Transcript Sélections de la Liste Modèle des Médicaments Essentiels de l’O.M.S et de la Liste Pédiatrique A.

Sélections de la Liste
Modèle des Médicaments
Essentiels de l’O.M.S
et de la Liste Pédiatrique
A. HELALI
Existe-il une relation entre les revenus nationaux et le
nombre de médicament disponibles sur le marché
pharmaceutique ?
24916
25000
20000
15000
10000
5000
0
10000
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Ira
n
1530
453
Bu
7188
Nombre total de médicaments vendus toutes formes et dosages
confondus
Source: WHO/EDM Programme 2000
Existe-t-il une grande inégalité dans l’accès
aux traitements entre pays riches et pauvres ?
Quel en est le degré ?
Nombre d’heures de travail nécessaires pour pouvoir payer
intégralement le coût d’un traitement
500
450
400
350
Tuberculosis
300
Shigellosis
250
Gonorrhoea
200
150
100
50
0
Tanzania
Thailand
Switzerland
Basée sur la moyenne des revenus par capita
Source: Jonathan D. Quick WHO/EDM, 2002
Que faut – il faire alors pour améliorer l’accès
aux médicaments essentiels et donc favoriser
une équité dans les soins ?
Il faut sélectionner un nombre limité de
médicaments essentiels qui assurent une
bonne qualité de la prise en charge des
malades, tout en assurant une disponibilité à
des coûts qui sont en adéquation avec les
revenus des malades.
Quel est donc le but recherché à travers une
liste limitée de médicaments essentiels ?
Développer une prescription rationnelle parce que la
formation graduée et la formation continue sont facilitées
lorsque il existe une liste limitée de médicaments.
Promouvoir l’approvisionnement, l’assurance qualité, le
stockage, la distribution, la dispensation, l’information des
malades et donc la disponibilité des médicaments
essentiels.
Faciliter les opérations de recouvrements des coûts et
les remboursements par les caisses maladies.
Encourager la production pharmaceutique car elle est
mieux orientée pour gagner des parts de marchés.
Pourcentages relatifs des médicaments
essentiels contenues dans la liste, leur
disponibilité et les prescriptions en génériques
(Delhi, Inde, 1995-2000)
120
100
Disponibilité
Pourcent
80
60
Génériques
40
20
LME
0
1995
1997
1999
Année d’études
2000
Pourquoi la sélection de médicaments
essentiels est un élément de la politique
pharmaceutique nationale ?
La sélection des médicaments essentiels est
un élément de la politique pharmaceutique
nationale parce que elle vise à améliorer l’accès
aux médicaments essentiels par une meilleure
disponibilité de médicaments efficaces tout
en assurant leur innocuité, leur qualité et en
encourageant leur usage rationnel.
Prévalence
des maladies
Efficacité
Innocuité
Coûts
Sélection médicaments
essentiels
Prescription
Quoi
acheter?
Dispensation
Acquisition
Utilisation
Quelle quantité
à acheter?
Usage par le malade
Distribution
Disponibilité
Flux des Activités
d’Approvisionnement
Lignes de Coordination
Accès aux médicaments essentiels
Pourquoi accorde-t-on une place importante
aux médicaments essentiels dans les pays à
faibles revenus ?
Avoir une disponibilité en tout temps, en
toutes circonstances et en tout lieu des
médicaments dans le secteur public et éviter
les ruptures de stocks qui sont fréquentes.
Parce que la disponibilité de médicaments
essentiels apporte des gains réels en santé
de la population et accroît sa confiance
dans son système de santé.
Histoire des médicaments essentiels
1977 : Première liste contenant 200 substances
actives ;
La liste est revue tous les 2 ans par un Comité
d’Experts ;
2002, une nouvelle procédure de sélection est
approuvée par le D.G de l’OMS ;
2007, 15e Liste Modèle des Médicaments
Essentiels, 340 substances actives et 1ere liste
pédiatrique (16e liste modèle des médicaments
essentiels et la 1ere de pédiatrie).
Le paradigme des médicaments
essentiels
Définition : Les médicaments essentiels sont ceux qui
satisfont les besoins de santé de la population.
Sélection : Ils sont sélectionnés en tenant compte des
priorités en santé publique et sur la base des preuves
scientifiques de leur efficacité, de leur innocuité et de leurs
rapports comparés coût – efficacité.
