Transcript Klynge C Personlighedsforstyrrelser.

Klynge C
Personlighedsforstyrrelser
Sebastian Simonsen, phd
Psykiatrisk Klinik Roskilde
Specialpsykologuddannelsen nov. 2012
www.sesi.dk
Dagens program
• Deskriptiv statistik og korrelater –
implikationer for diagnostik.
– Forekomst og samtidig patologi
– De enkelte diagnoser.
• Teori og empiri
• Differentialdiagnostik
– Evasiv og Social fobi
– Tvangspræg og OCD
Forekomst:
Evasive
Dependent
Tvangspræget
Befolkning
Oversigter Fx Coid 2005
0.7-5.2
0.1-1.8
0-9.3
Indlagte for svær
personlighedsforstyrrelse
Oldham et al. (1992) N = 100
50%
33%
18%
20 % af dem med
depression
26 % af dem med
GAD
22% af dem med Pa
3% af dem med
depression
3% af dem med GAD
3 % af dem med Pa
9 % af dem med depression
16 % af dem med GAD
13 % af dem med PA
GAD = 20%
SF = 35%
Pa-A = 12%
Pa = 14 %
GAD = 10%
SF = 6%
Pa-A = 5%
Pa = 3%
GAD = 9%
SF = 7%
Pa-A = 5%
Pa = 5%
12% ( hyppigere ved
bulimi. end anoreksi).
Hyppigste af alle pf på
tværs af spise
forstyrrelser
4.4 %
3.5 % (ingen klar
sammenhæng med
anoreksi)
(M = 3.4 pf)
Psykiatrisk ambulant
Zimmerman et al (2005)
N = 859
31 % med Pf
Angst lidelser
Massion et al. (2002) N = 514
PF GAD (35), SF (44), Paa (20), Pa
(22)
Spiseforstyrrelser
Godt et al (2008) N = 545
30 % med PF
Personlighedsforstyrrelser
Paranoid personlighedsforstyrrelse
Mistillid og mistænksomhed
Skizoid personlighedsforstyrrelse
Afsondrethed og begrænset
følelsesmæssig udtryk
Skizotypal personlighedsforstyrrelse
Manglende kapacitet til nære
relationer og kognitive og
perceptuelle forstyrrelser
Antisocial personlighedsforstyrrelse
Ligegyldighed og krænkelse
af andre
Borderline personlighedsforstyrrelse
Ustabilitet
Histrionisk personlighedsforstyrrelse
Overdreven emotionalitet og
opmærksomhedsøgen
Narcissistisk personlighedsforstyrrelse
Behov for beundring og
manglende empati
Evasiv personlighedsforstyrrelse
Undgåelse
Dependent personlighedsforstyrrelse
Passiv afhængighed
Obsessiv-kompulsiv
personlighedsforstyrrelse
Overoptagethed af
ordentlighed, perfektionisme
og kontrol
De sære
De dramatiske
De ængstelige
Er klynge forståelsen korrekt?
1023 patienter (Wilberg, 2009)
Paranoid
Borderline
Avoidant
Dependent
Obs-Com
106 (10%)
272 (27%)
405 (40%)
119 (12%)
99 (10%)
52(19%)
57(14%)
23(19%)
25(25%)
Paranoid
-
Schizotypal
3(3%)
5(2%)
6(2%)
1 (1%)
1(1%)
Schizoid
5(5%)
3(1%)
9(2%)
0
2(2%)
Borderline
52(49%)
105(26%)
49 (41%)
37(37%)
Histrionic
1(1%)
4(2%)
1(0%)
3 (3%)
1(1%)
Narcissistic
3(3%)
8(3%)
1(0%)
1 (1%)
4(4%)
Antisocial
8(8%)
18(7%)
9(2%)
4 (3%)
2(2%)
Avoidant
57(54%)
105(39%)
75 (63%)
46(47%)
Dependent
23(22%)
49(18%)
75(19%)
Obs-Com
25(24%)
37(14%)
46(11%)
16 (13%)
No.
2.8
2.1
1.8
2.5
2.4
Single PD
15(4%)
102(38%)
199(49%)
20(17%)
21(21%)
-
-
-
16(16%)
-
Hvad så med akse I lidelser?
