Transcript Situation - utabornholm.dk

Kognitivt kursus del 2
Program for kurset:
• Repetition.
• Kognitiv terapi og selvværd/selvtillid.
• Den 3 bølge inden for kognitiv terapi: ACT, DBT,
MBCT, CF CBT.
• Stress og mindfulness.
• Status for kognitiv terapi i forhold til ADHD.
• Tanker, fremkalder følelser, som fremkalder adfærd
og kropsreaktion.
ABC Modellen:
A: Situation
B: Tanke
C: Respons: Følelsesmæssig og adfærd
Natter
Leveregel
Kerneantagelse
Historie: Indlæringsvanskeligheder, mobbet i mange år
Skolen.
Kerneantagelse: Jeg passer ikke ind, jeg er dum.
Leveregel: Jeg må aldrig tro jeg kan noget, så bliver jeg til grin.
Strategier: Jeg lader være med at investere energi og kræfter
i at præstere noget.
Situation: Ved hun skal lave gruppearbejde næste dag: Nat:
De andre opdager, at jeg er dum. Handling: Bliver væk.
Case 1
Kerneantagelse:
Levregel: Jeg må aldrig lave fejl.
Situation:
Tanke:
Adfærd:
Case 2
Kerneantagelse:
Leveregel:
Situation: Får kompliment
Tanke:
Adfærd:
Metoder til at arbejde med natter, leveregler &
kerneantagelser:
• Kolonneskema: Psykoedukation (a-b-c), beviser for og
imod, sokratiske spørgsmål for at finde frem til alternative
tanker ved hjælp af f.eks.:
- Undersøgelse af tankefejl.
- Perspektivskift: Set fra balkonen / venligt synpunkt.
- Udfordring af tankens funktionalitet.
• Eksponeringshierarki.
Spørgsmål til at vurdere beviser for og imod:
• Er der nogle beviser, som støtter den konklusion, jeg laver?
• Er der noget, der tyder på det modsatte?
• Laver jeg nogen tankefejl her?
• Er der andre situationer tidligere, hvor jeg har tænkt det
samme, men hvor det viste sig at være forkert?
Spørgsmål til at fremme perspektiv / Set fra balkonen:
• Når jeg træder tilbage fra situationen, er der så en anden alternativ
måde, som man betragte situationen på?
• Hvis jeg ikke havde så stærke følelser omkring situationen,
ville jeg så tænke andeledes om mig selv, situationen eller andre?
• Hvis jeg spoler tiden et år frem og forestiller mig, at jeg ser tilbage
på denne situation, ville jeg så se på ting på samme måde?
• Forventer jeg urealistiske ting af mig selv/andre/situationen?
• Handler situationen mere om andre mennesker eller om selve
situationen, end den egentlig handler om mig?
• Hvad er det værste, der kan ske, og kan jeg overleve det?
Spørgsmål til at fremme perspektiv: Set fra et venligt synspunkt:
• Hvis en ven tænkte på samme måde, hvad ville jeg så sige til ham
/hende?
• Hvad ville jeg en god ven sige til mig?
Spørgsmål til udfordring af tankens funktionalitet:
•
Selvom min konklusion er korrekt, er der så noget andet, jeg kan
sige til mig selv, som ville være en hjælp.
•
Hvis jeg lader den tanke styre mit liv, hvordan kommer det så til at
gå?
•
Øger den tanke sandsynligheden for, at jeg bliver glad og tilfreds?
Kognitiv terapi og selvtillid/ selvværd
Selvværd (Selvtillid: Selvaccept: Selvbillede) bygger på:
• Evnen til at have positive følelser for selv.
• Evnen til at se sig selv som komplekst væsen med gode og dårlige sider
• Evnen til på realistisk vis at anerkende egne kompetencer.
Heraf følger den adfærd, som vi forbinder med selvværd:
• Evnen til at mærke og udtrykke egne behov, følelser, ønsker.
• Kapaciteten til at nyde nærhed.
• Modet til at risikere nederlag /tilladelse til at fejle.
Hvis vi har godt selvværd, kan vi sige og mene:
•
Jeg har lov til at være her (berettigelse).
•
Jeg kan regne med mig selv i en vanskelig situation, jeg
er kompetent til at klare mig (selfefficacy).
•
Jeg er værd at elske (egetværd).
•
Jeg er vigtig (selvrespekt).
•
Jeg er god nok (selvaccept).
Psykologiske faktorer som kan opretholde lav selvværd.
- Perfektionisme.