Finalité : Les médicaments essentiels devraient être
disponibles à tout moment dans un système de santé, en
quantité suffisante, de bonne qualité, sous des formes
pharmaceutiques et des dosages appropriés, à des prix
abordables par l’individu et sa communauté en général.
Mise en application : Le concept de médicament
essentiel est flexible, adaptable à différentes situations,
le choix des médicaments essentiels est une
responsabilité nationale.
Processus de sélection
Demande
de médicament
Revue par le secrétariat
(expertise interne),
publication dans le web
Revue et expertise externe
et commentaires
Commentaires du
département de l’OMS
Commentaires du public
Revue par le
comité d’experts +
recommandations
Les sources documentaires utilisées
par les membres du comité d’experts de
l’OMS
● Médecine Factuelle (par
niveaux de preuves Banque
Cochrane):
• Preuves pour l’inclusion
• Revue systématique des
données actualisées
•Guides thérapeutiques
de l’ OMS
• Articles publiés
• Formulaire OMS
• Monographies
de médicaments
Liste modèle des médicaments essentiels/OMS
Indicateurs de coûts
Guide MSH, UNICEF,
MSF
Information pertinentes:
• Absence de conflits d’intérêts
• Relectures à toutes les
étapes
• Statistiques ATC, DDD
Présentation de la liste modèle des
médicaments essentiels
Les médicaments essentiels sont inscrits en dénomination
commune internationale sans aucune référence au nom de
marque ou à celui du fabricant du médicament ;
La liste principale (= le noyau dur) est faite de médicaments
nécessaires dans les activités de soins de santé, comprenant les
médicaments les plus efficaces, avec une bonne innocuité et un
bon rapport coût efficacité pour répondre de façon pertinente aux
priorités en santé publique.
La liste complémentaire est faite de médicaments nécessaires
dans les activités de soins de santé, comprenant les
médicaments les plus efficaces, avec une bonne innocuité et un
bon rapport coût efficacité, mais qui ne sont pas forcément
abordables pécuniairement, ou pour lesquels des compétences
spécialisées ou des services particuliers sont nécessaires.
Le symbole (□) annonce un médicament représentatif d’une
classe thérapeutique et dont les propriétés
pharmacologiques sont généralement connues dans son
indication principale.
La rosace des médicaments essentiels
(niveaux de disponibilité)
La liste des médicaments
essentiels (noyau dur)
Enregistrement en vue d’AMM
Tous les
médicaments
du monde
Niveaux
d’Usages
S
Dispensaire
Centre de santé
Hôpital général
Hôpital de référence
Secteur privé
S
Liste complémentaire
de médicaments pour
les spécialités médicales
Un exemple de mise en œuvre d’une
liste de médicaments essentiels
A propos de deux enquêtes :
- Une enquête auprès des médecins et des
dépôts de pharmacies de 10 délégations au
Tchad ;
- Une enquête sur les ME pédiatriques dans
14 pays d’Afrique.
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Médicaments prescrits par les médecins
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35
30
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Source: A. Helali, D. Boysida; Enquête des 10 délégations du Tchad; 2007
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Médicaments disponibles dans les
pharmacies
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10
8
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Source: A. Helali, D. Boysida; Enquête des 10 délégations du Tchad; 2007
Résultats
1.
Les médicaments signalés comme souvent prescrits
par les médecins mais non souvent disponibles :
Amoxicilline 125 mg (sirop)
Salbutamol
Ciprofloxacine 500 mg
Cotrimoxazole (sirop)
Méthyldopa 250 mg
Praziquantel
Ceftriaxone (injectable)
Diclofenac
Paracétamol (sirop)
Indométacine
Les médicaments disponibles mais non signalés
comme étant prescrits par les médecins :
Aminophiline 100 *
Digoxine comprimé 0,25 mg
Glibenclamide
Acétazolamide
Metformine
Timolol (collyre)
Insuline rapide
Insuline lente
Salbutamol comprimé
Méthylergometrine *
Griseofulvine
Noscapine *
Nystatine
Cefotaxime *
Benzyl benzoate
Pénicilline 1 million
REMARQUE I
L’enquête montre que certains médicaments essentiels qui
ont été mis à la disposition des malades par la LNME n’ont
pas été utilisés comme il était attendu lors de leur mise sur
la liste de 2004 (comme les insulines, les andiabétiques
oraux, les antiglaucomateux..) soit par manque de
personnel suffisamment formé (ophtalmologistes) ou bien
par manque de logistique (froid pour les insulines) ou
encore parce que coûteux et non achetés par les
malades, puisque les médecins ne les ont pas porté sur la
liste des médicaments qu’ils prescrivent et les pharmaciens
les signalent comme disponibles dans les pharmacies mais
non achetés.