McGlashan et al., 2000 (nuværende og livstid)
Evasive (157)
(%)
Tvangspræget (153)
(%)
Depression/uden PD
(97) (%)
Depression
(128 (81)
116 (76)
Dystymi
34 (22)
26 (17)
7(7)
Panikangst
36 (23)
24 (16)
20 (21)
Agorafobi
6 (4)
5(3)
2(2)
Social fobi
60 (38)
26 (17)
6 (6)
OCD
15 (10)
32 (21)
9 (9)
GAD
34 (22)
45 (29)
9 (9)
PTSD
44 (28)
27 (18)
16 (17)
Alkohol (misbrug/afh)
70 (45)
45 (29)
26 (27)
Anoreksi
10 (6)
10 (7)
3 (3)
Bulimi
13 (8)
12 (8)
4 (4)
Antal akse I diagnoser
(M)
3.5
3.0
2.6
Hvordan skal vi forstå høje forekomst på
tværs af akse I og II?
• Patologimodeller
– Dispositionsmodel
• Den neurotiske personlighed/syndrom (Tyrer)
• Akse I forstyrrelser skyldes Akse II lidelse
– Komplikationsmodel
• Akse II forstyrrelser skyldes Akse I lidelser
– Tredje fællesfaktor
• Arvelighed, miljømæssig (separation)
– Udtyndningsmodellen
• Akse II er udtyndede udgaver af akse I
– Dårligst evidens: Evasiv er fx ikke en udtyndet (mildere) udgave af
social fobi og ikke alle pf har en akse I udgave (fx dependent eller
antisocial)
– Høj diagnoseforekomst skyldes overlap i kriterier eller forkert
adskillelse af ensartede sygdomme (splitter/samler)
Kendler et al. (AJP, 2011)
• Tvillingepar (N = 2111)
interviewes.
• Separate akse I og II
faktorer, som dog er
moderat korrelerede.
• Underliggende
struktur synes
genetisk og ikke
resultat af miljø.
Klinisk problemstilling I
• Høje samtidige forekomster af klynge C og
angst/depression:
– Med tid/behandling forsvinder pf diagnosen,
særlig dependens og undgåelse.
• Skyldes dette contamination grundet akse I lidelse
eller kunne det være udtryk for reelle ændringer
eller fluktuation i personligheden?
Klinisk problemstilling II
• Studier vedr. betydning af klynge C for
behandlingsresultater er inkonsistente.
– Hvordan kan det være?
– Er det vigtigt også at diagnosticere
personlighedsforstyrrelsen, hvis der
forekommer en angst/dep lidelse?
Trait/state distinktionen (Shea & Yen, 2003)
Sandsynlighed for Remission
N
År 1
År 2
År 5
Evasive
151
0.30
0.47
Tvangspræg
144
0.38
0.57
Depression
431
0.70
0.81
0.88
- manisk
69
0.90
0.96
1
- depressiv
27
0.78
0.85
0.89
- blandet
76
0.63
0.72
0.83
Bipolær 2
78
0.79
0.88
0.96
Pa uden A
77
0.40
0.60
0.66
Pa med A
339
0.15
0.23
0.34
GAD
167
0.15
0.25
0.38
Soc Fobi
162
0.07
0.17
0.25
Personlighed
(CLPS)
affektive
(CDS)
Bipolær 1
Angst
(HARP)
Måler kriterierne træk?
(Clark et al., 2003a og b)
• Personlighedstræk er relativt stabil efter 30-års
alder (lille fald i N,E,O og Lille stigning i A og C).
• Personlighedsforstyrrelser består af kriterier,
hvoraf nogle kan være markører for træk men
ikke nødvendigvis er det (undgåelse og
dependent adfærd). Andre kriterier er tættere på
selve dispositionen.
• N og E er affektive dispositioner (frekvens og
intensitet). Det er forventeligt at disse påvirkes af
såvel tilfælde af angst/dep og som følge af
behandling.
PF som hybrid
(Clark et al., 2003a og b)
• Pf kriterier varierer i graden af stabilitet. Særligt
N og E (affektive) er foranderlige og
fluktuerende.
• Den negative betydning af
personlighedsforstyrrelser maskeres af positive
forandringer i N og E i
behandlingsundersøgelser.
• Mål for pf varierer i forhold til i hvilken grad de
måler den stabile eller den mere fluktuerende
komponent.
