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Le concept de médicaments essentiels
• Les médicaments représentent une partie importante
et compressible du budget de la santé publique
• Les fonds sont limités et peu compressibles (dépenses
en personnels, en budget de fonctionnement)
• Un grand nombre de médicaments sont disponibles et
de bénéfice thérapeutique souvent contesté
• Il est difficile de se tenir à jour sur tous les
médicaments du marché (sources d’informations
contradictoires, conflits d’intérêts des intervenants)
Le concept de médicaments
essentiels
• Satisfaire aux besoins prioritaires de la
population en soins de santé (primaire,
secondaire et tertiaire)
• Efficacité, innocuité, qualité garanties
• Simple à utiliser
• Rapport coût/efficacité les rendant
accessibles
Un concept Mondial
En 1977, 1ère liste modèle de l’OMS
En 2000, 156 pays ont une LNME
En 2002, 12ème liste modèle de l’OMS
En 2003, 13ème liste modèle de l’OMS
En 2005, révision de la 13ème liste
Des révisions régulières par des comités d’experts à
partir de données fournies par « la médecine par les
preuves »
Un concept Mondial
• Adaptation de la liste pour chaque pays
en fonction de :
– la prévalence des pathologies locales
– les priorités en santé publique
– les capacités financières, techniques et
économiques du pays
Pourquoi promouvoir la liste
des médicaments essentiels
• Améliorer les soins tout en réduisant les coûts de santé
• Familiariser les prescripteurs avec quelques DCI de
médicaments
• Faciliter la disponibilité des médicaments
• Simplifier les achats
• Réduire le coût en achetant de grandes quantités de
quelques produits
• Régulariser les approvisionnements, faciliter le stockage et
la distribution
• Faciliter l’information et l’éducation sur les médicaments
Des listes de ME nationales par
niveau de soins
S = produits pour
spécialiste réservé
aux hôpitaux et à
des départements
du secteur public
PSP = personnel
de santé public qui
habituellement
dispose d’une liste
de 12 à 18 items
Utilisation de la Dénomination
Commune Internationale (DCI) ou du
nom générique
Avantages des produits génériques:
– le nom est informatif : rappel de
notions de pharmacologie
– sont souvent meilleur marché
– la prescription générique favorise la
substitution
Les outils de promotion de l’usage
rationnel des médicaments
• Liste des médicaments
essentiels
• Formulaire
• Schémas thérapeutiques
standards
(ordinogrammes)
• Guide thérapeutique
Formulaire du Mali
La liste des médicaments essentiels
Traitement des IST (chlamydiose)
• Traitement minute : azithromycine 1g par voie
orale, dose unique (coût élevé, bonne observance)
• Traitement réitéré : doxycycline 100mg par voir
orale 2 fois par jour pendant 7j (risque d’échec par
non observance, coût intéressant)
En 2002, l’OMS met les principaux antirétroviraux
sur la 12ème liste
LME complémentaire
Dans cette liste on trouve les ME
• nécessitant des moyens diagnostique ou de
suivi thérapeutique appropriés
• nécessitant une compétence particulière du
personnel soignant
• Dont les prix peuvent ne pas être accessibles
Ex : amikacine pdre inj 1g fl dans la tuberculose
(résistance significative aux mdts figurant
dans la liste principale)
Facteurs facilitant l’usage des ME
• Élargir la concertation avec les professionnels de
santé et les mettre en adéquation avec les données
actualisées de la science
• Prévoir des dispositions pour ajouter, enlever et
concevoir des stratégies thérapeutiques peu
coûteuses
• Obtenir l’appui d’organisations professionnelles
• Utiliser les écoles de médecine et de pharmacie
pour diffuser des connaissances et du savoir-faire
• Prévoir une campagne de lancement pour les
professionnels de santé et les consommateurs
Médicaments essentiels génériques
Le médicament générique
• C’est la copie d’un médicament original dont la
production et la commercialisation sont rendues
possibles par l’expiration de la protection
conférée par le brevet de propriété intellectuelle
couvrant le principe actif original
Même composition qualitative et quantitative en
principe actif
Même forme pharmaceutique
Bio-équivalence démontrée et/bio-disponibilité
équivalente
Ne pas confondre avec…
• Les « génériques plus » : copies améliorées
de médicaments existants, sur le plan du
dosage, de la forme galénique, de la
tolérance, etc. (du neuf avec du vieux)
• Les « me-too »: médicaments ayant la
même activité thérapeutique sans pour
autant être identiques (fausse innovation)
Dossier d’AMM
• Innocuité démontrée par des expertises
toxicologiques (infos sur contre-indications
et effets secondaires)
• Efficacité démontrée par des expertises
pharmacologiques et cliniques
• Qualité vérifiée par des expertises
analytiques et le dossier de fabrication
Dossier d’AMM simplifié pour les génériques
• Le principe actif étant bien connu (réf publications),
on montre que le ou les composants sont d’un usage
médical bien établi et présentent une efficacité reconnu
et un niveau acceptable d’innocuité : pas de dossier
pharmaco, toxico et clinique
• Dossier de fabrication et d’expertise analytique
(origine et qualité du principe actif et des excipients,
BPF, …)
• Études pharmacocinétiques in vivo l’équivalence du
devenir dans l’organisme du produit générique et du
princeps en fonction du temps
• Étude de la libération du vitro: test de dissolution
Problèmes de qualité d’un générique
Origine
Opération Altération Risque
Contrôle
PA
Différentes
voies de
synthèse
DMF
Recherche
impuretés
Risques
d’impuretés
Toxicité
Diminution
stabilité
Procédés de
Modif caract
purification, physiques
cristallisation polymorph.
