Transcript Præsentationen findes her

Diagnosens velsignelser og
begrænsninger:
Om landvindinger og udfordringer i
forskning og klinik i dansk børneog ungdomspsykiatri
Per Hove Thomsen
Stigning i antal børn henviste til
børne- og ungdomspsykiatrien
Antal henvisninger pr. år i % af det samlede
antal 0-18-årige inkl.
1,4
1,2
1
%
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1996
2002
2004
2006
2008
Kilde: spørgeskemabesvarelser fra de tidligere amter og regionerne
År
Vi har set en stor stigning i antal
børn som får medicin
Antal personer i behandling pr. 1000 indbyggere, hele landet,
primær sundhedssektor, kun receptsalget for enkeltpersoner vist
25
20
2005
15
2006
10
2007
5
2008
2009
0
SSRI, SSRI,
10-14 år 15-19 år
Kilde: Lægemiddelstyrelsen, medstat.dk
ADHD, ADHD, ADHD,
5-9 år 10-14 år 15-19 år
Hyppighed af psykiske problemstillinger –
10-12 %
~ 2 % behov for specialiseret børne- og
ungdomspsykiatrisk indsats
(Sundhedsstyrelsen, 2008)
Psykiske problemer
Psykisk sygdom
Hvor mange er behandlingskrævende
Hvem bør altid ses af børne- og
ungdomspsykiater?
Når der er mistanke om eller påvist psykoser,
affektive lidelser (mani/depression), tilstande
med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker,
anoreksi, gennemgribende
udviklingsforstyrrelser
Alvorlige selvmordsforsøg
Når psykofarmakologisk behandling med
neuroleptika, antidepressiva og
centralstimulantia af børn og unge ønskes
iværksat
Ved alvorlige, diagnostisk uafklarede psykiske
tilstande
Sundhedsstyrelsen, 2008
Følgende sygdomsgrupper behandles i
børne- og ungdomspsykiatrien
Angst; 9%
Depression; 7%
Skizofreni; 4%
Andre
diagnoser; 11%
Tilpasningsforstyrrelser; 15 %
Spiseforstyrrelser; 7%
Tilknytningsforstyrrelser; 3%
Personlighedsforstyrrelser; 3 %
Adfærdsforstyrrelser; 4%
Autisme; 17%
ADHD; 20%
Kilde: BUPbasen
Hvorfor ser vi flere børn med
psykiske sygdomme?
Reel øget forekomst?
Psykiatrien mindre tabuiseret
Øget krav om specialiseret hjælp/øgede
krav om ”diagnose”
Øget opmærksomhed/mere viden
Bedre diagnostik
Bedre udrednings- og behandlingstilbud
Mindre tolerance (mere ”pylrede”?)
Øgede/ændrede krav i samfundet
(Hvorfor) Ser vi flere børn med
bestemte psykiske sygdomme?
Spiseforstyrrelser  Kulturelle trends
 Krav til individet (kontrol)
 Bedre identifikation, opsporing, opmærksomhed
ADHD
Angst





Ændrede krav i skolen
Løsere familiestruktur
Øget krav til ”selvforvaltning”
Informationssamfund/flimmer/opmærksomhedsskift
”Mode”? (bredt defineret
 Medier (bombardement om katastrofer mv.)
 Selvforvaltningskrav
 Løsere familiestruktur
OCD
 Øget opmærksomhed/bedre behandling
Depression
 Øget opmærksomhed på diagnosen
Krav fra
patienter/familier/skoler
Behandlingsbehov
Tilgængelige
(dokumenterede)
behandlingsmetoder
Definerede
sygdomsgrupper
Jagten på en diagnose
Har vi de ”rigtige” diagnoser? – Rammer
de præcist?
Adskiller diagnoserne de ”syge” fra de
”raske”?
Giver diagnoserne os svar på bagvedliggende årsagsforhold?
Giver diagnoserne os svar på den rette
behandling?
Giver diagnoserne os svar på prognosen?
Hvad tjener en diagnose til?
 Øget overensstemmelse – vi taler samme sprog
 Større akkuratesse
 Bedre validitet, finder ud af årsagssammenhænge
 Bedre forskning
 Fremmer forståelsen: barnets problemer puttes i en
”forældre”
”lærere”
kasse
 Hæmmer forståelsen: alle barnets problemer puttes i én
kasse
(En vigtig helhedsopfattelse af barnet tabes)
 Diagnoser skal bruges til at åbne en kasse
 Tal til BUP-basen, administratorer og politikere
Hvem henviser til børne- og
ungdomspsykiatrien?
