Transcript Klynge C Personlighedsforstyrrelse.

Klynge C
Personlighedsforstyrrelser
Sebastian Simonsen, phd
Psykiatrisk Klinik Roskilde
Specialpsykologuddannelsen marts. 2013
www.sesi.dk
Dagens program
• Deskriptiv statistik og korrelater –
implikationer for diagnostik.
– Forekomst og samtidig patologi
– De enkelte diagnoser
• Fokus på tvangspræg og perfektionisme
• Differentialdiagnostik
– Evasiv og Social fobi
– Tvangspræg og OCD
Det diagnostiske felt
Empiri
Diagnostisk
praksis
Datafortolkning
Teori
Kasuistik
Personfortolkning
Forekomst:
Evasive
Dependent
Tvangspræget
Befolkning
Oversigter Fx Coid 2005
0.7-5.2
0.1-1.8
0-9.3
Indlagte for svær
personlighedsforstyrrelse
Oldham et al. (1992) N = 100
50%
33%
18%
20 % af dem med
depression
26 % af dem med
GAD
22% af dem med Pa
3% af dem med
depression
3% af dem med GAD
3 % af dem med Pa
9 % af dem med depression
16 % af dem med GAD
13 % af dem med PA
GAD = 20%
SF = 35%
Pa-A = 12%
Pa = 14 %
GAD = 10%
SF = 6%
Pa-A = 5%
Pa = 3%
GAD = 9%
SF = 7%
Pa-A = 5%
Pa = 5%
12% ( hyppigere ved
bulimi. end anoreksi).
Hyppigste af alle pf på
tværs af spise
forstyrrelser
4.4 %
3.5 % (ingen klar
sammenhæng med
anoreksi)
(M = 3.4 pf)
Psykiatrisk ambulant
Zimmerman et al (2005)
N = 859
31 % med Pf
Angst lidelser
Massion et al. (2002) N = 514
PF GAD (35), SF (44), Paa (20), Pa
(22)
Spiseforstyrrelser
Godt et al (2008) N = 545
30 % med PF
Personlighedsforstyrrelser
Paranoid personlighedsforstyrrelse
Mistillid og mistænksomhed
Skizoid personlighedsforstyrrelse
Afsondrethed og begrænset
følelsesmæssig udtryk
Skizotypal personlighedsforstyrrelse
Manglende kapacitet til nære
relationer og kognitive og
perceptuelle forstyrrelser
Antisocial personlighedsforstyrrelse
Ligegyldighed og krænkelse
af andre
Borderline personlighedsforstyrrelse
Ustabilitet
Histrionisk personlighedsforstyrrelse
Overdreven emotionalitet og
opmærksomhedsøgen
Narcissistisk personlighedsforstyrrelse
Behov for beundring og
manglende empati
Evasiv personlighedsforstyrrelse
Undgåelse
Dependent personlighedsforstyrrelse
Passiv afhængighed
Obsessiv-kompulsiv
personlighedsforstyrrelse
Overoptagethed af
ordentlighed, perfektionisme
og kontrol
De sære
De dramatiske
De ængstelige
Er klynge forståelsen korrekt?
1023 patienter (Wilberg, 2009)
Paranoid
Borderline
Avoidant
Dependent
Obs-Com
106 (10%)
272 (27%)
405 (40%)
119 (12%)
99 (10%)
52(19%)
57(14%)
23(19%)
25(25%)
Paranoid
-
Schizotypal
3(3%)
5(2%)
6(2%)
1 (1%)
1(1%)
Schizoid
5(5%)
3(1%)
9(2%)
0
2(2%)
Borderline
52(49%)
105(26%)
49 (41%)
37(37%)
Histrionic
1(1%)
4(2%)
1(0%)
3 (3%)
1(1%)
Narcissistic
3(3%)
8(3%)
1(0%)
1 (1%)
4(4%)
Antisocial
8(8%)
18(7%)
9(2%)
4 (3%)
2(2%)
Avoidant
57(54%)
105(39%)
75 (63%)
46(47%)
Dependent
23(22%)
49(18%)
75(19%)
Obs-Com
25(24%)
37(14%)
46(11%)
16 (13%)
No.
2.8
2.1
1.8
2.5
2.4
Single PD
15(4%)
102(38%)
199(49%)
20(17%)
21(21%)
-
-
-
16(16%)
-
Bliver det bedre over tid?