- Selvkritik.
- Angst for eller skam ved positive følelser for selv.
Adfærd som opretholder lavt selvværd og skaber selvopfyldende
profetier:
- Undgåelsesadfærd: Indre eller ydre: Det går alligevel galt.
- Selvdestruktiv adfærd: Det fortjener jeg.
- Destruktive relationer: Jeg er jo ikke bedre værd.
Film: Case klient med lavt selvværd.
Dette viser sig ved, at hun forestiller sig, at alle nye mennesker tænker
dårligt om hende, hvordan hun ser ud, hvordan hun danser osv.
Konsekvensen er livshæmmende undgåelsesadfærd.
Fordi klienten har lavt selvværd giver hun de ”fantaserede kritikere”
ret, og hun bliver derfor angst og skamfuld. Ideen om at sige de
negative tanker imod er ny for hende.
Beskrivelse af interventioner: Terapeut arbejder først med at finde
frem til er fokus for samtalen i samarbejde med klient. Fokuspunkt
bliver angst for kritik. Eksemplificeret ved hendes angst for, at nogen
skal kritisere hendes tøj.
Terapeut introducerer ideen om en ny måde at forholde sig til
”andres ”kritik på. Hun gør dette ved at Inviterer klienten til at forsvare
sig selv mentalt i et rollespil. Psykisk selvforsvar.
Øvelse til film:
Noter følgende:
Historiske data der kan have været medvirkende til udvikling
af symptomer?
Klientens centrale kerneantagelser?
Klientens leveregler?
Hvilke natter hører du og hvilken undgåelsesadfærd?
Fyld ud i kolonneskema.
Terapeuten og klienten ender med at finde frem til en
eksponeringsopgave, som klienten skal gennemføre. Kan du
komme på forslag til hvilke andre adfærdseksperimenter,
der kunne være relevante?
Metoder til at arbejde med lavt selvværd:
2 bølge:
• Selvkritiske tanker udfordres i kolonneskema.
• Konsekvens og funktionalitet af selvkritiske tanker vurderes.
• Der arbejdes med beviser for og imod underliggende
negative kerneantagelser, som er relevante for lavt selvværd
Jeg er ikke god nok, jeg er ikke værd at elske, jeg er ikke
kompetent, jeg er et dårligt menneske.
Den 3 bølge indenfor kognitiv terapi:
• Udviklet gennem de sidste 10 år.
• ACT, CFT, DBT, MBCT.
• Baseret på nye opdagelser inden for hjerneforskning f.eks:
- Neuroplasticitet.
- Forholdet mellem den ”gamle” hjerne og den ”nye”
hjerne.
- Opdagelsen af at man kan have ”fobier” for indre
oplevelser (følelser & impulser). Dvs. trusler behøves ikke
at komme udefra.
Neuroplastisitet:
•
•
Nye neuroner kan vokse frem, og nye neurale
forbindelser og netværk kan opstå. Gamle neurale
netværk kan ændres hele livet. Livserfaringer
former hjernens neurale struktur hele livet, men
hjernen kan også intentionelt ændres ved
(opmærksomheds) træning.
Kindling-processen.
Trussel
Ressource
Omsorg
Tilknytning
Alder
Timer
20
175200
30
262800
40
350400
50
613200
60
700800
70
788400
3. bølges strategier til øgning af selvværd. Udover de teknikker,
som bruges i traditionel kognitiv terapi tilføjes nu:
• Træning i at se på kritiske tanker på en mindfull måde:
Dvs. Fokus på proces frem for indhold.
• Træning i at have medfølelse og omsorg for selv bl.a. vha.
visualiseringsteknikker.
• Teknikker til træning i at have positive følelser overfor selv
gennem eksponering for positive følelser.
• Mindfulness.
Skambaseret selvkritik /angreb:
-
Ønske om at fordømme/straffe selv.
Straffe for fejl i fortiden.
Gives med vrede, skuffelse, had, afsky.
Fokuserer på mangler og frygt for at blive ”set”.
Fokuserer på selvet som global enhed.
Fokus på angst for fejl.
Øger sandsynligheden for undgåelse og tilbagetrækning.
Omsorgsbaseret selvrettelse:
- Ønske om forbedring i overensstemmelse med egne
værdier og mål.
- Vækst.
- Fremadseende.
- Gives med opmuntring, støtte og venlighed.
- Bygger på det positive dvs. ser også på, hvad der gik godt,
og er samtidig åben for, hvad der kan læres.