Personlighed
McAdams & Pals, 2006 – A new big five
1. Menneskelige natur:
Evolutionsteori
Betydningsfuld
variation
2. Dispositionelle træk
5. Kultur:
meningssystemer
og praksisser
Regler for
udtryk
Meaningmaking
Timing og
indhold
4. Integrerede
livshistorier: tema,
tone og plot
3.Karakteristiske
tilpasninger: mål,
værdier, strategier
mm.
Det meste
dagligdags adfærd
Social økologi af hverdagslivet: Situationer, roller, krav,
udviklingsmæssige opgaver og udfordringer
Evasiv personlighedsforstyrrelse
1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig
mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse
eller afvisning
2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være
vellidt
3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at
blive skammet ud eller latterliggjort
4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer
5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af
utilstrækkelighedsfølelser
6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller
underlegen over for andre
7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller
engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige
Grader af foranderlighed/evasiv
(McGlashan et al. 2005)
6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller underlegen
over for andre (remitteret hos 19%)
5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af
utilstrækkelighedsfølelser (24)
2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være vellidt
(28)
3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at blive
skammet ud eller latterliggjort (34)
7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller engagere sig i
nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige (34)
4.Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer (35)
1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig
mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse eller
afvisning (54)
Dependent Personlighedsforstyrrelse
1. Har svært ved at træffe dagligdags beslutninger uden en overdreven mængde råd og
bekræftelse fra andre
2. Har brug for andre til at tage ansvar for de fleste betydelige områder af sit liv. [NB:
inddrag ikke selve det at få råd af andre elle forventet subkulturel adfærd.]
3. Har vanskeligheder med at udtrykke uenighed med andre på grund af frygt for tab af
støtte eller accept. [NB:Inddrag ikke realistisk frygt for gengældelse]
4. Har vanskeligheder med at indlede projekter eller gøre ting på egen hånd (på grund
af mangel på selvtillid til dømmekraft og evner snarere end mangel på motivation og
energi)
5. Strækker sig til det yderste for at undgå andres omsorg og støtte, så langt som til
frivilligt at gøre ubehagelige ting. [NB: inddrag ikke adfærd med hensigten at opnå
andre mål end at være vellidt, som fx forfremmelse på jobbet.]
6. Føler sig ubehageligt tilpas eller hjælpeløs når alene, på grund af overdreven frygt
for at være ude at stand til at klare sig selv.
7. Leder intenst efter et nyt forhold som kilde til omsorg og støtte, når et tæt forhold
afbrydes.
8. Er urealistisk optaget af frygt for at blive alene og skulle tage vare på sig selv
Dependent (Millon)
• Ubalanceret
personlighed
• Passiv-dependens (i
mods. til histrionisk)
• Historisk
– Svag-vilje (Schneider)
– Utilstrækkelig (DSM-II)
– Oral-receptive
(Freud/Abraham)
– Millon (DSM-III)
• Prototype
lyst
Ulyst
Passiv
Aktiv
Selv
Anden
svag
moderat
stærk
Dependent (Millon)
•
•
Adfærdsniveau
– Ekspressivt: Inkompetent
– Interpersonelt: Underkastelse
Fænomenologisk
– Kognitiv stil: Naiv og udglattende
– Selvbillede: Utilstrækkelig
– Objektbillede: Umodent/infantilt
• Intrapsykisk
– Regulering: Introjektion (af anden) og benægten
– Indre organisation: underudviklet
• Biofysisk
– Stillehavsagtigt: varmt, blidt, undgå konflikt
Validitet: dependent PF
Gude et al 2006 Comprehensive Psychiatry
•
N = 1078
•
122 (11.3%) med DPD
•
93 kombinations-muligheder
(ingen kerne)
•
Antal DPD kriterier negativt
korreleret med GAF og positivt
med GSI, men falder dramatisk
efter der kontrolleres for anden PF
patologi.
Validitet: Dependent PF
Gude et al 2006 Comprehensive Psychiatry
• DPD er en 2 faktor model:
– Opfattet inkompetence: (K1-4): sammenhæng med evasiv PF.
• Dagligdagsbeslutninger(1), andre tager ansvar (2), udtrykke uenighed (3),
initierer projekter(4).
– Dysfunktionel tilknytning (K6-8): sammenhæng med BPD.
• Ubehag/hjælpesløs ved alene(6), søger forhold(7), bekymring alene (8).
