Transcript Cerebro-vascular disease and the metabolic syndrome

Метаболитен синдром –
рисков фактор за мозъчносъдова болест
Доц. Михаил Боянов, дмн
Клиника по ендокринология
УМБАЛ “Александровска”
Катедра вътрешни болести
Медицински университет София
Определение


Спектър от нарушения: от обратими
неврологични симптоми през преходни
исхемични атаки (TIA) до траен
неврологичен дефицит (мозъчен инфаркт
или кръвоизлив)
Причина за когнитивни нарушения – съдова
деменция, но и по типа на Alzheimer
Честота





Трета най-важна причина за смъртност (USA, UK)
Най-скъпа нозологична единица – до 6 % от
общия клиничен бюджет
Макроангиопатията утроява разходите при ЗД!
Заболеваемост: 246 (САЩ), 260
(Великобритания), 486 (Русия) / 100 000
население на възраст 45 – 74 год.
Пик на заболеваемостта – 75 години
Епидемиология на инсултите



80 % са с исхемичен инсулт, 15 % - с
вътремозъчен кръвоизлив
30-дневна смъртност: 10% при исхемичен и 50 %
при хеморагичен инсулт
1-годишна смъртност (Босна и Херцеговина): 40
% при исхемичен инсулт и 62 % с вътремозъчен
кръвоизлив
Рискови фактори за инсулт




Немодифицируеми:
Възраст, пол, раса
Ниско тегло при раждане
Генетични фактори (напр.
PPAR-γ ген)









Модифицируеми:
Хипертония
Тютюнопушене
Захарен диабет
Предсърдно мъждене
Дислипидемия
Стеноза на каротиса
Затлъстяване (и
абдоминално)
Заседнал живот
Метаболитен синдром = талия > 80
см за ♀и >94 см за ♂ + 1 фактор
HDL < 1.1
TG > 1.7
RR > 140/90
КЗГ > 6.0
Превенция на преддиабетните
състояния



Нарушена гликемия нагладно = КЗ нагладно
между 6.0 и 7.0 mmmol/l
Нарушен въглехидратен толеранс – кръвна захар
на 120 мин. от ОГТТ с 75 г между 7.8 и 11.1
mmol/l
Лечение: диета, физическа активност,
медикаменти (метформин, акарбоза, орлистат,
глитазони)
3 компонента на МС



Захарен диабет тип 2 и гликемия
Дислипидемия
Артериално налягане
ЗД и мозъчен инсулт



>22 кохортни проучвания след 1966 год.
Съвременен метаанализ – прогресивна
връзка между инсултите и нивата на КЗ,
и то – под диабетните нива (IGT!)
Сред получилите инсулт 20 % имат
предшестващ ЗД, а още толкова –
неразпознат
ЗД и мозъчен инсулт (2)




13 % от диабетиците умират от инсулт
49 % от получилите инсулт имат
хипергликемия
Заболеваемост: около 12/1000 пациентогодини при диабетици спрямо около 5/1000
при недиабетици
↑ 2пъти при диабетици като повишението е
по-голямо при ♀
Съчетание от захарен диабет и
хипертония
Диабет тип 2 Диабет тип 2 Хипертония
+
хипертония
Hazard
ratio за
инсулт
мъже
4.2
3.3
2.8
жени
2.9
2.4
n.s.
Захарен диабет тип 2 и преживян
инсулт
Hazard ratio Захарен
за смърт от диабет +
инсулт
преживян
инсулт
Мъже
13.4
Само
захарен
диабет
Само
преживян
инсулт
5.26
4.76
Жени
7.29
5.27
5.52
Съчетание от ЗД, АХ, дислипидемия и честота на
хиперехогенни плаки в каротиса




В 10.5 % -без РФ
В 18.8 % - с 1 РФ
В 27.7 % - с 2 РФ
В 50.0 % - с 3 РФ




В 41.2 % - при
атеротромбоза
В 17.6 % - при
лакунарен инфаркт
В 11.5 % - при
сърдечна емболия
В 25.0 % - при TIA
Затлъстяване и инсулт