• Baseline
ST
BP
(Sanislow et al. 2009)
• Ved 10 års follow-up
AV
ST
-
BP
.46
-
AV
.37
.37
-
OC .14
.09
.03
OC
-
ST
BP
AV
ST
-
BP
.73
-
AV
.57
.47
-
OC .50
.45
.38
OC
-
Hvad så med akse I lidelser?
McGlashan et al., 2000 (nuværende og livstid)
Evasive (157)
(%)
Tvangspræget (153)
(%)
Depression/uden PD
(97) (%)
Depression
(128 (81)
116 (76)
Dystymi
34 (22)
26 (17)
7(7)
Panikangst
36 (23)
24 (16)
20 (21)
Agorafobi
6 (4)
5(3)
2(2)
Social fobi
60 (38)
26 (17)
6 (6)
OCD
15 (10)
32 (21)
9 (9)
GAD
34 (22)
45 (29)
9 (9)
PTSD
44 (28)
27 (18)
16 (17)
Alkohol (misbrug/afh)
70 (45)
45 (29)
26 (27)
Anoreksi
10 (6)
10 (7)
3 (3)
Bulimi
13 (8)
12 (8)
4 (4)
Antal akse I diagnoser
(M)
3.5
3.0
2.6
Hvordan skal vi forstå høje forekomst på
tværs af akse I og II?
• Patologimodeller
– Dispositionsmodel
• Den neurotiske personlighed/syndrom (Tyrer)
• Akse I forstyrrelser skyldes Akse II lidelse
– Komplikationsmodel
• Akse II forstyrrelser skyldes Akse I lidelser
– Tredje fællesfaktor
• Arvelighed, miljømæssig (separation)
– Udtyndningsmodellen
• Akse II er udtyndede udgaver af akse I
– Dårligst evidens: Evasiv er fx ikke en udtyndet (mildere) udgave af
social fobi og ikke alle pf har en akse I udgave (fx dependent eller
antisocial)
• Høj diagnoseforekomst skyldes overlap i kriterier eller
forkert adskillelse af ensartede sygdomme
Klinisk problemstilling I
• Høje samtidige forekomster af klynge C og
angst/depression:
– Med tid/behandling forsvinder pf diagnosen,
særlig dependens og undgåelse.
• Skyldes dette contamination grundet akse I lidelse
eller kunne det være udtryk for reelle ændringer
eller fluktuation i personligheden?
Klinisk problemstilling II
• Studier vedr. betydning af klynge C for
behandlingsresultater er inkonsistente.
– Hvordan kan det være?
– Hvornår er det vigtigt også at diagnosticere
personlighedsforstyrrelsen, hvis der
forekommer en angst/dep lidelse?
Trait/state distinktionen (Shea & Yen, 2003)
Sandsynlighed for Remission
N
År 1
År 2
År 5
Evasive
151
0.30
0.47
Tvangspræg
144
0.38
0.57
Depression
431
0.70
0.81
0.88
- manisk
69
0.90
0.96
1
- depressiv
27
0.78
0.85
0.89
- blandet
76
0.63
0.72
0.83
Bipolær 2
78
0.79
0.88
0.96
Pa uden A
77
0.40
0.60
0.66
Pa med A
339
0.15
0.23
0.34
GAD
167
0.15
0.25
0.38
Soc Fobi
162
0.07
0.17
0.25
Personlighed
(CLPS)
affektive
(CDS)
Bipolær 1
Angst
(HARP)
Måler kriterierne træk?
(Clark et al., 2003a og b)
• Personlighedstræk er relativt stabil efter 30-års
alder (lille fald i N,E,O og Lille stigning i A og C).
• Personlighedsforstyrrelser består af kriterier,
hvoraf nogle kan være markører for træk men
ikke nødvendigvis er det (undgåelse og
dependent adfærd). Andre kriterier er tættere på
selve dispositionen.
• N og E er affektive dispositioner (frekvens og
intensitet). Det er forventeligt at disse påvirkes af
såvel tilfælde af angst/dep og som følge af
behandling.
PF som hybrid
(Clark et al., 2003a og b)
• Pf kriterier varierer i graden af stabilitet. Særligt
N og E (affektive) er foranderlige og
fluktuerende.
