en + aux tâches administratives et dans le secteur
des ONG ou de la formation car per diem
> Beaucoup d’agents de santé n’effectuent pas les
tâches pour lesquelles ils ont été formés
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Logique 2 : la polysémie des fonctions
et des lieux
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Fonctions officielles associées aux pratiques réelles
(ex : sage femme fait de bodies et les vend) =
débrouillardises face à la modestie salariale
Mais corruption et chantage si profit sur la
dissymétrie entre soignants et soignés
Lieux censés être entièrement soumis à leur fonction
médicale mais autres activités (sorcellerie, ventes,
etc.)
Logique 3 : l’accès informel à la
profession
Formations universitaires et professionnelles mais
en fait tout est bon pour entrer!
 Une fois entré, il faut occuper officiellement un
poste, il faut durer
 Agent pas recruté pour ses compétences
> Offre de santé peu crédible
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Logique 4 : de multiples formes de
neutralisation des pouvoirs
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Force de faibles qui bloquent le système par la
position stratégique de leur fonction (ex : clés)
Force des anciens > reproduction de la culture
professionnelle locale (ex : retards)
Pas de motivation pour améliorer les pratiques
Influence du contexte extra-professionnel sur les
conduites internes
Logique 5 : une éthique de proximité
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Usage performatif des termes de parentés (ex :
frère)
> habitudes langagières influent sur les conduites
des personnels de santé
> Personne n’est équivalent
Va et vient entre rien d’une relation anonyme et
trop d’une sur-personnalisation
Logique 6 : un large syncrétisme
thérapeutique
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Pluralisme thérapeutique complexe
- secteur privé médical
- soins populaires-modernes (local et médical)
- soins « traditionnels »
Intérêt des itinéraires de soins de patients
Logique 7 : un espace publique qui
reste à construire
Administrations publiques investies
 Constance du fonctionnement des administrations
> Problème global
 Ce qui appartient à l’Etat n’appartient à personne alors
que ce sont des biens collectifs
> Privatisation informelle (ce n’est pas leur problème,
leur affaire)
> Pas de conscience partagée d’être un service public,
au service du public
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Donka, radioscopie d’un hôpital
africain
de Thierry Michel
Films de la Passerelle, 1996.
La vie au quotidien dans un grand hôpital de
Conakry en Guinée, l’hôpital Donka.