• Sammenhæng med Paranoid er uklar
– 22.5 % af dem med DPF er karakteriseret ved splitting mellem en
idealiseret dependent relation og mistænksomhed/fjendtlighed overfor
andre.
• Kriterium 3 (uenighed) har og 5 (strækker sig for omsorg) er
svageste kriterier (lav sammenhæng med latente faktorer), mens
kriterierne 6 (hjælpeløshed) og 8 (bekymring alene) er bedst.
Konsekvenser af dependens
• Udfra 5-faktor model er dependent personlighed:
+N og +V. Bred dysfunktion (CLPS – Hopwood
et al., 2009).
• Dependens knyttet til vanskeligheder i wellbeing og venskaber (Cramer et al. 2007)
• I NESARC er dependens knyttet til mindre
sandsynlighed for ægteskab og større
sandsynlighed for skilsmisse (Whisman et al.,
2007).
Evasiv personlighedsforstyrrelse
1.Undgår erhvervsmæssig beskæftigelse, som medfører betydelig
mellemmenneskelig kontakt på grund af frygt for kritik, misbilligelse
eller afvisning
2. Er uvillig til at have med folk at gøre, med mindre sikker på at være
vellidt
3. Viser tilbageholdenhed i intime forhold på grund af frygten for at
blive skammet ud eller latterliggjort
4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale situationer
5. Er hæmmet i samvær med nye mennesker på grund af
utilstrækkelighedsfølelser
6. Ser sig selv som socialt uduelig, personligt utilstrækkelig eller
underlegen over for andre
7. Er usædvanlig modvillig mod at tage personlige chancer eller
engagere sig i nogen form for nye aktiviteter, fordi de kan vise pinlige
Evasiv (Millon)
• Ubalanceret
personlighed
• Aktiv afsondrethed (i
modsætning til
skizoid)
• Historisk
– (Schizoid og fobisk karakter)
– Millon (Millon, 1969) (Modern
Psychopathology)
– DSM-III
• Prototype
lyst
Ulyst
Passiv
Aktiv
Selv
Anden
svag
moderat
stærk
Metakognitive teori (Dimaggio)
(Psychotherapy of personality disorders)
• Metakognitive vanskeligheder:
– identifikation af egne følelser og forbinde disse til ydre
begivenheder (mgl. Identifikation = fremmedgørelse
og ensomhed).
– Problemer med decentrering (at andre har deres eget
perspektiv), dvs. tolker andres sind på baggrund af
eget sind (egocentricitet)
– Bruger undgåelse som mestring frem for mere
mentale strategier
Mål: Fremme følelsesmæssig bevidsthed med
udgangspunkt i personens historier om sig selv.
Metakognitive teori (Dimaggio)
• Selvtilstande:
– Fremmedgjordt og ekskluderet (forventning)
– Truede (online relationelle tolkning)
– Afvist (do.)
– Uretfærdigt behandlet (do.)
– Narcissistisk hævn (ønsker)
– Ensom gratifikation (søger)
Metakognitive teori (Dimaggio)
Interpersonlige cyklus:
• Fremmed/afkoblet:
– følelser af at være anderledes og flov opfattes af andre som
distance => Tilbageholdenhed
• Utilstrækkelig/afvist:
– Ængstelig adfærd bliver en bekræftelse på at de er
utilstrækkelige
• Konstriktion
– Andre opfattes som ude på at dominere eller udnytte dem. Føler
sig inddæmmede og uretfærdigt behandlet. Den anden føler sig
såret og ensom og kritiserer => mere uudtrykt vrede og
konstriktion
Validiteten af evasiv PF
Hummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47)
• 7 kriterier/4 tærskel =
64 kombinationer.
Ingen specielt
udbredte
kombinationer
(kerne).
• Dimensional
distribution uden
betydningsfuld bump.
Validiteten af evasiv PF
Hummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47)
• N = 1058
• APD = mest hyppige (39%). (49% af dem med
APD havde ingen anden PF – lavt i forhold til
andre pf!).
• 94% af dem med APD havde også en akse I
lidelse.
• Antal APD kriterier negativt korreleret med GAF
(-.26) og positivt med GSI (.25), også efter
kontrolleret for anden PF patologi.