• Den negative betydning af
personlighedsforstyrrelser maskeres af positive
forandringer i N og E i
behandlingsundersøgelser.
• Mål (kriterier og items) for pf varierer i forhold til i
hvilken grad de måler den stabile eller den mere
fluktuerende komponent.
Personlighed
McAdams & Pals, 2006 – A new big five
1. Menneskelige natur:
Evolutionsteori
Betydningsfuld
variation
2. Dispositionelle træk
5. Kultur:
meningssystemer
og praksisser
Regler for
udtryk
Meaningmaking
Timing og
indhold
4. Integrerede
livshistorier: tema,
tone og plot
3.Karakteristiske
tilpasninger: mål,
værdier, strategier
mm.
Det meste
dagligdags adfærd
Social økologi af hverdagslivet: Situationer, roller, krav,
udviklingsmæssige opgaver og udfordringer
Evasiv personlighedsforstyrrelse
1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig
mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse
eller afvisning
2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være
vellidt
3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at
blive skammet ud eller latterliggjort
4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer
5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af
utilstrækkelighedsfølelser
6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller
underlegen over for andre
7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller
engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige
Grader af foranderlighed/evasiv (2års undersøgelse) (McGlashan et al. 2005)
6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller underlegen
over for andre (remitteret hos 19%)
5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af
utilstrækkelighedsfølelser (24)
2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være vellidt
(28)
3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at blive
skammet ud eller latterliggjort (34)
7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller engagere sig i
nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige (34)
4.Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer (35)
1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig
mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse eller
afvisning (54)
Tvangspræget pf
DSM
• Optaget af orden, detaljer.
• Perfektionistisk
• Arbejde på bekostning af
andet
• Overdrevet moralsk
• Utilbøjelig til at delegere
• Rigid og stædig
• Nærig (DSM-III-R/1987)
• Samlertilbøjelighed (DSM-IIIR/1987)
ICD
• Overdrevet orden
• Perfektionisme
• Præstationstrang
• Pedantisk og konventionel
• Skrupuløs
samvittighedsfuldhed
• Kontrolleringstendens
• Rigid og stivsindet
• Tvivlen og overforsigtig (udgik af
DSM-IV grundet manglende intern
konsistens)
•
Freud (1908) & Rado (1959)
”The persons whom I am
about to describe are
remarkable for a regular
combination of the 3
following peculiarities:
They are exceptionally
orderly, parsimonious
(nærige) and obstinate
(stædig/rigid)” (p. 83)
”If the mother is
overambitious,
demanding and
impatient…then the stage
is set for the battle of the
chamber pot.”
”Henceforth, his relationship
to the mother, and soon
to the father will be
determined by….guilty
fear over defiant rage or
obedience versus
defiance” (p. 330,336)
tvangspræget (Millon)
• Ambivalent/konflikt
mønster – adlyde vs.
trodse
• Konformt mønster (i
modsætning til
passiv-aggressive)
• Historisk
– anankastisk (schneider)
– (Janet Freud, Abraham,
Reich)
– DSM-III (Millon)
• Prototype
lyst
Ulyst
Passiv
Aktiv
Selv
Anden
svag
moderat
stærk
Tvangspræget (Millon)
•
•
Adfærdsniveau
– Ekspressivt: disciplineret
– Interpersonelt: respektfuld (dog ikke underordnede)
Fænomenologisk
– Kognitiv stil: Constricted (regler, kausalitet, velkendt)
– Selvbillede: Samvittighedsfuld (klichepræget: ”tænke før man taler”)
– Objektrepræsentationer: (skjult) (deaktiverende sekundær
tilknytningstrategi)
• Intrapsykisk
– Regulering: reaktionsdannelse og identifikation/sublimering
– Indre organisation: skarpt opdelt (perception, minder og følelser)
• Biofysisk
– Anspændte og kontrollerede emotionelt
Validitet: Tvangspræget PF
Hummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6)
• N = 2237
• Tvangspæget pf = 198 (9%)
• 8 kriterier/ tærskel = 4 = 163
kombinationer
– Identificerer 80 (49%) = mindre grad af
heterogenitet inden for diagnosen.
• Lav korrelation med GAF, SCL og IIP (r =
ca. .10-15). Sammenhæng forsvinder helt,
når der kontrolleres for effekt fra øvrige pf.