Високо съотношение талия/ханш (>0.8 при
жени и >1.0 при мъже) = 2х риск от инсулт
BMI няма такава тежест
В САЩ през 2005 год. 23.9 % от
населението са със затлъстяване (BMI>30
kg/m2)
Нови рискови фактори






Постменопаузално ХЗЛ или контрацептиви
Хроничен стрес
Небалансирано хранене
Злоупотреба с алкохол и лекарства
↑хомоцистеин или липопротеинлипаза
↑hs С-реактивен протеин (възпаление)
Етиология




30-45 % - тромбоза in situ
20-25 % - емболия от големите съдове
13–20 % - болест на малките съдове
(лакунарен инфаркт). ЗД увеличава
честотата му, особено във вертебробазиларната система (“тихи” инсулти)
15-17 % - неизяснена етиология
Патогенетични механизми
Патоанатомия




Задебеляване на съдовата интима, задебеляване на
базалната мембрана, липидна трансформация
Значима каротидна стеноза (>50 %): в 1 % от
хората на 60 год., и в 10% - на 80 г.
Значима каротидна стеноза = висок риск от
инсулт: от <1% на 2-3 % при ♂
При предшестваща TIA и стеноза > 70 % - 3годишен риск за инсулт от 11 %
Патофизиология на клетъчната
увреда при мозъчна исхемия


↑ гликолиза ► ↑ лактат ►  набавка на енергетични
фосфати ► йонни помпи ► изтичане на калий, нахлуване
в клетките на калций и натрий ►цитотоксичен оток,
активиране на ензимна липолиза ►токсични свободни
радикали, цитокини ►деполяризация на клетъчната
мембрана ►клетъчна смърт ►токсични
невротрансмитери
Албуминурията! – маркер на ендотелна увреда –
2-3 х повишен риск за хеморагична
трансформация
Уроците от UKPDS – роля на
гликемията
Без разлика в честота на инсулта в интензивно и
конвенционално лекуваните – 5.6 % спрямо 5.2
% (но известно понижение на ОМИ)
В групата на интензивно лечение – тенденция за
по-висока честота при лечение с Glibenclamide
(p=0.07)
Metformin, сравнен с диета и физ. Активност – 30
% понижение на инсултите (и 36 % на общата
смъртност)
Хипергликемия и риск от инсулт



1 % повишение на HbA1c – 1.5 x риск от
инсулт (Азия)
При лицата над 70 год. влошеният Вхтолеранс също се асоциира с повишен риск
При влошен Вх-толеранс - ↑ IMT
Хипергликемия след инсулт




Стресов отговор (Claude Bernard) -повишени
катехоламини, глюкагон, кортизол
По-често – неразпознат захарен диабет! или
влошен въглехидратен толеранс
КЗ > 6.0 mmol/l при 2/3 от инсултите - но тогава –
6 пъти повишена смъртност!
1-ви пик – до 8-ия час, спонтанно понижение до
48-ия час, след това – евент. трайна
хипергликемия
Стресова хипергликемия или ЗД
Кръвна захар
Гликиран HbA1c
Стресова
↑
хипергликемия
Декомпенси-ран ↑
ЗД
норма
ЗД без стресова
хипергликемия
→
↑
Нормален Вхтолеранс
норма
норма
↑
Хипергликемия при инсулт





Води до клетъчна ацидоза
Пропускливост на капилярния ендотел
Повишена хеморагична трансформация
Пряк ефект върху съдовия тонус
(вазоконстриктивни простагландини,
тромбоксан А2, пряк ефект?)
Може би инсулин като контра-мярка?
Инсулинолечение при инсулт