Forældre/professionelle
PPR, praktiserende
læge, socialforvaltning
Børne- og
ungdomspsykiatrien
Udredning i børne- og
ungdomspsykiatrien
Henvisning
Netværksmøde
Spørgeskemaer/oplysninger
Samtale/interview
• Observation/legeobservation
• Lægeundersøgelse
• Psykologisk undersøgelse
Klinisk konference  diagnose
Netværksmøde
Handleplan
Prævalens af børne- og ungdomspsykiatriske sygdomme (4-16-årige)
 Infantil autisme
 Autisme spektrum
 Teenagepsykoser
 Depressioner
 Selvmordsforsøg (13-18-årige)
 Selvmord
 Anorexia nervosa
 ADHD
 Adfærdsforstyrrelser
 Emotionelle forstyrrelser
4-10/10.000
0.5 %
0,5-1 %
0,5-2 %
2%
0,7/100.000
0,5-1,2 %
3-6 %
2-10 %
5-10 %
Der er et stort overlap af diagnoser (komorbiditet)
Diagnoser oftest baseret på symptomer
som ligger på et kontinuum
Diagnoser hos børn skal ses i relation til
Sværhedsgrad/varighed
Alder/modenhed
Antal symptomer!
Symptomernes påvirkning af barnet
Tilstandens påvirkning af familien/evne til
”coping”
Familiens ”kultur”
Så: Hvilke symptomer er vigtige?
Hvad er det rette cut-off?
Hvad fortæller diagnosen om
årsagsforhold?
Sårbarhedsmodel
Biologisk
Organisk
(påvirkning før/under/efter fødslen)
Genetisk
(medfødte vanskeligheder)
Psykologisk
Socialt
Coping/mestring
Socialt nærmiljø
Relationer/interaktioner
Kultur
Skizofreni
Autisme
ADHD
Psykisk sygdom
Spiseforstyrrelser
Tilknytningsforstyrrelser
Angst
OCD
Behandling
Medicin,
Depression psykoterapi
netværk/socialt arbejde
pædagogik
Risikofaktorer
Risikofaktorer,
”miljø”/stimulatio
ndeprivation
C
A
B
Gener,
for tidlig
fødsel
D
Resilience, IQ,
”personlighed”
ÆTIOLOGI
Neuropsykologi
ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt
neuralt netværk
Anteriort
opmærksomhedssystem
Posteriort
opmærksomhedssystem
Frontallap
Striatum
Cerebellum
ÆTIOLOGI
Neuropsykologi –
forstyrrelse af eksekutive funktioner
• Impulshæmning (motorisk, kognitiv og
emotionel)
• Planlægning
• Arbejdshukommelse
• Flydende sprogfunktion
• Selektiv og vedvarende opmærksomhed
• Kognitiv fleksibilitet eller delt opmærksomhed
Disse fund er ikke specifikke for ADHD
Psykosociale faktorer
Modulerende faktorer omfatter
Familiær ustabilitet
Parforholdskonflikt
Psykiske forstyrrelser hos forældre
Mangelfuld forældreevne
Negativt forældre-barn forhold
Gen-/miljøinteraktion
Miljømæssige faktorers
betydning
Biologisk påvirkning
 Eksponering for skadelige stoffer (kemikalier, bly, parabener
m.m.)
ej påvist
 Tilsætningsstoffer (sukker, sødemidler, farvestoffer)
ej påvist
 Graviditets- og fødselskomplikationer (infektioner, rygning,
alkohol, perinatale komplikationer)
påvist
Psykosociale faktorer
 Tidlige relationer/psykosocial belastning
Kulturel udvikling
 Skole, institutioner
Hvad fortæller
diagnosen om
prognosen?
SÅ: Prognosen ofte meget
varierende – og er ikke altid
forklaret ved diagnosen i sig selv!
Giver diagnosen os svar på den
rette behandling?
Hvad er der brug for?




Genetisk forskning
Neurobiologisk forskning
(Neuro)psykologisk forskning
Socialpsykiatrisk forskning
På tværs af de
deskriptive
diagnoser?