Diagnostisk effektivitet
• I lighed med CLPS studiet finder man, at
orden og perfektionisme fungerer godt.
• Samletilbøjelighed og nærighed fungerer
samlet set dårligst i dette sample.
– Nærighed har meget lav baserate (0.04), men
meget høj specificitet (sammen mønster i
CLPS)
Validitet: Tvangspræget PF
Hummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease,
vol. 196, number 6)
• Tvangspræget pf har ofte andre pf (77%).(18% = OCD).
• Kriterierne korreleret med Paranoid, BPD og OCD.
• Tvangspræget oftest comorbidt med Paranoid pf.
Validitet: Tvangspræget PF
Hummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6)
• Konklusioner
– Problematisk placering i ængstelig klynge
• Studiet tyder på at tvangspræg består af perfektionisme og
aggression (K4 (moralsk) + K8 (stædighed/rigiditet)Pa. BPD)
• I CLPS ses også tiltagende højere korrelationer med
skizotypi og BPD over 10-årig periode (Sanislow et al., 2009)
.
• Aggression og vrede kunne ifølge forfatterne være relateret
til mangelfuld affektregulering på baggrund af en disposition
mod systematik (Baron-Cohen, 2006). (se også Villemarettepittman et al., 2004)
• Grådighed og samletilbøjelighed bør udskiftes med kriterier,
der i højere grad afspejler interpersonelle vanskeligheder
(behovet for og frustration over manglende forudsigelighed)
Konsekvenser af tvangspræg
• Sandsynligvis den mest udbredte PF (1-9% i
befolkningen).
• Høj frekvens af depression men ikke længere tid til
remission end ved depression uden pf (Grilo et al., 2005)
– Men højere tilbagefald for depression sammenlignet med øvrige
grupper pf og ren depression (Grilo et al., 2010)
• De fleste undersøgelser viser lille eller afgrænset effekt
på livskvalitet og funktion (fx Cramer et al., 2007; Grant
et al., 2004).
– Afgrænsede områder, hyppigst interpersonelle vanskeligheder.
– Den ”dyreste” pf. (hyppig brug af sundhedsvæsen, tabt
produktion mm.) (Soeteman et al., 2008).
Tvangspræg, perfektionisme og
samvittighedsfuldhed?
• Hvad forstår i egentlig ved perfektionisme?
SCID-II:
• Screnning: ”Har du problemer med at gøre et
arbejde færdigt, fordi du bruger lang tid på at
prøve at gøre tingene helt rigtige”
• Kriteriet: ”udviser perfektionisme, som kommer i
vejen for opgavens løsning (er fx ude af stand til
at fuldende et projekt, fordi han eller hendes
strenge standardkrav ikke opfyldes)”
Perfektionisme vs. samvittighedsfuldhed
(Hewitt
& Flett, 2007 current psychiatry)
• Opnår aldrig rigtig
tilfredstillelse
• Belønner sjældent sig
selv
• Opretholder forventninger
i tilfælde af fiasko
• Motiveres af frygten for
fiasko
• Udviser dårlig
organisering
• Fokuserer på fejl som
indikatorer på selvværd
• Opnår tilfredsstillelse ved
en god præstation.
• Belønner sig selv eller
andre ved en god
præstation
• Ændre forventninger i
tilfælde af fiasko
• Motiveres af ønske om
succes
• Er organiseret
• Kokusere mindre på fejl i
forhold til selvværd
Perfektionisme og selvmord
Denny Hansen
Vince Foster
Alasdair Clayre
Aaron Swartz
Aaron Swartz (1986-2013)
• Suicidium ved hængning som 26-årig
• Programmør, blogger, aktivist. Tilknyttet
både Standford og Harward. Medskaber af
RSS og hjemmesiden Reddit.
• Læste langt over 100 fagbøger om året
(økonomi, design og politik)
• Kæmpede for at gøre informationer frie på
internettet (open source og open library)
• Risikerede 35 års fængsel
Interview med ven fra Ak 24syv
(28.30-34)
• Hvor er heksen?
• Hvad er det for nogle aspekter ved
perfektionismen der kan være særlig værd at
være opmærksom på i forhold til
selvmordsrisiko?