– Psykosocial funktion sammenlignelig med BPD
(GAF/CIP) (Wilberg et al. 2009)
Validiteten af evasiv PF
Hummelen et al 2006 (Comprehensive Psychiatry 47)
Kriterierne:
– Alle fungerer rimeligt (intern konsistens og diagnostisk effektivitet)
– K3 og K4 er dårligst. K3 (tilbageholdenhed) lavere korreleret (.30) og K4
(overoptaget af afvisning) mest udbredte kriterium overhovedet (58% af
alle pf).
– K2 (uvillighed) og K5 (hæmmet grundet utilstrækkelighed) bedste
prædiktive værdi.
– (K6 (føle sig utilstrækkelig) og K7 (nye aktiviteter) er sandsynligvis
bedste kriterier at adskille APD fra social fobi).
Konsekvenser af evasiv pf
• Udfra 5-faktor: +N/-E. Dette mønster har
højeste negative prædiktive værdi på
tværs af områderne (socialt, arbejde,
fritid). (CLPS)
• Vedr. livskvalitet knyttet til lav well-being,
selvrealisering, kvalitet af venskaber og
naboskab
• Større risiko for at være ugift og skilsmisse
i NESARC.
Tvangspræget
•
•
•
•
•
•
•
•
Optaget af orden, detaljer.
Perfektionistisk
Arbejde på bekostning af andet
Overdrevet moralsk
Samler
Utilbøjelig til at delegere
Nærig
Rigid og stædig
Freud (1908) & Rado (1959)
”The Persons whom I am
about to describe are
remarkable for a regular
combination of the 3
following peculiarities:
They are exceptionally
orderly, parsimonious
(nærige) and obstinate
(stædig/rigid)” (p. 83)
”If the mother is
overambitious,
demanding and
impatient…then the stage
is set for the battle of the
chamber pot.”
”Henceforth, his relationship
to the mother, and soon
to the father will be
determined by….guilty
fear over defiant rage or
obedience versus
defiance” (p. 330,336)
tvangspræget (Millon)
• Ambivalent/konflikt
mønster – adlyde vs.
trodse
• Konformt mønster (i
modsætning til
passiv-aggressive)
• Historisk
– (anankastisk) (schneider
– (Freud, Abraham, Reich)
– DSM-III (Millon) (få ændringer)
• Prototype
lyst
Ulyst
Passiv
Aktiv
Selv
Anden
svag
moderat
stærk
Tvangspræget (Millon)
•
•
Adfærdsniveau
– Ekspressivt: disciplineret
– Interpersonelt: respektfuld (dog ikke underordnede)
Fænomenologisk
– Kognitiv stil: Constricted (regler, kausalitet, velkendt)
– Selvbillede: Samvittighedsfuld (klichepræget: ”tænke før man taler”
– Objektrepræsentationer: (skjult) (deaktiverende sekundær
tilknytningstrategi)
• Intrapsykisk
– Regulering: reaktionsdannelse (positivt spin) og
identifikation/sublimering
– Indre organisation: skarpt opdelt (perception, minder og følelser)
• Biofysisk
– Anspændte og kontrollerede emotionelt
Validitet: Tvangspræget PF
Hummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6)
• N = 2237
• Tvangspæget pf = 198 (9%)
• 8 kriterier/ tærskel = 4 = 163
kombinationer
– Identificerer 80 (49%) = mindre grad af
heterogenitet inden for diagnosen.
• Lav korrelation med GAF, SCL og IIP (r =
ca. .10-15). Sammenhæng forsvinder helt,
når der kontrolleres for effekt fra øvrige pf.
Validitet: Tvangspræget PF
(Hummelen et al. 2008)
(Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6)
- BR: antal med krit. Divideret med
totale antal deltagere.
-Sen: antal sandt positive/antal
syge
-Spec: antal sandt negative/antal
raske
-PPP: antal sandt positive/antal
positive (også falsk)
-NPV: antal sandt negative/antal
negative (også falsk)
-
Diagnostisk effektivitet
• I lighed med CLPS studiet finder man, at
orden og perfektionisme fungerer godt.
• Samletilbøjelighed og nærighed fungerer
samlet set dårligst i dette sample.
– Nærighed har meget lav baserate (0.04), men
meget høj specificitet (sammen mønster i
CLPS)
Validitet: Tvangspræget PF
Hummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease,
vol. 196, number 6)
• Tvangspræget pf har ofte andre pf (77%).(18% = OCD).
• Kriterierne korreleret med Paranoid, BPD og OCD.