Diagnostiske kategorier/beskrivelser
 Årsager
 Risikofaktorer/beskyttende faktorer
Forebyggende
foranstaltninger
Interventionsforskning
(på real life-patients)
Evidensbaseret behandling:
Referenceprogram
Guidelines for
medicinsk behandling
psykosocial intervention
pædagogisk/miljøbehandling
Manualer
Tilrettelæggelse af behandlingstilbud
basisklinikker og
specialiserede klinikker
Hvorledes organiseres
behandlingsindsatsen efter diagnoser?
Højtspecialiseret funktion
Specielle, sjældne diagnoser
Diagnosens sværhedsgrad (manglende effekt af tidligere indsats)
Kompleksitet: komorbiditet, sociale forhold, behandlingsmotivation,
misbrug
Regionsfunktion
Som ovenfor
Behandling af børn under 4 år
Medikamentel behandling af børn under 6 år
Specialfunktioner: retspsykiatri, indlæggelse
Hovedfunktion
Alle diagnosegrupper (ca. 80 %)

Takster
Udefra kommende krav til børneog ungdomspsykiatrien
Udrednings- og behandlingsret inden for 1
måned
(1. september 2014/1. september 2015)

positive og negative konsekvenser
Peter, 16 år
Som spæd: urolig, søvnproblemer,
spiseproblemer, nemt ”stressbar”
Gik som 1-årig
Vuggestue/børnehave: iderig, populær (i
starten), ”udebarn”, konflikter, motoriske
vanskeligheder, skadestuebesøg
Peter, 16 år (forts.)
Skolen: Ikke sidde stille, urolig ”fræk” - overskrider
andres grænser, laver alt andet end det han skal,
tiltagende isoleret – nederlags-præget, vil gerne,
men …
faglige problemer, ekstra hjælp, flere konflikter,
pjækkeri
Hjemme: Urolig, ødelægger ting, ser meget
tv/computer, tiltagende adfærdsvanskelig, ingen
lektier, ”dårligt selskab” småkriminalitet
ADHD — kernesymptomer
 Uopmærksomhed
Vedholdende opmærksomhed (afslutte en opgave)
Selektiv opmærksomhed (overhøre/udelukke stimuli)
Delt opmærksomhed (evnen til at skifte fokus)
Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang)
 Hyperaktivitet
Omkringfarende (løber, klatrer)
Urolig på stolen (hænder og fødder, rastløs)
 Impulsivitet
Ikke vente på tur (i en kø)
Afbryder andre (verbalt)
Væsentligste udrednings- og
behandlingsprincipper
Anamnese
Netværksmøde
Børne- og
ungdomspsykiatrisk
undersøgelse/interview
Diagnose
(multiaksial)
Observation (evt.
indlæggelse)
(Neuro)psykologisk
undersøgelse
 Psykoedukation/pædagogisk/social støtte til barn, forældre,
øvrige netværk
 Psykoterapi
(familie, individuel, gruppe)
Evt. miljøterapi under indlæggelse
 Farmakologisk behandling
 Konsulentfunktioner
Aldrig/
sjældent
Nogle
gange
Ofte
Meget
ofte
0
1
2
3
0
1
2
3
3 Hører tilsyneladende ikke efter ved direkte tiltale
0
1
2
3
4 Gør ikke de ting, der bliver bedt om, eller gør dem ikke færdige
0
1
2
3
Har svært ved at organisere opgaver og aktiviteter
Undgår opgaver (f.eks. skole, lektier) som kræver omtanke og
koncentration
7 Mister ting, der er nødvendige for at udføre opgaver eller aktiviteter
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
8 Bliver let afledt eller distraheret
0
1
2
3
9 Er glemsom i forbindelse med daglige aktiviteter
Adfærd
1 Er ikke opmærksom på detaljer eller laver sjuskefejl i sit
skolearbejde
Har
svært ved at fastholde koncentrationen ved opgaver eller under
2
leg
56
0
1
2
3
10 Sidder uroligt eller bevæger konstant hænder og fødder
0
1
2
3
11 Rejser sig fra sin plads i klassen eller i andre sammenhænge, hvor
0
1
2
3
12 Farer omkring i situationer, hvor det ikke er passende
0
1
2
3
13 Har svært ved at indgå i stille lege eller fritidsaktiviteter
0
1
2
3
14 Er altid i "fuld fart" eller har "krudt bagi"
0
1
2
o
15 Snakker som et vandfald
0
1
2
3
16 Buser ud med et svar, før spørgsmålet er afsluttet
0
1
2
3
17 Har svært ved at vente på sin tur
0
1
2
3
18 Afbryder elier forstyrrer andre
0
1
2
3
19 Bliver rasende eller mister besindelsen
0
1
2
3
20 Skændes med de voksne
0
1
2
3
21 Trodser åbenlyst voksne eller nægter at rette sig efter deres regler
0
1
2
3
22 Irriterer folk med vilje
0
■i
Q
3
23 Giver andre skylden for sine fejl eller dårlige opførsel
0
1
2
3
24 Er nærtagende eller bliver let irriteret på andre
0
1
2
3
25 Er vred eller fornærmet
0
1
2
3
26 Er ondskabsfuld eller hævngerrig
0
1
2
3
man forventes at blive siddende
Hvorledes diagnosticeres (fx)
ADHD?