Perfektionisme som multidimensionalt begreb
komponent
Beskrivelse
eksempler
Betydning
Selv-orienteret
(intrapersonel)
Kræver at selvet
er perfekt
”Gør det en forskel”
Depression (introjektiv),
anoreksi, PF og
selvmords-tænkning
Andre-orienteret
Kræver at andre
er perfekte
”Aaron havde alt for
høje forventninger til
verden, sine venner og
sine mentorer – de
samme forventninger
havde han til sig selv”
NPD of ASPD samt
relationsvanskeligheder
Socialt-attribueret
Opfatter at andre
kræver at man er
perfekt
The reputation you develop for intellectual
and ethical
integrity will be your greatest asset or your
worst enemy.
You will be judged by your judgment. ...
There is no victory, no
advantage, no fee, no favor, which is
worth even a blemish on your
reputation for intellect and integrity. ...
Dents to [your] reputation are
irreparable."[
Depression, PF og
suicidal tænkning og
adfærd (Hewitt et al.,
1998)
Hvordan viser perfektionisme sig i
den diagnostiske praksis
• Selvpræsentation
– Selvpromoverende (NPD of ASPD)
– Undgår at vise det uperfekte (nondisplay)
– Undgår at afsløre det uperfekte verbalt
(nondisclosure).
• Dårligere til at søge hjælp, dårligere alliance og
dårligere behandlingsudbytte.
• Øget lidelse (både før og efter) ved kliniske
interviews (særligt nondisclosure). Vil være mere
tilbøjelig til at opfatte klinikeren som dømmende
end personer, der ikke har en perfektionitisk
selvpræsentation.
Hjerterytme under interview
• Hvor hjerterytmen hos dem som ligger lavt på
Perfektionistisk selvpræsentation begynder at falde efter
at have begrundet årsagen til at de er tilstede, er den
stigende hos dem der ligger højt på PSP.
• Hewitt et al. Psychiatry 71(2) 2008.
Opsum.
Mere suicidaltruet,
mere suicidal
tænkning, belastet
ved klinisk interview
etc.
Diagnostisk
praksis
Skærpet blik på
perfektionisme/
nye begreber
Empiri
Teori
Kasuistik
Aaron swartz, Vince
Foster etc.
Datafortolkning
Tre typer
perfektionisme,
straffende overjeg,
ekstern lokus af
kontrol etc.
Personfortolkning
Dependent Personlighedsforstyrrelse
1. Har svært ved at træffe dagligdags beslutninger uden en overdreven mængde råd og
bekræftelse fra andre
2. Har brug for andre til at tage ansvar for de fleste betydelige områder af sit liv. [NB:
inddrag ikke selve det at få råd af andre elle forventet subkulturel adfærd.]
3. Har vanskeligheder med at udtrykke uenighed med andre på grund af frygt for tab af
støtte eller accept. [NB:Inddrag ikke realistisk frygt for gengældelse]
4. Har vanskeligheder med at indlede projekter eller gøre ting på egen hånd (på grund
af mangel på selvtillid til dømmekraft og evner snarere end mangel på motivation og
energi)
5. Strækker sig til det yderste for at undgå andres omsorg og støtte, så langt som til
frivilligt at gøre ubehagelige ting. [NB: inddrag ikke adfærd med hensigten at opnå
andre mål end at være vellidt, som fx forfremmelse på jobbet.]
6. Føler sig ubehageligt tilpas eller hjælpeløs når alene, på grund af overdreven frygt
for at være ude at stand til at klare sig selv.
7. Leder intenst efter et nyt forhold som kilde til omsorg og støtte, når et tæt forhold
afbrydes.
8. Er urealistisk optaget af frygt for at blive alene og skulle tage vare på sig selv
Dependent (Millon)
• Ubalanceret
personlighed
• Passiv-dependens (i
mods. til histrionisk)
• Historisk
– Svag-vilje (Schneider)
– Utilstrækkelig (DSM-II)
– Oral-receptive
(Freud/Abraham)
– Millon (DSM-III)
• Prototype
lyst
Ulyst
Passiv
Aktiv
Selv
Anden
svag
moderat
stærk
Dependent (Millon)
•
•
Adfærdsniveau
– Ekspressivt: Inkompetent
– Interpersonelt: Underkastelse
Fænomenologisk
– Kognitiv stil: Naiv og udglattende
– Selvbillede: Utilstrækkelig
– Objektbillede: Umodent/infantilt
• Intrapsykisk
– Regulering: Introjektion (af anden) og benægten
– Indre organisation: underudviklet
• Biofysisk
– Stillehavsagtigt: varmt, blidt, undgå konflikt
Validitet: dependent PF
Gude et al 2006 Comprehensive Psychiatry
•
N = 1078
•
122 (11.3%) med DPD
•
93 kombinations-muligheder
(ingen kerne)
•
Antal DPD kriterier negativt
korreleret med GAF og positivt
med GSI, men falder dramatisk
efter der kontrolleres for anden PF
patologi.