• Tvangspræget oftest comorbidt med Paranoid pf.
Validitet: Tvangspræget PF
Hummelen et al. 2008 (Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 196, number 6)
• Konklusioner
– Problematisk placering i ængstelig klynge
• Studiet tyder på at tvangspræg består af perfektionisme og
aggression (K4 + K8Pa. BPD) .
• Aggression og vrede kunne ifølge forfatterne være relateret
til mangelfuld affektregulering på baggrund af en disposition
mod systematik (Baron-Cohen, 2006). (se også Villemarettepittman et al., 2004)
• Grådighed og samletilbøjelighed bør udskiftes med kriterier,
der i højere grad afspejler interpersonelle vanskeligheder
(behovet for og frustration over manglende forudsigelighed)
Konsekvenser af tvangspræg
• Sandsynligvis den mest udbredte PF (1-9% i
befolkningen).
• Høj frekvens af depression men ikke længere tid til
remission end ved depression uden pf (Grilo et al., 2005)
– Men højere tilbagefald for depression sammenlignet med øvrige
grupper pf og ren depression (Grilo et al., 2010)
• De fleste undersøgelser viser lille eller afgrænset effekt
på livskvalitet og funktion (fx Cramer et al., 2007; Grant
et al., 2004).
– Afgrænsede områder, hyppigst interpersonelle vanskeligheder.
– Den ”dyreste” pf. (hyppig brug af sundhedsvæsen, tabt
produktion mm.) (Soeteman et al., 2008).
Differentialdiagnose
• Læren om ”diagnosens afgrænsning i forhold til andre
diagnoser”
• En diagnose = kategori som er distinkt, dvs.
afgrænselige fra andre kategorier, som hvis de er tilstede
er comorbide (klart separat afgrænset lidelse).
• Differentialdiagnose:
– Hvilke andre diagnoser ligner men er ikke?
– Hvilke andre diagnoser forekommer hyppigt og sjældent
sammen med.
– Hvorfor er der comorbiditet? Er der bedre måder at forstå
mønstrene end den kategoriale?
• Diagnostik: ”Splitter eller Samler”
Nogle forbehold
•
Med differentialdiagnose tankegangen er der fare for at reificerer diagnoser
langt udover hvad der er basis for.
– Psykiatriske diagnoser er syndromer eller forstyrrelser og ikke
sygdomme.
•
”Begrebet ”forstyrrelse” anvendes gennem klassifikationen for at undgå de
endnu større problemer indbygget i brugen af begreber som ”sygdom”
(disease) og ”illness”. ”Forstyrrelse er ikke et præcist begreb, men
anvendes her til at antyde eksistensen af et klinisk genkendeligt sæt af
symptomer eller adfærd, som i de fleste tilfælde er associeret med lidelse
og med forstyrrelse i personlige funtioner. Social afvigelse eller konflikt
alene uden personlig dysfunktion bør ikke inkluderes under mental
forstyrelse som det er defineret her” (ICD-10, 1992)(egen oversættelse)
Comorbiditet
• Feinstein: 1970!!!
– Eksplosion i antal af artikler
• Comorbiditet: samtidig tilstedeværelse af
to adskilte sygdomme
– Modeller har i princippet kun mening hvis der
er klarhed over ætiologi mm.
• Co-occurrence (samtidig tilstedeværelse)
• Covariation (population)
Angst og Cluster C
• Ængstelig, evasiv & Social fobi – gen type
– Evasiv (Prævalens: 0.5-5%)
– Social Fobi (Prævalens: (5-13%)
• Betydelig diagnostisk overlap fx
– 4. Er overoptaget af at blive kritiseret eller afvist i sociale
situationer
• Hos alle dem med SF havde 63% Evasiv PF, mens
48% af dem med Evasiv PF havde SF (Hummelen et
al., 2007).
• En eller to lidelser (evasiv som ekstrem udgave af
social fobi?).
Ængstelig og/eller social fobi
Mulige Forskelle
Comorbiditet
• Evasiv som ekstrem:
– Dårligere funktionsniveau
– Højere distress
–
–
Evasive undgår flere nye situationer.
SFér uden evasiv har større tillid til at
behandling vil virke.
•
I HARP studiet dog kun 35% recovery
rate over 10-årig periode
• Evasiv som separat:
– Overlap skyldes at evasiv er
for snævert defineret (lavt
selvværd, færre positive
emotioner, mere ikke social
undgåelse)
– Mere comorbiditet, mere
selvmord (generel emotionel
dysregulering).