Observation fra forældre og lærere
Typisk henvises til pædagogisk-psykologisk
rådgivning/praktiserende læge
Observation fra børnepsykiatrisk/pædiatrisk
sygeplejerske/pædagog
Børnepsykiatrisk/pædiatrisk undersøgelse
(tværfaglig)
• Netværksmøde, udviklingsbeskrivelse, lægeundersøgelse,
psykologisk test, evt. hjemmebesøg
• Tværfaglig konference: diagnose og behandling
Shared care af børn og unge
Opsporing: lærere, pædagoger, sagsbehandlere
Tentativ diagnostik: PPR, egen læge
Henvisning
Diagnose/behandlingsplan: BUP
Medicin
BUP/egen læge
Behandling + opfølgning
Pædagogisk
vejledning
BUP/PPR
Psykoterapi/
psykoedukation
gruppe/individuel/familie
BUP
Netværksmøder/kontakt
mhp. fælles mål og fokus
Institutionsophold
kommunen/
socialforvaltningen
Støtte til familien
(fx ”hjemme-hos”,
aflastning
socialforvaltningen
Konsulent/BUP
Behandlingsmål
Reducere symptomerne på ADHD
Reducere andre symptomer
Reducere risikoen for yderligere
komplikationer
Udnytte patientens udviklingspotentiale
bedst muligt
Behandlingsområder
Uopmærksomhed
Hyperaktivitet
Den unge
Impulsivitet
Andre samtidige forstyrrelser
Nedsat funktionsevne
Forældreevne, manglende kontrol, parforholdsproblemer
Familie
Skole
Familiebyrde, forældres mentale sundhedsproblemer
Indlæringsvanskeligheder og skolesvigt
Negativt lærer-elevforhold
Jævnaldrende
Negativt forhold til jævnaldrende
Til børn og unge med ADHD
I moderat til svær grad
Til barnet/den unge
Psykoedukative og støttende samtaler afhængig af
alder og behov
Medikamentel behandling
Til forældrene
Psykoedukative og støttende samtaler
Til lærere og pædagoger
Psykoedukation og rådgivning af netværket i
begrænset omfang
Til børn og unge med ADHD
Som også har
adfærdsforstyrrelse:
Hvor medikamentel
behandling har
utilstrækkelig effekt:
Hvor der er et
uhensigtsmæssigt forældrebarn samspil:
Hvor der er psykosociale
stressfaktorer:
En kombination af
medikamentel og
adfærdsorienteret
behandling
Effekt af medicinsk behandling
 Bedrer koncentration og opmærksomhed
 Mindsker hyperaktivitet og impulsivitet
Mindsker adfærdssymptomer
øger indlæring
bedrer skolegang, arbejdsevne
bedrer social funktion, parforhold og kammeratskab
bedrer familiesamspil
 Responsrate af centralstimulantia: 70-90 % ved
ADHD
Skal alle børn med ADHD have
medicin?