Проучване DIGAMI при ОМИ -  риск от смъртност с
29 %, ако в първите 24 часа се лекува с инсулин i.v., а
после за поне 3 месеца – s.c.
Но при инсулт – 1/3 имат затруднено гълтане; не се
хранят – опасност от хипогликемии!
Вероятна полза от инфузия в първите 24 часа на ГИК
(10%-на глюкоза + 24 Е бързодействащ инсулин + 1 амп.
Калий) – по една банка на всеки 6 часа (няма
проучване!)
След това – според КЗ; евентуално хранене през сонда
Перорално лечение на ЗД след инсулт


Натрупват се данни, че интензивният контрол има
предимства
Тиазолидиндионите (Avandia®) – подобрено
функционално възстановяване

Прицелни стойности:

Кр. захар нагладно сутрин 4-6 mmol/l

Кр. захар 90-120 min. след ядене <8 mmol/l

HbA1c най-близо до нормата, но поне <6.5 %
Уроците от UKPDS - хипертония




АХ – най-силен самостоятелен рисков фактор
(потенциално обратим!)
Линейна зависимост между арт. налягане и първи
или рецидивиращ инсулт
Понижение на диастолното налягане с 5-6 mm Hg
=  риск от инсулт с 1/3
Добър контрол на АН (144/82 спрямо 154/87) =
24 %  риск от тежки диабетни усложнения
= 44 %  риск от инсулт (фатален или не)
Амбулаторно мониториране на
артериалното налягане, ABPM



Arterial stiffness index – 1 SD = 1.62 x
повишен риск за инсулт
Денонощна крива на артериалното налягане
(non-dippers!)
Комплексно изследване на съдовете – ABI !
Антихипертензивна терапия




Проучване HOT: при RR<80 mm Hg спрямо <90
mm Hg – 30 %  риск от инсулт
Крива на налягането след инсулт – повишение
(стрес!), до 1-2 седмици – спонтанно понижение
Редовна антихипертензивна терапия – след 2-4-а
седмица
Прицелни стойности при диабетици –
130/80 mm Hg (<135/85), при ХБН – 120/70
Избор на антихипертензива
АСЕ-инхибитори:
 Проучване HOPE: Ramipril спрямо placebo
= 32 %  риск от инсулт въобще и
= 61 %  риск от смъртоносен инсулт
 Проучване PROGRESS (Perindopril,Indapamide

спрямо Perindopril):
= 43 %  риск от инсулт
Избор на антихипертензива (2)

Предпочитани при захарен диабет са:

АСЕ-инхибитори и сартани – 1-ви избор

Калциеви антагонисти – без нифедипин

Централно действащи симпатиколитици


Внимание с бета-блокери (селективни! бизопролол, небиволол) и диуретици (индапамид)
Данни за калциевите антагонисти – понижават
IMT
Диабетна дислипидемия и инсулт

Несигурни данни от епидемиологията

Общ холестерол:
= положителна връзка с исхемичен, и
= отрицателна връзка с хеморагичен инсулт

Преобладава хипертриглицеридемия
Лечение със статини


 риска от инсулт със средно 30 %
Heart Protection Study: simvastatin/placebo:

25 % понижение на 1-ви инсулт (основно
исхемичен)
20 % понижение на TIA

Прицелни стойности:



Общ хол. <4.8
HDL >1.1
Триглицериди < 1.7 mmol/l
LDL < 3.0
Тромболиза при инсулт и ЗД



Рекомбинантен t-PA – в първите 3 часа от
началото на симптомите при потвърден с КТ
мозъчен инфаркт
Хипергликемия > 11 mmol/l – повипен риск от
вътремозъчен кръвоизлив
Общите мерки са важни – воден баланс, КЗ,
артериално налягане, кислородно насищане)
ЗД и съдова деменция





Съдовата деменция – 10-30 % от случаите на
деменция
Малки огнища след инсулт (КТ -намалена плътност
на перивентрикулното и субкортикално бяло
вещество)
Вероятно повишен риск за Alzheimer
Диабетна енцефалопатия!
Няма данни засега, че интензивният диабетен контрол
профилактира съдовата деменция
Най-добрата профилактика