Hummelen et al. ComprehensivePsychiatry
48(2007).
Moutier & Stein. Journal Clin Psychiatry 1999; 60
–
Evasive undgår alle intense emotioner,
også de fornøjelige
•
Dog også resultater, der tyder på at på,
social angst netop kan adskilles fra
depression ved netop at være bredere
relateret til lav Ekstroversion.
Huppert et al. Depression and Anxiety 25; 441-448 (2008)
Taylor et al. JPD 18; 571-594 (2004)
Keller, M. J Clin Psychiatry 67; 14-19 (2006)
Naragon-Gainey et al J of abnormal psychology 2; 299-310 (2009)
Ætiologi: Evasiv & Social Fobi
Reichborn-Kjennerud et al. (AJP, 2007)
• Norske tvillingepar (N = 1,427)
• Af dem med Evasiv havde 33% SF, mens 18%
af dem med SF havde Evasiv PF.
• EPF og SF påvirket af samme gener, hvorimod
de miljømæssige faktorer, der påvirker de to
forstyrrelser er ukorrelerede – unikke
miljømæssige faktorer.
• Udsat for ene sæt eller begge sæt af
miljømæssige faktorer.
OCD og OCPD
• Freud havde en hypotese om at
tvangspræget personlighed var en slags
forudsætning for udvikling af OCD.
• Data støtter generelt ikke denne hypotese:
– 75% af dem med OCD har ikke OCPD (review af
Mancebo et al., 2005)
• Dog stadig højere end i andre populationer
– I samples med høj hyppighed af OCPD er
forekomsten af OCD typisk omkring 20%
• Støtte for en subtype af OCD med OCPD
Subtypen OCD/OCPD
Eisen, J.L. et al., (JPD, 2006) (CLPS+)
• Visse OCPD kriterier har højere forekomst hos
OCD patienter:
– Perfektionisme, tendens til at samle og
overoptagethed af detaljer.
• Noget støtte for at denne gruppe patienter i
øvrigt er karakteriseret ved tidligere onset
(sårbarhed), større tilbagefald og dårligere
respons på behandling (fx Maina et al., 2008;
Coles et al., 2008).
Afsluttende bemærkninger
• Vær opmærksom på den sammenhæng du møder
patienten i.
• Vær opmærksom på patientens livshistorie som
grundlag for vurdering af personlighed.
• I det tilfælde hvor det er muligt bør man inddrage andre
kilder (pårørende, personale)
• Vær opmærksom på balance mellem teoriløs vurdering
(spørgeskema) og unødig kompleksitet.
• Klynge C psykopatologi skriger efter en
dimensionalisering.
– På den ene side har hovedparten af de mennesker, der indgår i i
den brede gavnlighed af psykoterapi Klynge C patologi og på
den anden side er Klynge C patologi ofte negativ prognostisk
faktor.
Afsluttende bemærkninger
Niveau 1 (selvpatologi i DSM-5)
• -Relativ intakt fornemmelse af
selv, med noget svækkelse i
klarhed af grænser når stærke
føleleser og mental lidelse
opleves.
• -Selvværd mindskes til tider ved
overdreven kritisk eller ved en
selvvurdering, (der i nogen grad er
forvrænget).
• -Stærke følelser kan føre til
fortvivlelse, hvilket er associeret
med en begrænsning I spektret af
følelsesmæssige oplevelser.
Niveau 3 (selvpatologi i DSM-5)
• En svag fornemmelse af
autonomi/agens; oplever en
mangel på identitet eller tomhed.
Definitionen af grænser er (dårlig)
eller rigid: Der kan være
overidentifikation med andre,
overbetoning af uafhængighed fra
andre eller begge dele skiftevis.
• -Skrøbeligt selvværd påvirkes let
af begivenheder og selvbilledet
mangler sammenhæng.
Selvvurdering er unuanceret:
Selvhad, selvforherligelse eller en
ulogisk, urealistisk kombination.
• -Følelser kan skifte hurtigt eller en
kronisk, uforandret følelse af
fortvivlelse (kan være tilstede).
Tak for opmærksomheden
• Mere info:
www.sesi.dk
www.iptp.dk
www.isspd2013.com/
www.borderlinepersonalitydisorder.com/