Validitet: Dependent PF
Gude et al 2006 Comprehensive Psychiatry
• DPD er en 2 faktor model:
– Opfattet inkompetence: (K1-4): sammenhæng med evasiv PF.
• Dagligdagsbeslutninger(1), andre tager ansvar (2), udtrykke uenighed (3),
initierer projekter(4).
– Dysfunktionel tilknytning (K6-8): sammenhæng med BPD.
• Ubehag/hjælpesløs ved alene(6), søger forhold(7), bekymring alene (8).
• Sammenhæng med Paranoid er uklar
– 22.5 % af dem med DPF er karakteriseret ved splitting mellem en
idealiseret dependent relation og mistænksomhed/fjendtlighed overfor
andre.
• Kriterium 3 (uenighed) har og 5 (strækker sig for omsorg) er
svageste kriterier (lav sammenhæng med latente faktorer), mens
kriterierne 6 (hjælpeløshed) og 8 (bekymring alene) er bedst.
Konsekvenser af dependens
• Udfra 5-faktor model er dependent personlighed: +N og +V. Bred
dysfunktion (CLPS – Hopwood et al., 2009).
• Dependens knyttet til vanskeligheder i well-being og venskaber
(Cramer et al. 2007)
• I NESARC er dependens knyttet til mindre sandsynlighed for
ægteskab og større sandsynlighed for skilsmisse (Whisman et al.,
2007).
• I CLPS er en underkastende interpersonel stil korreleret med højere
kronicitet (uger/høj scorer på psykiatrisk rating)og lavere
funktionsniveau (måneder/GAF under 70) ved depression
(kontrolleret for personlighedsforstyrrelse) over en 10-årig
periode(Cain et al., 2012)
Evasiv personlighedsforstyrrelse
1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig
mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse
eller afvisning
2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være
vellidt
3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at
blive skammet ud eller latterliggjort
4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer
5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af
utilstrækkelighedsfølelser
6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller
underlegen over for andre
7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller
engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige
Evasiv (Millon)
• Ubalanceret
personlighed
• Aktiv afsondrethed (i
modsætning til
skizoid)
• Historisk
– (Schizoid og fobisk karakter)
– Millon (Millon, 1969) (Modern
Psychopathology)
– DSM-III
• Prototype
lyst
Ulyst
Passiv
Aktiv
Selv
Anden
svag
moderat
stærk
Metakognitive teori (Dimaggio)
(Psychotherapy of personality disorders)
• Metakognitive vanskeligheder:
– identifikation af egne følelser og forbinde disse til ydre
begivenheder (mgl. Identifikation = fremmedgørelse
og ensomhed).
– Problemer med decentrering (at andre har deres eget
perspektiv), dvs. tolker andres sind på baggrund af
eget sind (egocentricitet)
– Bruger undgåelse som mestring frem for mere
mentale strategier
Mål: Fremme følelsesmæssig bevidsthed med
udgangspunkt i personens historier om sig selv.
Metakognitive teori (Dimaggio)
• Selvtilstande:
– Fremmedgjordt og ekskluderet (forventning)
– Truede (online relationelle tolkning)
– Afvist (do.)
– Uretfærdigt behandlet (do.)
– Narcissistisk hævn (ønsker)
– Ensom gratifikation (søger)
Metakognitive teori (Dimaggio)
Interpersonlige cyklus:
• Fremmed/afkoblet:
– følelser af at være anderledes og flov opfattes af andre som
distance => Tilbageholdenhed
• Utilstrækkelig/afvist:
– Ængstelig adfærd bliver en bekræftelse på at de er
utilstrækkelige
• Konstriktion
– Andre opfattes som ude på at dominere eller udnytte dem. Føler
sig inddæmmede og uretfærdigt behandlet. Den anden føler sig
såret og ensom og kritiserer => mere uudtrykt vrede og
konstriktion
Validiteten af evasiv PF
Hummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47)
• 7 kriterier/4 tærskel =
64 kombinationer.