REMARQUE II
La leçon à retenir est la suivante : une liste de
médicaments essentiels doit être toujours suivie
d’une évaluation après sa mise en application,
pour connaître son niveau d’exécution et relever
les contraintes humaines ou matérielles qui ont
empêché l’atteinte de son objectif initial, faute de
quoi nous aurions fait une bonne estimation du
besoin en médicaments certes, mais qui a posé
néanmoins, un problème d’application sur le
terrain.
REMARQUE III
Lorsque les autorités d’un pays expriment le
besoin d’établir une liste de médicaments
essentiels c’est un objectif institutionnel qui est
guidé par des impératifs tout à la fois : médicaux, financiers
Cependant, cette même liste lorsque elle subit
l’épreuve du terrain lors de sa mise en application
elle rencontre des difficultés objectives : type performance du système
logistique en médicaments, du système de santé, les disponibilités
financières réelles de la population, contraintes socio-culturelles, si bien
qu’il est difficile de prévoir à travers les listes de médicaments essentiels :
Comment ceux-ci seront acceptés par les médecins, les pharmaciens, les
Infirmiers et les malades. Ils faut par conséquent des études sur l’utilisation
des médicaments et leur bon usage pour apporter les correctifs à toute
nouvelle liste de médicaments essentiels.
Termes de références de la réunion du Sous
Comité de sélection des médicaments
essentiels pédiatriques
Préparer une liste de médicaments essentiels
pédiatriques qui tient compte des priorités édictées
par la morbidité prévalente.
Déterminer les formes et les dosages appropriés en
pédiatrie tout en les mettant en adéquation avec les
conditions existantes dans les PED.
Etudier la faisabilité de nouvelles formulations plus
appropriées dans certaines formes pharmaceutiques
non adaptées aux enfants tout en prenant en ligne de
compte les ressources limitées des PED.
Identifier toutes les insuffisances qui rendent difficile
certaines prescriptions ou de déterminer les
posologies appropriées chez des enfants et qui ne
facilitent pas l’enregistrement des médicaments
essentiels pédiatriques.
Rapporter au prochain Comité d’Expert de 2009, les
recommandations attendues.
Problèmes posés par les formulations
des médicaments pédiatriques
Difficultés techniques de mise au point en
galénique.
Problèmes de stabilité des produits préparés.
Problème de choix d’arome pour donner un
goût acceptable par les enfants à la solution
orale.
Problèmes d’acceptabilité de la préparation eu
égard aux pratiques ou aux suppositions des
parents (suppositoires).
Problèmes posés lors du transport, stockage
et préparation des formes pédiatriques
Problème de volume (caisses = taille des
flacons + cartonnage de protection).
Problème de poids.
Stabilité courte lors de préparations liquides.
Nécessite une conservation dans le froid.
Fragilité et risque de casse en cas de flacons
en verre.
Problèmes posés par les formes solides
Poudres donnant des suspensions buvables :
S’assurer que la suspension buvable est
homogène
La poudre se dégrade parfois si l’humidité est
importante
Granulés à mâcher :
Prise par l’enfant sachant mâcher (âge > 2ans)
Variabilité de la quantité administrée de
médicaments entre deux prises consécutives.
Bull World Health Organ 2009 ; 87 : 231 - 237
Bull World Health Organ 2009 ; 87 : 231 - 237
Conclusion
Les médicaments essentiels pédiatriques ne
sont pas souvent disponibles dans les unités
de soins de santé primaire comparativement
aux hôpitaux ;
Les pharmacies privées ont plus de
médicaments essentiels pédiatriques que
toutes les structures publiques
Névirapine en sirop est fréquent, artemether +
lumefantrine et isoniazid un peu moins
disponibles, mais la rifampicine en sirop
n’existe pas du tout dans tous les pays de
l’étude.