Solubilité diff Cinétique de
solubilité
Bio-dispo
différent
Formulation
galénique
Excipients
Modif biodiff, condit°
dispo du PA
de fabrication
différentes
Altération de
l’efficacité
Bio-équival
in vivo,
cinétique de
dissolution
Conditions
climatiques
Transport,
stockage
Perte
d’efficacité
avec le tps
Etudes de
stabilité
Altération
PA, toxicité
(produits de
dégradation
Le principe actif et son prix
Le coût de la matière première varie selon :
• le coût de la main d’œuvre
• la taille et la stratégie commerciale de la
structure
• la qualité et plus particulièrement la pureté
Importance sur la santé publique
Pour le générique, le coût de la matière première
est souvent supérieur à 50% du prix de revient
industriel
La qualité de la matière première (France)
Dans le dossier d’AMM en France
• Déclaration du nom du fournisseur (origine de la
matière première)
• Le procédé de fabrication du PA (avec impuretés, subst
apparentées et produits de dégradation du PA…)
• Adéquation entre essais pharmacopées et avec
impuretés, subst apparentées et produits de dégradation
du PA
• Spécification propre du PA
• Études de stabilité expérimentales ou biblio
Garanties de la qualité du PA
• Le Drug Master File : dans le cadre de
l’enregistrement, le fabriquant communique des
informations qui relèvent du savoir-faire industriel
aux autorités d’enregistrement
• La procédure de certification de conformité à la
pharmacopée européenne qui permet au
producteur d’apporter la preuve que la pureté de
cette substance est adéquatement contrôlée par la
monographie de la pharmacopée européenne
Études de stabilité
• Aptitude à conserver ses propriétés chimiques,
physiques, microbiologiques et
biopharmaceutiques dans les limites spécifiées
pendant toute sa durée de validité
• Études de dégradation accélérées
• Études de stabilité en temps réel
Si modification de de la stabilité : baisse de 5% de
la teneur en PA, produits de dégradation, pH…
Bioéquivalence
• Bio-disponibilité: Fraction (ou proportion) de
substance active d’un médicament absorbé,
disponible dans le sang (plasma) et pouvant
agir au niveau de son site d’action (récepteur
du médicament)
• Bioéquivalence : l’équivalence des biodisponibilités
• Equivalence thérapeutique: l’équivalence des
effets sur la maladie (plus contraignante)
Bio-disponibilité
• Dépend de facteurs intrinsèques : granulométrie,
polymorphisme, vitesse de dissolution, degré de
pureté
• Dépend de facteurs extrinsèques : adjuvant de
fabrication, condition de fabrication et de
conservation, emballage du produit fin
• L’OMS, FDA, … ont établi une liste qui indique les
produits où il est recommandé de faire des études de
biodisponibilité (produits à index thérapeutique
étroit, anticoagulants, digitaliques, antihypertenseurs,
psychotropes, etc.)