Ingen specielt
udbredte
kombinationer
(kerne).
• Dimensional
distribution uden
betydningsfuld bump.
Validiteten af evasiv PF
Hummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47)
• N = 1058
• APD = mest hyppige (39%).
• 94% af dem med APD havde også en akse I
lidelse.
• Antal APD kriterier negativt korreleret med GAF
(-.26) og positivt med GSI (.25), også efter
kontrolleret for anden PF patologi.
– Psykosocial funktion sammenlignelig med BPD
(GAF/CIP) (Wilberg et al. 2009)
Validiteten af evasiv PF
Hummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47)
Kriterierne:
– Alle fungerer rimeligt (intern konsistens og diagnostisk effektivitet)
– K3 og K4 er dårligst. K3 (tilbageholdenhed) lavere korreleret (.30) og K4
(overoptaget af afvisning) mest udbredte kriterium overhovedet (58% af
alle pf).
– K2 (uvillighed) og K5 (hæmmet grundet utilstrækkelighed) bedste
prædiktive værdi.
– (K6 (føle sig utilstrækkelig) og K7 (nye aktiviteter) er sandsynligvis
bedste kriterier at adskille APD fra social fobi).
Konsekvenser af evasiv pf
• Udfra 5-faktor: +N/-E. Dette mønster har højeste
negative prædiktive værdi på tværs af områderne
(socialt, arbejde, fritid). (CLPS).
• Dysfunktion sammenlignelig med BPD (Wilberg et al. 2009)
• Vedr. livskvalitet knyttet til lav well-being, selvrealisering,
kvalitet af venskaber og naboskab.
• Større risiko for at være ugift og skilsmisse i NESARC.
• I befolkningsundersøgelse fra Norge: Evasive
personlighedsproblemer knyttet til leve alene, lavere
uddannelse, indkomst, fysisk sygdom, fedme, alkohol,
rygning. Sammenlignet med matchede kontroller
(Olssøn Og Dahl, 2012)
Differentialdiagnose…..
•
Med differentialdiagnose tankegangen er der fare for at reificerer diagnoser
langt udover hvad der er basis for.
– Psykiatriske diagnoser er syndromer eller forstyrrelser og ikke
sygdomme.
•
”Begrebet ”forstyrrelse” anvendes gennem klassifikationen for at undgå de
endnu større problemer indbygget i brugen af begreber som ”sygdom”
(disease) og ”illness”. ”Forstyrrelse er ikke et præcist begreb, men
anvendes her til at antyde eksistensen af et klinisk genkendeligt sæt af
symptomer eller adfærd, som i de fleste tilfælde er associeret med lidelse
og med forstyrrelse i personlige funtkioner. Social afvigelse eller konflikt
alene uden personlig dysfunktion bør ikke inkluderes under mental
forstyrrelse som det er defineret her” (ICD-10, 1992)(egen oversættelse)
Angst og Cluster C
• Ængstelig, evasiv & Social fobi – gen type
– Evasiv (Prævalens: 0.5-5%)
– Social Fobi (Prævalens: (5-13%)
• Betydelig diagnostisk overlap fx
– 4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale
situationer
• Hos alle dem med SF havde 63% Evasiv PF, mens
48% af dem med Evasiv PF havde SF (Hummelen et
al., 2007).
• En eller to lidelser (evasiv som ekstrem udgave af
social fobi?).
Ængstelig og/eller social fobi
Mulige Forskelle
Comorbiditet
• Evasiv som ekstrem:
– Dårligere funktionsniveau
– Højere distress
–
–
Evasive undgår flere nye situationer.
SFér uden evasiv har større tillid til at
behandling vil virke.
•
I HARP studiet dog kun 35% recovery
rate over 10-årig periode
• Evasiv som separat:
– Overlap skyldes at evasiv er
for snævert defineret (lavt
selvværd, færre positive
emotioner, mere ikke social
undgåelse)
– Mere comorbiditet, mere
selvmord (generel emotionel
dysregulering).
Hummelen et al. ComprehensivePsychiatry
48(2007).