Børn med lettere ADHD kan hjælpes
relevant i det primære system
Af de 2-4 % børn og unge der har ADHD
er det et mindretal, der henvises til
psykiatrien
En del forældre ønsker ikke, at deres barn
får medicin
Ca. 20 % af børn med ADHD har ikke
gavn af medicin
Fig. 1a. Prevalence* of ADHD drug use among males in 2007 by age group and
country of residence. *Prevalence is expressed as number of individuals per 1000 in
the population dispensed one or more prescriptions
80
prevalence per 1000
70
60
50
Iceland
40
Norway
30
Sweden
20
Denmark
10
Finland
0
0-6
7-10
11-15
16-20
21-26
27+
age in years
Zoega H, Furu K, Halldórsson M, Thomsen PH, Sourander A, Martikainen JE: Use of ADHD drugs in the
Nordic countries: A population-based comparison study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2010
Piger med ADHD i medikamentel behandling fordelt på
de nordiske lande (2007)
80
70
prevalence per 1000
60
Iceland
50
Norway
40
Sweden
Denmark
30
Finland
20
10
0
0-6
Zoega et al,
2010
7-10
11-15
16-20
age in years
21-26
27+
Ritualer og overtro hos
normale børn
 Sengeritualer
 Undgår at træde på streger
 Kontrol
 Tællen/lykkenumre
 Berøring
 Vaske/brusebade
 Angst for snavs og smitte
Små børn
Mindre børn
Mindre og lidt ældre børn
Større børn
Større børn (når de leger) –
ikke almindeligt
Førskolebørn (mild),
sjælden hos teenagere
(medmindre de har OCD)
Mindre børn og større børn
(kun i mild grad)
Ritualer og overtro hos
voksne
Uheld
En sort kat krydser vejen
At træde på streger
At slå et spejl i stykker
At gå under en stige
At lægge nøgler på et
bord
Held
At finde en firkløver
At se et stjerneskud
At smide mønter i
en ønskebrønd
Normale angstfænomener i
barnealderen
Separationsangst (fremmedfrygt)
Trang til ritualer (streger, ulykker,
katastrofer)
Specifikke fobier: angst for mørke,
bestemte rum, hunde, vilde dyr, lyde,
læger/tandlæger
Generthed/skyhed/præstationsangst
er ikke psykiatriske diagnoser!
Symptomer ved OCD
Tvangstanker
 Angst for snavs og smitte
 At noget frygteligt skal
ske
 Sygdom
 Død
 Symmetri
 Sex
 Religiøse tanker
 Angst for at forvolde sig
selv eller andre skade
Tvangshandlinger
 Repetitive handlinger
(f.eks. håndvask,
checking) eller mentale
ritualer (f.eks. at bede,
tælle, gentage ord), som
personen føler sig
tvunget til at udføre
 Handlingerne udføres
med det formål at
reducere ubehag eller for
at undgå at noget
frygteligt skal ske
Hvad er depression?
Diagnostisk
kategori
Angst
Dysthymi
Depression
Rask
Kontinuum
Overordnede ændringer i DSM
 Dimensional vs. categorical approach
 Overordnet diagnosekritik
 for mange diagnoser!
 normalitet >< syg
 Kritik fra NIMH mod DSM
 Kritik mod ICD-11: udsæt
 Patologisering af normalt liv
 Psykiatrien: ingen blodprøver, scanning eller biologiske
markører
DSM-V
Autismespektrumforstyrrelser
Vedvarende, gennemgribende
funktionsnedsættelse af
social kommunikation og interaktion
begrænsede og repetitive mønstre omkring adfærd,
interesser
Specificer i forhold til
forstyrrelser i intellekt, sprog, fysik
Sværhedsgrad
belastning og støttebehov (nogen : udtalt støtte)
Kommende ændringer i ICD-11?
Principper
 Hjælpe WHO-medlemslande til at reducere ”burden of
mental diseases”
 Fokus på klinisk anvendelighed: fremme identifikation og
behandling hos global front-line health workers”
 I samarbejde med lande, professionelle, brugere og
familier
 Træk
 hierarkisk system
 alle sygdomme har definitioner og indhold vedr. diagnoser,
differentialdiagnoser osv.
Procedure for udfærdigelse af ICD11
Advisory group (af WHO)
working groups
Field studies – høringer – kommentarer
Lancering af forslag (nettet)
Field trials  revideret version
WHO’s accept
Diagnostik
Store fremskridt
Stadig mange udfordringer
Tag ikke nye diagnoser for alvorligt før
de har bevist deres gyldighed
Diagnoser er kun begyndelsen til en
udredning og fortæller ikke
nødvendigvis alt om behandlingen