- Fokuserer på attributter og specifikke kvaliteter ved selv.
- Øger sandsynligheden for engagement.
Typiske tanker og holdninger som kan blokere for selvmedfølelse:
• Hvis jeg ikke sparkede mig selv, så tog jeg mig aldrig sammen til
noget.
• Hvis jeg ikke er kritisk overfor mig selv, bliver jeg arrogant, og så kan
andre ikke lide mig.
• For at beskytte andre, hellere altid tage skylden på mig selv og
afreagere ved at skælde ud på mig selv end sætte grænser overfor
andre.
• For at komme de andres kritik i forkøbet.
• Jeg fortjener ikke bedre end at blive snakket hårdt til.
• selvmedfølelse er det samme som, at jeg er selvmedlidende.
• Selvmedfølelse betyder at jeg er et egoistisk menneske.
• Mine behov er ikke ligeså vigtige som andres.
• Selvmedfølelse er det samme som, at jeg er svag.
• Selvmedfølelse betyder, at jeg gør mig sårbar.
• Hvis jeg tillader mig selv at føle medfølelse, så sker der sikkert et eller
andet slemt.
Øvelse:
Udfordring af leveregler og holdninger, som opretholder
selvkritik.
Gå sammen to og to og skriv et par sætninger, som er
alternative tanker til de leveregler og holdninger, som
modvirker selvmedfølelse/selvomsorg.
Metoder til at øve selvomsorg:
- 2. bølge: Udfordrer leveregler og tanker, som
hæmmer selvomsorg. Event. med kolonneskema,
beviser for og imod.
- 3. bølge: Oplevelsesbaserede øvelser i at udforske
selvkritik del og have
positive følelser for selv og tage imod positive
følelser fra andre: Medfølende brev,
visualiseringsøvelser, selvomsorgsøvelser.
Situation
Tanke
Følelse
Strategi
/handling
Utilsigtede
konsekvenser
af strategien
Medfølende
alternativ
Situation
Tanke
Følelse
Dumpede
eksamen.
Strategi
/handling
Slukkede
mobilen.
Gik i seng
Jeg er en total spiste slik og
idiot. Ting går Så 10 afsnit af
altid galt for
Gossip girls.
mig.
Her undgået
Flov. Ked af
mine
det.
veninder
siden.
Utilsigtede
konsekvenser
af strategien
Følte mig
endnu mere
som en taber.
Medfølende
alternativ
Ok, så du dumpede
eksamen. Det var
rigtigt ærgerligt.
Selvfølgelig blev du
Dårlig
ked af det, og når du
samvittighed bliver ked af det, er
fordi jeg
det svært for dig, at
vidste at mine huske alle de ting
veninder
som er gået godt, og
ventede på at så bliver du ofte
få besked.
rigtig hård ved dig
selv, og det er ikke
Ensom.
rimligt, fordi du
gjorde det så godt du
kunne. Dine veninder
holder af dig uanset
hvad.
Forestille sig: ”Fake it til you make it”
-
Hvilket ansigtsudtryk ville jeg have?
Hvilken kropsholdning ville jeg have?
Hvilket blik ville jeg have?
Hvilke følelser ville jeg have?
Hvilke kvaliteter ville jeg gerne have, at
min medfølende del har?
- Start med intention og adfærd også
selvom følelsen mangler.
Øvelser i at møde indre oplevelser med medfølelse:
• Støttende hånd.
• Medfølende holdning.
• Sommerfugleknus.
Medfølende brev skal:
• Udtrykke omsorg, varme og accept.
• Være medfølende over for aktuel smerte.
• Ikke være dømmende.
• Leder venligt dine tanker ind på adfærd, som vil kunne
være en hjælp i en given situation uden at være
bedrevidende eller kommanderende.
Eksempel på medfølende brev:
Godmorgen Sara, de sidste par dage har været hårde for dig, så
forståeligt at du har lyst til at gemme dig i sengen. Nogle gange når vi
bare dertil, at tanken om at gå i gang med ting bliver overvældende. Jeg
ved, du har prøvet rigtigt hårdt, og at du føler dig helt udmattet. Nu tror
jeg, det gælder om, at finde ud af hvad der hjælper bedst i en situation
som det her. Du har tidligere vist meget mod, når det Kommer til at få
gjort ting, som er svære for dig. Du kan blive i sengen, hvis du tror, at
det er det bedste for dig men hold øje med kritiske Sara, hun kan godt
find på at skælde dig ud over det. Ofte har du det bedre, når du først
kommer op af sengen, selvom det er hårdt. Hvad med en kop te? Du kan
ofte li den første kop te, ok lad os komme op, og bevæge os lidt rundt, og
se hvordan det føles.