Moutier & Stein. Journal Clin Psychiatry 1999; 60
–
Evasive undgår alle intense emotioner,
også de fornøjelige
•
Dog også resultater, der tyder på at på,
social angst netop kan adskilles fra
depression ved netop at være bredere
relateret til lav Ekstroversion og positiv
emotionalitet.
Huppert et al. Depression and Anxiety 25; 441-448 (2008)
Taylor et al. JPD 18; 571-594 (2004)
Keller, M. J Clin Psychiatry 67; 14-19 (2006)
Naragon-Gainey et al J of abnormal psychology 2; 299-310 (2009)
Ætiologi: Evasiv & Social Fobi
Reichborn-Kjennerud et al. (AJP, 2007)
• Norske tvillingepar (N = 1,427)
• Af dem med Evasiv havde 33% SF, mens 18%
af dem med SF havde Evasiv PF.
• EPF og SF påvirket af samme gener, hvorimod
de miljømæssige faktorer, der påvirker de to
forstyrrelser er ukorrelerede – unikke
miljømæssige faktorer.
• Udsat for ene sæt eller begge sæt af
miljømæssige faktorer.
OCD og OCPD
• Freud havde en hypotese om at
tvangspræget personlighed var en slags
forudsætning for udvikling af OCD.
• Data støtter generelt ikke denne hypotese:
– 75% af dem med OCD har ikke OCPD (review af
Mancebo et al., 2005)
• Dog stadig højere end i andre populationer
– I samples med høj hyppighed af OCPD er
forekomsten af OCD typisk omkring 20%
• Støtte for en subtype af OCD med OCPD
Subtypen OCD/OCPD
Eisen, J.L. et al., (JPD, 2006) (CLPS+)
• Visse OCPD kriterier har højere forekomst hos OCD
patienter:
– Perfektionisme, tendens til at samle (tvangshandling?) og
overoptagethed af detaljer (symmetri, orden mv.) .
– Janet (1904): perfektionisme, ubeslutsomhed og begrænset
emotionel ekspressivitet.
– Vigtigste differentialdiagnostiske overvejelse er formentlig
egosynton/egodyston adskillelsen
• Noget støtte for at denne gruppe patienter i øvrigt er
karakteriseret ved tidligere onset (sårbarhed), større
tilbagefald og dårligere respons på behandling (fx Maina
et al., 2008; Coles et al., 2008).
Afsluttende bemærkninger
• Vær opmærksom på personlighedens affektive
komponenter som noget andet end rene state faktorer.
• Vær opmærksom på at nogle kriterier beskriver træk, der
er multidimensionale og i øvrigt har betydning for
hvordan det kliniske interview forløber (perfektionisme)
• Klynge C psykopatologi skriger efter en
dimensionalisering.
– På den ene side har hovedparten af de mennesker, der indgår i
studier af gavnlighed af psykoterapi Klynge C patologi og på den
anden side er Klynge C patologi ofte negativ prognostisk faktor.
Afsluttende bemærkninger
Niveau 1 (selvpatologi i DSM-5)
• -Relativ intakt fornemmelse af
selv, med noget svækkelse i
klarhed af grænser når stærke
føleleser og mental lidelse
opleves.
• -Selvværd mindskes til tider ved
overdreven kritisk eller ved en
selvvurdering, (der i nogen grad er
forvrænget).
• -Stærke følelser kan føre til
fortvivlelse, hvilket er associeret
med en begrænsning I spektret af
følelsesmæssige oplevelser.
Niveau 3 (selvpatologi i DSM-5)
• En svag fornemmelse af
autonomi/agens; oplever en
mangel på identitet eller tomhed.
Definitionen af grænser er (dårlig)
eller rigid: Der kan være
overidentifikation med andre,
overbetoning af uafhængighed fra
andre eller begge dele skiftevis.
• -Skrøbeligt selvværd påvirkes let
af begivenheder og selvbilledet
mangler sammenhæng.
Selvvurdering er unuanceret:
Selvhad, selvforherligelse eller en
ulogisk, urealistisk kombination.
• -Følelser kan skifte hurtigt eller en
kronisk, uforandret følelse af
fortvivlelse (kan være tilstede).
Tak for opmærksomheden
• Mere info om personlighedsforstyrrelser:
www.sesi.dk
www.iptp.dk
www.isspd2013.com/
www.borderlinepersonalitydisorder.com/