Éléments critiques de l’AQ et achat de
médicaments
• Sélection des produits
• Qualification des
fournisseurs
• Certification des
produits
• Certificat de lot
• Agence réglementaire du
médicament
• Termes du contrat
Inspection des
expéditions
Tests de laboratoire
Procédures appropriées
de stockage, transport,
dispensation et utilisation
Système de suivi du
produit
Actions à mener pour obtenir
des produits de bonne qualité
Sélection rigoureuse des produits
• Sûreté, efficacité, qualité du médicament
démontrés par des essais cliniques et la
littérature
• Formes pharmaceutiques de durée de
conservation la plus longue
• Produits bien emballés
Actions à mener pour obtenir des produits de
bonne qualité
Qualification rigoureuse des fournisseurs
• Mettre en concurrence par A.O. restreint, préqualification
• Demander des échantillons avant achat
• Analyser les données sur la fiabilité des fournisseurs et
la qualité des produits
• Choisir des fournisseurs pouvant fournir des produits
certifiés
• Vérifier la qualité des produits connus pour leurs
problèmes de bio-disponibilité et de stabilité par des
tests
Actions à mener pour obtenir des
produits de bonne qualité
Certification du produit
• Obtenir les certificats BPF des autorités de
réglementation, de l’UNICEF ou d’autres agences
internationales
• Obtenir le certificat OMS de produit de l’agence
du médicament du pays exportateur
Certificat de lots
Obtenir les certificats de lot du fabricant ou d’une
organisation de contrôle internationale
Actions à mener pour obtenir des produits de bonne
qualité
Autorités réglementaires :Vérifier l’enregistrement des
produits choisis
• Demander le certificat BPF et OMS du produit pour les
produits importés
• Pharmacopée de référence
• Langue locale sur les étiquettes
• Fournir un minimum d’information sur l’étiquette
• Toute autre information
• Les standards de l’emballage doivent respecter les
conditions de stockage et de transport
Actions à mener pour suivre la qualité
• Inspecter chaque expédition
• Test de laboratoire
• Fournir les conditions appropriées de stockage et
de transport
• Suivre les procédures appropriées de dispensation
et d’utilisation
• Système d’information à propos des problèmes de
qualité
• Rappel du produit
Exportation de médicaments
12 lacunes dans la législation européenne
• Procédures de contrôle peu claires concernant les BPF
relatives aux produits exportés
• Certificats de médicaments type OMS ne sont pas délivrés
dans tous les pays
• Le re-conditionnement peut cacher l’origine réelle des
produits. Manque de transparence des étiquetages
• Les contrôles prévus par les autorités de tutelle ne sont pas tj
appliqués
• AMM sans révision adéquate des anciens médicaments
• Absence de vérification de la qualité, de l’innocuité et de
l’efficacité des produits n’ayant jamais été sur le marché
Exportation de médicaments
12 lacunes dans la législation européenne
• Aucune disposition particulière n’est prévus pour les
médicaments pour lesquelles la demande d’AMM a été
refusée
• Aucune disposition particulière n’est prévue pour les
médicaments retirés du marché
• Les autorisation délivrées uniquement pour l’exportation
d’un produit laissent penser que celui-ci a été
entièrement homologué
• Un médicament ayant obtenu l’AMM n’est pas toujours
commercialisé dans le pays
Exportation de médicaments
12 lacunes dans la législation européenne
• Les informations sur les médicaments
devant être exportés ne sont pas toujours en
conformité avec celles autorisées sur le
marché national
• Il n’existe aucune exigence juridique quant
à la langue dans laquelle l’étiquetage doit
être réalisé
Les centrales d’achats africaines
• Approvisionnent en MEG le secteur public et de
façon limitée le secteur privé
• Procèdent par appel d’offres restreints après présection des fournisseurs
• Statuts leur permettant une relative autonomie de
gestion
• 20 CA se sont constituées en association
ACAME : association des CA en ME
Objectifs : échanges d’infos, site web, achats
groupés, base de données des prix
Traitement des malades du sida
• un pays qui a besoin d'acheter des
médicaments sous brevet produits par les
grands laboratoires pharmaceutiques privés
devra dépenser plus de 1500 dollars US par
patient et par an pour un traitement de base
contre le sida. Des copies équivalentes sont
pourtant disponibles pour un montant de
350 dollars US par patient et par an.
Quels outils pour améliorer l’accès aux
traitements en terme
d’approvisionnement en ARV ?
• La préqualification de l’OMS
http://mednet3.who.int/prequal/
• Base de données UNICEF/OMS/UNAIDS/MSF
• Document de MSF sur les offres des prix des ARV
et les conditions qui s’y appliquent
http://www.accessmed-msf.org/documents/
* Fonds Mondial: politique d’approvisionnement
• Autres…
La préqualification de l’OMS
• Elle offre des chances égales aux fabricants de tous
les pays de se conformer aux normes internationales
et de participer à la gestion des situations d’urgence
sanitaire
• Elle élimine ou réduit le risque d’approvisionnement
en médicaments ne répondant aux normes et/ou
contrefaits et/ou contaminés et facilité l’accès à des
médicaments de qualité
• Elle facilite la procédure rapide d’attribution des
contrats à travers des appels d’offres restreints.
La préqualification de l’OMS
• La présélection commence par l’expression d’intérêt
du fabricant éventuel. Le dossier est évalué
conformément aux normes publiées par l’OMS et
ses partenaires.
• Les fabricants de génériques doivent fournir des
données sur le principe actif, les spécifications, la
formulation, la méthode de fabrication, la stabilité et
la bioéquivalence.