Kærlig hilsen Sara.
Øvelse :
1: Tænk på noget som er følelsesmæssigt vanskeligt for dig
aktuelt.
2: Skriv et medfølende brev til dig selv.
Modifikationer af medfølende brev:
• Brev fra en ældre og vi udgave af dig selv til dig
selv nu.
• Brev fra dig selv nu til en barndomsudgave eller ung
udgave af dig selv.
Selvangreb/selvkritik
Lav selvtillid.
Undgåelse
Distraktion
Defensiv følelse (eks. Impulsiv vrede)
Følelse
Stolthed
Glæde
Afslapning
Nærhed
Kærlighed til andre
Kærlighed til selv
Vrede
Angst
Skam
Skyld
Venlighed fra terapeut eller billede
Aktiverer tilknytningssystem
Aktiverer erindringer: Ensomhed,
overgreb, skam
Aktiverer forsvar – kortisol
Flugt, slås, frys.
Øvelse i positiv selvfølelse.
- Skriv 5 positive karakteristika ved
dig selv.
- Vil din kritiske del ikke lade dig
skrive noget, så forstil dig, at det er
din bedste ven, et kært
familiemedlem eller dit kæledyr, der
skrive for dig.
Mindfulness og stress
Stress
•
•
•
•
En trussel opfattes af hjernen
Alarmen lyder, kædereaktion starter.
Forhøjet aktivet i amygdela.
Stress hormoner firgives: kortisol, nordadrenalin,
adrenalin.
• Hormoner fremkalder flygt, frygt eller kamp
respons.
• Hjernen skifter frekvens til betabølger.
• Sammen med fysiske reaktioner opleves subjektive
følelser i form af angst, irritabilitet, (rastløshed).
Konsekvenser af langvarig og kronisk stress:
• Øget risiko for angst, depression, udbrændthed, generelt
nedsat livkvalitet pga. manglende positive følelser.
• Øget risiko for fysiske helseplager f.eks. : Infektioner,
nedsat immunforsvar, nedbrydning af indre organer,
hjerte og kar lidelser, eksem, astma, nedsat hukommelse,
tidlig død.
Indre måder at forholde sig på som skaber stress:
Det der er - og det der burde være: Det er aldrig godt
nok.
Lige nu - og i morgen: Manglende tilstedeværelse i
nuet / negativt fokus på fremtiden.
Lige nu – og i går: Manglende tilstedeværelse i nuet/
negativ fokus på fortiden.
Mindfulness / Bevidst nærvær:
Evnen til bevidst at rette sin opmærksomhed på
tilstande inde i en selv og uden for en selv på en
ikke-dømmende og accepterende måde.
Mindfulness indgår i følgende kognitive terapier:
• Mindfulnessbaseret kognitiv terapi: MBCT.
• Dialektisk adfærdsterapi: DBT.
• Acceptance and commitment therapy: ACT.
Ved mindfulness:
• Stimuleres det parasympatiske nervesystem.
• Aktivitet i amygdela mindskes.
• Blodtryk sænkes.
• Styrker de hjerneområder, som er ansvarlige for
opmærksomhed, hukommelse,
emotionsregulering, medfølelse og humor.
• Udvikles evne til bevidst opmærksomhedsstyring.
• Øges evne til tanke-defusion.
Eksempler på mindfulness øvelser:
 Progressiv afspænding.
 Kropsscanning.
 Åndedrætsmeditation.
 Loving-kindness meditation.
Øvelser i at møde sine ubehagelige følelser på
mindfull måde:
•
•
•
•
Bløde op omkring.
Trække vejret ind i.
Videnskabsmanden.
Observatøren.
Øvelser i at møde sine tanker på en mindfull måde:
•
•
•
•
Blade på floden.
Skyer på himmelen.
Sten i vandet.
Ord på en side.
Kognitiv terapi og ADHD - Hvad er status?
ADHD 3 subtyper:
• Primært opmærksomhedsproblemer.
• Primært hyperaktivitet/ impulsivitet.
• Kombineret opmærksomhed & hyperaktivitet/
impulsivitet.
ADHD indebærer problemer med:
• Opmærksomhedsregulering.
• Affektregulering.
• Eksekutiv funktioner.
Opmærksomhedsregulering:
•
•
•
•
•
Holde fokus.