• Les fabricants de produits novateurs doivent fournir
un certificat de produit pharmaceutique (type OMS),
un rapport d’évaluation de l’autorité de
réglementation et un certificat de lot (type OMS)
La préqualification de l’OMS
• Les sites de fabrication des produits sont
inspectés pour évaluer le respect des bonnes
pratiques de fabrication.
• Des échantillons sont prélevés pour
vérification des spécifications scientifiques.
=> Si produits et sites répondent aux normes,
le médicament est ajouté à la liste des
produits présélectionnés.
La préqualification de l’OMS
– Dernière liste: 18ème édition le 9 août 2004
– La préqualification des ARV génériques se fait peu à
peu (Cipla, Ranbaxy, Combinopharm)
– Processus très lent par manque de ressources humaines
et de support politique au sein même de l’OMS
– Outil encore peu connu et insuffisamment utilisé dans
les pays (simplification de l’enregistrement)
– Extension du projet de préqualification à l’évaluation
de distributeurs et des laboratoires de contrôle de
qualité (qui seront alors agréés par le Fonds Mondial)
BASE DE DONNEES
UNICEF/OMS/ONUSIDA/MSF
« Sources et prix d’une sélection de médicaments et
tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le
VIH/SIDA »
Cinquième version en avril 2004
– Information sur les sources et prix
– Inclusion des produits préqualifiés par l’OMS
– Information sur les enregistrements dans les pays
– Information concernant les tests diagnostiques et de
monitoring
– Inclusion du document de MSF sur les offres de prix faites
par les compagnies pharmaceutiques pour les ARVs
LES OFFRES DE PRIX DES ARV
« Démêler l’écheveau des réductions de prix: Un guide
des prix pour l’achat des ARV pour les pays en
développement » Avril 2004 , Campagne d’Accès aux
Médicaments Essentiels MSF
– Incluant les produits préqualifiés par l’OMS
– Important dans le choix des sources de médicaments et les
négociations avec les compagnies
LES OFFRES DE PRIX DES ARV
Associations médicamenteuses à dose fixe
Fonds Mondial: Politique
d’approvisionnement
– Certains pays commence à recevoir des fonds
– Appel aux pays du nord pour respecter leurs engagements pour le
financement du Fonds
– Conditions dans l’utilisation des fonds pour l’approvisionnement
en médicaments
• Approvisionnement local possible si capacité d’achat existante
• Achat selon les Bonnes Pratiques d’Achat de l’OMS (à travers
des appels d’offres)
• Sinon, achat à travers IDA ou UNICEF
• A partir de fin 2004, obligation de n’acheter que des produits
préqualifiés par l’OMS
• Encouragement des pays à utiliser les flexibilités des accords
ADPIC
Autres éléments pour améliorer
l’accès aux traitements…
• Simplification des protocoles de prise en charge des
malades
– En utilisant des médicaments plus adaptés (FDC, Formulation pour
un jour…)
– En simplifiant le suivi biologique des patients
• Mise en place d’un véritable système de prix équitable
incluant la concurrence par les médicaments génériques,
l’aide à la production locale et l’achat groupé de
médicaments
• Utilisation des flexibilités contenues dans les ADPIC et
renforcées par Doha: permettre la mise en œuvre facile de
licence obligatoire
« MSF Patent report » Mai 2003
Accords de l’OMC sur les
médicaments
• Doha, Nov 2001, l’OMC adopte la Déclaration sur la santé
publique :
- la santé publique prime sur les considérations commerciales
- les pays démunis peuvent recourir aux licences obligatoires
(un État peut autoriser un tiers qui n’est pas exploitant légal
du brevet à produire ou importer une copie d’un
médicament breveté, moyennant des royalties versées à
l’exploitant du brevet.
Accords de l’OMC sur les
médicaments
• Problème des pays à capacité de production
pharmaceutique limitée (par. 6)
En pratique ces pays sont obligés d’importer les
médicaments qu’ils souhaitent se procurer sous
licence obligatoire. Or les accords ADPIC précisent
que la production de médicaments sous licence
obligatoire est destinée principalement au marché
intérieur (pas pour l’exportation).
Les pays risquent de ne pas trouver de pays autorisé à
exporter les médicaments
Accords de l’OMC sur les
médicaments
• En 2002 pression des Ong et des États démunis pour obtenir
un compromis acceptable
• août 2003, à Cancun, accord historique:
- les pays démunis importateurs devrons délivrer une licence
produit par produit et commande par commande et doivent
prouver qu’ils n’ont pas de capacité de production à l’OMC
- les pays exportateurs devront délivrer une licence produit par
produit et commande par commande et informer l’OMC. Le
producteur devra seulement fabriquer la quantité nécessaire.
• Un accord difficile à appliquer : Canada, UE, Norvège sont
en train d’adopter des règles pour faciliter l’accès aux ME