Slippe fokus.
Opmærksomhedsskift.
Dobbeltfokus.
Selektivt fokus.
Affektregulering:
• At man kan mærke sine emotioner.
• At man kan udholde deres intensitet.
• At man kan berolige sig selv.
Eksekutiv funktioner indgår i:
•
•
•
•
•
•
•
Impulskontrol.
Arbejdshukommelse.
Selvovervågning.
Opgavemanagement.
Planlægning, prioritering og organisering.
Timemanegement.
Emotionel kontrol.
Ved ADHD er kognitive teknikker særligt relevant
for:
• Samtidige lidelser særligt: Angst, depression,
misbrug.
• Selvværd/ selvtillid.
• Psykoedukation: Mestringsstrategier,
belønninger, pauser, tilrettelægning,
hjælpemidler osv.
• Adfærdsanalyse: Trigger – reaktion – konsekvens
alternativ.
• Færdighedstræning i forhold til sociale relationer.
Kognitive teknikker relevante for at øge selvværd ved
ADHD:
• Almindelige teknikker som gennemgået:
Kolonneskema, udfordring af negative
kerneantagelser, eksponeringshieraki, selvmedfølelse,
træning af positive følelser for selv.
• Plus færdighedstræning: Interpersonelle relationer,
vredesmestring, affektregulering,
kompenseringsstrategier for deficit.
Empirisk validerede kognitive programmer for ADHD:
• Young-Bramham programmet.
• Solano & Safran’s behandlingsmanual.
Young- Bramham program:
Kernesymptomer moduler:
• Opmærksomhedsmodul
• Hukommelsesmodul
• Organisering og timemanegement modul
• Impulsivitet modul
Associerede moduler:
• Problemløsningsmodul
• Interpersonelt relations modul
• Angst modul
• Vrede modul
• Depressionsmodul
• Søvnmodul
• Misbrugsmodul
Vredemodulet:
• Psykoedukation om ”vredesstadierne”
• Bevidstgøre om: Udløser, adfærd,
Konsekvens.
• Træning i hvordan håndtere kritik og
provokationer.
• Træning i assertiv kommunikation.
• Vredemestringsteknikker: Distraktionsteknikker,
selvinstruktioner, afslapning, reframing.
Interpersonel færdighedstræning:
Konversationsfærdigheder:
•
•
•
•
Turn – taking - modsat dominere samtalen.
Tale når den anden holder pause - modsat afbryde.
Stille spørgsmål – modsat afhøre.
Svare umiddelbart på spørgsmål – modsat lang
latens.
• Holde sig til relevant tema – modsat springe
umotiveret.
• Reparere misforståelser - modsat blive vred.
Lyttefærdigheder:
• Anderkende det den anden siger – modsat falde ud.
• Svare på spørgsmål – modsat ikke lægge mærke til
at det er stillet
• Dele selektiv information – modsat dele for meget
eller for lidt.
• Reflektere det der er sagt – modsat glemme det .
Talefærdigheder:
•
•
•
•
Behagelig talehastighed – modsat for hurtig.
Tale klart - modsat mumle.
Behagelig intonering – modsat for høj pitch.
Behagelig volumen – modsat for højt.
Nonverbale kommunikationsstrategier:
•
•
•
•
•
Øjenkontakt
Ansigtsudtryk
Kropsholdning
Kropsbevægelser
Fysisk nærhed
Makro færdigheder:
• Give positiv feedback til andre når passende,
• Kunne sige undskyld.
• Fortælle andre om ADHD diagnose hvis
relevant.
• Informere andre om vanskeligheder med
koncentration, hukommelse.
• Tilpasning af adfærd til forskellige
situationer.
Forskning ift. mindfulness til behandling af ADHD
Viser gode foreløbige resultater:
• Børn 8-12 år, med ADHD (Van der Oord et al., 2011;
Singh et al., 2010).
• Unge 15-18 år med ADHD diagnose (Zylowska et al.,
2007).
• Børn og unge 11-18 med ADHD (Bogels et al.,2008)
Effekter af mindfulness som er relevant i for ADHD:
• Reducerer impulsivitet.
• Mindsker følelsesmæssig reaktivitet.
• Øger evnen til affektregulering.
• Træning af opmærksomhed.
Mindfulness tilpasset børn:
• Kortere intervaller afh. af alder 3-12 min.
• Mere konkret, fokus på sanseoplevelser.
• Eks: Bamse på mave, blæse sæbebobler
smile til tanken, indre stille sted.